Artículo publicado en DIARIO MÉDICO 27/05/2011
Me continua sorprendiendo la atención mediática y estatal a iniciativas “naïve” de las Comunidades Autónomas sobre gestión farmacéutica y la escasa atención prestada a un debate inaplazable sobre la financiación de las prestaciones sanitarias del SNS. Vamos a ver cuanto tiempo vamos a tardar en seguir el ejemplo de países como Reino Unido, Alemania, Holanda o Suecia y someter la toma de decisiones sobre innovaciones sanitarias al filtro de agencias independientes y comités de expertos como condición necesaria para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas y asegurar que los limitados recursos disponibles se destinen a tratamientos que valen lo que cuestan.
La gestión de la sanidad pública así como la responsabilidad presupuestaria del coste de la atención corresponde desde ya hace bastantes años a todas las Comunidades Autónomas. En tiempos de fuerte recesión económica y de recortes en los presupuestos públicos de los que no puede escapar la sanidad no es tan sólo normal sino necesario que los que tienen la responsabilidad de gestionar la atención y los recursos, incluidos los medicamentos, traten de aplicar medidas de racionalización del gasto que afecten lo menos posible la salud de los pacientes.
No puede pasar desapercibido que es más que discutible que quien gestiona la atención, las Comunidades, tenga que encajar en su presupuesto, sin compensación alguna y sin haber tenido la posibilidad de participar en la decisión, los precios reconocidos a los nuevos medicamentos que entran en el mercado y en la financiación pública. Ello resulta más preocupante cuanto menos transparentes, objetivas y basadas en criterios coste-efectividad sean esas decisiones con evidente impacto presupuestario. Más discutible e ineficiente sería que los gestores de nuestra sanidad pública no tengan la capacidad de tratar de comprar los recursos necesarios para restablecer nuestra salud con la mejor calidad posible y siempre al menor precio. No hay justificación para que lo que los gestores hacen con cualquier otro recurso, las prótesis, por ejemplo, no puedan hacerlo con la compra de medicamentos.
Ahora bien, desde hace ya un cierto tiempo se está produciendo de forma continuada y ya preocupante una interpretación en mi opinión equivocada o interesada de la cohesión territorial del SNS, de la equidad y de lo que algunos denominan la ruptura del mercado. Esta preocupación se viene manifestando de forma repetida, e incluso contundente por parte no solo de los proveedores afectados sino del propio Ministerio, cuando las Comunidades tratan de adoptar simples medidas de gestión de la prestación farmacéutica que no van más allá de tratar de comprar un medicamento efectivo al menor coste posible cuando existen alternativas con precios diferentes en el mercado. Se trata de medidas que utilizando diferentes instrumentos en la práctica sirven básicamente a este objetivo al que es complicado poner objeciones cuando la calidad de las alternativas de menor precio está garantizada. En este grupo de medidas incluyo propuestas como el llamado "catálogo" gallego, las subastas para ciertos principios activos de Andalucía, menos facilidades para la prescripción de algunas marcas -siempre que éstas tengan un precio más elevado que las alternativas- mediante el requerimiento de justificación clínica o la exclusión de la lista electrónica, etc.
Si las medidas están dirigidas a reconducir la prescripción hacia medicamentos con equivalencia química (la equivalencia farmacológica y terapéutica no debiera ser descartable antes de analizarla con detalle pero, al menos por ahora, no es el caso) y de menor precio, entonces se puede afirmar que son medidas eficientes y que nada tienen que ver con las alusiones a la inequidad o a supuestos y alarmistas atentados a la cohesión “nacionalizante” del SNS. En la medida en la que se garantice el acceso a un tratamiento eficiente, el gestor del presupuesto es quien debe tener capacidad y flexibilidad de tomar decisiones de compra (no se puede olvidar que el Estado ya le sustrae, sin demostrar mejor capacidad, las medidas de inclusión en la cobertura y las de precio de las innovaciones), de no ser así, no tendría lógica la descentralización de la gestión sanitaria y la responsabilidad presupuestaria de las Comunidades Autónomas.
