PILLECONOMICS

DESFINANCIAR MEDICAMENTOS CON PRUDENCIA

2012-02-08T06:07:00.000-08:00

Quizás es usted de los que aún piensan que no paga nada o muy poco por los medicamentos. Probablemente sólo se acuerde de cuando acude a la farmacia a buscar fármacos que necesitan de una prescripción médica y que el sistema sanitario público le subsidia en su totalidad si es pensionista o en un 60% o 90% si no lo es. Pero hay muchos otros medicamentos que se venden en la farmacia que se pueden comprar sin receta médica y que usted seguramente ha utilizado en alguna ocasión.

Son ya bastantes los países europeos que en la última década han dejado de financiar algunos medicamentos para síntomas menores y los han pasado a venta sin receta con precio libre. A esto se le llama desfinanciar medicamentos. La desfinanciación se asocia a una reducción del gasto para el sistema sanitario público gracias al descenso en el consumo de medicamentos cubiertos y a un menor número de visitas médicas, aunque también puede suponer riesgos potenciales.

La desfinanciación puede tener lógica clínica cuando se trata de fármacos de baja o nula efectividad indicados para síntomas menores. La lógica económica no es siempre clara si lo que se pretende es reducir el gasto público en medicamentos. Que se reduzcan las prescripciones de estos medicamentos no es nada extraño, pues médico y pacientes saben que ahora son más caros para ellos ya que ha desaparecido el subsidio del seguro. Pero muchos pacientes siguen acudiendo a la consulta del médico en busca de tratamiento y esperan que les prescriba algo que esté cubierto y que no sea tan caro como el precio completo de medicamentos que tomaba antes. La lógica económica lleva a pensar que el médico, con mayor o menor presión del paciente, tratará de prescribir un sustituto que no haya sido excluido o suprimido de la lista de los que reciben subsidio del seguro.

En Francia desde 2006 se han venido desfinanciando medicamentos de baja o nula eficacia para síntomas menores como los mucolíticos y expectorantes. La proporción de visitas a pacientes con problemas respiratorios agudos en las se prescribía un mucolítico o expectorante antes de la intervención era de casi una cuarta parte y la desfinanciación redujo esta tasa a menos de la mitad. Pero, simultáneamente, se produjo un aumento inesperado en las prescripciones de supresores de la tos y de otros broncodilatadores todavía financiados.

Esta medida en Francia ha reducido el gasto del seguro público pero ha tenido un éxito económico y sanitario sólo parcial. Al cabo de cuatro años, la sustitución por antitusivos se come más de la mitad del ahorro en mucolíticos y expectorantes (efecto sustitución). El aumento de las prescripciones de supresores de la tos es algo sorprendente desde el punto de vista clínico ya que en el caso de las tos blanda, húmeda o productiva, precisamente debe facilitarse la expectoración y sólo cuando es muy intensa e impide el descanso se deben usar antitusígenos. Esta sustitución sólo se podría entender, que no justificar, si los médicos franceses consideran que sustituyen un placebo por otro!

No se puede pasar por alto que el paso a fármaco a venta libre sin receta se acompaña generalmente de libertad de precios por lo que el precio de los medicamentos desfinanciados, si se continúan consumiendo, puede aumentar de forma muy considerable y suponer un notable aumento del gasto para el paciente. Este es el caso observado en Francia, con un aumento medio del precio de 43% después de la desfinanciación.

El autocuidado tiene sentido sólo cuando hay evidencia de que el tratamiento es eficaz. Tendría poco sentido fomentar el autocuidado con fármacos de eficacia escasa o incluso nula y sin vigilar además que exista la necesaria competencia de precios en el mercado.

La experiencia apunta en la dirección de que cualquier decisión que se tome en España de excluir medicamentos de la financiación pública (desfinanciación) es aconsejable que vaya acompañada de una intervención tanto informativa como formativa dirigida a médicos, y también a pacientes, a fin de modificar las decisiones clínicas en la dirección de una prescripción más racional y basada en la evidencia. Conviene además que las autoridades de la competencia vigilen los precios una vez desfinanciados, tal como alerta el caso francés.

Los beneficios de este tipo de medida no pueden darse por descontados sino que conviene evaluar con rigor y transparencia y rendir cuentas no sólo del impacto directo (ahorro) sino del impacto conjunto teniendo en cuenta la posible sustitución, el efecto sobre los precios y el gasto para el paciente, así como los riesgos sanitarios de síntomas no tratados o incluso de una sustitución inadecuada. De no ser así, un futuro no deseable, pero no del todo inverosímil, nos podría llevar a que el conjunto de la sociedad acabara pagando más por una asistencia que no fuera mejor.

DESFINANCIAR MEDICAMENTOS NO SIEMPRE REDUCE EL GASTO SANITARIO

2012-02-03T03:31:00.001-08:00

El objetivo de la evaluación publicada por Özden Gür Ali y Basak Topaler en European Journal of Health Economics consiste en cuantificar el efecto de la desfinanciación de medicamentos sobre el gasto farmacéutico en Turquía, tanto de los medicamentos dejados de financiar como de las alternativas terapéuticas que continúan siendo financiadas.

El estudio analiza series temporales mensuales de 64 medicamentos correspondientes a cuatro subgrupos terapéuticos (preparados para la tos y el resfriado, vitaminas, suplementos minerales y preparados para la garganta) incluyendo fármacos desfinanciados y alternativas potenciales que se mantienen financiadas. Los datos proceden de IMS Health. El paciente debe pagar el 100% del precio de los fármacos desfinanciados y entre el 10 y el 20% de los financiados. La intervención (desfinanciación) se produce en Julio y septiembre de 2006. El período previo a la intervención es enero 2004-julio 2006 y el período posterior es mayo 2007-abril 2008. La serie mensual de gasto farmacéutico, excluyendo los fármacos incluidos en el estudio, se utiliza como serie temporal de control. La variables de medida del impacto para cada grupo terapéutico es el cambio en el gasto medido como la diferencia entre el gasto observado y el esperado en ausencia de intervención.

El gasto anual en los medicamentos desfinanciados se reduce de forma notable (entre un 57 y un 82%), mientras que el gasto en las alternativas potenciales aumenta de forma muy destacada después de la intervención (entre un 5 y un 45%). El impacto de la intervención sobre el gasto para el conjunto de los cuatro grupos terapéuticos es prácticamente nulo. Ahora bien, mientras que el gasto en preparados para la tos y para la garganta aumenta a causa de la sustitución (un 8 y un 48%, respectivamente), el gasto en vitaminas y suplementos minerales desciende (un 20 y un 20%, respectivamente). El aumento en el gasto de los fármacos alternativos no se debe a la entrada de nuevos principios activos ni a aumentos de precio.

El efecto sustitución posterior a la desfinanciación hacia alternativas financiadas ha resultado en un aumento del gasto que ha más que compensado el descenso del consumo de preparados para la tos y el resfriado, y para la garganta.

La desfinanciación de medicamentos (lista negativa) se ha asociado en algunos estudios previos a una reducción del gasto sanitario para el seguro gracias al descenso en el consumo de medicamentos cubiertos y a un menor número de visitas médicas, aunque también a potenciales riesgos. Sacar medicamentos de la financiación pública implica que si el paciente los consume debe pagar de su bolsillo el precio completo (copago del 100%) mientras que hasta ahora, en el caso de esta evaluación sobre Turquía, pagaba como máximo el 20%. Se produce, pues, un aumento del precio relativo del fármaco desfinanciado por lo que es esperable que si hay alternativas financiadas para la misma indicación o parecida, entonces el paciente puede inducir o presionar al médico para que le prescriba un sustituto financiado.

La desfinanciación puede tener una lógica clínica que se puede entender fácilmente ya que se trata de fármacos de baja o nula efectividad indicados para síntomas menores. La lógica económica no es siempre clara si lo que se pretende es reducir el gasto público en medicamentos. Que se reduzcan las prescripciones de estos medicamentos no es nada extraño, médico y pacientes saben que ahora son más caros para ellos ya que ha desaparecido el subsidio del seguro. Pero el paciente sigue acudiendo a la consulta del médico en busca de tratamiento y espera del médico que le prescriba algo que éste cubierto por el seguro y que no sea tan caro como el precio completo de medicamentos que tomaba antes. La lógica económica es que el médico, con mayor o menor presión del paciente, tratará de prescribir un sustituto que no haya sido excluido o suprimido de la lista de los que reciben subsidio del seguro.

En Francia desde 2006 se han venido desfinanciando medicamentos de baja o nula eficacia para síntomas menores como los mucolíticos y expectorantes. El número de visitas a pacientes con problemas respiratorios agudos a los que se prescribía un mucolítico o expectorante antes de la intervención era del 20-25% y la desfinanciación redujo esta tasa a menos de la mitad (10,5%). Pero, simultáneamente, se produjo un aumento de 12,9 puntos en la tasa de prescripciones de supresores de la tos y de 4,4 puntos para otros broncodilatadores todavía financiados. Esta intervención ha reducido el gasto del seguro público pero ha tenido un éxito económico y sanitario sólo parcial. Al cabo de 4 años, la sustitución por antitusivos compensa el 55% del ahorro en mucolíticos y expectorantes (efecto sustitución). El aumento de las prescripciones de supresores de la tos es algo sorprendente desde el punto de vista clínico ya que en el caso de las tos blanda, húmeda o productiva, debe facilitarse la expectoración y sólo cuando es muy intensa e impide el descanso se deben usar antitusígenos. Esta sustitución sería menos inapropiada sólo si los médicos consideran que sustituyen un placebo por otro!

Cuando el fármaco desfinanciado ya se encontraba previamente también disponible sin receta no es de esperar que la desfinanciación contribuya a una reducción del número de visitas (caso de Turquía). Por otro lado, el paso a fármaco OTC sin receta se acompaña generalmente de libertad de precios por lo que el precio de los medicamentos desfinanciados, si se continúan consumiendo, puede aumentar de forma muy considerable y suponer un notable aumento del gasto para el paciente. Este es el caso observado en Francia, con un aumento medio del precio de 43% después de la desfinanciación.

La experiencia apunta en la dirección de que el hecho de sacar medicamentos de la financiación pública (desfinanciación) es aconsejable que vaya acompañado de una intervención tanto informativa como formativa dirigida a médicos, y también a pacientes, a fin de modificar las decisiones clínicas en la dirección de una prescripción más racional y basada en la evidencia. Los beneficios de este tipo de medida no pueden darse por descontados sino que conviene evaluar con rigor no sólo el impacto directo (ahorro) sino el efecto sustitución, el gasto para el paciente y los riesgos sanitarios de síntomas no tratados o de una sustitución inadecuada.

EL NORD SANITARI

2011-12-19T12:57:00.000-08:00

Article publicat a EL PUNT AVUI, 27/12/2011

El sacrifici exigit a la sanitat pública catalana el 2011 s’ha fet visible per l’efecte sobre rendes d’empleats i proveïdors tot i que són els pacients que l’han patit amb prou prudència i responsabilitat. A l’hora del balanç d’un any de retallades, va bé recordar tant la debilitat del seu origen com la falta de claredat sobre la seva destinació.
El problema de la sanitat es troba en la crisi dels ingressos públics i no pas en el nivell de despesa. Aquest any hem descobert que el mal tracte fiscal no només ens empobreix sinó que no és bo per a la salut. Per necessitat l’ajust ha hagut de recaure en la sanitat, tot i que Catalunya només hi dedica el 5,4% del PIB i Espanya el 7%!
Ara bé, la carrera sanitària del “més és sempre millor” de la darrera dècada ja no era sostenible ni en temps de bonança. Voler oferir totes les prestacions d’un quasi infinit arsenal terapèutic i diagnòstic a tothom i de franc no és viable ni saludable. Res hauria de ser com abans el dia que la sanitat trobi el seu nord.
L’ajust d’aquest any ha estat improvisat i oportunista. La credibilitat de l’ajust passa per aclarir com serà la sanitat que sortirà de la crisi. Tiquets recaptadors poc afinats o propostes de pòlisses privades ja superades a altres països no ajuden a trobar el nord.
El nord s’ha de buscar amb més polítiques de salut i menys política. Al nord hi ha cobertura selectiva de prestacions cost-efectives, corresponsabilització, ús apropiat, organitzacions sanitàries integrades i més incentius.

JO CONVIDO, TÚ PAGUES

2011-12-19T12:51:00.000-08:00

Comentari publicat al diari ARA 20/12/2011

Fins avui la sanitat té la porta d’entrada d’innovacions ben oberta i sense discriminar. El govern central cada mes aprova preus més alts per a nous medicaments i els inclou en les prestacions que paguen les Comunitats. Manquen regles de decisió per discriminar el que aporta valor del que no. És prioritari introduir criteris de finançament selectiu de medicaments, tecnologies i prestacions. Les decisions s’haurien de basar en l’efectivitat clínica i la relació cost-efectivitat. Ara el govern té la oportunitat de fer-ho posant-se d’acord en regles de decisió transparents i basades en el coneixement científic, i deixant la feina a una agència avaluadora independent seguint l’exemple de Regne Unit, Alemanya, Suècia, etc.

Em costa de veure que aquesta sigui la intenció escoltant el que ha dit el senyor Mariano Rajoy avui al Parlament (més lleis bàsiques!):

"La gestión sanitaria está transferida a las CC.AA. Desde el ámbito estatal, y en el marco de nuestras competencias, plantearemos un Pacto por la Sanidad con todos los partidos políticos, Administraciones Públicas y profesionales implicados. Para hacer más eficiente y sostenible el Sistema Sanitario español, acometeremos las reformas necesarias para mejorar la accesibilidad, eliminar la burocracia y ganar eficiencia en la gestión. Para este objetivo, y en estrecha colaboración con las Comunidades Autónomas elaboraremos una cartera básica de servicios para todos los ciudadanos a través de una Ley de Servicios Básicos. De este modo, la definición de la cartera de servicios públicos básicos comunes permitirá asegurar la financiación de los recursos necesarios para garantizar su prestación, y que éstos sean asignados eficientemente y con respeto al principio de lealtad institucional. La Ley exigirá que todas las Administraciones en sus Presupuestos distingan los gastos correspondientes a servicios públicos básicos de aquellos que no lo son".

¿BURBUJA SANITARIA CEBADA POR LA BURBUJA INMOBILIARIA?

2011-11-26T01:01:00.000-08:00

Texto de la entrevista para la sección de Economía de rtve.es

¿Cree que es sostenible el ritmo de gasto sanitario de España en los últimos años?
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible. Podríamos sospechar, sin exagerar, que hemos asistido a una burbuja sanitaria; ver el gráfico que he publicado en mi blog: http://pilleconomics.blogspot.com/2011/11/una-decada-de-gasto-sanitario-publico-y.html). Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos.

¿Por qué algunas comunidades autónomas están recortando en Sanidad?
La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inevitable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica. La caída de los ingresos públicos en más de un 30% a partir del 2008, y sin perspectiva de recuperación, ha puesto de relieve que TODAS las CCAA han utilizado ingresos que eran extraordinarios para financiar gasto sanitario que se convierte en recurrente. Ni el nivel de endeudamiento de la mayoría de CCAA ni los ingresos esperados para 2012 permiten sostener el nivel de gasto sanitario de las CCAA que no hacen recortes (o sea, todas, excepto Cataluña). Esto no deja de ser un ejercicio de falta de responsabilidad política ya que no podemos continuar pagando este gasto hinchado que heredamos del período de la burbuja inmobiliaria. Tampoco es justificado esperar a anunciar recortes a después de las elecciones, esto nos sale muy caro con el coste del endeudamiento. Creo que es un comportamiento equivocado, no resolveremos los problemas con presupuestos no realistas; no sólo no resolveremos el incentivo a gastar más de los proveedores sanitarios sino que alimentamos la falta de confianza en el cumplimiento de los objetivos presupuestarios de España ante la UE y ante los inversores.

¿Cómo se puede reconducir el gasto sanitario sin afectar a la calidad asistencial?
En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del año pasado a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas que se hacen a diario y que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.

En un manifiesto reciente de 7 investigadores de la Asociación de Economía de la Salud (www.aes.es) hemos afirmado que “entendemos por desinversión el proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos, aparatos, procedimientos o servicios con escaso valor clínico. Distinguimos dos áreas de actuación: las intervenciones de valor dudoso y la mala calidad de los servicios prestados. En el primer grupo se incluyen intervenciones inefectivas (como la prescripción de estatinas en prevención primaria de muerte por cardiopatía isquémica); aquéllas en las que el balance beneficio-riesgo se desplaza netamente hacia el segundo (cualquier cirugía electiva en paciente no elegible); las prescindibles por innecesarias (entre otras, un tercio de los tratamientos antibióticos en Atención Primaria); las potencialmente “cosméticas” (como la operación estética de varices); las eficaces con alternativas más coste-efectivas que deberían ser consideradas en primer lugar (por ejemplo, la mitad de los tratamientos de osteoporosis); y las intervenciones efectivas pero con relación beneficio-riesgo incierta para el caso de los pacientes “intermedios” (como las cirugías de cadera, rodilla o cataratas). En el segundo grupo (mala calidad de los servicios prestados) se incluyen los efectos adversos evitables derivados de la prestación de servicios médicos (infecciones hospitalarias, errores de medicación, etc.)”.

¿Cree que en España vamos mucho al médico y tomamos demasiados medicamentos? ¿Sería una buena solución el copago?
Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El número de visitas por persona en España sigue siendo de los más elevados de la zona Euro, si bien la interpretación de este hecho debe huir de explicaciones demasiado simplistas; a ello contribuye tanto la naturaleza puramente burocrática de algunas visitas, como la falta de resolución de la atención primaria o el bajo cumplimiento terapéutico de una mayoría de enfermos crónicos. Mientras el precio de muchos medicamentos ha disminuido, el número de recetas por persona desde 1999 hasta 2009 es el factor con una mayor responsabilidad en la evolución del gasto público ya que ha aumentado casi un 30% en tan sólo una década, alrededor de 4,5 recetas al año por persona en 2009, y eso descontando el efecto del envejecimiento. En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios. En definitiva, lo que yo recomendaría: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.

Los dos grandes partidos aseguran en sus programas electorales que no van a tocar la Sanidad. ¿Es posible cuadrar las cuentas públicas sin reducir la factura sanitaria?
La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Ahora bien, tal como hemos señalado en el manifiesto de los 7 investidadores de la Asociación de Economía de la Salud, “en el contexto actual, la sanidad pública debe apretarse el cinturón para contribuir a que el déficit público se reduzca. Ello no debe impedir que se articulen mecanismos de financiación de las deudas ya contraídas con proveedores, y para ello proponemos la aprobación de un plan plurianual de refinanciación que comprometa tanto al Estado como a las Comunidades Autónomas. Sin embargo, y al margen de que haya que cubrir estas necesidades perentorias, no es posible seguir manteniendo en el futuro el ritmo de crecimiento del gasto público sanitario de la pasada década. Así, creemos que seguir defendiendo aumentos del gasto sanitario ante la presente coyuntura económica es irreal y poco conveniente. El amparo que proporcionan las cifras de gasto de otros países (más elevadas que las nuestras) a quienes piden más recursos para la sanidad, no es tal si pensamos que: a) el sistema de protección social que un país puede sustentar está en relación directa con la recaudación que proporciona su sistema fiscal, y que b) lo realmente importante, más allá del montante total de recursos invertidos, es lo que se obtiene a cambio de ellos”.

¿Considera que la obligación de recetar por principio activo disminuirá el gasto en medicamentos?
Recetar por principio activo es una medida más estética que efectiva. De nada serviría recetar el producto de marca más caro pero igualmente efectivo que otro principio activo de precio más bajo utilizando el nombre de la sustancia química o principio. Tanto es así que la medida acordada en el Consejo de Ministros del pasado 19 de agosto ya preve que en el caso de los medicamentos de marca aún protegidos por una patente o mecanismo equivalente vigente, no existirá la poco útil obligatoriedad de recetar por principio activo, la cual redundaría en un daño industrial a cambio de ninguna ganancia. Lo verdaderamente importante es que desde el primer momento en el que existan medicamentos idénticos en el mercado y con precios distintos, sin ningún retraso sospechosamente discrecional, la farmacia se vea obligada a dispensar siempre el de precio más bajo. Esta sustitución obligatoria será efectiva para promover que los laboratorios tengan incentivos a reducir el precio de venta al público de sus medicamentos ya que con ello pueden ganar ventas y cuota de mercado. Si esto se aplica correctamente se puede corregir el defecto que hasta ahora concentraba la competencia de precios en el precio de compra de las farmacias a los laboratorios mientras que el precio pagado por el sistema público bajaba lentamente y las farmacias obtenían elevados descuentos. Ahora habrá más incentivos a hacer que el ahorro de las reducciones de precios llegue antes al presupuesto público, si bien se agravan las debilidades del actual sistema retributivo de las farmacias mediante márgenes comerciales. Una buena reforma sería suprimir el actual sistema de precios de referencia de los medicamentos y dejar sólo la sustitución obligatoria en la farmacia por el medicamento más barato. Con este sistema, si el paciente prefiere un genérico o una marca más caras que el de precio más bajo, simplemente decide (o no) pagar la diferencia y se lo lleva. Esto permitiría que las marcas mantuvieran un precio ligeramente más elevado, de forma que los genéricos mantendrían su ventaja competitiva que sólo puede residir en la diferencia de precio respecto de las marcas.

PAGAR PER RESULTATS

2011-11-23T23:59:00.000-08:00

Comentari publicat al Diari ARA el 26/11/2011

Un contracte de riscos compartits és un acord que distribueix el risc financer i el resultat en salut d’un tractament car i incert generalment entre empreses farmacèutiques i asseguradors. Ambdós es reparteixen aquest risc derivat de la incertesa inicial sobre l’efectivitat del tractament i sobre el cost. Aquests tipus d’acord fa anys que es fan servir a altres països. La idea és pagar segons resultats: si no és efectiu no es paga i el preu disminueix si no s’arriba als objectius de salut. Acostumats a finançar-ho tot al preu que fixi l’Estat, és bona notícia que s’engegui un experiment d’aquest tipus a Catalunya. Convé ara molta transparència en l’avaluació dels resultats i sobretot fer complir el contracte. L’experiència anglesa aconsella un ús molt selectiu del risc compartit ja que en cap cas ha de ser una porta del darrera pels nous fàrmacs sense eficàcia o amb un cost excessiu per any de vida.

MODERADOR O RECAPTADOR?

2011-11-23T23:58:00.000-08:00

Comentari publicat al Diari ARA 24/11/2011

El que paguem pels molts medicaments que consumim no ha canviat des dels Pactes de la Moncloa de 1978. Només els actius paguen una part del preu mentre als pensionistes se’ls atorga sense més prova de mitjans la gratuïtat. Més de 30 anys després sabem que paguem poc més del 6% del cost, que el preu zero fomenta un consum excessiu i que la gratuïtat a tot pensionista no garanteix que la subvenció la focalitzem en els més desafavorits. El tiquet moderador proposat pel govern català, a falta de major concreció, es pot entendre més com una taxa afegida que no pas com un canvi en l’actual sistema. Si la taxa és reduïda, exceptua només als sense recursos de qualsevol edat, limita el màxim anual que es pot fer pagar a cadascú i no serveix per posposar la reforma urgent del copagament estatal, llavors resultarà ser una bona idea. Ho serà més encara si els prescriptors s’impliquen en la moderació.