Los "cataloguiños", listas más cortas en la prescripción electrónica y otras medidas deben tener como objetivo incentivar la prescripción hacia equivalentes de menor precio y dar una señal más clara al mercado que la que da el actual sistema de precios de referencia de que el financiador tiene que ser muy sensible (un economista diría que es muy elástico) a las diferencias de precios entre equivalentes.
Otra cosa diferente sería si las medidas se emplearan para discriminar a igualdad de precio a las marcas del mismo principio activo o con un criterio diferente al de favorecer los precios menores. En este caso estaríamos ante una medida que vulnera de forma flagrante los principios de defensa de la competencia. No deja de resultar curioso que esta vulneración esté flagrantemente presente en la regulación estatal de una sustitución obligatoria más favorable a los genéricos en ciertos casos a pesar de que no tengan un precio inferior y que, en cambio, sea el Estado el que ante simples medidas de gestión de las compras autonómicas saca el fantasma de la ruptura del mercado y de la falta de cohesión. Se trata de todo lo contrario, si estas medidas se diseñan de forma adecuada, el efecto que van a tener es el de fomentar la competencia de precios entre los productores con una mejora del bienestar social y contribuyendo a la moderación del gasto público.
La equidad en este contexto debiera ser más bien entendida como igualdad de oportunidad de acceso a una atención efectiva para una misma necesidad. Desde este punto de vista, la igualdad y la equidad queda garantizada si se financia, con el copago que corresponda, la presentación más adecuada del principio activo prescrito por el médico al paciente. La equidad, igualdad o cohesión nada tienen que ver con las marcas o fabricantes cuyos productos se prescriben sino con la calidad y, aún más importante, con la adecuación y la efectividad de la prescripción que depende de las necesidades del paciente. Lo que si atenta a la cohesión del SNS y a la propia calidad de la atención es, por ejemplo, la elevada y documentada inadecuación de la prescripción de antibióticos, antidepresivos o medicamentos para la osteoporosis.
Mejor idea que tratar de pisar y taponar estas iniciativas sería que el regulador garantizara que las múltiples medidas autonómicas encajan en el marco de las medidas de defensa de la competencia y que se iniciaran pilotos de cada una de las iniciativas sometidas a una evaluación independiente de impacto de las mismas.
Por otro lado, hay que ser realista y saber que no se pueden esperar grandes ahorros para el gasto público a corto plazo con este tipo de medidas. Su valor reside más en el medio e incluso el largo plazo y en las señales que se dan tanto a productores como a pacientes sobre una demanda pública que debería ser muy elástica ante productos sustitutos.
miércoles, 6 de abril de 2011
domingo, 3 de abril de 2011
Aquell que pugui esperar, s’haurà d’esperar
Tancarem llits, acomiadarem eventuals, no obrirem quiròfans a la tarda… Les respostes donades pels hospitals a fi de procedir a la internalització de la retallada pressupostària pública anunciada pel govern de la Generalitat són més aviat poc imaginatives i semblen més de gestors que només estant acostumats a gestionar l’incrementalisme any darrera any que no pas de gestors que han de rendir comptes sobre els resultats en salut que han aconseguit per a la seva població.
Deixant de banda si la retallada sanitària és l’adequada, sospito que probablement si els hospitals se sotmetessin a una dosi adequada i saludable de competència, la seva resposta a un mercat més estret i amb menys capacitat de gastar seria radicalment diferent.
No hauria de passar desapercebut a pacients i contribuents que es parli constantment d’un costat de la balança, el fet que enguany tenim menys diners per a la sanitat, ignorant l’altre costat de la balança, la qualitat del servei que oferim al pacient amb els diners que hem tingut fins ara i que no tornarem a tenir per molts anys.
Més aviat m’inclino a pensar que seria més útil per a la defensa d’una sanitat pública de qualitat que no es contracti amb els nostres centres sanitaris quantes portes tancaran als pacients sinó que es passi a valorar quina és la capacitat que tenen els recursos i diners públics que els assignem de millorar la qualitat de vida i de salvar vides si els gastem com hem fet fins ara i si podem buscar maneres que sense fer més activitat aconsegueixin millor resultats en salut.
Encara que sigui de manera marginal cal passar de pagar per fer més visites al metge de capçalera, a l’especialista o al servei d’urgències, o per fer més radiografies, TACs o resonàncies, o per fer més ingressos i re-ingressos a l’hospital a pagar, ni que sigui en una petita part del pressupost, per capacitat resolutiva i resultats en salut. De no fer-ho així, el debat actual és circular i sense fi, si tu em dones menys, jo faré menys activitat. És de sentit comú, però potser convé recordar que no destinem diners dels nostres impostos a la sanitat pública per fer més visites al metge, que per cert ja en feu més del compte, sinó per tenir més salut i qualitat de vida.
La majoria de centres anuncia que optarà després de setmana santa per reduir llits, serveis, tancar quiròfans i acomiadar personal eventual. Una reducció de la oferta de serveis no ha d’estranyar a ningú que afectarà les llistes d’espera per una visita a l’especialista, per una prova diagnòstica o per una intervenció. Això serà així si continuem fent el mateix i de la mateixa manera que fins ara.
Com tot pacient i metge sap, no totes les visites, ni totes les proves ni tampoc tots els ingressos i intervencions quirúrgiques tenen la mateixa contribució a la millora de la qualitat de vida i de la supervivència dels pacients. L’efecte sobre la qualitat assistencial i la salut dels pacients d’un pressupost que s’encongeix serà elevat si es fa de manera quasi uniforme o de manera oportunista sense fer servir criteris basats en el coneixement clínic sobre el benefici o millora en la salut que es pot aconseguir per a cada pacient.
No es pot pagar només per fer visites sinó per resoldre de manera satisfactòria episodis i problemes de salut. No es pot pagar només per produir visites a urgències o reingressos a l’hospital de persones amb EPOC o amb asma sinó per tenir-los adequadament controlats amb adherència als seus tractaments i precisament evitant que pateixin aguditzacions de la seva malaltia.
La urgència no pot ser l’únic criteri per a prioritzar unes llistes d’espera engreixades. Potser és més senzill d’aplicar i fins i tot fàcil d’explicar. No ens confonguem, la simplicitat no sempre és indicació del millor. Vull entendre l’afirmació de que "aquell que pugui esperar s'haurà d'esperar" en el sentit positiu: que cal prioritzar i que quan no hi ha preu, amb recursos limitats que cal optimitzar, la llista d’espera no és una prova de fracàs sinó un instrument de gestió per aconseguir el màxim d’anys de vida amb el pressupost del que disposem, al marge de quan més baix sigui respecte del de l’any passat.
Un model de gestió de les llistes d’espera basat en la urgència no només és inadequat ja que pot costar molts anys de vida, sinó que pot acabar resultant que encareixi els costos futurs del sistema sanitari per l’agreujament dels pacients que es mantenen en llista d’espera fins que el deteriorament del seu estat de salut és prou manifest com per a qualificar-los d’urgents.
A finals de l’any passat, l’AIAQS, agencia d’avaluació i qualitat en salut de la Generalitat, va difondre un interessant informe sobre criteris de priorització d’una trentena d’intervencions quirúrgiques electives amb llistes d’espera. Els dos criteris més importants són l’impacte en la qualitat de vida i el risc de l’espera, per aquest ordre, després l’efectivitat de la intervenció i el consum de recursos durant l’espera. Les eines de priorització hi són, ara el que cal és una presa de decisions més basada en coneixement i menys capturada pel discurs incrementalista.
Deixant de banda si la retallada sanitària és l’adequada, sospito que probablement si els hospitals se sotmetessin a una dosi adequada i saludable de competència, la seva resposta a un mercat més estret i amb menys capacitat de gastar seria radicalment diferent.