Veure notícia i comentari a TV3 el 24/11/2011

EL GASTO FARMACÉUTICO PÚBLICO EN LOS HOSPITALES, 2003-2009

2011-11-15T01:21:00.001-08:00

De forma creciente en la última década una parte bastante importante del gasto en medicamentos se ha transferido hacia la dispensación hospitalaria. En 2009 el gasto público en medicamentos de los hospitales asciende a 4.819 millones de euros. En su mayor parte, se trata de medicamentos de precio unitario elevado y, en bastantes ocasiones, con un valor terapéutico añadido limitado o con una elevada incertidumbre sobre la magnitud de su beneficio incremental.

Mientras la reducción de precios de los genéricos y la escasez de nuevos principios activos blockbuster ha reducido el precio medio de los medicamentos dispensados en las oficinas de farmacia, el gasto público total en medicamentos ha crecido por el aumento de las recetas extrahospitalarias por persona y por un gasto creciente, especialmente desde 2005 -cuando se empieza a moderar más el gasto extrahospitalario-, en los medicamentos hospitalarios.

En 2009 el gasto farmacéutico de los hospitales ya representa más de una cuarta parte de todo el gasto farmacéutico (el 26,4%), habiendo aumentado en 4,5 puntos percentuales su participación en el gasto total desde el año 2005.

Desde el año 2003 hasta el año 2009, en seis años, el gasto farmacéutico público total (tanto el extrahospitalario como el hospitalario) ha aumentado en un 11,7% por persona protegida en términos reales, descontando el efecto de la inflación general. este mismo aumento por persona en estos seis años ha sido del 27,4% para los medicamentos hospitalarios, según se desprende de las cifras del Sistema de Cuentas en Salud. Como referencia comparativa, entre 2003 y 2009 los ingresos públicos por persona en términos reales se reducen en un 7%, como resultado de la caída de ingresos públicos de 2008 y 2009.

UNA DÉCADA DE GASTO SANITARIO PÚBLICO Y PIB EN ESPAÑA

2011-11-07T10:49:00.001-08:00

¿QUO VADIS, SNS? LA BURBUJA SANITARIA

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de OECD Health Statistics a 7/11/2011

En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible. Podríamos sospechar, sin exagerar, que hemos asistido a una burbuja sanitaria. Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos.

Siete investigadores de la Asociación de Economía de la Salud (AES) hemos publicado un manifiesto sobre la situación de la sanidad pública española ante la crisis:
http://www.aes.es/actualidad.php

UNA DÉCADA DE RECETAS EN EL SNS: 1999-2009

2011-11-07T03:04:00.000-08:00

OBJETIVO.- Analizar de forma descriptiva los factores determinantes fundamentales del gasto agregado en medicamentos de prescripción a cargo del Sistema Nacional de Salud (SNS) y dispensados en oficinas de farmacia en los últimos diez años.

MÉTODO.- Una forma bastante sencilla de analizar el comportamiento del gasto en recetas farmacéuticas del SNS dispensadas en oficinas de farmacia consiste en descomponer los determinantes fundamentales del gasto agregado en medicamentos. Para ello se puede emplear la siguiente identidad contable para descomponer el gasto público agregado a cargo del SNS:

El gasto público real es el gasto corriente financiado por el SNS en concepto de recetas dispensadas en oficinas de farmacia deflactado por el índice de precios al consumo del INE.

Los dos primeros factores de la descomposición del gasto representan el factor demográfico (población protegida e índice de envejecimiento). La población protegida es el número de personas con derecho a atención farmacéutica con cargo a la financiación del SNS, ya sean activos o pensionistas. El índice de envejecimiento representa el incremento en el número de recetas debido a cambios en la estructura de edades adoptando el perfil del gasto por persona de cada grupo de edad en el año 2005. Cuando se aplica el índice de envejecimiento sobre la población protegida se obtiene la población ajustada por envejecimiento (PPA).

El número de recetas por persona protegida ajustada (PPA) representa el factor cantidad, identificado en este caso a través del número de recetas al no disponer de indicadores tales como el número de dosis diarias definidas (DDD).

El factor precio se encuentra representado mediante el precio medio real por receta deflactado utilizando el índice de precios al consumo. Este factor precio se calcula como el ratio entre el importe total de las recetas dispensadas en las oficinas de farmacia valoradas al precio pagado por el SNS y el número de recetas. El precio pagado por el SNS es el precio de venta al público menos las deducciones aplicadas sobre los márgenes comerciales de distribución.

El factor cobertura pública representa la proporción en la que el gasto valorado a precio pagado por el SNS es financiado con cargo al SNS, siendo el resto financiado con cargo al paciente (copago).

FUENTES DE INFORMACIÓN.- La cifra de población protegida procede de los “Recursos del SNS” del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/Recursos_Red_2011.xls). Las cifras de gasto y número de recetas de la prestación farmacéutica del SNS proceden del Boletín de Información Terapéutica del SNS (varios años). El índice de envejecimiento se ha adoptado del informe “El impacto de la demografía sobre el gasto sanitario futuro de las CCAA” (D. Casado, J. Puig-Junoy y R. Puig; Fundación Pfizer, Madrid, 2009). El índice de precios al consumo corresponde al mes de junio de cada año según el Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es).

RESULTADOS.- En la Tabla siguiente se puede observar la evolución temporal de estos factores.

El gráfico siguiente muestra la evolución de los factores determinantes del gasto público real en números índice (1999=100):

El gasto público real (deflactado por el índice de precios al consumo) a cargo del SNS por recetas de medicamentos dispensados en oficinas de farmacia ha aumentado en cerca de un 46% durante los diez años analizados. El gasto público por persona ha crecido en este mismo período un 25%, con un crecimiento mucho más acentuado en la primera mitad del período.

El factor demográfico (aumento de la población protegida y envejecimiento) ha supuesto un crecimiento continuado del gasto público en un 26,4% en estos diez años (1999-2009). El fuerte aumento de la población protegida, especialmente entre 2000 y 2008, aporta la parte mayoritaria de este crecimiento, casi 17 puntos de este crecimiento.

El factor cantidad, número de recetas por persona (descontando el efecto del envejecimiento), es el factor con una mayor responsabilidad en la evolución del gasto público ya que ha aumentado casi un 30% en tan sólo una década (alrededor de 4,5 recetas al año por persona en 2009 con la estructura de edades de 1999).

En cambio, el factor precio ha sido el único instrumento de moderación de la evolución del gasto, especialmente entre 2004 y 2008, acumulando hasta 2009 una reducción ligeramente superior al 11% en el precio medio real por receta.

Finalmente, el factor cobertura pública ha contribuido a un ligero aumento del gasto público (un 1,4% en la década) en paralelo con la reducción de la tasa efectiva de copago a cargo del usuario.

En el gráfico siguiente se observa la contribución de cada uno de los factores determinantes por cada 100 euros de aumento del gasto farmacéutico total en términos reales (deflactado por el IPC) a cargo del SNS por recetas médicas dispensadas en oficinas de farmacia entre 1999 y 2009:

De cada cien euros de aumento del gasto público a cargo del SNS durante esta década, 62,5 han sido ocasionados por el factor cantidad, 52,6 por los factores demográficos (15 puntos porcentuales atribuibles al efecto del envejecimiento o cambio en la estructura de edades) y 2,9 por el efecto cobertura pública, mientras que el factor precio ha supuesto una reducción de 23,5 euros.

CONCLUSIONES.- El gasto público por persona en recetas médicas del SNS dispensadas en oficinas de farmacia ha crecido en una cuarta parte en términos reales entre 1999 y 2009. El envejecimiento explica bastante menos de una tercera parte de este crecimiento si el perfil de gasto per persona según edad de 2005 se hubiera mantenido durante el período. El principal determinante de este notable aumento de recursos es un aumento del 30% en el número de recetas por persona, una vez se ha ajustado por el efecto del envejecimiento. El factor precio ha sido el que ha permitido mitigar el impacto de factor cantidad, especialmente entre 2004 y 2008, con una reducción del precio medio real por receta de más del 11% durante esta década.

DECÁLOGO PARA HACER MÁS CON MENOS (MEDICAMENTOS)

2011-10-15T04:07:00.000-07:00

Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos. La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inescapable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica de régimen común y de la elevada especialización presupuestaria de las Comunidades en sanidad, que representa alrededor del 40% de su presupuesto. Antes de que sea demasiado tarde, los políticos deberían definir con transparencia un escenario presupuestario y de oferta de servicios al que vamos a tender a medio plazo y para el que podamos garantizar la solvencia sanitaria. A gestores y clínicos les corresponde adecuar los servicios penalizando la falta de calidad asistencial, huyendo de recortes lineales a tanto por ciento preestablecido para todos que diezman y penalizan la buena gestión clínica tanto como el uso inadecuado, y priorizando listas de espera y pacientes en base a criterios de efectividad clínica.

1. La credibilidad del ajuste presupuestario y la solvencia a medio plazo de la sanidad pública depende sobre todo de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías. - Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público.

2. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, el valor la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. El segundo, es la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un año de vida ajustado por calidad –AVAC-, o sea, la relación coste-efectividad.- Hasta hace bien poco, instalados en el mundo de la barra libre farmacéutica, ha faltado voluntad política en España para la aplicación de criterios de financiación (cobertura, precio y nivel de copago) basados en el conocimiento científico. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. La consideración de la relación coste/efectividad viene después, una vez demostrado el incremento de eficacia en comparación con los tratamientos existentes (la efectividad comparada). Ahora bien, la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un AVAC es imprescindible si se quiere garantizar la solvencia del SNS una vez que con la crisis financiera se ha esfumado la barra libre que nunca existió. Si no se pone orden a la financiación pública mediante criterios de financiación, precio y copago basados en la evidencia científica se corre el riesgo y se justifica continuar padeciendo recortes indiscriminados y poco útiles de precios sin tener en cuenta para nada el valor de los medicamentos, y vernos amenazados por posibles nuevos copagos impuestos de forma indiscriminada y lineal también sin relación con la eficacia comparada ni con la relación coste-efectividad.

3. Para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación y revisión de precios de los medicamentos con período de protección vigente, siguiendo el ejemplo de países como Reino Unido, Australia y Canadá. El instrumento es una agencia tipo NICE independiente y despolitizada, y coordinada con las agencias autonómicas.- Ahora lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación de precios de los medicamentos. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado. Evaluar y seleccionar las innovaciones, sean quirúrgicas, médicas o farmacológicas, según su valor terapéutico o eficacia comparada con las alternativas convencionales y según el coste por cada AVAC adicional no es garantía suficiente de gestionar de forma eficiente el presupuesto sanitario en un escenario de congelación fiscal. Cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones. Por esto, los criterios de desinversión o redireccionamiento sanitario son los que van a determinar el resultado sobre la salud.

4. Cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones. Por esto, los criterios de desinversión o redireccionamiento sanitario basados en la evidencia son los que van a determinar el resultado sobre la salud de los ajustes fiscales en sanidad.- La gestión de los medicamentos dentro de nuestra sanidad pública, tanto por representar alrededor de uno de cada cuatro euros de gasto como por la necesidad de poner los cada vez más escasos recursos públicos en los tratamientos más necesarios y más efectivos, se puede beneficiar de un debate objetivo sobre desinvertir para hacer más con menos. Las evaluaciones académicas de las medidas adoptadas en los últimos años indican que la capacidad de reducir el gasto farmacéutico presionando a la baja los precios tiene un efecto limitado al corto plazo. Gracias a la falta de corresponsabilidad en el coste de la mayoría de pacientes que más consumen y de los propios médicos, y a la efectividad de la presión comercial, las reducciones de precios se han visto compensadas rápidamente en sólo año debido a los aumentos en el número de recetas por persona. Nada hace pensar que las medidas similares adoptadas vayan a tener un efecto demasiado diferente. En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad público en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud.

5. La sustitución del actual sistema de precios de referencia por la libertad de precios acompañada de la sustitución obligatoria por el genérico más barato junto con un copago evitable para el paciente si elige uno más caro permitiría que las marcas mantuvieran un precio algo más elevado, mantendría la ventaja competitiva de los genéricos y fomentaría la competencia de precios llegando más rápidamente al coste de producción.- El primer instrumento para hacer más con menos recursos destinados a medicamentos en los sistemas sanitarios europeos se encuentra en la prescripción de los productos más baratos y bio-equivalentes cuando hay genéricos en el mercado. En España, el sistema de precios de referencia ha ayudado a reducir el precio de compra de los fármacos para los que existe patente convirtiéndose en un sistema de exclusión de los productos con un precio superior al de referencia. Existe evidencia de que el precio de referencia ha contribuido a ralentizar el efecto de la competencia sobre los precios, estabilizando el precio en algunos casos durante un cierto tiempo por encima del coste de producción y favoreciendo la transferencia de rentas a las farmacias a través de descuentos competitivos ofrecidos por los laboratorios. Las recientes medidas de sustitución por el medicamento de precio más bajo es de esperar que ayuden a corregir esta situación. Una alternativa mejor, tal como han hecho Noruega y Suecia, hubiera sido suprimir el desgastado sistema de precios de referencia dejando simplemente la sustitución obligatoria en la farmacia por el producto más barato. Con este sistema, si el paciente prefiere un genérico o una marca más cara, paga la diferencia y elige. Esto permitiría que las marcas mantuvieran un precio algo más elevado, de forma que muchos genéricos podrían disponer de una ventaja competitiva, hoy mermada por la casi igualdad de precios con las marcas.

6. La experiencia en la compra de genéricos a través de subastas competitivas en los últimos años en países europeos como Alemania, Bélgica y Holanda resultan una referencia útil para los países altamente regulados como España.- Las limitaciones a la competencia de precios de venta al público de los genéricos constatadas en varios países por la Unión Europea, entre los que se incluye España, se pueden mitigar mediante instrumentos de mercado como las subastas competitivas. La experiencia de las medidas de este tipo adoptadas en los últimos años en países europeos como Alemania, Bélgica y Holanda resultan una referencia útil para los países altamente regulados como España caracterizados por una limitada competencia de precios de venta al público y elevados descuentos a las oficinas de farmacia.

7. Conviene analizar el ejemplo de Alemania que desde enero de 2011 obliga a toda novedad a demostrar con pruebas científicas el beneficio terapéutico que añaden en comparación con los tratamientos más baratos ya existentes. Cuando no consiguen demostrar más valor añadido se les incluye bajo el sistema de precios de referencia –de equivalencia terapéutica y farmacológica- y los seguros no pagan ni un euro más que por las alternativas, aunque el paciente puede decidir pagar la diferencia de precio.- Si la novedad ha demostrado valor añadido, entonces se abre un proceso de negociación de precio con la empresa tomando como base la magnitud de la mejora demostrada y, si no hay acuerdo, se produce una decisión arbitral. El gobierno conservador del Reino Unido, en la misma línea, ha aprobado la sustitución del control de beneficios de la industria farmacéutica por un sistema de regulación del precio basado en el valor aportado, o sea, en la utilidad terapéutica comparada con los tratamientos ya disponibles. Un medicamento nuevo no es lo mismo que un medicamento innovador. Algunos medicamentos nuevos son más efectivos que los tratamientos disponibles y tienen un coste por año de vida ganado cuando se emplea en la práctica clínica que no supera cierto umbral que refleja lo que se puede permitir pagar cada sistema de salud, por ejemplo alrededor de 30.000 libras esterlinas en el Reino Unido. Sin embargo, son muchos los nuevos medicamentos que están protegidos por una patente y que consisten en una pequeña variación respecto de principios activos que ya están en el mercado y que tienen el mismo o parecido efecto sobre la salud. Se trata de los medicamentos llamados comúnmente “me-too” y que representan una parte muy grande del gasto y de las novedades. La decisión de pagar o no pagar es complicada para los sistemas de salud ya que son igual o muy poco más efectivos pero a menudo con un precio extremadamente elevado por año de vida. En algunos casos pueden mejorar el cumplimiento del tratamiento, cuando reducen el número de tomas al día, pero la evidencia científica es escasa. En cambio, su precio multiplica varias veces el de la alternativa convencional y además muchas veces representan una estrategia para alargar el período de la patente impidiendo la competencia de los genéricos al desplazar el consumo hacia estas novedades antes de que expire el período de protección. A partir del mes de marzo del año que viene la financiación de antidepresivos y ansiolíticos en Dinamarca cambiará de forma importante. La agencia danesa del medicamento ha tomado cartas para favorecer el uso de medicamentos más baratos e igual de efectivos indicados para la depresión y la ansiedad, los que tienen una mejor relación coste-efectividad. Primero será necesario un tratamiento previo con los antidepresivos más coste-efectivos antes de acceder a la financiación de tratamientos con un coste mucho más elevado.

8. El camino de hacer más con menos requiere fomentar la corresponsabilización de pacientes, prescriptores e industria basada en el conocimiento científico con incentivos y no sólo con palabras. La de la industria mediante contratos de riesgo compartido -si no es eficaz, no hay pago- cuando hay demasiada incertidumbre sobre la eficacia hasta demostrar la efectividad de los nuevos medicamentos o tecnologías.-

9. Incentivar la corresponsabilización de los pacientes redistribuyendo el copago farmacéutico actual y eliminando la amplia exención relacionada con la jubilación, sea a la edad que sea y al margen de la renta, hacia copagos evitables -no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio-, diferenciales -cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago-, y con un límite relacionado con la renta quedando exentos sólo los realmente más pobres. Incentivos financieros y no financieros a los prescriptores favoreciendo adecuar la práctica clínica al conocimiento científico y reduciendo las variaciones injustificadas en esta práctica.-

10. Aún hoy prevalece en la gestión sanitaria pública lo que se podría señalar como una mentalidad de “silo” o de gestión basada en compartimentos estancos. La línea de cambio es empezar a pagar en el margen por resultados en salud: pagar más por tener a los pacientes sanos que no por tener más descompensaciones de pacientes crónicos con escasa adherencia al tratamiento farmacológico o más reingresos por complicaciones después de una intervención quirúrgica o por excesos en la cirugía electiva; pagar más por visitas resolutivas que por irse reenviando al paciente entre profesionales sin resolver su problema de salud.- Los recursos de que disponemos se reparten en presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales –atención primaria, hospitales, socio-sanitarios- y entre tipos de productos –recetas médicas, medicamentos hospitalarios, prótesis- como si fueran partidas sin relación, en lugar de repartirlos según el coste justificado de la atención integral que requiere un paciente, al margen de donde reciba esa atención. Es sabido que se obtiene aquello por lo que se paga. La línea de cambio es empezar a pagar en el margen por resultados en salud: pagar más por tener a los pacientes sanos que no por tener más descompensaciones de pacientes crónicos o más reingresos por complicaciones después de una intervención quirúrgica o por excesos en la cirugía electiva; pagar más por visitas resolutivas que por irse reenviando al paciente entre profesionales sin resolver su problema de salud. Ello requiere integrar los presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales (primaria, especializada, socio-sanitaria, farmacia) mediante una financiación fija preestablecida por toda la atención de una persona según sus características (riesgos) que ayude a visualizar el coste integral de la atención a un paciente limitando la visión parcial y fragmentada que hoy centrifuga y encubre la falta de resolución clínica.

HACER MÁS CON MENOS RECURSOS

2011-10-15T03:24:00.000-07:00

Artículo publicado en El Periódico, 25/11/2011 (suplemento +Valor)

En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. ¿Nos debíamos permitir este aumento continuado y rápido del gasto sanitario? Estos aumentos, ¿valen lo que cuestan? Es equivocado atribuir esta inflación al envejecimiento. Sería suficiente un incremento del 0,6% anual para financiar el coste del aumento del número de personas mayores, o sea, tan sólo una décima parte de la mayor cantidad de recursos reales que ha absorbido la sanidad desde 2002.

Entonces, ¿a qué hemos dedicado los recursos de esta burbuja sanitaria? El número de camas de hospital no ha crecido, pero se ha distribuido entre un mayor número de hospitales comarcales más pequeños y más caros. La productividad por persona ha caído mientras el número de personas empleadas por cada cama de hospital crecía desde 2002 en un 23%. En los últimos 6 años el número medio de recetas por persona ha crecido en un 20%. Hemos puesto bajo el paraguas de la cobertura pública prácticamente cualquier innovación o medicamento comercializado tanto si el coste por año de vida ganado ajustado por calidad –AVAC-era razonable como si era del todo desorbitado. El número de visitas al médico y el de consumo de fármacos por persona son de los más altos de Europa. No es sorprendente además que 4 de cada 10 personas opinen que se hace mal uso de la sanidad.

La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos. La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inescapable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica.

En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista.

Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del año pasado a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas que se hacen a diario y que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.

La credibilidad del ajuste presupuestario en la sanidad depende sobre todo de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, medicamentos y tecnologías. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público. Paul Krugman, premio nobel de economía, ha esgrimido recientemente en Estados Unidos la necesidad de dotar de recursos a la agencia de investigación sobre efectividad comparada y de seguir sus indicaciones basadas en el mejor conocimiento científico como el único remedio viable para la contención del crecimiento del gasto y la solvencia de la reforma sanitaria emprendida por el presidente Obama.

Ahora lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento con la creación de una agencia de evaluación independiente y de marcado carácter técnico y el uso de criterios de financiación y de fijación de precios basados en el valor. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado.

Hoy, cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones.

DESINVERTIR EN LLOC DE RETALLAR

2011-10-10T12:57:00.000-07:00

Comentari publicat al Diari ARA, 11/10/2011

En lloc de retallades uniformes, a països com Regne Unit o Austràlia, el concepte de desinversió sanitària ha entrat en el debat polític. Desinvertir és eliminar pràctica mèdica, medicaments o tecnologies pels que hi ha evidència científica que aporten poc o cap benefici a la salut. L’agència d’avaluació anglesa NICE publica a la seva web llistes d’actuacions clíniques que no s’haurien de fer davant certs diagnòstics i casos que no s’haurien de derivar a l’especialista. Cal repensar obertament el model sanitari català, com bé mostren les 100 propostes de La Unió Catalana d'Hospitals. Cal coincidir en la necessitat de cobrir només les prestacions i medicaments que passin criteris científics d’eficàcia provada, o la de revisar la part del cost a càrrec dels usuaris. Convé també no defugir la revisió del repartiment corresponsable del risc sobre costos i resultats que han d’assumir proveïdors i gestors clínics.

PRIORITZAR AMB TRANSPARÈNCIA

2011-10-04T03:08:00.000-07:00

Comentari publicat al Diari ARA el 4/10/2011

El temps d’espera d’una intervenció, sobretot quan és més crítica o afecta més la qualitat de vida, erosiona la confiança en la sanitat pública. Per mantenir aquesta confiança és molt encertat l’anunci de prioritzar amb criteris clínics transparents allò que és més necessari i important. El nombre de pacients o el temps d’espera són una mala guia per a assignar recursos. Sí que ho són, per exemple i més enllà del risc vital, la gravetat, el dolor o la progressió de la malaltia. Ara el repte és gestionar la priorització amb la lògica del benefici clínic sense maquillar les llistes, reduir les variacions injustificades en les indicacions dels procediments quirúrgics, i garantir transparència donant a tots els pacients informació fiable i independent que li garanteixi que els compromisos es compleixen i que tothom és atès amb els mateixos criteris, sense vies ràpides per als “recomanats”.

LA TRINXERA SANITÀRIA

2011-09-27T03:48:00.000-07:00

Comentari publicat a Diari ARA, 27/09/2011

Convé buscar la regió de viabilitat en les ineqüacions de la sanitat pública a Catalunya. La necessitat d’ajustar la despesa per preservar serveis és ineludible, si bé és excessiu el sacrifici exigit a la sanitat catalana. Els polítics han de definir amb transparència un escenari estable evitant sorpreses de fi d’any. Als gestors clínics els toca adequar els serveis penalitzant la manca de qualitat assistencial, fugint de retallades lineals, i prioritzant llistes d’espera i pacients en base a criteris d’efectivitat clínica. El conegut ús inadequat de medicaments i d’alguns procediments quirúrgics ofereix espai per a fer més amb menys. Sembla que siguin els propis usuaris els qui més entenen que cal reduir el mal ús amb indicis de moderació de la demanda. Ara cal que empleats públics i professionals sanitaris es centrin més en buscar un repartiment equilibrat de l’inevitable ajust retributiu dels empleats públics, que no pas en atrinxerar-se en suposats drets adquirits que ningú pot ja pagar.

Necesidad de cambios en el "modelo español" de farmacia

2011-09-14T03:28:00.000-07:00

Comentario reproducido parcialmente en EL PAÍS, 17/09/2011, página 30

- ENTRADA EN EL MERCADO: Las restricciones de entrada en el mercado, junto con la política de margen comercial casi fijo, no favorecen precisamente el bienestar de los pacientes sino que son el reflejo de un inmovilismo que perpetúa un cuasi-monopolio, como pone de manifiesto el elevado precio que consiguen aún los traspasos de muchas oficinas de farmacia. La libertad de entrada en el mercado recomendada en su momento, hace ya unos años, por el Fondo Monetario Internacional debería ser gradual y controlada mediante, por ejemplo, subastas de licencias, sobre la base de criterios objetivos y transparentes, compensando las pérdidas incurridas por aquellos que recientemente hayan adquirido licencias a precios elevados.

- RETRIBUCIÓN: La reforma gradual y consensuada del sistema de retribución de las oficinas introduciendo sistemas de pago mixtos (combinaciones de pago fijo y márgenes decrecientes, y de márgenes diferenciales para favorecer la sustitución; posibles experiencias capitativas) podría ser el camino más eficiente, en paralelo con el desarrollo de la atención farmacéutica de primer nivel. La reducción del peso de las innovaciones en la facturación y la creciente cuota de mercado de los genéricos ha convertido en obsoleto e inviable el sistema actual de retribución, además de afectar la viabilidad de las farmacias rurales (véase la pseudo-introducción de un casi salario para farmacias demasiado pequeñas en las medidas del Consejo de Ministros del 19 de agosto pasado). Ni el aumento del número de recetas puede continuar como hasta ahora ni se debiera haber tolerado el sistema de elevados descuentos en las compras de genéricos como forma de compensación retributiva. Erróneamente, años atrás mientras el precio medio crecía las farmacias se han aferrado a la defensa de una forma de retribución que ni era equitativa ni tenía futuro.

- COMPETENCIA POSIBLE EN SERVICIOS Y COPAGO: la prohibición de realizar descuentos carece de sentido y es contraria a la competencia. El día, no muy lejano, en que se revise el trasnochado sistema de exención del copago de los medicamentos y se sustituya por un sistema en el que la mayoría de pacientes contribuyan hasta una cantidad límite fijada según su renta, es posible favorecer que las farmacias compitan con descuentos a ese copago (además de competir ofreciendo servicios que añadan valor para los pacientes crónicos).

UN GESTO COMO PUNTO DE PARTIDA

2011-09-05T15:23:00.000-07:00

Comentario reproducido parcialment en EL GLOBAL, 16/09/2011

Una de las novedades del Real Decreto-ley 9/2011 es la creación del Comité de Coste-Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Su redacción es ésta:
«3. La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos tendrá en consideración los informes de evaluación que elabore la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, así como los informes que pueda elaborar el Comité de Coste- Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Dicho Comité, presidido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, estará integrado por expertos designados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de las Comunidades Autónomas, de las Mutualidades de funcionarios y del Ministerio. Las reglas de organización y funcionamiento del citado Comité serán establecidas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.»

Las medidas del Consejo de Ministros de 19 de agosto vuelven a cargar sobre el gasto sanitario y, más en concreto, de nuevo sobre los precios de los medicamentos. Aunque algunas de las medidas apuntan en la línea correcta, el ajuste parte de un diagnóstico equivocado sobre los precios, y le falta concreción para la aplicación de medidas de financiación selectiva basadas en la relación coste/efectividad -el coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC).

La credibilidad del ajuste presupuestario no depende de las medidas concretadas en el Real Decreto sino de la de más calado y que menos se ha concretado hasta ahora, la financiación selectiva. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público.

Hasta ahora, instalados en el mundo de la barra libre farmacéutica, ha faltado voluntad política para la aplicación de criterios de financiación (cobertura, precio y nivel de copago) basados en el conocimiento científico. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. La consideración de la relación coste/efectividad viene despues, una vez demostrado el incremento de eficacia en comparación con los tratamientos existentes.

La práctica de las agencias de evaluación de algunos países con bastante más experiencia que el nuestro ponen de relieve que lá mayoría de las innovaciones que tienen "problemas", los tienen más por la eficacia comparada que por la relación coste-efectividad. Ahora bien, la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un AVAC es imprescindible si se quiere garantizar la solvencia del SNS una vez que con la crisis financiera se ha esfumado la barra libre que nunca existió. Si no se pone orden a la financiación pública mediante criterios de financiación, precio y copago basados en la evidencia científífica (eficacia y coste-efectividad) se corre el riesgo de padecer (o continuar padeciendo) recortes indiscriminados y poco útiles de precios sin tener en cuenta para nada el valor de los medicamentos, y vernos amenazados por posibles nuevos copagos impuestos de forma indiscriminada y lineal también sin relación con la eficacia comparada ni con la relación coste-efectividad.

Siendo un paso en la dirección correcta, ahora lo que se requiere para que sea creible la utilización de criterios basados en la evidencia científica es un cambio bastante más estructural que la simple creación de un "comité de coste-efectividad" y que debería acompañar la puesta en funcionamiento de este comité, incluyendo por tanto una reforma casi completa de la actual fijación de precios e inclusión en la cobertura pública. Para abordar una financiación y un precio más eficiente de los medicamentos protegidos por una patente es necesario tomar ejemplo de la experiencia y práctica en la organización y procedimientos empleados en países europeos como Dinamarca, Inglaterra, Francia, Alemania, Holanda o Suecia. Véase como referencia reciente la excelente síntesis: C. Sorenson, "Use of comparative effectiveness research in drug coverage and pricing decisions: a six country comparison": http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Issue%20Brief/2010/Jul/1420_Sorenson_Comp_Effect_intl_ib_71.pdf

Es necesaria la creación de una agencia de evaluación independiente, al estilo del Banco de España, emulando organismos similares en estos países y con la eficacia comparada y el coste por AVAC como guía y listón de medida. Una apuesta seria por el uso de la eficacia comparada en la financiación y precio de los medicamentos pasa por definir los criterios de selección de los medicamentos a evaluar (todos los nuevos, todos los no sometidos a precios de referencia, etc.), el tipo de estudios aceptados como evidencia, los estándares de las evaluaciones económicas a emplear, la forma de difundir e implementar las recomendaciones, un umbral de coste por AVAC, la difusión y publicidad de las recomendaciones de la agencia, la posibilidad de ocntratos de riesgo compartido para ciertos medicamentos, etc.

Más allá de la muy citada referencia inglesa del NICE, la reiente reforma de la política farmacéutica alemana de 2010 nos puede ofrecer ideas sugerentes sobre lo que hacen los que se toman el tema en serio. Los medicamentos que no han demostrado mayor beneficio terapéutico que los ya existentes, que son la mayoría, se incluyen dentro de un conjunto de referencia basado en la equivalencia terapéutica. El paciente siempre puede pagar la diferencia entre el precio de referencia y el del medicamento que se le ha prescrito, o no pagar ningún copago evitable adicional con la sustitución por un equivalente terapéutico. Todo ello con las excepciones clínicas que sean necesarias y justificadas. Para los medicamentos que han demostrado un valor terapéutico añadido o efica comparada incremental, se abre una negociación para fijar el precio de compra para los seguros públicos y privados. Si no se alcanza un acuerdo, un organismo arbitral establece el precio basándose en los precios internacionales.

El procedimiento de evaluación, para que sea útil y homologable a nivel internacional, debe centrarse más en la capacidad técnica que en la representación política autonómica; más en la independencia y la transparencia de procedimientos y decisiones que en opacidad administrativa y burocrática que elude dar explicaciones; más en aprovechar y compartir la experiencia e información de las mejores agencias europeas que en aumentar la nómina de las excesivas agencias autonómicas y nacional; más en evaluar el impacto de las propias decisiones que en la autocomplacencia, etc. Confío que la medida aprobada se implemente y que se haga no como una nueva carga administrativa de escasa utilidad sino que sea el primer paso para reformar a fondo -refundar- la forma de financiar y pagar por los medicamentos en nuestro país.

RECEPTES APARENTS

2011-08-19T15:34:00.000-07:00

Article publicat al diari ARA, 23 d'agost de 2011, pàgina 23

Les mesures del Consell de Ministres del 19 d’agost tornen a carregar l’ajust sobre la despesa sanitària i, més en concret, sobre els preus dels medicaments. Tot i que algunes mesures apunten en la línea correcta, l’ajust parteix d’un diagnòstic equivocat sobre els preus, i sobretot, li falta concreció per a l’aplicació de mesures de finançament selectiu basades en la relació cost/efectivitat -el cost per any de vida ajustat per qualitat de vida (AVAC)-. Res fa pensar que sigui gens creïble el proclamat estalvi de 2400 milions només amb les mesures que afecten novament els preus.
España destina l’1,8% del PIB a comprar medicaments i és el quart país de la UE15 en despesa farmacèutica, mentre que en despesa sanitària és el tercer per la cua. Gastem bastant en medicaments no pas perquè siguin cars sinó perquè en consumim molts! En els darrers sis anys, el nombre de receptes per persona ha augmentat en més d’un 20% mentre que el preu real ha caigut en un 10%.
Fins avui quasi bé tots els nous medicaments són finançats pel sistema públic, al marge de la seva eficàcia i cost/efectivitat, per decisió estatal en la que no participen les Comunitats que són les que gestionen la sanitat. A més a més, la majoria de les receptes es donen de franc als pacients gràcies a l’exempció del copagament dels pensionistes. En canvi, països com el Regne Unit, Alemanya o Suècia revisen amb transparència i criteris científics tant la millora d’eficàcia que aporta cada medicament com el seu cost per AVAC i prioritzen finançar només els que tenen més valor terapèutic i un cost per AVAC que es puguin permetre pagar.
En els darrers anys el preu de les receptes dispensades en les oficines de farmàcia s’ha moderat per diverses raons. En primer lloc, hi ha sequera de medicaments nous i perquè els nous i més cars són de dispensació als hospitals. En segon lloc, cada vegada hi ha i hi haurà més medicaments que es troben fora del seu període de protecció legal –només es pot vendre el de marca-, fet que fa que puguin entrar els competidors genèrics a preu bastant més baix ja que no han de recuperar les fortes despeses en R+D. Encara que amb defectes, el vigent sistema de preus de referència fa que el sector públic només pagui els que tenen un preu proper al més baix, i això fa que tots els laboratoris posin un preu de venda igual o lleugerament inferior al de referència.
Les mesures del Consell de Ministres del 19 d’agost concreten novament canvis aparents i de poc calat concentrades en el ja esgotat instrument de la regulació dels preus: recepta per principi actiu, més canvis en els preus de referència i algunes baixades unilaterals de preus.
Receptar per principi actiu és una mesura més estètica que efectiva. De res serviria receptar el producte de marca més car però igual d’efectiu que un altre de preu més baix fent servir el nom del principi actiu (la substància química) i no el de marca. Tant és així, que la mesura ja preveu que en el cas dels medicaments de marca encara protegits per una patent vigent, no hi haurà aquesta obligatorietat inútil i que podria perjudicar a certa indústria a canvi de res.
Allò important és que des del primer moment que hi ha medicaments idèntics i amb preus diferents, sense cap retard sospitosament discrecional, la farmàcia hagi de dispensar sempre el de preu més baix. Aquesta substitució obligatòria serà efectiva per a fer que els laboratoris tinguin més incentius a reduir el preu de venda la públic dels seus medicaments ja que poden guanyar vendes i quota de mercat. Si això s’aplica correctament es pot corregir el defecte que fins ara concentrava la competència de preus en el preu de compra de les farmàcies mentre que el preu pagat pel sistema públic baixava lentament i les farmàcies obtenien elevats descomptes. Ara hi haurà més incentius a fer que l’estalvi de les reduccions de preus arribi més aviat al pressupost públic, però agreuja les debilitats del sistema retributiu de les farmàcies.
En la substitució pel medicament de menor preu convé respectar les normes de la competència amb més rigor del que s’ha aplicat fins ara. Primer, seria convenient que el laboratori amb el fàrmac de menor preu acrediti capacitat de subministrament d’una quota mínima del mercat a fi d’evitar polítiques de preus anticompetitives. I, segon, si la marca té un preu igual al genèric més barat, com és probable que succeeixi ja que sinó quedarien fora del finançament públic, no se l’ha de discriminar i cal que el pacient pugui triar la marca. El que compta és el preu, no que sigui un genèric!
Una millor alternativa haguera estat suprimir ja d’una vegada per totes l’obsolet sistema de preus de referència i deixar la substitució obligatòria a la farmàcia pel medicament més barat. Amb aquest sistema, si el pacient prefereix un genèric o una marca més cares, paga la diferència i se l’emporta. Això permetria que les marques mantinguessin un preu lleugerament més elevat, de manera que molts genèrics podrien mantenir el seu avantatge competitiu basat en el preu respecte de les marques.
L’avaluació independent de les mesures adoptades en anys recents mostren que la capacitat de reduir la despesa farmacèutica pressionant a la baixa els preus és de curta durada i quasi inefectiva a mig termini. Gràcies a la falta de corresponsabilitat en el cost tant per part de la majoria de pacients com de metges, i a la pressió comercial dels laboratoris, les reduccions de preus es veuen compensades ràpidament en un sol any per què augmenta el nombre de receptes per persona! Res fa pensar que aquesta vegada les coses hagin de ser diferents.
Tres són els principals punts febles de les mesures d’aquest agost i que requereixen un abordatge menys improvisat i més basat en el coneixement. Primer, l’adopció de mesures de gestió que afectin a prescriptors, i també a pacients, dirigides a racionalitzar a quantitat, qualitat i adequació de la prescripció. Segon, la creació d’una institució i un procediment independents a l’estil del NICE anglès que de manera transparent faci recomanacions sobre medicaments i tecnologies basades en el coneixement científic i en la relació cost/efectivitat. I, tercer, revisar l’actual sistema de retribució de les oficines de farmàcia basat en el valor de les vendes substituint-lo per un més relacionat amb els costos de dispensació de farmàcies grans i petites.
En fi, la credibilitat de l’ajust pressupostari no depèn de les mesures concretades sinó de la de més calat i que menys s’ha concretat fins ara, el finançament selectiu. Invertir en avaluar l’increment comparatiu d’eficàcia i el cost per AVAC de les innovacions és la manera més efectiva de garantir la solvència futura del sistema sanitari públic.

REGLA SANITARIA Y AUTONOMÍAS

2011-07-30T11:23:00.000-07:00

Artículo publicado en El Periódico, 7/09/2011

La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. Los que señalan al gasto sanitario como el servicio público en el que hay que centrar el mayor esfuerzo a la hora de recortar se equivocan en el diagnóstico y en la terapia. Quien debe adelgazar más es quien más grasa tiene, que no es lo mismo que quien tiene más volumen o masa muscular.
Defender la envolvente agregada del gasto en sanidad no debe ser obstáculo para recomendar la urgente reducción de notables ineficiencias internas tales como el uso excesivo e innecesario de medicamentos, la escasa capacidad resolutiva de la atención primaria o la necesidad de integrar la atención a los pacientes crónicos.
Ahora bien, hay diversas razones por las que el recorte global sobre el gasto sanitario público no debería ser igual al resto del gasto público del Estado ni tampoco tener la misma intensidad en todas las Comunidades.
La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Conviene no olvidar que la mitad del aumento del bienestar en los últimos cien años corresponde a la mejora en la salud.
A nivel agregado estatal lo que gastamos en sanidad pública casi no llega a lo que comparativamente nos corresponde por nuestro nivel de renta y población y conseguimos unos resultados comparativamente buenos en salud. A nivel agregado el gasto público en sanidad es mucho más eficiente que en educación, infraestructuras o incluso investigación y desarrollo.
Paradójicamente, Catalunya, a pesar de los fuertes recortes sanitarios iniciados este año, tiene una gestión de la sanidad incluso más eficiente que la media española, ha tardado diez años en que se le reconociera el incremento de población atendida, gasta menos por persona que muchas otras Comunidades. El gasto sanitario público de Catalunya con relación al PIB se encuentra varios puntos por debajo de lo que esperaría una región europea con su nivel de renta.
La sanidad y la educación, que acaparan más de dos tercios del presupuesto de muchas Comunidades, son dos sectores afectados por la llamada enfermedad de costes de Baumol. Son sectores muy intensivos en mano de obra y con un cambio tecnológico que no aumenta la productividad sino que añade mayor intensidad en el uso de recursos por persona. Si la productividad del resto de la economía aumenta, el peso relativo del gasto en estos dos sectores con relación al PIB seguirá aumentando sin que ello sea necesariamente atribuible a mayor ineficiencia. La identificación de comportamientos manirrotos en algunas Comunidades, que los ha habido, no debe enmascarar la distinta necesidad dinámica del gasto en que están especializadas las autonomías y el Estado.
El aumento de población y el envejecimiento aumentan las necesidades de atención sanitaria de forma creciente y desigual entre Comunidades. Para mantener el nivel actual de prestaciones, únicamente el envejecimiento requiere un aumento medio anual del 0,6% del gasto real por persona (1% en Canarias y País Vasco, y 0,2% en Castilla la Mancha). Mientras algunas pierden población, otras continúan creciendo (descenso del 0,09% en Asturias en 2010 y aumento del 0,5% en Catalunya) y envejeciéndose más deprisa. Las innovaciones, cuando tienen una relación coste-efectividad aceptable, incrementan las necesidades no cubiertas en el tiempo y los años de vida perdidos potencialmente evitables.
En el año 2002 el Partido Popular impuso la transferencia de la sanidad a la mitad de Comunidades que aún no la habían recibido incluso en contra de su voluntad. La fuerte especialización sanitaria del presupuesto autonómico supone cargar con un servicio público que por razones justificadas (demografía y tipo de cambio tecnológico) es y será seguramente el más inflacionario dentro del gasto público. La evolución esperada de los ingresos del actual sistema de financiación autonómica no se adecua de forma apropiada a la dinámica temporal de las necesidades en sanidad.
Una regla presupuestaria que limite el gasto público autonómico es necesaria pero para ser equitativa debe tener en cuenta la eficiencia y utilidad diferencial de la sanidad y la educación (posiblemente haya más grasa en los servicios que gestiona el Estado que no en sanidad y educación) y la desigual la presión de las necesidades demográficas entre Comunidades. La regla presupuestaria no puede ser la misma para el gasto del Estado que para las CCAA ni debería ser la misma para todas las CCAA.

RAZONES PARA NO TEMER EL COPAGO SANITARIO

2011-04-25T11:46:00.000-07:00

Artículo publicado en elpais.com el 10 de mayo de 2011

Jaume Puig-Junoy y Marisol Rodríguez Martínez

Mientras que casi nadie cuestiona nuestro copago farmacéutico, a pesar de que requiere reforma urgente, hay un rechazo apriorístico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en el sistema sanitario.

En nueve de los 15 países de la UE-15 existen copagos para todos los tipos de servicios: visitas médicas, hospitalizaciones, farmacia, atención dental y otros servicios, como urgencias, pruebas diagnósticas, transporte sanitario, prótesis, etc. De esos nueve países, siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de Seguridad Social (modelo Bismark) y dos son países nórdicos (Finlandia y Suecia) con sistema nacional de salud tipo Beveridge. Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor, estipulada y delimitada explícitamente, con gran nivel de elección y muchos copagos.

En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios.

Es bien conocido que cuando algo está plenamente asegurado, los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo. Además, como “ya hemos pagado” y nos cuesta cero en el momento de consumo, tendemos a sobreconsumirlo. El objetivo de los copagos es triple: moderar el consumo, corresponsabilizando a los ciudadanos; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud; y, en ocasiones, servir de fuente adicional de financiación de la sanidad. Mal aplicados, sin embargo, tienen problemas.

Si no se establecen límites o techos máximos, pueden constituir un “impuesto” sobre los más enfermos. Si no se vinculan al nivel de renta (pudiendo llegar a la exención), la carga del copago acaba siendo mucho mayor, en términos relativos, en el caso de los pobres que en el de los ricos. Si se establecen de manera uniforme, sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento, dejan al paciente la difícil decisión de discriminar entre lo de más valor y lo de menos valor.

Si afectan solo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial, se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles no afectados y el coste termine por ser mayor. Finalmente, si no se protege a los pobres y los más enfermos, puede haber un efecto compensación y llegar a generar más gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos más graves. Por eso, el debate sobre el copago no se debe plantear como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.

En España, el diseño del copago en los medicamentos es demasiado simple y no ha cambiado desde 1978: sólo se aplica a los trabajadores activos, que pagan un 40% del coste de la receta, con la excepción de ciertos medicamentos para tratamientos crónicos en los que el copago es del 10%, con un límite de 2,64 euros. Durante este tiempo hemos tenido ocasión de comprobar que fomenta el sobreconsumo. El cambio de estatus de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del número de recetas que de otra forma no se habría producido (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.

Además, es inequitativo. Al ser independiente de la capacidad económica, un pensionista que cobre una pensión elevada o tenga un patrimonio millonario no paga nada, mientras que un parado o una familia mileurista y con niños pequeños, sí paga.

En definitiva, recomendaríamos: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.

Pseudo-ruptura de mercado e intereses cohesionados

2011-04-06T07:04:00.000-07:00

Artículo publicado en DIARIO MÉDICO 27/05/2011

Me continua sorprendiendo la atención mediática y estatal a iniciativas “naïve” de las Comunidades Autónomas sobre gestión farmacéutica y la escasa atención prestada a un debate inaplazable sobre la financiación de las prestaciones sanitarias del SNS. Vamos a ver cuanto tiempo vamos a tardar en seguir el ejemplo de países como Reino Unido, Alemania, Holanda o Suecia y someter la toma de decisiones sobre innovaciones sanitarias al filtro de agencias independientes y comités de expertos como condición necesaria para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas y asegurar que los limitados recursos disponibles se destinen a tratamientos que valen lo que cuestan.

La gestión de la sanidad pública así como la responsabilidad presupuestaria del coste de la atención corresponde desde ya hace bastantes años a todas las Comunidades Autónomas. En tiempos de fuerte recesión económica y de recortes en los presupuestos públicos de los que no puede escapar la sanidad no es tan sólo normal sino necesario que los que tienen la responsabilidad de gestionar la atención y los recursos, incluidos los medicamentos, traten de aplicar medidas de racionalización del gasto que afecten lo menos posible la salud de los pacientes.