No hauria de passar desapercebut a pacients i contribuents que es parli constantment d’un costat de la balança, el fet que enguany tenim menys diners per a la sanitat, ignorant l’altre costat de la balança, la qualitat del servei que oferim al pacient amb els diners que hem tingut fins ara i que no tornarem a tenir per molts anys.
Més aviat m’inclino a pensar que seria més útil per a la defensa d’una sanitat pública de qualitat que no es contracti amb els nostres centres sanitaris quantes portes tancaran als pacients sinó que es passi a valorar quina és la capacitat que tenen els recursos i diners públics que els assignem de millorar la qualitat de vida i de salvar vides si els gastem com hem fet fins ara i si podem buscar maneres que sense fer més activitat aconsegueixin millor resultats en salut.
Encara que sigui de manera marginal cal passar de pagar per fer més visites al metge de capçalera, a l’especialista o al servei d’urgències, o per fer més radiografies, TACs o resonàncies, o per fer més ingressos i re-ingressos a l’hospital a pagar, ni que sigui en una petita part del pressupost, per capacitat resolutiva i resultats en salut. De no fer-ho així, el debat actual és circular i sense fi, si tu em dones menys, jo faré menys activitat. És de sentit comú, però potser convé recordar que no destinem diners dels nostres impostos a la sanitat pública per fer més visites al metge, que per cert ja en feu més del compte, sinó per tenir més salut i qualitat de vida.
La majoria de centres anuncia que optarà després de setmana santa per reduir llits, serveis, tancar quiròfans i acomiadar personal eventual. Una reducció de la oferta de serveis no ha d’estranyar a ningú que afectarà les llistes d’espera per una visita a l’especialista, per una prova diagnòstica o per una intervenció. Això serà així si continuem fent el mateix i de la mateixa manera que fins ara.
Com tot pacient i metge sap, no totes les visites, ni totes les proves ni tampoc tots els ingressos i intervencions quirúrgiques tenen la mateixa contribució a la millora de la qualitat de vida i de la supervivència dels pacients. L’efecte sobre la qualitat assistencial i la salut dels pacients d’un pressupost que s’encongeix serà elevat si es fa de manera quasi uniforme o de manera oportunista sense fer servir criteris basats en el coneixement clínic sobre el benefici o millora en la salut que es pot aconseguir per a cada pacient.
No es pot pagar només per fer visites sinó per resoldre de manera satisfactòria episodis i problemes de salut. No es pot pagar només per produir visites a urgències o reingressos a l’hospital de persones amb EPOC o amb asma sinó per tenir-los adequadament controlats amb adherència als seus tractaments i precisament evitant que pateixin aguditzacions de la seva malaltia.
La urgència no pot ser l’únic criteri per a prioritzar unes llistes d’espera engreixades. Potser és més senzill d’aplicar i fins i tot fàcil d’explicar. No ens confonguem, la simplicitat no sempre és indicació del millor. Vull entendre l’afirmació de que "aquell que pugui esperar s'haurà d'esperar" en el sentit positiu: que cal prioritzar i que quan no hi ha preu, amb recursos limitats que cal optimitzar, la llista d’espera no és una prova de fracàs sinó un instrument de gestió per aconseguir el màxim d’anys de vida amb el pressupost del que disposem, al marge de quan més baix sigui respecte del de l’any passat.
Un model de gestió de les llistes d’espera basat en la urgència no només és inadequat ja que pot costar molts anys de vida, sinó que pot acabar resultant que encareixi els costos futurs del sistema sanitari per l’agreujament dels pacients que es mantenen en llista d’espera fins que el deteriorament del seu estat de salut és prou manifest com per a qualificar-los d’urgents.