No puede pasar desapercibido que es más que discutible que quien gestiona la atención, las Comunidades, tenga que encajar en su presupuesto, sin compensación alguna y sin haber tenido la posibilidad de participar en la decisión, los precios reconocidos a los nuevos medicamentos que entran en el mercado y en la financiación pública. Ello resulta más preocupante cuanto menos transparentes, objetivas y basadas en criterios coste-efectividad sean esas decisiones con evidente impacto presupuestario. Más discutible e ineficiente sería que los gestores de nuestra sanidad pública no tengan la capacidad de tratar de comprar los recursos necesarios para restablecer nuestra salud con la mejor calidad posible y siempre al menor precio. No hay justificación para que lo que los gestores hacen con cualquier otro recurso, las prótesis, por ejemplo, no puedan hacerlo con la compra de medicamentos.

Ahora bien, desde hace ya un cierto tiempo se está produciendo de forma continuada y ya preocupante una interpretación en mi opinión equivocada o interesada de la cohesión territorial del SNS, de la equidad y de lo que algunos denominan la ruptura del mercado. Esta preocupación se viene manifestando de forma repetida, e incluso contundente por parte no solo de los proveedores afectados sino del propio Ministerio, cuando las Comunidades tratan de adoptar simples medidas de gestión de la prestación farmacéutica que no van más allá de tratar de comprar un medicamento efectivo al menor coste posible cuando existen alternativas con precios diferentes en el mercado. Se trata de medidas que utilizando diferentes instrumentos en la práctica sirven básicamente a este objetivo al que es complicado poner objeciones cuando la calidad de las alternativas de menor precio está garantizada. En este grupo de medidas incluyo propuestas como el llamado "catálogo" gallego, las subastas para ciertos principios activos de Andalucía, menos facilidades para la prescripción de algunas marcas -siempre que éstas tengan un precio más elevado que las alternativas- mediante el requerimiento de justificación clínica o la exclusión de la lista electrónica, etc.

Si las medidas están dirigidas a reconducir la prescripción hacia medicamentos con equivalencia química (la equivalencia farmacológica y terapéutica no debiera ser descartable antes de analizarla con detalle pero, al menos por ahora, no es el caso) y de menor precio, entonces se puede afirmar que son medidas eficientes y que nada tienen que ver con las alusiones a la inequidad o a supuestos y alarmistas atentados a la cohesión “nacionalizante” del SNS. En la medida en la que se garantice el acceso a un tratamiento eficiente, el gestor del presupuesto es quien debe tener capacidad y flexibilidad de tomar decisiones de compra (no se puede olvidar que el Estado ya le sustrae, sin demostrar mejor capacidad, las medidas de inclusión en la cobertura y las de precio de las innovaciones), de no ser así, no tendría lógica la descentralización de la gestión sanitaria y la responsabilidad presupuestaria de las Comunidades Autónomas.

Los "cataloguiños", listas más cortas en la prescripción electrónica y otras medidas deben tener como objetivo incentivar la prescripción hacia equivalentes de menor precio y dar una señal más clara al mercado que la que da el actual sistema de precios de referencia de que el financiador tiene que ser muy sensible (un economista diría que es muy elástico) a las diferencias de precios entre equivalentes.

Otra cosa diferente sería si las medidas se emplearan para discriminar a igualdad de precio a las marcas del mismo principio activo o con un criterio diferente al de favorecer los precios menores. En este caso estaríamos ante una medida que vulnera de forma flagrante los principios de defensa de la competencia. No deja de resultar curioso que esta vulneración esté flagrantemente presente en la regulación estatal de una sustitución obligatoria más favorable a los genéricos en ciertos casos a pesar de que no tengan un precio inferior y que, en cambio, sea el Estado el que ante simples medidas de gestión de las compras autonómicas saca el fantasma de la ruptura del mercado y de la falta de cohesión. Se trata de todo lo contrario, si estas medidas se diseñan de forma adecuada, el efecto que van a tener es el de fomentar la competencia de precios entre los productores con una mejora del bienestar social y contribuyendo a la moderación del gasto público.

La equidad en este contexto debiera ser más bien entendida como igualdad de oportunidad de acceso a una atención efectiva para una misma necesidad. Desde este punto de vista, la igualdad y la equidad queda garantizada si se financia, con el copago que corresponda, la presentación más adecuada del principio activo prescrito por el médico al paciente. La equidad, igualdad o cohesión nada tienen que ver con las marcas o fabricantes cuyos productos se prescriben sino con la calidad y, aún más importante, con la adecuación y la efectividad de la prescripción que depende de las necesidades del paciente. Lo que si atenta a la cohesión del SNS y a la propia calidad de la atención es, por ejemplo, la elevada y documentada inadecuación de la prescripción de antibióticos, antidepresivos o medicamentos para la osteoporosis.

Mejor idea que tratar de pisar y taponar estas iniciativas sería que el regulador garantizara que las múltiples medidas autonómicas encajan en el marco de las medidas de defensa de la competencia y que se iniciaran pilotos de cada una de las iniciativas sometidas a una evaluación independiente de impacto de las mismas.
Por otro lado, hay que ser realista y saber que no se pueden esperar grandes ahorros para el gasto público a corto plazo con este tipo de medidas. Su valor reside más en el medio e incluso el largo plazo y en las señales que se dan tanto a productores como a pacientes sobre una demanda pública que debería ser muy elástica ante productos sustitutos.

Aquell que pugui esperar, s’haurà d’esperar

2011-04-03T16:33:00.000-07:00

Tancarem llits, acomiadarem eventuals, no obrirem quiròfans a la tarda… Les respostes donades pels hospitals a fi de procedir a la internalització de la retallada pressupostària pública anunciada pel govern de la Generalitat són més aviat poc imaginatives i semblen més de gestors que només estant acostumats a gestionar l’incrementalisme any darrera any que no pas de gestors que han de rendir comptes sobre els resultats en salut que han aconseguit per a la seva població.

Deixant de banda si la retallada sanitària és l’adequada, sospito que probablement si els hospitals se sotmetessin a una dosi adequada i saludable de competència, la seva resposta a un mercat més estret i amb menys capacitat de gastar seria radicalment diferent.

No hauria de passar desapercebut a pacients i contribuents que es parli constantment d’un costat de la balança, el fet que enguany tenim menys diners per a la sanitat, ignorant l’altre costat de la balança, la qualitat del servei que oferim al pacient amb els diners que hem tingut fins ara i que no tornarem a tenir per molts anys.

Més aviat m’inclino a pensar que seria més útil per a la defensa d’una sanitat pública de qualitat que no es contracti amb els nostres centres sanitaris quantes portes tancaran als pacients sinó que es passi a valorar quina és la capacitat que tenen els recursos i diners públics que els assignem de millorar la qualitat de vida i de salvar vides si els gastem com hem fet fins ara i si podem buscar maneres que sense fer més activitat aconsegueixin millor resultats en salut.

Encara que sigui de manera marginal cal passar de pagar per fer més visites al metge de capçalera, a l’especialista o al servei d’urgències, o per fer més radiografies, TACs o resonàncies, o per fer més ingressos i re-ingressos a l’hospital a pagar, ni que sigui en una petita part del pressupost, per capacitat resolutiva i resultats en salut. De no fer-ho així, el debat actual és circular i sense fi, si tu em dones menys, jo faré menys activitat. És de sentit comú, però potser convé recordar que no destinem diners dels nostres impostos a la sanitat pública per fer més visites al metge, que per cert ja en feu més del compte, sinó per tenir més salut i qualitat de vida.

La majoria de centres anuncia que optarà després de setmana santa per reduir llits, serveis, tancar quiròfans i acomiadar personal eventual. Una reducció de la oferta de serveis no ha d’estranyar a ningú que afectarà les llistes d’espera per una visita a l’especialista, per una prova diagnòstica o per una intervenció. Això serà així si continuem fent el mateix i de la mateixa manera que fins ara.

Com tot pacient i metge sap, no totes les visites, ni totes les proves ni tampoc tots els ingressos i intervencions quirúrgiques tenen la mateixa contribució a la millora de la qualitat de vida i de la supervivència dels pacients. L’efecte sobre la qualitat assistencial i la salut dels pacients d’un pressupost que s’encongeix serà elevat si es fa de manera quasi uniforme o de manera oportunista sense fer servir criteris basats en el coneixement clínic sobre el benefici o millora en la salut que es pot aconseguir per a cada pacient.

No es pot pagar només per fer visites sinó per resoldre de manera satisfactòria episodis i problemes de salut. No es pot pagar només per produir visites a urgències o reingressos a l’hospital de persones amb EPOC o amb asma sinó per tenir-los adequadament controlats amb adherència als seus tractaments i precisament evitant que pateixin aguditzacions de la seva malaltia.

La urgència no pot ser l’únic criteri per a prioritzar unes llistes d’espera engreixades. Potser és més senzill d’aplicar i fins i tot fàcil d’explicar. No ens confonguem, la simplicitat no sempre és indicació del millor. Vull entendre l’afirmació de que "aquell que pugui esperar s'haurà d'esperar" en el sentit positiu: que cal prioritzar i que quan no hi ha preu, amb recursos limitats que cal optimitzar, la llista d’espera no és una prova de fracàs sinó un instrument de gestió per aconseguir el màxim d’anys de vida amb el pressupost del que disposem, al marge de quan més baix sigui respecte del de l’any passat.

Un model de gestió de les llistes d’espera basat en la urgència no només és inadequat ja que pot costar molts anys de vida, sinó que pot acabar resultant que encareixi els costos futurs del sistema sanitari per l’agreujament dels pacients que es mantenen en llista d’espera fins que el deteriorament del seu estat de salut és prou manifest com per a qualificar-los d’urgents.

A finals de l’any passat, l’AIAQS, agencia d’avaluació i qualitat en salut de la Generalitat, va difondre un interessant informe sobre criteris de priorització d’una trentena d’intervencions quirúrgiques electives amb llistes d’espera. Els dos criteris més importants són l’impacte en la qualitat de vida i el risc de l’espera, per aquest ordre, després l’efectivitat de la intervenció i el consum de recursos durant l’espera. Les eines de priorització hi són, ara el que cal és una presa de decisions més basada en coneixement i menys capturada pel discurs incrementalista.

Com es pot fer més amb menys?

2011-04-03T16:32:00.000-07:00

Article publicat al diari ARA, 21 d'abril de 2011

S'ha de reconèixer la dificultat i el mèrit polític que té gestionar despeses publiques a la baixa comparat amb els períodes de bonança i de vaques grasses. El repte que té avui la gestió del pressupost de Salut en el govern català, sense cap dubte, no l'ha tingut cap conseller des que el 1981 es va rebre la transferència de serveis. Cal fer més amb menys deixant la retòrica falsa que pensa més en com amagar factures al calaix i passar-les a l’any vinent i passant a emprendre accions basades en criteris clínics i resultats en salut.

Hi ha deures de millora de l'eficiència i de racionalització de la sanitat pública que no s'han fet quan la bonança econòmica ho haguera fet més senzill. La responsabilitat és de tots, molt més enllà dels qui han governat. Això inclou tots els perceptors de rendes de la sanitat (des dels hospitals concertats fins els proveïdors de material sanitari i de pròtesis, fins a les farmàcies, centres de rehabilitació i ambulàncies), i tot sense oblidar els pacients que dia darrera dia actuen com si l’atenció sanitària fos de franc.

En la sanitat pública catalana cal separar i saber explicar molt bé a metges, enfermeres, farmacèutics, pacients i contribuents el que són mesures de xoc quasi obligades per arribar vius financerament a final de mes i d’exercici i el que han de ser mesures estructurals. L'excusa de la urgència en les mesures de xoc no justifica la manca d'esforç i d'imaginació que representen respostes funcionarials i quasi sindicalitzades que només saben de tancar llits i quiròfans o dir que no hi (continuarà?) havent operacions a la tarda als hospitals públics.

Seria més útil escoltar quines mesures es prenen centre a centre i hospital a hospital per a fer que encaixant una reducció de la despesa la salut dels pacients es vegi el menys compromesa possible. Les mesures de racionalització segueixen absents, en lloc de tancar serveis i quiròfans, perquè no parlem de reduir els ingressos i reingressos hospitalaris evitables de persones grans amb malalties cròniques mal controlades i augmentar els seus anys de vida? o de l'ús de medicaments més enllà de la seva indicació o de l’abús i mal ús de medicaments que costa complicacions i fins i tot vides?

Cal que la pressió financera de curt termini no posposi ja més l'adopció de canvis estructurals. No cal esperar a més informes d'experts que serveixen d’excusa i es guarden al calaix. No en tenim ja prous sobre la taula dels decisors polítics? El que cal és prendre decisions polítiques encertades i com més basades en el coneixement disponible, millor. Les mesures de gestió de serveis, de llistes d'espera, de gestió de la prescripció farmacèutica,etc. són a l'abast dels gestors autonòmics. Les que siguin d'àmbit estatal, no s'han de defugir, el que cal fer és posar-les a la taula del Consell Interterritorial.

Hi ha coneixement i experiència suficient tant a nivell internacional com en el nostre propi país per a no posposar l’adopció de mesures de priorització i de finançament selectiu de les prestacions, tant les que ja paguem avui com les que dia a dia entren en la nostra sanitat sense fer gaire soroll però amb un alt cost. Les prestacions que ha de pagar la sanitat pública s’han de triar, de cap manera es poden pagar totes i de franc, això seria continuar llençant els diners i perdre anys de vida.

El finançament de prestacions ha de donar prioritat a aquelles que hagin demostrat de manera objectiva la seva capacitat de millorar la salut en relació al seu cost, segons la relació cost-efectivitat. A qui digui que això és teoria, només se m’acut dir-li, amb respecte però amb fermesa, que ja no es pot ser tant ignorant, a no ser que es vulgui afavorir interessos que hauria d’explicar.

Si falla la imaginació política, la recerca en serveis sanitaris ofereix un ampli instrumental de mesures possibles i adequades on triar en temps de recessió com aquests. Recentment, un grup d’investigadors reconeguts en serveis sanitaris i economia de la salut n’han identificat un centenar a la revista Gaceta Sanitaria.

Per si hi ha voluntat seriosa de prendre decisions, entre les sis primeres de la llista de mesures hi ha les següents: controlar la corrupció i la partitocràcia; reorganitzar el terciarisme segons volum, resultats i costos; replantejar activitats preventives que no aporten valor; prioritzar en urgències, exploracions, visites, intervencions, llistes d’espera…; implicar els pacients en l’auto-cura; definir la cartera de serveis en funció de l’evidència.

On són els mil milions d'euros?

2011-03-28T16:31:00.000-07:00

El dèficit pressupostari català no és específic de la sanitat sinó de tot conjunt dels serveis públics de l'Administració de la Generalitat. El principal problema de les finances autonòmiques, més enllà del crònic mal tracte i incompliment d’obligacions de l’Estat, és la caiguda dràstica dels ingressos fiscals autonòmics, caiguda que no sabem encara quina durada tindrà però que previsiblement no podem esperar que retorni als nivells previs a la crisi fins que hagin passat bastants anys.

Els mil milions que diuen que li falten al departament de Salut són el resultat financer visible d'uns pressupostos que de manera crònica han estat molt inferiors a les necessitats estructurals de la sanitat catalana i del mal tracte d'un sistema de finançament que no ha reconegut un impuls demogràfic molt fort i desigual entre comunitats, tant pel que fa a l’envelliment com a la recepció de població immigrant en els darrers deu anys.

Que el pressupost de Salut del 2010 no recollia la despesa real del 2009 ha estat reconegut públicament pel nou govern. Això no resol el problema pressupostari del govern català, però si que hauria de servir per a entendre que no és un criteri econòmic adequat robar a la sanitat només perquè és allí no hi ha diners. Robar allí on hi ha més diners sense tenir en compte els resultats i l’eficiència dels serveis públics pots sortir mol car i pot costar moltes més anys de vida dels que hauria de costar.

En tot cas, no es pot defugir ni un dia més la necessitat d'aprimar també la sanitat, però hi ha poc greix a reduir quan la despesa pública per persona és inferior a la mitjana de la resta de comunitats. Per posar dos exemples: la despesa en sanitat pública per cada català equival a dos terços de la de La Rioja i és un 15% inferior a la de Cantabria. La retallada pressupostària a repartir entre programes de despesa de la Generalitat no pot ser igual per a tots els serveis ni indiscriminada. La sanitat no ha d’estar ni molt menys blindada als retalls però ni hi ha cap raó per aplicar la regla de la proporcionalitat.

Cal retallar més en aquells serveis que aconsegueixen resultats molt pobres (eficàcia) i en aquells que aporten menys valor en relació al que costen (eficiència). En aquest context, el polític intel•ligent i de qualitat serà aquell que sàpiga distribuir la retallada entre serveis públics fent explícit i convencent als seus electors sobre quins serveis són més i quins menys prioritaris. Per dur a terme una retallada uniforme i indiscriminada no ens calen polítics sinó simples administradors disposats a esporgar tots els brots. El bon jardiner no és pas el que talla tots els brots d'herbes i plantes que ens porta la primavera a la mateixa mida sense distingir les plantes que vol que floreixin en el seu jardí de les herbes inútils i oportunistes.

No es pot oblidar que la sanitat és el servei públic que més valoren els contribuents i que creuen que més justifica els impostos que paguen. Comparativament és un servei públic bastant eficient i valorat. Ara bé, dit això, l'impacte sobre la qualitat assistencial i sobre la salut depèn més de la manera com es retalli que no pas només de la magnitud de la retallada.

Si el que es vol és que la reducció de recursos tingui l’impacte més petit possible sobre el benestar social s’hauria de fugir urgentment de les retallades a tots els serveis públics i a tots els hospitals i centres de salut per igual i de manera indiscriminada. Convé repartir el cost de l’ajust, un eufemisme per no parlar obertament de reducció dels diners, retallant més aquells serveis públics i proveïdors més ineficients i amb una pitjor relació entre els seus resultats i el recursos que fan servir, o sigui, els més cars.

Hauríem de mirar de no premiar la ineficiència: no podem castigar de nou als hospitals i centres de salut que han fet els deures, que ja han fet esforços per a tenir millors resultats en salut gastant menys, que han fet programes de gestió integrada entre atenció primària i l’hospital per tenir millor controlats els pacients crònics i més freqüentadors, que han fet esforços per a que la prescripció farmacèutica dels seus metges sigui més racional i basada en l’evidència, etc. Cal traslladar una major càrrega de l’ajust a aquells que fan més activitats amb menys impacte positiu sobre la salut. Si ho fem així, farem més amb menys.

¿PONER ORDEN O HACER CAJA?

2011-02-07T09:35:00.000-08:00

Artículo publicado en ELPAIS.com, 7/02/2011
http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Poner/orden/hacer/caja/elpepusoc/20110207elpepusoc_7/Tes

El déficit sanitario de las CCAA es más resultado de déficit de ingresos y de acelerado crecimiento del gasto que no del nivel de gasto por persona. Emplear instrumentos de corresponsabilidad financiera como tasas, precios o copagos puede responder a dos finalidades diferentes que conviene explicitar. Pueden servir para aumentar ingresos (hacer caja) o también ayudar a que el uso de los servicios sea más efectivo y a que se reduzca el uso inadecuado (poner orden). Es probable que si se aplican de forma prudente (relación con renta y con efectividad) y los ingresos/ahorros revierten en la sanidad pública sean mucho más aceptables para los ciudadanos de los que piensan algunos políticos.

Sea cual sea el objetivo, hay que tener dos cosas muy claras: la primera es que los copagos por sí solos no son "la" solución a nada sino sólo un instrumento a emplear de forma coordinada con otras medidas de política sanitaria. La segunda es que no se debería hablar de "copago" sino de copagos/tasas/precios públicos en plural: pueden ir desde ser un bruto “impuesto a los enfermos” hasta afinados instrumentos que incentiven a médicos y pacientes a elegir los tratamientos más efectivos y de menor coste, y con exenciones y límites máximos según la capacidad económica de los pacientes.

Si los copagos se aplican para ayudar a poner orden (aplicación más selectiva), siempre junto con otras medidas concurrentes y coordinadas, el mejor sistema de copago sería aquel que recauda poco porque sólo se aplica sobre uso innecesario y consigue su objetivo liberando recursos. Aquí la prescripción es clara: no sólo el coste de gestión debe ser lo más bajo posible sino que la identificación del uso inadecuado debe hacerse con criterios científicos y clínicos. El resultado no se medirá tanto por los euros obtenidos como por la reducción del uso innecesario.

¿Por dónde empezar si el objetivo es poner orden? Empezar allí donde la identificación de lo inadecuado sea más clara y fácil de gestionar es la mejor guía. La aplicación selectiva de copagos en urgencias con criterios médicos es compleja pero factible, siempre que se aplique también a los demás servicios y que el origen de la inadecuación no sea la falta de respuesta adecuada en la atención primaria.

En el caso de las visitas de atención primaria una tasa de baja intensidad puede ayudar a reducir presión innecesaria por síntomas menores. Hay que ser cuidadoso con evitar efectos cruzados (más presión a urgencias) y evitar que crónicos que deberían acudir a la consulta con más frecuencia acaben con costosas descompensaciones. En servicios de rehabilitación, se puede emplear para penalizar a incumplidores, etc.

El caso de los medicamentos es más claro, urgente y sencillo de gestionar: redistribuyendo el injusto e ineficiente copago farmacéutico actual hacia copagos evitables (no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio), y diferenciales (cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago), y un copago fijo de baja intensidad del que quedarían exentos sólo los realmente más pobres.

No corresponde a los economistas sino a los clínicos y a la evidencia científica señalar uso inadecuado, sino proponer aplicaciones sensatas en cada caso: copagos evitables preferibles a copagos obligatorios tradicionales (cantidad fija o variable según coste o precio), copagos de baja frente a alta intensidad, cantidades deducibles, imprescindible límite máximo a la aportación acumulada por persona relacionado o no con la renta, criterios y formas de exención para rentas bajas y niños, aportación evitable según diferencia de precio entre equivalentes, copago según efectividad y relación coste/efectividad del tratamiento, diseño de desgravaciones fiscales en el IRPF, etc. Son estos detalles y no el hecho en sí de que el paciente pague algo los que permiten establecer la bondad o maldad del sistema.

Si los copagos se diseñan con el objetivo de hacer caja (aplicación más extensiva), opción política lícita y preferible a que el actual escenario de desplome de los ingresos públicos lleve a imponer más medidas financieras ciegas y precipitadas, los economistas podemos dar indicaciones para mitigar el impacto distributivo y el impacto sobre la salud. Es un error recurrente pensar que un euro más de ingresos impositivos es siempre más progresivo que el mismo euro obtenido a través de un precio público, tasa o copago.

Tanto el reciente aumento del IVA como el llamado "céntimo sanitario" en el impuesto sobre hidrocarburos son claramente regresivos y, en cambio, es posible diseñar un copago que no lo sea (al menos, que no lo sea tanto). Son recomendables límites al copago acumulado (cantidad máxima o porcentaje de la renta) y exenciones a los individuos de menor renta y a población infantil.

Los servicios no clínicos que presta la sanidad pública son un buen campo de aplicación (hostelería hospitalaria, por ejemplo). Dejo al margen los nuevos servicios que puedan incluirse en la cobertura pública y que hoy se prestan parcialmente o no se prestan (ampliación cobertura odontológica, podología, oftalmología, etc.): con una tasa inferior al coste, lo que se hace es aumentar la subvención y reducir el precio que hoy pagan los pacientes. Esto no es poner sino reducir copagos.

DÉFICIT (PSEUDO) SANITARIO

2011-01-20T02:38:00.000-08:00

Artículo publicado en EL PERIÓDICO de Catalunya, 3/02/2011

El déficit presupuestario atribuido a la sanidad catalana es sólo el resultado visible de unos presupuestos iniciales bastante inferiores a las necesidades históricas e ineludibles de gasto, de la elevada especialización sanitaria de los presupuestos autonómicos, y del maltrato acumulado al que el sistema de financiación autonómica la ha sometido no siendo compensada adecuadamente durante una década por un impulso demográfico muy fuerte y asimétrico (mucha más población y más personas mayores). El gasto público por persona protegida en Catalunya es inferior al promedio del resto de Comunidades y equivale al 68% del de La Rioja o al 85% del de Cantabria (cifras de 2007).

En realidad, la caída brusca de los ingresos públicos ha puesto al descubierto una inercia generalizada de aumento del gasto sanitario español en la última década muy superior al PIB que no era ya sostenible ni en la época de bonanza económica y que sólo encuentra coartada parcial en los cambios demográficos para uno de cada tres euros de mayor gasto.

Dos de cada tres euros de más gasto sanitario se han debido a factores sobre los que la gestión y organización de los servicios pueden influir: se deben a que cada año los mismos usuarios de todas las edades frecuentan más los centros de salud, van a buscar más medicamentos a la farmacia e ingresan más en hospitales; y en los centros sanitarios se les diagnostica con más y más caras pruebas diagnósticas y se les trata con más medicamentos y tecnologías médicas mucho más caros.

Esto no tiene nada que ver con el envejecimiento, ocurre para todas las edades. Tampoco se justifica por los resultados en salud: no por ir más al médico estamos más sanos (más bien es prueba de lo contrario), ni hay evidencia de que por acumular pruebas diagnósticas innecesarias o inapropiadas, o que por atiborrarnos de fármacos reductores del colesterol o de anti-ulcerosos mucho más caros vamos a vivir más. Más consumo sanitario no es mejor salud ni mejor calidad de vida.

Hay que mitigar dos problemas principales: la ausencia de criterios de cobertura de prestaciones y de compra de servicios sanitarios basados en resultados en salud; y la falta de corresponsabilidad financiera de casi todos los agentes implicados.

Estos problemas no se atajan de forma eficiente con medidas rápidas pero ineficaces (elevado coste en salud) de regulación financiera “ciega” que reducen de forma unilateral el precio de todos los medicamentos nuevos sea cual sea su contribución a la mejora de la salud, mientras sigue aumentando de forma galopante el número de recetas por persona, o eliminando las últimas prestaciones adoptadas equiparando reciente a menos necesario, o suprimiendo arbitrariamente la cobertura de vacantes o bajas laborales en los hospitales o centros de salud, etc.

En cambio, podría ser más útil empezar por medidas que actúen en las tres direcciones siguientes, haciendo más “gestionables” esos dos tercios del aumento del gasto. En primer lugar, seguir el ejemplo de países como Reino Unido, Alemania, Holanda o Suecia y someter la toma de decisiones sobre innovaciones sanitarias al filtro de agencias independientes y comités de expertos como condición necesaria para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas y asegurar que los limitados recursos disponibles se destinen a tratamientos que valen lo que cuestan.

En segundo lugar, fomentar la corresponsabilización de pacientes, prescriptores e industria basada en el conocimiento científico. La de la industria mediante contratos de riesgo compartido (si no es eficaz, no hay pago) hasta demostrar la efectividad de los nuevos medicamentos o tecnologías. La de los pacientes redistribuyendo el copago farmacéutico actual hacia copagos evitables (no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio), y diferenciales (cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago), de los que quedarían exentos sólo los realmente más pobres. La de los prescriptores favoreciendo adecuar la práctica clínica al conocimiento científico y reduciendo las variaciones injustificadas en esta práctica.

Y, en tercer lugar, pagando por resultados en salud: pagar más por tener a los pacientes sanos que no por tener más descompensaciones de pacientes crónicos o más reingresos por complicaciones después de una intervención quirúrgica o por excesos en la cirugía electiva; pagar más por visitas resolutivas que por irse reenviando al paciente entre profesionales sin resolver su problema de salud. Ello requiere integrar los presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales (primaria, especializada, socio-sanitaria, farmacia) mediante una financiación fija preestablecida por toda la atención de una persona según sus características (riesgos) que ayude a visualizar el coste integral de la atención a un paciente limitando la visión parcial y fragmentada que hoy centrifuga y encubre la falta de resolución clínica.

Estudios de efectividad comparada: más financiación pública y menor probabilidad de resultados favorables a la intervención.

2010-10-18T07:03:00.000-07:00

Comentario publicado en Gestión Clínica y Sanitaria 46, pàg 108, 2011
http://www.iiss.es/gcs/

Hochman M, McCormick D
Characteristics of Published Comparative Effectiveness Studies of Medications. JAMA. 2010;303:951-8.

Objetivo
Analizar las características de los estudios de efectividad comparada publicados recientemente en revistas con elevado factor de impacto.

Datos y método
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios, estudios caso-control, estudios de cohorte y meta-análisis publicados en las 6 revistas médicas con mayor factor de impacto (New England Journal of Medicine, Lancet, JAMA, Annals of Internal Medicine, BMJ y Archives of Internal Medicine) desde el junio 2008 hasta septiembre 2009. Se definió como estudios de efectividad comparada aquellos que comparan un medicamento existente frente terapias activas (estudios con comparadores activos) en lugar de comparar una terapia activa con un control inactivo como el placebo.

Resultados
104 de los 328 (31,7%) estudios identificados presentaban resultados de efectividad comparada. De éstos, el 43% comparaba distintos medicamentos y 11 medicamentos con intervenciones no farmacológicas. Los estudios de efectividad comparada tenían una probabilidad menor que el resto de ser financiados sólo de forma privada (87% de los estudios fueron financiados con fuentes lucrativas, 63% con financiación pública). Únicamente 2 de los 104 estudios seleccionados presentaban ratios coste-efectividad. Entre los ensayos clínicos, la probabilidad de presentar resultados estadísticamente significativos favorables a la intervención evaluada es significativamente inferior en los estudios de efectividad comparada (39% vs. un 63% en el resto de estudios). El 24% de los ensayos clínicos aleatorios que emplean comparadores activos tienen como objetivo demostrar no-inferioridad.

Conclusiones
Sólo un tercio de los estudios publicados en revistas “top” aporta evidencia de efectividad comparada, siendo muy escasos los que comparan con alternativas no farmacológicas, o los que analizan seguridad o coste. Su financiación es mayoritariamente por organizaciones públicas y sin fines lucrativos.

Financiación: Ninguna declarada; Conflicto de intereses: ninguno declarado; Correspondencia: mhochman@usc.edu

Comentario
La efectividad comparada o relativa es la medida en la cual una intervención contribuye a mejorar el estado de salud respecto a una o más intervenciones alternativas (1). Se trata de un concepto similar al de valor terapéutico añadido (2), esencial desde el punto de vista del valor social de las innovaciones y un input previo, e imprescindible, para la estimación de los ratios coste-efectividad (coste incremental por unidad de resultado incremental que se consigue con la intervención evaluada respecto de sus comparadores).
El enfoque de la relación coste-efectividad incremental es el adecuado a las decisiones de cobertura de un determinado tratamiento por las aseguradoras públicas, del precio que se está dispuesto a pagar por él, y de las situaciones clínicas y grupos de pacientes en que se recomienda (esto es, de las guías farmacoterapéuticas, las recomendaciones informáticas, y los sistemas de indicadores de prescripción asociados o no a incentivos).
La medida de la efectividad comparada (alcanzando o no la estimación de los ratios coste-efectividad) es un factor clave para que las decisiones de financiación adoptadas por los aseguradores sean eficientes y contribuyan a maximizar la mejora de la salud. Lejos de la desafortunada traducción de los conceptos de efectividad comparada y ratio coste-efectividad como cuarta barrera (después de las “barreras” regulatorias de eficacia, seguridad y calidad), la investigación sobre la medida de estos conceptos es la garantía imprescindible para la maximización de los objetivos de salud en presencia de restricciones financieras. Adicionalmente, el empleo esta cuarta “garantía” en la toma de decisiones a través de agencias independientes y comités de expertos es condición para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas de las políticas “ciegas” de contención de costes y asegurar que los limitados recursos disponibles por los sistemas sanitarios se destinan a tratamientos que valen lo que cuestan (3).
La revisión publicada por Hochman y McCormick tiene una lectura positiva (casi una tercera parte de los estudios publicados por las 6 grandes revistas se refieren a efectividad comparada) pero también debería servir para hacer emerger el debate sobre las condiciones de realización y de financiación de estos estudios. La medida de la eficacia comparada requiere menos estudios de no-inferioridad y más estudios de superioridad; requiere ensayos más complicados, con más pacientes y más caros. Si las principales autoridades regulatorias mantienen la atención alejada de la efectividad comparada se emite una señal clara a favor del desarrollo de innovaciones de escaso valor terapéutico añadido y se deja la efectividad comparada en el terreno de la negociación con los financiadores. Si se mantiene el status quo actual, los innovadores tienen pocos incentivos para desarrollar estudios de efectividad comparada de alta calidad metodológica y la producción de esta información requerirá de la intervención pública o no lucrativa, especialmente cuando existe incertidumbre sobre la eficacia/efectividad de la innovación.
El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado (4).

1. Eichler HG, Bloechl-Daum B, Abadie E, Barnett D, König F, Pearson S. Relative efficacy of drugs: an emerging issue between regulatory agencies and third-party payers. Nature Reviews. 2010; 9:277-91.
2. Puig-Junoy J, Peiró S. De la utilidad de los medicamentos al valor terapéutico añadido y a la relación coste-efectividad incremental. Rev Esp Salud Pública. 2009; 83: 59-70.
3. Mushlin AI, Ghomrawi H. Health Care Reform and the Need for Comparative-Effectiveness Research. N Engl J Med. 2010;362(3):e6.
4. Clement FM, Harris A, Li JJ, Yong K, Lee KL, Manns BJ. Using Effectiveness and Cost-Effectiveness to Make Drug Coverage Decisions. JAMA; 302:1437-43.

PACIENTES Y GOBERNANTES MÁS CORRESPONSABLES

2010-09-20T11:14:00.000-07:00

Artículo publicado en EXPANSIÓN el 27 de septiembre de 2010

Por suerte, hace tiempo que ciudadanos y contribuyentes parecen tener más conciencia de las debilidades y fortalezas del Sistema Nacional de la Salud que buena parte de los políticos y gobernantes españoles. Los ciudadanos opinan que la sanidad pública es el servicio más utilizado y mejor valorado y el que más justifica el pago de impuestos. Al mismo tiempo opinan que es también aquel del que hacen peor utilización los usuarios y el que tiene mayor margen de mejora. Uno de cada cuatro ciudadanos cree hacer un mal uso de la sanidad (cinco veces más que para las pensiones de enfermedad)!

Los ciudadanos manifiestan mayoritariamente que la sanidad es el servicio que más justifica el pago de impuestos y el que más se adecua al nivel de impuestos que se pagan. Todo esto cualquier político o gobernante podría saberlo ya que se viene repitiendo de forma continuada en la Encuesta sobre opiniones y actitudes fiscales de los españoles del Instituto de Estudios Fiscales (www.ief.es). Posiblemente ello apunte, para incredulidad de muchos, a que los ciudadanos estarían dispuestos a pagar más impuestos, tasas, precios públicos o copagos si se les garantiza que éstos se destinan a financiar la sanidad pública y a la mejora de su centro de salud u hospital.

Los ciudadanos/contribuyentes saben perfectamente que nada es gratis ni en la sanidad pública ni en ningún servicio público: atenta al sentido común de los ciudadanos que quien no paga la factura sanitaria (Ministerio de Sanidad) incorpore cada mes nuevos fármacos a la financiación pública sin evidencia del coste-efectividad de los mismos y sea al mismo tiempo quien descalifica impunemente las propuestas de aplicar tasas, precios o copagos (ingresos públicos) finalistas para la sanidad hechas desde algunas Comunidades Autónomas, que son precisamente las que hacen todo el esfuerzo presupuestario para que la sanidad sea el servicio público mejor valorado.

Ahora bien, es ineludible que los políticos que hagan propuestas de tasas, precios o copago sanitario expliciten los detalles sobre el qué, el quien, el cómo, el cuánto y el cuándo de la aplicación de los mismos ya que el demonio de estas medidas está en los detalles. Y que sean agencias independientes de evaluación de políticas públicas las encargadas de informar y aportar conocimiento, por encima de demagogos y políticos poco corresponsables, del impacto de éstas sobre la utilización, la equidad, el gasto y la salud.

SEPARAR PRECIO INDUSTRIAL DE PAGO A LA FARMACIA

2010-08-10T02:09:00.001-07:00

Artículo publicado en DIARIO MÉDICO el 14/09/2010

El objetivo del reciente documento de trabajo del profesor Adrian Hollis (“Generic drug pricing in Canada: components of the value-chain”, Working Paper Department of Economics, University of Calgary. 2010; May 16) consiste en analizar las implicaciones para las políticas públicas que se derivan de tratar de establecer precios eficientes relacionados con los costes de los medicamentos genéricos en Canadá.

El documento utiliza conceptos económicos y casos de estudio canadienses, así como la experiencia en otros países, para proponer alternativas eficientes de tarificación de los costes de pleitear judicialmente, de producción industrial y de distribución que contribuyan a mejorar la competencia en el mercado de los genéricos. El caso de estudio de amlodipino ilustra las dificultades para la entrada de genéricos a través de pleitos entre la marca y el primer entrante genérico y los esfuerzos de la marca para ampliar el período de exclusividad. Se calculan los costes de pleitear y los ahorros para los seguros públicos para 12 medicamentos.

Los costes de los pleitos judiciales necesarios para desafiar patentes de principios activos que ya no son válidas suponen riesgo y unos costes muy elevados para el laboratorio que inicia el procedimiento judicial (hasta 354 millones de dólares canadienses para el caso de Lipitor), mientras que si tiene éxito, el beneficio es inmediato no sólo para el litigante sino para todos los demás competidores genéricos (efecto desbordamiento). Los incentivos a la extensión de las patentes son muy elevados gracias a las cuantiosas rentas que esta extensión genera a la marca. Por otro lado, si los precios bajan muy rápidamente después de la entrada de los genéricos, los beneficios de pleitear van a parar más a los pagadores que a los laboratorios. Los costes y beneficios de pleitear no se encuentran alineados.

La regla según la cual el precio del genérico debe ser un 25% (o cualquier otra fracción) del precio de la marca antes de la entrada de genéricos no guarda ninguna relación con los costes de producción ya que esto sólo tendría sentido si el precio de las marcas fuera igual al un mismo múltiplo de los costes de producción.
Las farmacias gozan de un cierto poder de mercado y no compiten en precios. Las farmacias han capturado una parte importantes de las rentas de la competencia entre productores genéricos mediante descuentos ofrecidos por estos productores y que no se trasladan ni al tercer pagador ni al consumidor. El sistema de pago a las farmacias no debe basarse en los costes medios observados sino que debería utilizar tarifas prospectivas por servicio limitando el papel de lo descuentos.

Se propone establecer un mecanismo que financie por separado los tres componentes de la cadena de los genéricos: pleitos judiciales, producción y distribución/dispensación. Deben pagarse royalties a los laboratorios genéricos que consiguen poner fin a patentes que ya no son válidas ya que es ineficiente tratar de reducir los precios sin incentivar a los productores genéricos a incurrir en elevados e inciertos costes de pleitos. La producción debe financiarse a través de mecanismos competitivos (por ejemplo, mediante subastas). Los gobiernos deberían establecer autoridades regulatorias independientes que fijaran tarifas eficientes para remunerar los servicios de las farmacias.

Cuando finaliza la exclusividad se produce el paso de un mercado monopolista a uno competitivo, cambio al que los financiadores públicos deben adaptarse.

Una financiación eficiente de las compras públicas de genéricos debe fijar mecanismos de pago diferenciados para cada uno de los elementos de la cadena de valor. En países con elevados costes judiciales para desafiar una patente cuando finaliza el período de exclusividad hay que diseñar formas de recompensar a los laboratorios que consigan ganar los pleitos. El diseño de esta recompensa requiere estudio: compensaciones al laboratorio que ha desafiado con éxito la patente dependiendo del número de entrantes y del precio inicial; un período de exclusividad con un precio por encima del coste de producción; etc.

Resulta necesario disponer de información y casos de estudio sobre estos costes y procedimientos judiciales para España similares a los presentados en el texto de Hollis. Ni que decir tiene que las autoridades de la competencia deberían actuar de forma rápida y diligente ante cualquier sospecha de posibles acuerdos financieros entre la marca y laboratorios genéricos a fin de retrasar la entrada en el mercado de las versiones genéricas del medicamento.

Los precios industriales deben basarse en el fomento de la competencia de precios industriales en las adquisiciones públicas mediante instrumentos de mercado como las subastas competitivas. La experiencia de las medidas adoptadas en los últimos años en Alemania, Bélgica, Holanda, Noruega y Suecia resulta una referencia útil para países como España, caracterizados por una limitada competencia de precios de venta al público y elevados descuentos a las farmacias.

Si la eficiencia del sistema español de retribución de las farmacias en España es más que cuestionable, la extensión de los genéricos debería acelerar su reforma por un sistema que retribuya de forma más adecuada los costes del servicio. La reducción del margen comercial por envase como resultado de la difusión de los genéricos y su lógico menor precio se ha compensado mediante los aumentos en el volumen de recetas (casi un 33% en los últimos 6 años), el mayor precio de las innovaciones y la apropiación de una parte del efecto de la competencia sobre el precio industrial a través de los descuentos ofrecidos por laboratorios y distribuidores a las farmacias.

Un sistema de retribución basado en el coste del servicio exige, entre otras cosas, separar la retribución del verdadero precio industrial de compra de la compensación por el servicio prestado por la farmacia al paciente. El copago también debería también separar la parte que corresponde al precio industrial de la retribución a la farmacia, pudiendo así crear competencia entre farmacias permitiendo a éstas ofrecer descuentos en el copago al paciente.

LLAMADA AL COPAGO FARMACÉUTICO

2010-08-08T07:45:00.000-07:00

Artículo publicado en EL PERIÓDICO 8 de septiembre de 2010

España destina el 1,8% del PIB a comprar medicamentos y es el cuarto país en gasto farmacéutico por persona en la UE15, mientras que en gasto sanitario es tercero por la cola. El gasto farmacéutico es elevado no por los precios sino por la cantidad de medicamentos consumida. España es el segundo país que mayor cantidad de medicamentos consume entre 14 países desarrollados, según un reciente estudio encargado por el secretario de salud británico. El número de recetas por persona ha aumentado en un 21% en los últimos seis años, mientras que el precio real se redujo un 10%.

Los responsables de esta situación son múltiples (prescriptores, farmacias, distribuidores, industria) y la solvencia del sistema sanitario exige actuar sobre los incentivos de todos los agentes implicados sin excluir a los pacientes. Cuando es manifiesto que una política no funciona bien y empeora el bienestar, lo ético y responsable es cambiarla por una mejor. Éste es el caso del copago farmacéutico. Es inaceptable que el Ministerio de Sanidad se escude en la defensa de medidas reiterativas y poco útiles sobre precios (dos Reales Decretos en lo que va de año) para no reformar la subvención pública a los medicamentos.

La sanidad pública financia el 60% del precio de los medicamentos y alrededor del 90% de algunos mayoritariamente para tratamientos crónicos. Para los pensionistas y sus dependientes la subvención es del 100% (gratuidad). En las mutualidades públicas la subvención es del 70% sin gratuidad para nadie. En promedio el conjunto de los pacientes ha pasado de pagar más de 20 de cada 100 euros en 1979 a pagar hoy sólo alrededor de 6. Este sistema padece dos graves problemas que se agravan con el tiempo: la carga del copago se reparte de forma bastante inequitativa y favorece el sobreconsumo.

La mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos: lo soporta un 5% de usuarios para los que puede suponer una carga elevada. El copago que pagan los no pensionistas se distribuye de forma notablemente regresiva entre los usuarios de forma que supone un esfuerzo superior para los individuos de menor renta.
La ampliación del seguro desde el 60% hasta la gratuidad del pensionista o sus beneficiarios, a la edad que sea y con independencia de capacidad económica, supone un aumento significativo del número de recetas que no se habría producido sin este cambio (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.

¿Cómo se puede mejorar el sistema actual de copago farmacéutico? Veamos tres criterios inspirados en la teoría económica y la experiencia del sistema comparado que mejorarían tanto la equidad como la eficiencia de la subvención farmacéutica, compatibles con cualquier objetivo presupuestario.

Suprimir la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, impropia de un sistema nacional de salud, aplicando un mismo nivel de subvención al consumo farmacéutico de todos los pacientes con carácter general. Por ejemplo, un copago del 40% del precio, o un 30% combinado con un pago fijo por receta (1 euro). El nivel de la subvención pública dependerá del objetivo político que puede oscilar entre la pura racionalización del gasto (ajuste de los parámetros del copago manteniendo el porcentaje promedio de subvención) y el efecto recaudatorio (reducción de la subvención agregada).

Reducir la barrera de acceso a un tratamiento necesario y eficaz que este sistema podría suponer para pacientes que concentran un consumo muy elevado (límite máximo al gasto trimestral o anual a cargo del paciente, por ejemplo, 60 euros al trimestre) y para pacientes de renta realmente muy baja (gratuidad para pensiones y subsidios de paro inferiores a un nivel de ingresos muy bajos, y para parados sin subsidio).

Incentivar la prescripción de los medicamentos más necesarios, eficaces y con mejor relación coste/efectividad (menor coste por año de vida ganado ajustado por calidad, AVAC) mediante copagos diferenciales basados en criterios clínicos establecidos por la evidencia científica. Por ejemplo, nivel de subvención superior a la general (entre el 80 y el 100% del precio) para los medicamentos más necesarios, efectivos y de menor coste. Nivel general de subvención (por ejemplo, 60%) para medicamentos preferentes, elegidos entre aquellos con la misma indicación con mayor eficacia y menor coste por AVAC (por ejemplo, la simvastatina de menor precio para la reducción del colesterol). Y subvención reducida (menos del 30%) sin exención a rentas bajas o copago evitable (pago del 100% de la diferencia de precio respecto del equivalente terapéutico de la lista preferente) para medicamentos más caros declarados no preferentes (por ejemplo, marcas con precio superior al genérico, o la atorvastatina para la reducción del colesterol), con exenciones cuando por razones clínicas no sea aplicable la sustitución por el medicamento preferente.

VARIABILIDAD EN EL VALOR MONETARIO DEL AVAC

2010-06-30T09:28:00.000-07:00

Comentario al artículo ganador del premio al mejor artículo científico en economía de la salud publicado en 2009 concedido por la Asociación de Economía de la Salud en 2010.

El objetivo del riguroso y elaborado artículo publicado por Pinto-Prades JL, Loomes G, Brey R en el Journal of Health Economics (Trying to estimate a monetary value for the QALY. 2009; 28: 553-562) consiste en estimar el valor monetario del año de vida ajustado por calidad relacionada con el estado de salud (AVAC) y verificar la robustez de las condiciones que serían necesarias para obtener un valor monetario único a partir de preguntas que implican diferentes combinaciones de calidad de vida, duración y riesgo.