A finals de l’any passat, l’AIAQS, agencia d’avaluació i qualitat en salut de la Generalitat, va difondre un interessant informe sobre criteris de priorització d’una trentena d’intervencions quirúrgiques electives amb llistes d’espera. Els dos criteris més importants són l’impacte en la qualitat de vida i el risc de l’espera, per aquest ordre, després l’efectivitat de la intervenció i el consum de recursos durant l’espera. Les eines de priorització hi són, ara el que cal és una presa de decisions més basada en coneixement i menys capturada pel discurs incrementalista.
Com es pot fer més amb menys?
Article publicat al diari ARA, 21 d'abril de 2011
S'ha de reconèixer la dificultat i el mèrit polític que té gestionar despeses publiques a la baixa comparat amb els períodes de bonança i de vaques grasses. El repte que té avui la gestió del pressupost de Salut en el govern català, sense cap dubte, no l'ha tingut cap conseller des que el 1981 es va rebre la transferència de serveis. Cal fer més amb menys deixant la retòrica falsa que pensa més en com amagar factures al calaix i passar-les a l’any vinent i passant a emprendre accions basades en criteris clínics i resultats en salut.
Hi ha deures de millora de l'eficiència i de racionalització de la sanitat pública que no s'han fet quan la bonança econòmica ho haguera fet més senzill. La responsabilitat és de tots, molt més enllà dels qui han governat. Això inclou tots els perceptors de rendes de la sanitat (des dels hospitals concertats fins els proveïdors de material sanitari i de pròtesis, fins a les farmàcies, centres de rehabilitació i ambulàncies), i tot sense oblidar els pacients que dia darrera dia actuen com si l’atenció sanitària fos de franc.
En la sanitat pública catalana cal separar i saber explicar molt bé a metges, enfermeres, farmacèutics, pacients i contribuents el que són mesures de xoc quasi obligades per arribar vius financerament a final de mes i d’exercici i el que han de ser mesures estructurals. L'excusa de la urgència en les mesures de xoc no justifica la manca d'esforç i d'imaginació que representen respostes funcionarials i quasi sindicalitzades que només saben de tancar llits i quiròfans o dir que no hi (continuarà?) havent operacions a la tarda als hospitals públics.
Seria més útil escoltar quines mesures es prenen centre a centre i hospital a hospital per a fer que encaixant una reducció de la despesa la salut dels pacients es vegi el menys compromesa possible. Les mesures de racionalització segueixen absents, en lloc de tancar serveis i quiròfans, perquè no parlem de reduir els ingressos i reingressos hospitalaris evitables de persones grans amb malalties cròniques mal controlades i augmentar els seus anys de vida? o de l'ús de medicaments més enllà de la seva indicació o de l’abús i mal ús de medicaments que costa complicacions i fins i tot vides?
Cal que la pressió financera de curt termini no posposi ja més l'adopció de canvis estructurals. No cal esperar a més informes d'experts que serveixen d’excusa i es guarden al calaix. No en tenim ja prous sobre la taula dels decisors polítics? El que cal és prendre decisions polítiques encertades i com més basades en el coneixement disponible, millor. Les mesures de gestió de serveis, de llistes d'espera, de gestió de la prescripció farmacèutica,etc. són a l'abast dels gestors autonòmics. Les que siguin d'àmbit estatal, no s'han de defugir, el que cal fer és posar-les a la taula del Consell Interterritorial.
Hi ha coneixement i experiència suficient tant a nivell internacional com en el nostre propi país per a no posposar l’adopció de mesures de priorització i de finançament selectiu de les prestacions, tant les que ja paguem avui com les que dia a dia entren en la nostra sanitat sense fer gaire soroll però amb un alt cost. Les prestacions que ha de pagar la sanitat pública s’han de triar, de cap manera es poden pagar totes i de franc, això seria continuar llençant els diners i perdre anys de vida.
El finançament de prestacions ha de donar prioritat a aquelles que hagin demostrat de manera objectiva la seva capacitat de millorar la salut en relació al seu cost, segons la relació cost-efectivitat. A qui digui que això és teoria, només se m’acut dir-li, amb respecte però amb fermesa, que ja no es pot ser tant ignorant, a no ser que es vulgui afavorir interessos que hauria d’explicar.