Para alcanzar este objetivo se emplean dos cuestionarios sobre disposición a pagar aplicados a población general española (n=892). El primer cuestionario se ha diseñado a fin de analizar la estabilidad del valor monetario respecto de variaciones en la gravedad de varias enfermedades, en la duración o permanencia en cada estado de salud y en la reducción del riesgo de enfermedades crónicas que suponen una pérdida importante de calidad de vida. Este cuestionario presenta once escenarios a los entrevistados, en el caso hipotético de padecer una determinada enfermedad crónica, que difieren en el tratamiento, el coste, el tiempo hasta que el tratamiento surte efecto, el período de duración de los síntomas, la gravedad de la enfermedad y el riesgo de padecer la enfermedad. Las utilidades de los estados de salud se obtienen mediante el método denominado lotería standard. La disposición a pagar se obtiene mediante un procedimiento de ordenación de tarjetas de pago mensual durante un determinado período (por ejemplo, 30€ durante un año). El primer cuestionario se aplica a 7 grupos de 80 personas (n=560).

El segundo cuestionario se diseña a fin de precisar algunos resultados obtenidos en el primer cuestionario y valorar ganancias en salud más pequeñas. Este cuestionario contiene 6 escenarios y se aplica a 4 grupos de 83 personas (n=332). El formato de las respuestas es múltiple (5 opciones) en lugar de ser binario (si/no) como en el primer cuestionario.

Los resultados obtenidos del primer cuestionario indican que el valor monetario del AVAC es bastante sensible al orden de las preguntas, la duración de la mejora en el estado de salud, el método de obtención de las utilidades (directo versus encadenado) y la reducción del riesgo. Los resultados son, en cambio, poco sensibles a la duración del período de pago. Cuando se empieza ofreciendo al entrevistado la menor ganancia en salud, la disposición a pagar obtenida es más reducida. La volatilidad atribuida a violaciones de la invariancia respecto del procedimiento (efecto del orden de las preguntas, efecto del período de pago y efectos del procedimiento de obtención de las utilidades) conduce a valores monetarios que oscilan entre 18.000€ y 112.000€.

En el segundo cuestionario se observa que los valores monetarios estimados están influenciados de forma sistemática por la elección de los atributos y la variación de los niveles de cada escenario y por la magnitud de esta variación.

Los resultados indican que es dudoso que se pueda obtener un único valor monetario del AVAC debido a variaciones en las estimaciones del valor monetario del AVAC que violan el supuesto de que la disposición a pagar es proporcional a los AVAC ganados y que violan la invariancia respecto del procedimiento de obtención de los valores monetarios.

Existe literatura previa al artículo de Pinto, Loomes y Brey, tanto de carácter teórico como aplicado, que señala tanto dificultades inherentes a los procedimientos de obtención de valores monetarios de las ganancias en salud así como argumentos teóricos contrarios a la existencia de un valor único del AVAC.

Este artículo, ganador del premio al mejor artículo en economía de la salud concedido por la Asociación de Economía de la Salud el año 2010, tiene la virtud de presentar evidencia empírica rigurosa tanto sobre la existencia y la magnitud de la variabilidad de los valores monetarios asociada los atributos y niveles de los escenarios, así como sobre la falta de sensibilidad de los valores estimados respecto de niveles de los atributos respecto de los que deberían ser sensibles (el período de duración del pago, por ejemplo). Por primera vez se puede cuantificar la variabilidad (y la insensibilidad) de las estimaciones del valor monetario del AVAC.

¿Cuáles son las implicaciones de estos resultados para la investigación en economía de la salud y para la adopción de decisiones sobre innovaciones tecnológicas teniendo en cuenta la disposición social máxima a pagar basada en valores monetarios de los AVAC ganados?

En primer lugar, la investigación económica debe recorrer un camino, que se atisba bastante largo, que permita separar variabilidad derivada del método de estimación de variabilidad real de la disposición a pagar de los individuos por mejoras en el estado de salud.

En segundo lugar, es imprescindible profundizar en el conocimiento de los mecanismos y la magnitud de la variabilidad real, o sea la que se obtendría sin violar la invariancia respecto del procedimiento.

Y, en tercer lugar, trasladar de forma flexible pero a la vez objetiva y transparente la aplicación de límites a la disposición máxima a pagar a la toma de decisiones sobre adopción y grado de financiación de innovaciones sanitarias. Nótese que la estimación del valor monetario del AVAC es necesaria para saber si el valor de los beneficios sociales sobre la salud de una tecnología o medicamento es superior, igual o inferior a los costes sociales de la misma. Ahora bien, para las decisiones de inclusión y grado de cobertura pública no es suficiente con conocer que el valor del beneficio es superior al coste de la innovación; ésta es una condición necesaria para no excluir la innovación pero no es suficiente para garantizar su cobertura pública al 100% ya que ello depende también del coste de oportunidad de esta decisión y de la restricción presupuestaria (¿cuál es el coste de oportunidad derivado de los tratamientos a los que desplazaría la inclusión bajo la cobertura pública dado el presupuesto actualmente disponible?).

¿ES NECESARIO ESTABLECER EL COPAGO SANITARIO?

2010-05-28T07:56:00.000-07:00

Debate sobre el copago, en el que han participado el Profesor Jaume Puig Junoy, Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES)Sanitaria de la Universidad Pompeu Fabra y el Dr Albert J. Jovell, presidente del Foro Español de Pacientes. Este debate ha sido retransmitido en el canal 3/24 de la Televisió de Catalunya, hoy día 28 de mayo de 2010.

http://www.tv3.cat/videos/2933050/Cal-establir-el-copagament-sanitari

RECETAS Y DÉFICIT PÚBLICO: MEDIDAS URGENTES

2010-05-26T04:59:00.000-07:00

Artículo publicado en EL PERIÓDICO, 1/06/2010, página 9

A nadie sensato le cabe duda de que la delicada situación de las finanzas públicas requería hace ya meses medidas extraordinarias de reducción del déficit. Por fin, el Real Decreto 8/2010 de 20 de mayo ha puesto manos a la obra. La principal medida adoptada consiste en una deducción sobre el precio de los medicamentos con patente vigente (fuera del sistema de precios de referencia) del 7,5% a favor del seguro público.

Resulta impensable que el gasto público en sanidad siga creciendo eufóricamente varios puntos más que el PIB, como ha sucedido en los últimos años, precisamente cuando más rápidamente creció el PIB. El gasto sanitario público tiene un elevado peso en las finanzas públicas: uno de cada seis euros de gasto es sanitario. Pero, el envejecimiento de la población, las innovaciones médicas y farmacéuticas y la instaurada cultura del “todo gratis para todos” impulsan la demanda con una inercia ajena a reducciones del PIB y que es imprescindible encauzar urgentemente para garantizar la solvencia de la sanidad.

La reducción de precios de los medicamentos bajo patente tendrá una contribución escasa o casi nula a la contención del déficit público. Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico es el número de recetas que los pacientes recogemos en las oficinas de farmacia y no los precios. En el último año el número de recetas ha aumentado un 4,7% mientras que el precio se ha reducido en un 0,3%. En los últimos 7 años el número medio de recetas por persona ha aumentado en más de 4 al año, lo que supone un incremento de más de un 25%.

En los últimos diez años se han decretado de forma repetida rebajas unilaterales de precios que contribuyeron sólo a una pequeña reducción del gasto en los siguientes 12 meses y cuyo efecto se desvaneció posteriormente. El gasto depende también del tipo de medicamentos que se prescriban (más o menos caros) y del número de recetas. Los economistas constatamos que cuando el gobierno reduce de forma unilateral el precio de los medicamentos, al cabo de pocos meses el nivel de gasto se ha restablecido gracias a un mayor número de recetas y al desplazamiento hacia medicamentos nuevos y más caros. A los gestores y prescriptores corresponde justificar esta tendencia.

Las medidas adoptadas dejan intactos los incentivos de los médicos, la industria y los pacientes. No se cuestiona la inclusión en la cobertura del seguro público de medicamentos nuevos de precio muy elevado y de escasa eficacia comparada con otros más baratos para la misma indicación. Tampoco se pone coto a la supresión del copago para aquellos que se convierten en pensionistas, incluso con una jubilación anticipada, y que provoca un aumento del gasto por persona superior al 50%.

Conviene no actuar con mentalidad de silo sobre el gasto farmacéutico sino sobre el conjunto del gasto sanitario (más gasto farmacéutico, por ejemplo, en mejorar el cumplimiento del tratamiento de enfermos crónicos puede en algunos casos reducir el gasto sanitario del paciente). Puestos a adoptar medidas efectivas de reducción del crecimiento del gasto farmacéutico, la mejor forma de garantizar la sostenibilidad de esta prestación pública es reconociendo que “menos (recetas) puede ser más (salud)”. Señalo tres líneas de actuación viables y efectivas a corto plazo.

Primero, hay que adoptar criterios explícitos y transparentes en cuanto a qué medicamentos se incluyen y qué precio está dispuesto a pagar por ellos el Sistema Nacional de Salud: no pagar más por lo mismo (precios de referencia con equivalencia farmacológica y terapéutica y copago evitable a cargo del paciente si no se elige el fármaco de menor precio); dejar de financiar precios desmesurados por ganar un año de vida en fármacos nuevos que suponen una escasa mejora respecto de otros disponibles (poca eficacia relativa); y conducir el precio hacia el coste variable lo antes posible cuando expira la patente (genéricos).

Segundo, resulta necesario adoptar medidas que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).

Y, tercero, hay que responsabilizar a los pacientes con una modificación urgente del trasnochado sistema de copago: todos, sean activos o pensionistas, deberían pagar un idéntico porcentaje del precio (por ejemplo, el 30% como en las mutualidades de funcionarios), con un límite máximo al gasto mensual de bolsillo soportado por el individuo; ello combinado con la aplicación de un porcentaje más bajo para medicamentos con mayor eficacia y mejor relación coste/efectividad y también más bajo (llegando a la exención) para el 10% de población con menor renta.

LOS PRECIOS DE REFERENCIA CON COPAGOS EVITABLES NO COMPROMETEN LA EQUIDAD

2010-04-25T08:56:00.000-07:00

Los resultados de un reciente estudio belga constatan que no se produce una infrautilización de los medicamentos equivalentes de precio bajo (sin copago evitable) o de menor precio por parte de los grupos socioeconómicos de menor renta y menor nivel de formación (Vrijens F, Van de Voorde C, Farfan-Portet M-I, Polain M, Lohest O. The reference price system and socioeconomic differences in the use of low cost drugs. Health Services Research (HSR). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2010. KCE reports 126C. D/20101/10.273/20). www.kce.fgov.be/Download.aspx?ID=2157

El objetivo de este informe consiste en analizar la elección de medicamentos bajo el sistema belga de precios de referencia. Los objetivos específicos son dos: (i) cuáles son las características de los médicos y de los pacientes que, en Bélgica, se asocian a la elección entre presentaciones del mismo principio activo cuando existe la marca y genéricos de precio inferior; así como (ii) cuáles son las mismas características asociadas con la elección de la presentación de precio más bajo.

Se trata de un estudio retrospectivo que analiza todas las prescripciones a pacientes adultos en el año 2008 cubiertas por el seguro público de una muestra del 10% de los médicos de atención primaria y el 5% de los especialistas. La muestra incluye 1,5 millones de prescripciones correspondientes a 66 principios activos, relacionando los datos individuales del paciente y del prescriptor. La información sobre renta y nivel educativo, no disponible a nivel individual, se suple por la media de la zona de residencia. Se emplean regresiones logísticas para cada uno de los 12 grupos de medicamentos.

Los copagos evitables o suplementarios como resultado del pago de la diferencia entre el precio de referencia y el precio de venta al público de los medicamentos prescritos y dispensados bajo financiación pública en Bélgica en 2008 equivalen al 10,2% del copago total a cargo de los pacientes (copago obligatorio y copago evitable). El 34% de este copago evitable corresponde a medicamentos cardiovasculares, el 19% a medicamentos del sistema nervioso y el 17% a medicamentos sistema musculoesquelético. El 52,2% de las prescripciones corresponde a un medicamento de precio no superior al de referencia.

Las variables asociadas a las prescripciones de precio bajo (precio igual o inferior al de referencia, sin copago adicional evitable) son las siguientes: (i) los pacientes de más edad tienen una probabilidad ligeramente menor de utilizar una alternativa de precio bajo; (ii) los pacientes con límite máximo al copago evitable no utilizan más los medicamentos de marca; (iii) los pacientes de zonas con menor nivel medio de formación reciben más medicamentos de precio bajo, excepto para la acetilcisteína; (iv) la existencia de una historia clínica integrada se asocia con mayor uso de medicamentos de precio bajo; y (v) las variables con mayor influencia son las del médico: en 7 de los 12 grupos de medicamentos los médicos de medicina general prescriben más medicamentos de precio bajo que los especialistas (lo contrario ocurre con quinolona, piroxicam y tramadol); asimismo, el pago presupuestario global al centro se relaciona con una mayor prescripción de precio bajo.

El 72% de los pacientes reciben el inhibidor de la bomba de protones más barato, cifra que es del 60% en el caso de las estatinas y del 66% en los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y en los sartanes. La edad de los pacientes también se asocia de forma positiva con la probabilidad de utilizar el medicamento de menor precio. Los médicos de medicina general prescriben inhibidores de la bomba de protones y estatinas de menor precio con mayor frecuencia que los especialistas (lo contrario ocurre con los sartanes y IECA’s).

Estos resultados apuntan la ausencia de problemas de equidad de acceso relacionada con los copagos evitables de los precios de referencia ya que el uso de alternativas de precio bajo es incluso ligeramente superior en los grupos de población menos favorecida.

La aplicación de precios de referencia de equivalencia química está muy extendida entre los países de la Unión Europea. En la mayoría de países que aplica un sistema de este tipo (siendo España la excepción) el paciente paga la diferencia que pueda existir entre el precio de venta del medicamento dispensado y su precio de referencia (copago evitable).

A excepción de algún estudio con población de más de 65 años en Canadá, el impacto distributivo según nivel socioeconómico de la población de los copagos evitables asociados a los precios de referencia como sistema de financiación pública de medicamentos ha recibido escasa atención en la investigación hasta ahora publicada. El presente estudio aporta resultados de interés en el contexto europeo tanto sobre este impacto distributivo como sobre las características del paciente y del médico asociadas a la variabilidad en la prescripción según precio.

A pesar de que el sistema español del denominado sistema de precios de referencia prohíbe en la práctica el copago evitable al excluir de la financiación pública los medicamentos con precio superior al de referencia, se trata, sin ninguna duda, de un instrumento de evidente utilidad. El copago evitable, a diferencia de la exclusión de la cobertura pública, permite que las marcas que lo consideran apropiado mantengan un precio superior al de referencia, lo cual concede a los genéricos un mayor margen para la competencia de precios; a igualdad de precio entre marca y genérico, como tiende a ocurrir de manera forzada con la regulación española, los genéricos pierden su principal atractivo, un precio inferior para un medicamento bioequivalente. Por otro lado, la insensibilidad de los pacientes ante las diferencias de precio entre medicamentos equivalentes desaparece cuando deben enfrentarse a un copago evitable, lo cual favorece la competencia de precios entre laboratorios competidores y fuerza rápidamente el precio a la baja hasta alcanzar el coste marginal.

Una preocupación relativa a los copagos evitables, hasta ahora casi no verificada, reside en el hecho de que laboratorios, médicos y farmacias podrían “explotar” la información imperfecta y asimétrica de que dispone el paciente a fin de hacerle pagar la diferencia de precio por supuestos aspectos diferenciales entre medicamentos bioequivalentes. Los resultados de este estudio belga ponen de relieve dos hechos muy interesantes al respecto: (i) el copago evitable pagado por los grupos socioeconómicos menos favorecidos no es más elevado sino que es incluso inferior al del resto de la población, por lo que, dado el nivel de copago evitable global, éste no actúa como una barrera de acceso diferencial entre grupos de población según renta y formación; y (ii) el nivel de copago evitable, y por tanto la percepción de que el medicamento más barato no es un buen sustituto, es desigual: es más elevada en unos medicamentos que en otros (por ejemplo, los cardiovasculares) y es más elevada para ciertos medicamentos en los médicos de atención primaria y para otros medicamentos es más elevada para los especialistas.

Más allá de las características particulares del sistema de precios de referencia aplicado en cada país, resulta necesario adoptar medidas complementarias que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).

LAS VENTAJAS Y LOS PELIGROS DE LA REDUCCIÓN DEL DÉFICIT PÚBLICO

2010-03-31T03:51:00.000-07:00

Las ventajas y los peligros de la reducción del déficit: el rol de las reglas fiscales y las instituciones presupuestarias

Comentario al libro: Joaquin Ayuso-i-Casals, Servass Deroose, Elena Flores and Laurent Moulin (Editors), Policy Instruments for Sound Fiscal Policies. Fiscal Rules and Institutions, Palgrave MacMillan, Hampshire and New York, 2009
http://us.macmillan.com/policyinstrumentsforsoundfiscalpolicies

El tsunami de la recesión económica está dejando al descubierto un impresionante deterioro de las finanzas públicas españolas: el déficit del Estado se ha multiplicado por cinco en un año, el déficit público ya supera los dos dígitos como proporción del PIB y ello arrastrará la deuda pública hasta niveles que pueden superar fácilmente el límite del 60% del PIB.

En este contexto presupuestario cambiante y marcado por el impacto asimétrico de la crisis económica en los países de la Unión Europea, resulta conveniente y útil preguntarse por el papel que han jugado y que deben jugar en el futuro, tanto en condiciones de crecimiento económico como de crisis y recesión, las reglas fiscales y las instituciones presupuestarias de cada país, así como las adoptadas de forma común por la UE.

El libro editado por Joaquim Ayuso, Servaas Deroose, Elena Flores y Laurent Moulin, de la Dirección General para Asuntos Económicos y Financieros de la Comisión Europea) con el título “Policy Instruments for Sound Fiscal Policies” y publicado por Palgrave MacMillan a finales de 2009 ofrece una excelente oportunidad para revisar el papel de las reglas e instituciones presupuestarias tanto desde el punto de vista de la teoría económica como desde el punto de vista empírico.

Este libro tiene su origen en el Workshop de la Dirección General para Asuntos Económicos y Financieros de la CE celebrado en Bruselas el 24 de noviembre de 2006. El tiempo transcurrido no ha restado interés a los temas analizados en este workshop sino que les ha añadido actualidad. A pesar de que en esa fecha aún no se había vislumbrado el devastador impacto de la crisis económicas en la mayorías de cuentas públicas de los países de la UE, las lecciones que se pueden aprender de la experiencia en la aplicación de reglas fiscales e instituciones presupuestarias es y va a ser fundamental para ayudar a que las cuentas de los estados nacionales gestionen mejor el impacto del ciclo económico.

El objetivo de este libro consiste en aportar contribuciones que revisan el estado del conocimiento económico teórico y aplicado sobre los incentivos asociados a (i) las modificaciones y reformas en las reglas del ciclo presupuestario anual, (ii) la aplicación de reglas fiscales numéricas –limitaciones permanentes de la política fiscal en términos de indicadores resumen de desempeño presupuestario- sobre macro-magnitudes públicas como el déficit, el gasto, los ingresos o la deuda, y (iii) la creación o reforma de las instituciones presupuestarias nacionales mediantes agencias independientes que se pueden ocupar de las proyecciones macroeconómicas a efectos de estimar ingresos y gastos públicos, o recomendaciones en materia de política fiscal.

La preocupación latente en la mayoría de capítulos del libro radica en aprender de la experiencia presupuestaria del pasado caracterizada por la tendencia a generar déficit y la tendencia pro-cíclica de la política presupuestaria con la finalidad de mejorar en la comprensión de las causas y fortalecer el Tratado y el Protocolo de Déficit Excesivo. Los instrumentos o políticas al servicio de la mejora de los incentivos en una gestión presupuestaria sostenible se pueden clasificar en dos grupos o enfoques. Uno, es el enfoque basado en mejorar las instituciones presupuestarias –contract approach- (reglas, procedimiento y marco institucional). El otro, es el enfoque que privilegia la delegación de la política fiscal en instuticiones independientes –delegation approach-.

El libro se estructura en cuatro partes claramente diferenciadas en su ámbito y objetivos. En la primera parte, se analizan las causas de la tendencia al déficit presupuestario y si en qué medida las reglas fiscales e instituciones presupuestarias han sido efectivas para incentivar la disciplina fiscal de cada país. La segunda parte del libro, de marcado carácter normativo, se dedica al análisis de las condiciones deseables que deben cumplir las reglas e instituciones para una gestión eficiente del déficit dependiendo del nivel de descentralización presupuestaria.

La tercera parte del libro se destina al estudio de los incentivos de las reformas institucionales sobre la creación o modificación de los incentivos de las decisiones discrecionales de los decisores públicos en materia de política fiscal. En la última parte del libro se presentan dos interesantes casos de estudio mediante el análisis de las reglas e instituciones de Suecia y Bélgica.

Krogstrup y Wyplosz (capítulo 2) constatan el peligro de que las políticas de reducción del déficit conviertan a la política fiscal en pro-cíclica. Estos autores presentan un modelo en el que la aplicación de reglas fiscales numéricas aplicadas sobre el saldo presupuestario no ajustado no son óptimas e incluso pueden empeorar el resultado fiscal en términos de bienestar; y en el que las restricciones numéricas pueden ser socialmente óptimas cuando se combinan de forma adecuada con instituciones presupuestarias que incentivan el gasto productivo. La consideración del saldo presupuestario ajustado cíclicamente en el Pacto de Estabilidad y Crecimiento de 2005 y la consideración de la deuda a medio plazo van en la línea adecuada y reducen el riesgo de inducir políticas pro-cíclicas.

Broesens y Wierts (capítulo 4) muestran como la existencia de superávits en las cuentas públicas están relacionados con un número más reducido de ministerios de gasto, mayor estabilidad política, reglas fiscales más estrictas y mayor transparencia en la política fiscal. Además, el envejecimiento de la población no contribuye a explicar porqué unos países han tenido superávit y otro no.

En la segunda parte, Halleberg, Strauch y von Hagen (Capítulo 6) analizan empíricamente el impacto de las reglas fiscales y procedimientos presupuestarios sobre las finanzas públicas en los países de la EU15 entre 1985 y 2004. Los resultados de estos autores ofrecen indicaciones útiles para valorar la efica de las medidas de tipo contractual o basadas en la delegación: a mayor centralización presupuestaria, menor deuda pública; la delegación de las decisiones en el ministerio de economía contribuye a la menor deuda en gobiernos de un solo partido o de colaición sin competencia política; las medidas del tipo contract approach que imponen restricciones y objetivos plurianuales contribuyen más a la disciplina fiscal en países con coaliciones de gobierno dispersas y en competencia interna.

Hodson (capítulo 7) contradice la observación de que los países que han adoptado medidas de delegación son los peores cumplidores con el Pacto de Estabilidad y Crecimiento (PEC) en comparación con los que adoptan medidas de tipo contractual: todos los países, tanto los de un tipo como del otro tipo, han fracasado en el cumplimiento de los objetivos a medio plazo del PEC; y, además, se observa una tendencia a la adopción de reglas numéricas por parte de todos los países.

En la tercera parte del libro, Balassone, Franco y Zotteri (capítulo 9) analizan la idoneidad de los denominados “Rainy Day Funds (RDF)” empleados en diversos estados de Estados Unidos desde los años setenta para los países de la UE. Los RDF consisten simplemente en acumular los superávits en un fondo en los años de bonanza que se pueden guardar para ser utilizados en los años con problemas presupuestarios, manteniendo siempre el equilibrio presupestario. Los autores sugieren que los RFD no son útiles para modificar los incentivos de los países no cumplidores del PEC. Aún no siendo los RFD una buena opción para los países con elevados déficit, sí podrían servir para mitigar la rigidez de la restricción anual del 3% de déficit público de la UE.

En el capítulo 10, Ayuso, González, Moulin y Turrini presentan una descripción de las reglas fiscales numéricas (reglas sobre saldos y deuda, sobre gastos y sobre ingresos) aplicadas en 25 países de la UE y analizan su influencia sobre los resultados presupuestarios. Este capítulo, que quizás constituye el núcleo central de la aportación del libro, utiliza una base de datos propia que cubre el período 1990-2005. La adopción de reglas fiscales numéricas ha sido un fenómeno creciente en la mayoría de países: de menos de 20 reglas en 1990 se ha pasado a casi 70 en 2005; un 30% de las reglas corresponde a gobiernos centrales y otro 30% a gobiernos locales. La mitad de estas reglas son plurianuales. A pesar de ello, aún es bastante reducido el número de trabajos que han analizado la efectividad de estas políticas a nivel de los estados nacionales. Menores déficits se asocian a reglas fiscales numéricas que afectan a una mayor proporción del presupuesto del sector público; y la presencia de mecanismos de control y sanción del cumplimiento también contribuyen a mejores resultados fiscales.

En la cuarta y última parte de este libro, se analiza en detalle las ventajas e inconvenientes del modelo prespuestario sueco (capítulo 14) y del proceso presupuestario belga (capítulo 15).

La principal virtud del libro editado por Ayuso et al objeto de este comentario consiste en aportar una revisión amplia del estado del conocimiento económico sobre los efectos de las reformas en los sistemas presupuestarios de los países de la UE basados en la adopción de reglas fiscales numéricas y en la delegación de determinados criterios o decisiones fiscales en agencias independientes contribuyendo a facilitar una discusión más documentada y rigurosa sobre los imprescindibles incentivos a una gestión más eficiente y equilibrada a medio y largo plazo de las finanzas públicas.

En una fase de recesión económica como la actual, gastar más de lo que se ingresa sirve para contribuir a mantener la actividad económica y ayuda a que la caída de los ingresos públicos no sea aún mayor. Sin embargo, el elevado estímulo fiscal español no es el origen principal del desequilibrio de las finanzas públicas españolas: la Comisión Europea ha estimado que en 2009 el déficit estructural primario (el que permanecerá aún superando la recesión) es del 8,2%.

Si el gasto público se emplea de forma productiva y eficiente, nuestros hijos serán más ricos y dispondrán de mayor bienestar. Entonces, no tendrán problemas para hacer frente a la deuda y ésta representará una proporción menor de su riqueza. A medio y largo plazo, el coste del déficit depende de la calidad del gasto: en qué se gasta (composición), en los resultados que se consiguen (eficacia) y en el coste de conseguir esos resultados (eficiencia).

Tenemos evidencia de que la composición del gasto público es relevante para predecir los efectos del gasto sobre el crecimiento: infraestructuras y educación, y en parte también salud, favorecen el crecimiento. Ahora bien, no es suficiente orientar el gasto de forma productiva: si el gasto es elevado y los resultados conseguidos son bajos, la eficiencia del gasto público será baja y las cuentas públicas no serán sostenibles a largo plazo. Aquí radica el verdadero talón de Aquiles de las finanzas públicas españolas ya que su nivel de eficiencia es de los más bajos de la eurozona.

Un informe de la Comisión Europea de julio del año pasado señala que la calidad del gasto público español en cinco de seis categorías de gasto (educación, I+D, infraestructuras, orden público y seguridad y servicios generales) es pobre, siendo sólo buena en los servicios de salud. En promedio, la calidad del gasto público español se sitúa entre las más bajas de los países de la eurozona. En infraestructuras públicas tenemos un nivel de gasto elevado y resultados pobres. En educación, el nivel de gasto no es de los más elevados, pero los resultados son de los más pobres. En I+D, gasto bajo pero con eficiencia muy reducida. En universidades, muy bajos resultados a pesar de tener un elevado volumen de personal, lo que resulta en una notable ineficiencia.

No queda ya tiempo para excusas dirigidas a retrasar aún más la adopción urgente de medidas de evaluación independiente de la eficiencia de los programas de gasto y de reformas basadas en sus resultados.

PRECIO DE LOS GENÉRICOS: MENOR PRECIO Y DESCUENTOS

2010-03-24T12:34:00.000-07:00

(Este artículo ha sido parcialmente publicado en CORREO FARMACÉUTICO, semana del 29 de marzo de 2010)

El acuerdo del Consejo Interterritorial del SNS de 18 de marzo incluye de nuevo diversas propuestas de medidas dirigidas principalmente a reducir el precio de los medicamentos genéricos de las que predica un supuesto ahorro esperado en fármacos de 1.500 millones de euros anuales para el presupuesto público a los que habría que añadir más 100 millones de ahorro para el bolsillo del ciudadano.

Las medidas estrella para conseguir este ahorro son básicamente cuatro: primero, modificar el cálculo del precio de referencia (el importe máximo que paga el SNS) por un fármaco sin patente fijándolo en el precio más bajo; segundo, reducir en una media del 25% el precio de los genéricos, así como aumentar la reducción de precio a los medicamentos que no tengan genérico en España pero si en otros países; en tercer lugar, fijación de precios máximos para medicamentos de síntomas menores excluyendo de la financiación pública los que los superen (financiación selectiva); y, en cuarto lugar, establecer un límite máximo al porcentaje de descuentos que laboratorios y mayoristas pueden ofrecer a las oficinas de farmacia (5% ampliable hasta el 10% en el caso de medicamentos genéricos).

La situación española sobre la limitada competencia de precios a nivel de precios de venta al público en el mercado de genéricos tiene un notable parecido con lo observado en otros países que han aplicado sistemas de precios de referencia o de regulación del precio máximo de los genéricos.

En varios países europeos (Alemania, Francia, Holanda, Noruega, Reino Unido, Suecia), cuando se aplican sistemas de precios de referencia se ha observado la aparición de fuertes descuentos a las oficinas de farmacia sobre el precio de adquisición de los medicamentos que no se trasladan al precio al consumidor.
En algunos países europeos se han reformado de forma sustancial los sistemas de regulación de precios y de reembolso de los medicamentos genéricos mediante políticas más orientadas al fomento de la competencia de precios de los genéricos como instrumento de mejora de la eficiencia: políticas de mejora y profundización del diseño de los sistemas vigentes de fijación del nivel de reembolso máximo; medidas de seguimiento de los precios competitivos con la finalidad de reembolsar a las oficinas de farmacia únicamente los costes reales de adquisición; y adquisiciones públicas basadas en instrumentos de mercado como las subastas públicas.

El objetivo de las políticas eficientes de fomento de la competencia de precios debe ser el de conducir de forma progresiva y en poco tiempo el precio de los medicamentos, tanto el precio de venta industrial como el de venta al público, hacia su coste marginal de producción y de distribución cuando ha expirado el período de protección legal y han desaparecido las barreras de entrada en el mercado.

La reducción del precio hasta alcanzar el coste marginal dependerá tanto del nivel de este último como del nivel del precio de marca previo a la entrada de los genéricos. Así pues, las reducciones de precio pueden y deben, de forma justificada, ser diferentes tanto entre principios activos (y entre presentaciones diferentes del mismo principio activo) como entre países.

Las medidas adoptadas por el Consejo sobre el precio de los genéricos apuntan en la línea de mejorar y profundizar el sistema de precios de referencia, abogando por cambios menores en lugar de una reforma estructural de la política de fomento de la competencia en este mercado. A pesar de apuntar sin ninguna duda en la dirección adecuada, existen múltiples sombras que justifican el escepticismo sobre la magnitud del impacto real de las medidas anunciadas.

Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico no son los precios de los medicamentos sino el número de recetas por persona. Reducir el precio a golpe de decreto no es lo mismo que reducir el gasto. En la medida en la que el SNS está más interesado en el impacto de las políticas de genéricos sobre el gasto a cargo del seguro que en el impacto puro sobre el precio de los genéricos, es importante tener en cuenta que la reducción del precio de venta al público hasta el coste marginal (condición de eficiencia) no garantiza la reducción del gasto farmacéutico del SNS en la misma proporción que el precio (ni, a veces, la reducción del mismo), ni garantiza tampoco la eficiencia del gasto, puesto que ello depende también de los cambios en la utilización apropiada y no apropiada de los medicamentos.

La existencia de elevados descuentos en las compras de genéricos que realizan las farmacias a los laboratorios, y que no se traslada al precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes, revela que es urgente reformar la estructura (y no sólo los detalles de cálculo) de los precios de referencia a fin de que la competencia de precios se traslade a la factura que paga el SNS. Imponer un límite máximo al porcentaje de descuento en la facturación de los laboratorios a las oficinas de farmacia es complicado de hacer cumplir cuando los incentivos a este tipo de prácticas permanecen intactos. Por otro lado, carece de justificación y puede distorsionar la competencia establecer un límite máximo al porcentaje de descuento inferior para el mismo producto cuando es de marca que cuando es un genérico.

Adoptar como referencia el precio más bajo, en lugar de la media de los tres precios menores, requiere garantía de capacidad de suministro a ese precio a fin de evitar prácticas contrarias a la competencia. Un simple cambio en el cálculo del precio de referencia permitirá alterar el nivel en la dirección adecuada pero no es suficiente, por sí sólo, para modificar los incentivos de los laboratorios.

En otros países, los precios más bajos de los genéricos se consiguen liberalizando el precio de los genéricos junto con la sustitución obligatoria universal por el producto de precio más bajo en el mercado actualizado de forma automática, sea genérico o marca (excepto si el paciente prefiere pagar la diferencia de precio; copago evitable).

El sistema español continua apostando por la hiper-regulación en lugar de liberalizar precios cuando existe competencia, huye del copago evitable sin ninguna justificación más allá del pánico político al “copago” y, más que un sistema de precios de referencia, es un sistema de exclusión de la financiación pública basado en el precio máximo.

Dada la asimetría de información, resultado complicado imaginar como el regulador podrá acertar con un reparto adecuado de la reducción de precios impuesta unilateralmente a cada genérico que lo acerque a su coste marginal sin distorsionar la competencia. Hay que tener en cuenta que el verdadero coste marginal no tiene porqué guardar relación ni con el precio de venta al público actual ni con el precio de referencia.

El RDL 4/2010 de 26 de marzo ha optado por imponer una reducción del precio industrial de los medicamentos sometidos al sistema de precios de referencia que puede llegar hasta el 30%: la reducción es más elevada para aquellos medicamentos cuya diferencia actual entre precio de referencia y el PVP+IVA es menor. Por ejemplo: un medicamento que tiene hoy un PVP+IVA igual al precio de referencia sufre una reducción del precio industrial del 30%; y otro medicamento que hoy tenga un PVP+IVA un 25% o más inferior al precio de referencia actual no sufre recorte alguno en su precio industrial. Desde el punto de vista estático (hoy), ¿contribuye esta medida a la eficiencia (acercar el precio al coste marginal? Creo que es más que dudoso que incluso desde el punto de vista estático este reparto de la reducción de precios contribuya a acercarlo al coste marginal.

La explicación es bastante sencilla: hay medicamentos que llevan ya mucho tiempo bajo el efecto de la competencia de los genéricos y bajo el sistema de precios de referencia cuyo precio de referencia puede ya haber llegado al coste de producción; pues bien, a estos se les impone un recorte de precios de nada más que el 30%! En cambio, hay otros medicamentos que hace muy poco tiempo que se les aplica el sistema de precios de referencia y para los que hay pocos genéricos; en este caso a un medicamento con un PVP+IVA inferior en más de un 25% al precio de referencia no se le recorta el precio, a pesar de que se puede encontrar aún muy lejos del coste de producción. Queda pues bastante claro que la dificultad de conducir los precios hasta el nivel eficiente mediante más y más regulación en lugar de desregular de una vez por todas el mercado de genéricos es una quimera que distorsiona la competencia de precios.

Mediante rebajas de precios unilaterales y aplicada una sola vez como la propuesta en los acuerdos del día 18 de marzo a los genéricos (y reflejada en el RDL 4/2010 de 26 de marzo), se puede contribuir a mitigar pero no hay ninguna garantíasde que se eliminará el riesgo de que en un futuro próximo o inmediato se mantengan o reaparezcan elevados descuentos a las farmacia u otras formas equivalentes a esta práctica.

Desde el punto de vista dinámico, ¿favorecen estas medidas el acercacimiento de los precios al precio eficiente? De nuevo, la respuesta es más bien negativa. Se trata de un recorte de precios impuesto ahora una sola vez que deja intacto el problema dinámico de fondo: que los efectos de la fuerte competencia de precios industriales entre laboratorios se trasladen al PVP que pagan SNS y usuarios. Este recorte puntual de precios seguirá permitiendo que el PVP no se reduzca en la medida que lo hagan los precios industriales para aquellos medicamentos que aún tienen recorrido a la baja hasta llegar al coste de producción.

Habiendo optado por la imposición de límites a los descuentos ofrecidos a las oficinas de farmacia no hay razones objetivas para que éste sea diferente para marcas y genéricos. Ahora bien, la experiencia indica que esta es una medida que sólo será efectiva en la medida en la que desaparezcan los incentivos a que la competencia adopte la forma de descuentos, bonificaciones u otras facilidades y servicios diversos.

Hay que ser cuidadoso con excluir de la financiación pública fármacos para síntomas menores que no ajusten su precio: el resultado puede ser, si no se toman precauciones, un aumento del gasto público debido a su sustitución por medicamentos más caros financiados por el SNS. Así lo indica la experiencia de otros países y la propia experiencia española previa.

Aunque los acuerdos del Consejo Interterritorial hayan evitado de nuevo abordar la necesaria revisión del inequitativo e ineficiente sistema de copagos actual de los medicamentos, destaca adicionalmente y de forma muy positiva la apuesta por tener en cuenta el coste por año de vida ganado a la hora de decidir qué prestaciones se deben en el futuro: mejores precios sólo a aquellas innovaciones que supongan un mayor aumento de la eficacia y con un menor coste por año de vida ganado.

PRIORIZAR PRESTACIONES Y NO PAGAR MÁS POR LO MISMO (Comentarios a los acuerdos del Consejo Interterritorial del SNS de 18 de marzo de 2010)

2010-03-23T02:08:00.000-07:00

(Este artículo se ha publicado el 24 de marzo de 2010 en EL ECONOMISTA, pàg 6)

Aún tenemos resultados sanitarios bastante aceptables a pesar de que el nivel de gasto e inversión y pública por persona en la sanidad española es más de un 10% inferior a lo que nos correspondería según nuestro nivel de renta y demografía.

Resulta destacable el consenso político conseguido por los recientes acuerdos para la calidad y sostenibilidad del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La señal emitida tiene valor como ejemplo para otros programas de gasto público.

El acuerdo alcanzado por el Consejo Interterritorial es positivo y abre una agenda esperanzadora de políticas a desarrollar. Ahora bien, el acuerdo es aún parcial y deja fuera una buena parte de los verdaderos problemas (incentivos a favorecer la integración asistencial y la capacidad resolutiva; adopción indiscriminada de prestaciones al margen de su coste; falta de corresponsabilidad financiera de los usuarios, etc.).

En la lista de medidas incluidas en el acuerdo destaca de forma muy positiva la apuesta por tener en cuenta el coste por año de vida ganado a la hora de decidir qué prestaciones se deben en el futuro: mejores precios sólo a aquellas innovaciones que supongan un mayor aumento de la eficacia y con un menor coste por año de vida ganado.

El acuerdo promete un aireado ahorro en fármacos de 1.500 millones de euros anuales para el presupuesto público más 100 millones de ahorro para el bolsillo del ciudadano.

Las medidas estrella para conseguir este ahorro son tres: primero, fijar el precio de referencia (el importe máximo que paga el SNS) por un fármaco sin patente en el precio más bajo; segundo, reducir en una media del 25% el precio de los genéricos; y, en tercer lugar, fijación de precios máximos para medicamentos de síntomas menores excluyendo de la financiación pública los que los superen (financiación selectiva).

A pesar de apuntar en la buena dirección, hay sobradas razones para el escepticismo sobre el impacto real de las tres medidas.

Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico no son los precios de los medicamentos sino el número de recetas por persona. Reducir el precio a golpe de decreto no es lo mismo que reducir el gasto.

La existencia de elevados descuentos en las compras de genéricos que realizan las farmacias a los laboratorios, y que no se traslada al precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes, revela que es urgente reformar la estructura (y no sólo los detalles de cálculo) de los precios de referencia a fin de que la competencia de precios se traslade a la factura que paga el SNS.

Adoptar como referencia el precio más bajo requiere garantía de capacidad de suministro a ese precio a fin de evitar prácticas contrarias a la competencia. En otros países, los precios más bajos se consiguen liberalizando el precio de los genéricos junto con la sustitución obligatoria universal por el producto de precio más bajo en el mercado de forma automática, sea genérico o marca (excepto si el paciente prefiere pagar la diferencia de precio; copago evitable).

Mediante rebajas de precios unilaterales como la propuesta en los acuerdos del día 18 de marzo a los genéricos, se mitiga pero no se elimina el riesgo de que en un futuro próximo se mantengan elevados descuentos a las farmacias y de que el precio de venta al público de los genéricos no baje rápidamente hasta el precio de producción.

Y, quinto, hay que ser cuidadoso con excluir de la financiación pública fármacos para síntomas menores que no ajusten su precio: el resultado puede ser, si no se toman precauciones, un aumento del gasto público debido a su sustitución por medicamentos más caros financiados por el SNS.

Es una lástima que el Consejo Interterritorial haya dejado pasar de nuevo otra oportunidad para plantear de forma seria la necesidad de revisión del inequitativo e ineficiente sistema de copagos actual de los medicamentos.

Jaume Puig-Junoy, Universitat Pompeu Fabra

NO PAGAR MÁS POR LO MISMO NI CASTIGAR LA EFICIENCIA

2010-03-18T15:27:00.000-07:00

(Un extracto de este texto se ha publicado en el diario PÚBLICO el 19/03/2010, página 27)

El gasto sanitario público en España es de las pocas categorías de gasto público que son eficientes (buenos resultados para el nivel de inversión, que aún es alrededor de almenos un 10% inferior a lo que nos correspondería según nuestro nivel de renta); educación o infraestructuras e incluso I+D presentan niveles de eficiencia mucho menores (mayor despilfarro).

El aumento de población junto con el envejecimiento y el ritmo de innovación tecnológica presionan al alza de forma justificada el gasto sanitario. Cargar el peso del imprescindible y doloroso ajuste presupuestario sobre el gasto sanitario es equivocado desde el punto de vista económico. Lo cual no es obstáculo para mejorar la eficiencia del SNS, pero no a costa del nivel de gasto público! La fuerte especialización sanitaria de los presupuestos de las CCAA es lo que lleva al gobierno a actual en la línea de tratar de robar allí donde hay más dinero en lugar de reducir gasto ineficiente e innecesario.

El gasto farmacéutico público supone más de una quinta parte del total del gasto sanitario. Aquí también la tentación de robar allí donde hay más dinero mediante recortes unilaterales de precios sería equivocado desde el punto de vista económico por varias razones.

En primer lugar, lo que impulsa el gasto no son los precios de los medicamentos sino el número de recetas por persona; mientras el precio medio por receta está estancado o a la baja, el número de prescripciones sigue aumentando sin que el envejecimiento sirva de coartada. Hay que actuar sobre la cantidad y no sobre el precio.

En segundo lugar, a diferencia de lo que sucedía unos años atrás, el peso de los medicamentos nuevos y más caros sobre el gasto en medicamentos dispensados en oficinas de farmacia se ha reducido notablemente debido al menor número de innovaciones y a su traspaso hacia el presupuesto de los hospitales. Lo apropiado y eficiente sería establecer medidas que prioricen la financiación y conceder mejores precios sólo a aquellas innovaciones que supongan un mayor aumento de la eficacia y con una mejor relación coste-efectividad (menor coste por año de vida ganado!).

En tercer lugar, la existencia de elevados descuentos en las compras de genéricos que realizan las farmacias a los laboratorios y que no se traslada al precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes, revela que es urgente reformar el denominado sistema de precios de referencia aplicado a los medicamentos cuya patente ha expirado a fin de que la competencia de precios se traslade a la factura que paga el SNS.

Y, en cuarto lugar, el actual sistema de copago necesita ser reformado no para recaudar más o hacer pagar más al usuario sino para hacerlo más equitativo (hoy hace pagar un 40% del precio a familias monoparentales de muy baja renta con hijos a cargo mientras da barra libre gratis a pensionistas de elevados ingresos y/o riqueza) y más eficiente (el número de recetas aumenta alrededor de un 25% el día en el que se concede la gratuidad de los medicamentos al pasar a ser pensionista); la condición de pensionista para dar acceso a la gratuidad carece de sentido (no hay ninguna razón por la que una jubilación anticipada voluntaria deba suponer más gasto farmacéutico!).

Los problemas de sostenibilidad financiera del SNS tienen más bien que ver con una infrapresupuestación crónica, con la aprobación de presupuestos públicos que los gestores saben a priori que no son realistas, con la adopción indiscriminada de innovaciones médicas y farmnacológicas con independencia de su contribución a la mejora de la salud y de su relación coste-efectividad, con la ausencia de incentivos de las organizaciones sanitarias públicas y de los profesionales, con la falta de corresponsabilidad fiscal de las CCAA y con la falta de corresponsabilidad financiera de los usuarios.

Las evaluaciones independientes del impacto del actual sistema de precios de referencia ya hace días que vienen poniendo de relieve que el sistema ha sido útil para reducir los precios pero no el gasto. El gasto en medicamentos sometidos a precios de referencia no se ha reducido ya que las reducciones de precios se han visto muchas veces más que compensadas por el aumento en el número de prescripciones por persona. Los precios se han reducido pero no de la forma que deberían haberlo hecho si se hubiera fomentado la competencia de precios entre laboratorios.

Hoy esta competencia se manifiesta más en forma de descuentos a las oficinas de farmacia que en bajadas del precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes. La evidencia económica indica que es más eficiente la liberalización de los precios de los medicamentos cuya patente ha expirado combinado con acciones del SNS tendentes a financiar sólo los medicamentos de menor precio: esto se puede conseguir financiando sólo el precio del fármaco equivalente más barato (siendo a cargo del paciente la diferencia si prefiere otro equivalente pero más caro) -sustitución por el más barato en cada momento- o bien mediante la realización de subastas competitivas para la adjudicación de la condición de fármaco preferente (el que paga el SNS) tal como han empezado a hacer ya varios países europeos.

En cuanto a los medicamentos cuya patente no ha expirado, lo eficiente es la aplicación de un nivel de financiación idéntico para fármacos que siendo principios activos diferentes tienen un efecto terapéutico muy similar (precios de referencia con equivalencia farmacológica o terapéutica) siendo la diferencia de precio, caso de no elegir el de precio de referencia, a cargo del paciente (copago evitable). Asimismo, sería adecuado un sistema de copagos más elevado para fármacos con una peor relación coste-efectividad y más bajo o nulo para los más necesarios y efectivos sería una alternativa mucho más eficiente que el sistema actual, todo ello combinado con exclusiones para los individuos de renta más baja (con independencia de su edad!).

ALTERNATIVAS A LAS PATENTES DE MEDICAMENTOS

2010-03-01T14:34:00.000-08:00

Artículo publicado en HUMANITAS ONLINE nº 48 Marzo 2010
http://www.fundacionmhm.org/revista.html

El fomento de la investigación y de la innovación ha utilizado tradicionalmente diversos instrumentos. Las patentes son uno de estos instrumentos y, quizás, el más extendido, pero no el único.