Si falla la imaginació política, la recerca en serveis sanitaris ofereix un ampli instrumental de mesures possibles i adequades on triar en temps de recessió com aquests. Recentment, un grup d’investigadors reconeguts en serveis sanitaris i economia de la salut n’han identificat un centenar a la revista Gaceta Sanitaria.
Per si hi ha voluntat seriosa de prendre decisions, entre les sis primeres de la llista de mesures hi ha les següents: controlar la corrupció i la partitocràcia; reorganitzar el terciarisme segons volum, resultats i costos; replantejar activitats preventives que no aporten valor; prioritzar en urgències, exploracions, visites, intervencions, llistes d’espera…; implicar els pacients en l’auto-cura; definir la cartera de serveis en funció de l’evidència.
S'ha de reconèixer la dificultat i el mèrit polític que té gestionar despeses publiques a la baixa comparat amb els períodes de bonança i de vaques grasses. El repte que té avui la gestió del pressupost de Salut en el govern català, sense cap dubte, no l'ha tingut cap conseller des que el 1981 es va rebre la transferència de serveis. Cal fer més amb menys deixant la retòrica falsa que pensa més en com amagar factures al calaix i passar-les a l’any vinent i passant a emprendre accions basades en criteris clínics i resultats en salut.
Hi ha deures de millora de l'eficiència i de racionalització de la sanitat pública que no s'han fet quan la bonança econòmica ho haguera fet més senzill. La responsabilitat és de tots, molt més enllà dels qui han governat. Això inclou tots els perceptors de rendes de la sanitat (des dels hospitals concertats fins els proveïdors de material sanitari i de pròtesis, fins a les farmàcies, centres de rehabilitació i ambulàncies), i tot sense oblidar els pacients que dia darrera dia actuen com si l’atenció sanitària fos de franc.
En la sanitat pública catalana cal separar i saber explicar molt bé a metges, enfermeres, farmacèutics, pacients i contribuents el que són mesures de xoc quasi obligades per arribar vius financerament a final de mes i d’exercici i el que han de ser mesures estructurals. L'excusa de la urgència en les mesures de xoc no justifica la manca d'esforç i d'imaginació que representen respostes funcionarials i quasi sindicalitzades que només saben de tancar llits i quiròfans o dir que no hi (continuarà?) havent operacions a la tarda als hospitals públics.
Seria més útil escoltar quines mesures es prenen centre a centre i hospital a hospital per a fer que encaixant una reducció de la despesa la salut dels pacients es vegi el menys compromesa possible. Les mesures de racionalització segueixen absents, en lloc de tancar serveis i quiròfans, perquè no parlem de reduir els ingressos i reingressos hospitalaris evitables de persones grans amb malalties cròniques mal controlades i augmentar els seus anys de vida? o de l'ús de medicaments més enllà de la seva indicació o de l’abús i mal ús de medicaments que costa complicacions i fins i tot vides?
Cal que la pressió financera de curt termini no posposi ja més l'adopció de canvis estructurals. No cal esperar a més informes d'experts que serveixen d’excusa i es guarden al calaix. No en tenim ja prous sobre la taula dels decisors polítics? El que cal és prendre decisions polítiques encertades i com més basades en el coneixement disponible, millor. Les mesures de gestió de serveis, de llistes d'espera, de gestió de la prescripció farmacèutica,etc. són a l'abast dels gestors autonòmics. Les que siguin d'àmbit estatal, no s'han de defugir, el que cal fer és posar-les a la taula del Consell Interterritorial.
Hi ha coneixement i experiència suficient tant a nivell internacional com en el nostre propi país per a no posposar l’adopció de mesures de priorització i de finançament selectiu de les prestacions, tant les que ja paguem avui com les que dia a dia entren en la nostra sanitat sense fer gaire soroll però amb un alt cost. Les prestacions que ha de pagar la sanitat pública s’han de triar, de cap manera es poden pagar totes i de franc, això seria continuar llençant els diners i perdre anys de vida.