Los instrumentos de fomento de la innovación utilizados en muchas economías a lo largo de la historia han sido:
1. FINANCIACIÓN PÚBLICA de la investigación. Los programas nacionales de financiación de la investigación médica de carácter básico son un buen ejemplo de este instrumento.
2. PREMIOS y COMPRA DE PATENTES. Por ejemplo, en 1714, después de que un accidente marítimo causara la muerte de 2.000 marineros en las costas de Inglaterra, el gobierno británico estableció una recompensa de ₤20.000 por la invención de un método para determinar la longitud en el mar. Esta recompensa condujo al desarrollo del cronómetro.
3. PATENTES, como las que protegen en la actualidad a los nuevos medicamentos en muchos países.

Cualquier patente crea un monopolio legal, garantiza al laboratorio innovador el derecho exclusivo de utilizar y vender la innovación para un período fijo de años. Durante el período de vigencia de la patente nadie más podrá fabricar y vender el producto protegido por la patente, a no ser que lo haga con su permiso. Así, será durante este período de protección de la competencia que le confiere la patente durante el que el laboratorio deberá recuperar los costes fijos y hundidos correspondiente al gasto en innovación y desarrollo (I+D) del producto. Una vez haya finalizado este período de protección obtenido de forma legal gracias a la patente, cualquier competidor podrá copiar y producir el mismo medicamento, por lo que es posible que el innovador entonces se enfrente a un número elevado de competidores ya que los costes de entrada en el mercado habrán casi desaparecido (acceso libre a la información sobre la innovación).

Ahora bien, siendo necesario e imprescindible fomentar la innovación farmacéutica, las patentes, a pesar de su amplia extensión y difusión, distan de ser una política perfecta desde el punto de vista del bienestar social.

Una alternativa a las patentes como instrumento para incentivar la investigación es la financiación pública de la investigación a través de instituciones como los National Institutes of Health de Estados Unidos o el Instituto de Salud Carlos III en España.

Póngase usted en el lugar de una empresa privada que consiguiera descubrir la información necesaria para producir un nuevo principio activo. Si en el uso de esta información no hubiera posibilidad de exclusión (no pudiera impedir que otro utilizara sin ningún coste la información para poner en el mercado el nuevo principio activo) ni tampoco rivalidad en su uso (cualquiera puede utilizar la misma información), usted nunca hubiera invertido en conseguir el descubrimiento.

Puesto que el sector privado no invertirá para conseguir innovaciones que después de descubiertas se convierten inmediatamente en bienes públicos, una política para fomentar el desarrollo de este tipo de innovaciones es que sea el sector público quien financie la I+D.

¿Es eficiente la financiación pública como política de fomento de la innovación? El sector público tiene dificultades para seleccionar los proyectos de investigación con mayor rentabilidad social y en motivar a los investigadores para dirigir sus esfuerzos hacia el desarrollo de proyectos viables.

Hasta la primera mitad del siglo XIX, los premios fueron ampliamente utilizados como una alternativa a las patentes y a la financiación pública en la creación de incentivos a la innovación. Por ejemplo, cuando Napoleón se encontró con la necesidad de encontrar una nueva forma de suministrar comida a sus tropas estableció un premio o recompensa que condujo al desarrollo de las latas de conservas. Durante la primera mitad del siglo XIX, cuando patentes y recompensas o premios comparten el territorio de los incentivos a la innovación, podemos encontrar un ejemplo muy interesante que combina ambos sistemas mediante la compra de una patente: el caso del daguerrotipo.

El caso de los incentivos al desarrollo de nuevas vacunas, especialmente contra la malaria, tuberculosis y sida, ofrece un ejemplo útil para el debate sobre las alternativas a las patentes. La realidad parece indicar que en el caso de algunas enfermedades como las anteriores las patentes no han sido suficientes para conseguir incentivar, al menos durante bastantes años, una investigación acorde con los elevados costes sociales y económicos de la malaria, la tuberculosis y el VIH/Sida.

La investigación privada en vacunas como las que se podrían desarrollar contra estas enfermedades se ve limitada no sólo por la pobreza de los potenciales clientes, sino también por la incapacidad de los innovadores de conseguir apropiarse del valor de los beneficios que las vacunas producirían.

Además, los gobiernos utilizan el poder de compra, la regulación y los derechos de propiedad intelectual para mantener precios bajos para las vacunas. Diversos gobiernos se esfuerzan por reducir el precio de las vacunas y limitan los derechos de propiedad intelectual aplicados a las vacunas mediante la producción o la importación de genéricos. Esta estrategia es útil para conseguir que los precios altos asociados a las patentes bajen pero desincentiva la inversión en I+D y retrasa el descubrimiento de nuevas vacunas.

Si la inversión privada y las patentes son insuficientes para fomentar el descubrimiento de nuevas vacunas que afectan a un elevado número de personas que vive en la pobreza y si queremos evitar la ineficiencia asociada a la investigación pública, ¿qué se puede hacer para fomentar estas innovaciones?

Michael Kremer (catedrático de economía de la Universidad de Harvard) ha difundido la propuesta inicial de los compromisos de compra de una determinada cantidad de vacuna a un cierto precio. La idea es simple en la teoría y basada en la creación de incentivos de mercado, aunque probablemente más complicada de implementar en la práctica.

El gobierno (o bien una fundación privada) podría hacer público el compromiso de comprar una determinada cantidad de una vacuna a un cierto precio, en el caso de que ésta fuera inventada. El compromiso podría tomar la forma de un contrato (cantidad de vacunas y precio por persona inmunizada, no por dosis de la vacuna) mediante el cual se adopta el compromiso prospectivo de comprar a un futuro innovador que desarrolle una vacuna que cumpla con un conjunto de requerimientos (por ejemplo, aprobación por la Food and Drug Administration –FDA- de Estados Unidos y una eficacia mínima del 80%). El comprador podría poner la vacuna a disposición de países menos desarrollados a cambio de un pequeño copago relacionado con su nivel de renta.

Los programas de investigación financiados por el sector público pueden ser adecuados para la investigación básica, pero para etapas más aplicadas de la investigación, los denominados por Kremer como “pull programs” son más adecuados. Estos proporcionan a los investigadores y a las empresas farmacéuticas fuertes incentivos para que auto-seleccionen proyectos en los que tengan una probabilidad razonable de conseguir desarrollar un producto útil, y para que se centren en el desarrollo de una vacuna o medicamento factible en lugar de perseguir otros objetivos. Finalmente, “pull programs” diseñados de forma adecuada pueden ayudar a asegurar que si se desarrollan nuevos productos, éstos llegan a quienes más los necesitan.

Para que los compromisos de compra fomenten la innovación, los potenciales productores deben tener confianza en que el espónsor no tratará de renegociar el acuerdo una vez se haya desarrollado el producto deseado y se haya incurrido en los costes hundidos. Los juzgados consideran que este tipo de compromisos son contratos legales que se pueden hacer cumplir. Suponiendo una adecuada redacción legal, el factor determinante de la credibilidad serán más los criterios de elegibilidad y de precios que el hecho de que los fondos financieros se hayan colocado físicamente en cuentas separadas. La credibilidad del compromiso de compra se puede aumentar mediante la especificación de los criterios de quién puede optar (elegibilidad) y de fijación del precio de las vacunas por adelantado y aislando a quienes deban interpretar estos criterios de la influencia política.

INFLEXIÓN DEL GASTO FARMACÉUTICO

2010-02-02T10:03:00.000-08:00

Artículo publicado en EL GLOBAL 1 al 7 de febrero de 2010

En Estados Unidos se observa una desaceleración el crecimiento real del gasto en medicamentos desde 2003 siendo la tasa del 2007 del 1,6%, la más baja desde 1974.

Un estudio reciente publicado en Health Affairs indica que las causas de este cambio de tendencia en Estados Unidos se encuentran, según los investigadores, en tres factores. En primer lugar, la reducción en la entrada en el mercado de nuevas moléculas ha reducido el peso dentro del gasto de los productos nuevos y más caros en la prescripción fuera del hospital.

En segundo lugar, el aumento de la competencia entre marcas y genéricos, así como entre principios activos de marca del mismo subgrupo terapéutico; esta competencia se ha visto fuertemente incentivada por los copagos diferenciales (el más común: $6 para genéricos, $29 para medicamentos de marca preferentes y $40 para marcas no preferentes). Como resultado, la proporción de prescripciones de genéricos ha pasado del 51% en 2002 al 67% en 2007: sin el aumento en la tasa de penetración de genéricos el gasto de 2007 hubiera sido un 22% mayor.

Y, en tercer lugar, el caso de las estatinas, ilustra el hecho de que la competencia de los genéricos de un principio activo (la simvastatina) incluso consigue reducir las ventas de las marcas de las otras estatinas bajo patente (por ejemplo, la atorvastatina).

A pesar de la reducción en el ritmo de aumento del gasto en los medicamentos principalmente prescritos en atención primaria, resulta notorio el continuado y fuerte crecimiento de los fármacos prescritos en la atención especializada (¿inflexión o desplazamiento del gasto?).
Sin embargo, esta inflexión aún ha tenido una reducida traslación en un mercado altamente regulado y con un reducido copago como es el caso español.
En primer lugar, en España las tasas de crecimiento del gasto farmacéutico corriente correspondiente a dispensación de recetas en oficinas de farmacia se ha desacelerado de manera notable a partir del año 2004, si bien el crecimiento ha repuntado hasta el 7,2% en 2008 (4 y el 5% anual, respectivamente, si se ajusta por población).
En segundo lugar, la entrada de genéricos ha conducido a menores precios para una parte creciente del consumo extra-hospitalario español, y lo será aún más en los próximos años a medida que vayan caducando patentes, si bien la tasa de penetración de los medicamentos de menor precio para el mismo principio activo es menor que en otros países y que, a diferencia de Estados Unidos, las ventas de los principios activos del mismo grupo bajo patente no se ven afectados por esta competencia de precios.
Y, en tercer lugar, el factor clave diferencial del crecimiento del gasto extra-hospitalario ºen España es el aumento en el número de prescripciones que continua siendo inflexible a la baja y que más que compensa las reducciones de precios cuando caduca la patente (4,6 recetas más por persona desde 2000 hasta 2008).

AUSENCIA DE RESULTADOS EN LA EVALUACIÓN DEL RIESGO COMPARTIDO

2010-01-26T00:17:00.000-08:00

Artículo publicado en DIARIO MÉDICO 26/01/2010

Cuando se establece un precio fijo para un nuevo medicamento financiado por el seguro público de salud, todo el riesgo que supone la incertidumbre sobre la efectividad y los costes del tratamiento recae en el seguro: sea más o menos efectivo, se produzcan o no los ahorros esperados en otros recursos, todo el gasto es a cargo del seguro.
Los contratos de riesgo compartido están pensados para distribuir este riesgo entre asegurador e industria farmacéutica cuando existe elevada incertidumbre sobre la efectividad del tratamiento o sobre el coste por año de vida ganado ajustado por calidad (relación coste-efectividad): el precio del medicamento no es fijo sino variable y condicionado a alguna medida de los resultados esperados.
En febrero de 2002 el NHS británico, después de un informe desfavorable del NICE, aceptó incluir dentro de su cobertura el tratamiento de la esclerosis múltiple con beta interferón (Avonex, Betaferon y Rebif) y acetato de glatiramer (Copaxone) condicionado a un contrato de riesgo compartido.
El acuerdo para el tratamiento de la esclerosis múltiple presenta muchas peculiaridades que lo alejan de lo que podría ser un esquema típico de riesgo compartido: los pacientes deben seguir el tratamiento durante un periodo inusualmente largo, diez años. El tratamiento se financia por el NHS hasta que se estime que no es efectivo. El precio pagado disminuirá si no se cumplen los objetivos de mejora establecidos hasta que este precio sea equivalente a una relación coste-efectividad máxima de 36.000 libras esterlinas por año de vida ajustado por calidad.
Una evaluación preliminar a los 2 años de inicio del tratamiento publicada recientemente en el British Medical Journal indica que no se observa mejora en la efectividad (retraso en la progresión de la enfermedad) de los pacientes tratados con los fármacos objeto del contrato de riesgo compartido. Posiblemente, las evaluaciones a más largo plazo serán menos sensibles a cambios a corto plazo en la enfermedad y deberán resolver cuestiones metodológicas importantes puestas de relieve en esta primera evaluación.

Así pues, si se mantienen estos resultados a más largo plazo, la ausencia de efectividad incremental será suficiente para tomar decisiones, sin necesidad de tener en cuenta el coste incremental. A pesar de que el consejo científico asesor del estudio considera prematuro adoptar decisiones sobre precios antes de disponer de resultados de más largo plazo, si se mantiene el resultado preliminar en análisis posteriores, siguiendo la lógica del acuerdo, la totalidad del riesgo financiero podría llegar a recaer en las compañías farmacéuticas.

Esta evaluación preliminar ya pone de relieve, como se podía predecir, las dificultades de evaluar un acuerdo de este tipo que se parece más a un ensayo clínico de grandes dimensiones sobre su efectividad que a un acuerdo de financiación de medicamentos.

Un tratamiento para una enfermedad cuyos efectos sólo se pueden observar a largo plazo y para el que no se puede disponer de grupo de control no es precisamente el mejor candidato para un contrato de riesgo compartido. Parece aconsejable, pues, un uso muy limitado y en enfermedades más adecuadas de este tipo de contratos.

GENÉRICOS Y FOMENTO DE LA COMPETENCIA

2010-01-26T00:12:00.000-08:00

Artículo publicado en CORREO FARMACÉUTICO 26/01/2010

Las necesidades de gasto sanitario son independientes de la recesión ya que dependen del ritmo de adopción de las innovaciones médicas y farmacéuticas y de la evolución de la población cubierta y de su envejecimiento. En este contexto, el diseño adecuado de una política de genéricos puede contribuir a una financiación más eficiente del sistema de salud que gracias al efecto de la competencia sobre el precio de los medicamentos cuyo período de protección ha finalizado permite disponer de más espacio financiero para la cobertura de innovaciones sanitarias con una adecuada relación coste-efectividad.

Desde que en 1997 se permitió la entrada de medicamentos genéricos en el mercado español, los genéricos han cobrado una importancia creciente tanto por la reducción de precios respecto del producto de marca como por la creciente cuota de mercado en unidades (cerca del 22% en 2008). Aunque la cuota global es aún comparativamente reducida y tiene aún un muy amplio recorrido al alza teniendo en cuenta los productos cuyo período de protección finaliza a corto plazo, esta cuota de mercado es notablemente elevada para los medicamentos sujetos al sistema de precios de referencia (alrededor del 55%).

El diseño actual del denominado sistema de precios de referencia (PR) ha servido para reducir de forma progresiva y muy notable el precio de los medicamentos para los que existen genéricos y, en este aspecto, ha sido una medida a valorar de forma muy positiva. Ahora bien, esta política ha sido muy positiva gracias a la ausencia de otras medidas que sensibilicen a pacientes y prescriptores de las diferencias de precio y de la necesidad de prescribir y dispensar los medicamentos equivalentes de menor precio, es decir, ha sido positiva sólo porque no hemos sabido hacer nada mejor.

El sistema actual de PR padece algunas limitaciones importantes que pueden incluso limitar la apuesta a medio y largo plazo por los genéricos. En este sentido, permanecen las dificultades para que la competencia de precios de salida de fábrica entre laboratorios se traslade a los precios de venta al público, la fijación del menor precio no respeta la condición de demostrar capacidad de satisfacer una cierta cuota de mercado por los productores que ofrecen ese precio, la exclusión de la financiación pública de los productos con un precio superior al de referencia y la supresión del copago evitable a cargo del usuario hace pagar a los genéricos “el precio de ser referencia”, etc.

El informe de la Dirección General de la Competencia de la Comisión Europea publicado en julio del año pasado alertaba de las consecuencias presupuestarias del los retrasos en la entrada de los genéricos después de la pérdida de exclusividad debidas a múltiples patentes estratégicas de la industria innovadora y entrada de line extensions protegidas por una nueva patente que canibalizan rápidamente el mercado de la presentación tradicional, los litigios, las campañas publicitarias cuestionando la calidad de los genéricos, así como los inaceptables retrasos debidos al propio proceso regulatorio (en aspecto, España tiene mucho a mejorar).

Asimismo, el informe de la Comisión aportaba evidencia de que los propios sistemas de regulación de precios y de financiación pública se pueden erigir en barreras a una apuesta decidida por los genéricos. Se ha observado que las políticas de regulación de precios reducen la competencia: el precio se estanca a un nivel superior al que lo haría en ausencia de la regulación. Por otro lado, el estudio observa que el ajuste frecuente del precio de referencia, la sustitución obligatoria por el equivalente de menor precio, el reembolso máximo basado en el precio más bajo y, en menor medida, los copagos diferenciales, contribuyen a una reducción mayor y más rápida del precio y a una mayor cuota de mercado de los genéricos.

Resulta necesario adoptar medidas decididas de fomento de la competencia de precios de venta al público en este mercado, lo cual sería mucho más útil que continuar basando la política de genéricos en la regulación de su precio de venta al público de su precio de reembolso y en la supuesta prohibición de los descuentos sobre el precio de venta de laboratorio, excepto los verdaderos descuentos por volumen.

La observación atenta y sin prejuicios de los resultados exitosos de la experiencia de las medidas adoptadas en los últimos años en algunos países europeos puede aportar lecciones útiles para la reforma de la regulación de los genéricos en España: la experiencia de Noruega con el abandono del sistema de PR con la profundización de la fijación del nivel de reembolso máximo referenciado en un porcentaje del PVP de la marca antes de expirar la patente que puede alcanzar el 85% al cabo de un año de la entrada del primer genérico; el caso de Suecia, donde también se abolió el sistema de PR, y se reemplazó por la sustitución obligatoria y el reembolso del producto equivalente más barato combinado con un copago evitable a cargo del paciente; y los casos de Holanda y de Alemania con el inicio de experiencias selectivas de empleo de subastas competitivas para determinar los laboratorios preferentes, separando la retribución de las farmacias del precio de laboratorio.

LA CALIDAD DEL GASTO PÚBLICO

2010-01-21T14:09:00.000-08:00

Artículo publicado en EXPANSIÓN 21/01/2010

El tsunami de la recesión económica está dejando al descubierto un impresionante deterioro de las finanzas públicas. ¿Podrán pagar nuestros hijos la deuda pública que les estamos dejando en herencia?
En una fase de recesión, gastar más de lo que se ingresa sirve para contribuir a mantener la actividad económica y ayuda a que la caída de los ingresos públicos no sea aún mayor. Sin embargo, el elevado estímulo fiscal español no es el origen principal del desequilibrio de las finanzas públicas españolas: la Comisión Europea estima que en 2009 el déficit estructural primario es del 8,2%!
Si el gasto público se emplea de forma productiva y eficiente, nuestros hijos serán más ricos y dispondrán de mayor bienestar. Entonces, no tendrán problemas para hacer frente a la deuda y ésta representará una proporción menor de su riqueza. A medio y largo plazo, el coste del déficit depende de la calidad del gasto: en qué se gasta (composición), en los resultados que se consiguen (eficacia) y en el coste de conseguir esos resultados (eficiencia).
Tenemos evidencia de que la composición del gasto público es relevante para predecir los efectos del gasto sobre el crecimiento: infraestructuras y educación, y también salud, favorecen el crecimiento. Ahora bien, no es suficiente orientar el gasto de forma productiva: si el gasto es elevado y los resultados conseguidos son bajos, la eficiencia del gasto público será baja y las cuentas públicas no serán sostenibles a largo plazo. Aquí radica el verdadero talón de Aquiles de las finanzas públicas españolas ya que su nivel de eficiencia es de los más bajos de la eurozona.
Un informe de la Comisión Europea de julio del año pasado señala que la calidad del gasto público español en cinco de seis categorías de gasto (educación, I+D, infraestructuras, orden público y seguridad y servicios generales) es pobre, siendo sólo buena en los servicios de salud. En promedio, la calidad del gasto público español se sitúa entre las más bajas de los países de la eurozona. En infraestructuras públicas tenemos un nivel de gasto elevado y resultados pobres. En educación, el nivel de gasto no es de los más elevados, pero los resultados son de los más pobres. En I+D, gasto bajo pero con eficiencia muy reducida. En universidades, muy bajos resultados a pesar de tener un elevado volumen de personal, lo que resulta en una notable ineficiencia.
No queda ya tiempo para excusas dirigidas a retrasar aún más la adopción urgente de medidas de evaluación independiente de la eficiencia de los programas de gasto y de reformas basadas en sus resultados.

LA COMPETENCIA Y EL PRECIO DE LOS GENÉRICOS

2009-12-09T14:03:00.000-08:00

Artículo publicado en DIARIO MÉDICO 9/12/2009

El diseño actual del denominado sistema de precios de referencia ha servido para reducir de forma progresiva el precio de los medicamentos para los que existen genéricos y, en este aspecto, ha sido una medida a valorar de forma positiva.
La realidad es que existe escasa o muy limitada competencia de precios a nivel del precio de venta al público, el que paga el sector público y los pacientes, lo cual contrasta con una fuerte competencia entre los laboratorios al nivel del precio de venta de laboratorio, el que pagan las farmacias, tal como pone de relieve un reciente informe de la Autoritat Catalana de la Competencia(http://acco.gencat.cat/). Esta fuerte competencia de precios de venta de los laboratorios se manifiesta bajo la forma de descuentos muy elevados en las compras realizadas por las farmacias, que oscilan entre el 10% y el 70%. Esta es una clara indicación de que el actual sistema de precios de referencia vigente en España no traslada de forma rápida el efecto de la competencia de precios a los pagadores finales (el Sistema Nacional de Salud y los pacientes).
Esta situación tiene dos problemas destacables desde el punto de vista de la competencia. El primero es que reduce la capacidad de elección de los pacientes ya que la farmacia tiene incentivos a ofrecer aquellos genéricos para los que obtiene mayor descuento. El segundo es que se distorsiona la competencia: resulta fácil observar que el laboratorio que puede ofrecer mayores descuentos a las farmacias es aquel que tiene un precio más elevado, siempre que éste no sea superior al precio de referencia. Esto es precisamente lo contrario de lo que debería ocurrir un mercado competitivo. Este problema no es especifico de España: ha sido muy bien descrito y estudiado antes en bastantes países y la mayoría de ellos han adoptado cambios en la regulación a fin de mitigar el problema.
Hay que tener presente que este problema se debe al pobre diseño de la regulación y no al comportamiento de los agentes económicos (laboratorios y farmacias).
Existen varias reformas posibles para fomentar una competencia más saludable y eficiente en el mercado de medicamentos genéricos. La primera consiste en agilizar el sistema de precios de referencia: sustitución automática por el producto quincenal de menor precio en cada momento del tiempo con sustitución obligatoria y copago evitable (el paciente, si quiere, elige un medicamento equivalente más caro, pero paga la diferencia de su bolsillo).
La segunda, consiste en la creación de observatorios con sistemas
de información sobre los verdaderos precios de compra de las farmacias y la devolución por parte de éstas al sector público de una parte importante del descuento obtenido.
Y, la tercera, consiste en optar por la realización de subastas públicas a fin de determinar uno o varios laboratorios como proveedores preferentes de cada medicamento, desligando la remuneración de la farmacia del precio del laboratorio.