El finançament de prestacions ha de donar prioritat a aquelles que hagin demostrat de manera objectiva la seva capacitat de millorar la salut en relació al seu cost, segons la relació cost-efectivitat. A qui digui que això és teoria, només se m’acut dir-li, amb respecte però amb fermesa, que ja no es pot ser tant ignorant, a no ser que es vulgui afavorir interessos que hauria d’explicar.
Si falla la imaginació política, la recerca en serveis sanitaris ofereix un ampli instrumental de mesures possibles i adequades on triar en temps de recessió com aquests. Recentment, un grup d’investigadors reconeguts en serveis sanitaris i economia de la salut n’han identificat un centenar a la revista Gaceta Sanitaria.
Per si hi ha voluntat seriosa de prendre decisions, entre les sis primeres de la llista de mesures hi ha les següents: controlar la corrupció i la partitocràcia; reorganitzar el terciarisme segons volum, resultats i costos; replantejar activitats preventives que no aporten valor; prioritzar en urgències, exploracions, visites, intervencions, llistes d’espera…; implicar els pacients en l’auto-cura; definir la cartera de serveis en funció de l’evidència.
lunes, 28 de marzo de 2011
On són els mil milions d'euros?
El dèficit pressupostari català no és específic de la sanitat sinó de tot conjunt dels serveis públics de l'Administració de la Generalitat. El principal problema de les finances autonòmiques, més enllà del crònic mal tracte i incompliment d’obligacions de l’Estat, és la caiguda dràstica dels ingressos fiscals autonòmics, caiguda que no sabem encara quina durada tindrà però que previsiblement no podem esperar que retorni als nivells previs a la crisi fins que hagin passat bastants anys.
Els mil milions que diuen que li falten al departament de Salut són el resultat financer visible d'uns pressupostos que de manera crònica han estat molt inferiors a les necessitats estructurals de la sanitat catalana i del mal tracte d'un sistema de finançament que no ha reconegut un impuls demogràfic molt fort i desigual entre comunitats, tant pel que fa a l’envelliment com a la recepció de població immigrant en els darrers deu anys.
Que el pressupost de Salut del 2010 no recollia la despesa real del 2009 ha estat reconegut públicament pel nou govern. Això no resol el problema pressupostari del govern català, però si que hauria de servir per a entendre que no és un criteri econòmic adequat robar a la sanitat només perquè és allí no hi ha diners. Robar allí on hi ha més diners sense tenir en compte els resultats i l’eficiència dels serveis públics pots sortir mol car i pot costar moltes més anys de vida dels que hauria de costar.
En tot cas, no es pot defugir ni un dia més la necessitat d'aprimar també la sanitat, però hi ha poc greix a reduir quan la despesa pública per persona és inferior a la mitjana de la resta de comunitats. Per posar dos exemples: la despesa en sanitat pública per cada català equival a dos terços de la de La Rioja i és un 15% inferior a la de Cantabria. La retallada pressupostària a repartir entre programes de despesa de la Generalitat no pot ser igual per a tots els serveis ni indiscriminada. La sanitat no ha d’estar ni molt menys blindada als retalls però ni hi ha cap raó per aplicar la regla de la proporcionalitat.
Cal retallar més en aquells serveis que aconsegueixen resultats molt pobres (eficàcia) i en aquells que aporten menys valor en relació al que costen (eficiència). En aquest context, el polític intel•ligent i de qualitat serà aquell que sàpiga distribuir la retallada entre serveis públics fent explícit i convencent als seus electors sobre quins serveis són més i quins menys prioritaris. Per dur a terme una retallada uniforme i indiscriminada no ens calen polítics sinó simples administradors disposats a esporgar tots els brots. El bon jardiner no és pas el que talla tots els brots d'herbes i plantes que ens porta la primavera a la mateixa mida sense distingir les plantes que vol que floreixin en el seu jardí de les herbes inútils i oportunistes.
No es pot oblidar que la sanitat és el servei públic que més valoren els contribuents i que creuen que més justifica els impostos que paguen. Comparativament és un servei públic bastant eficient i valorat. Ara bé, dit això, l'impacte sobre la qualitat assistencial i sobre la salut depèn més de la manera com es retalli que no pas només de la magnitud de la retallada.
Si el que es vol és que la reducció de recursos tingui l’impacte més petit possible sobre el benestar social s’hauria de fugir urgentment de les retallades a tots els serveis públics i a tots els hospitals i centres de salut per igual i de manera indiscriminada. Convé repartir el cost de l’ajust, un eufemisme per no parlar obertament de reducció dels diners, retallant més aquells serveis públics i proveïdors més ineficients i amb una pitjor relació entre els seus resultats i el recursos que fan servir, o sigui, els més cars.
Hauríem de mirar de no premiar la ineficiència: no podem castigar de nou als hospitals i centres de salut que han fet els deures, que ja han fet esforços per a tenir millors resultats en salut gastant menys, que han fet programes de gestió integrada entre atenció primària i l’hospital per tenir millor controlats els pacients crònics i més freqüentadors, que han fet esforços per a que la prescripció farmacèutica dels seus metges sigui més racional i basada en l’evidència, etc. Cal traslladar una major càrrega de l’ajust a aquells que fan més activitats amb menys impacte positiu sobre la salut. Si ho fem així, farem més amb menys.
Els mil milions que diuen que li falten al departament de Salut són el resultat financer visible d'uns pressupostos que de manera crònica han estat molt inferiors a les necessitats estructurals de la sanitat catalana i del mal tracte d'un sistema de finançament que no ha reconegut un impuls demogràfic molt fort i desigual entre comunitats, tant pel que fa a l’envelliment com a la recepció de població immigrant en els darrers deu anys.
Que el pressupost de Salut del 2010 no recollia la despesa real del 2009 ha estat reconegut públicament pel nou govern. Això no resol el problema pressupostari del govern català, però si que hauria de servir per a entendre que no és un criteri econòmic adequat robar a la sanitat només perquè és allí no hi ha diners. Robar allí on hi ha més diners sense tenir en compte els resultats i l’eficiència dels serveis públics pots sortir mol car i pot costar moltes més anys de vida dels que hauria de costar.
En tot cas, no es pot defugir ni un dia més la necessitat d'aprimar també la sanitat, però hi ha poc greix a reduir quan la despesa pública per persona és inferior a la mitjana de la resta de comunitats. Per posar dos exemples: la despesa en sanitat pública per cada català equival a dos terços de la de La Rioja i és un 15% inferior a la de Cantabria. La retallada pressupostària a repartir entre programes de despesa de la Generalitat no pot ser igual per a tots els serveis ni indiscriminada. La sanitat no ha d’estar ni molt menys blindada als retalls però ni hi ha cap raó per aplicar la regla de la proporcionalitat.
Cal retallar més en aquells serveis que aconsegueixen resultats molt pobres (eficàcia) i en aquells que aporten menys valor en relació al que costen (eficiència). En aquest context, el polític intel•ligent i de qualitat serà aquell que sàpiga distribuir la retallada entre serveis públics fent explícit i convencent als seus electors sobre quins serveis són més i quins menys prioritaris. Per dur a terme una retallada uniforme i indiscriminada no ens calen polítics sinó simples administradors disposats a esporgar tots els brots. El bon jardiner no és pas el que talla tots els brots d'herbes i plantes que ens porta la primavera a la mateixa mida sense distingir les plantes que vol que floreixin en el seu jardí de les herbes inútils i oportunistes.
No es pot oblidar que la sanitat és el servei públic que més valoren els contribuents i que creuen que més justifica els impostos que paguen. Comparativament és un servei públic bastant eficient i valorat. Ara bé, dit això, l'impacte sobre la qualitat assistencial i sobre la salut depèn més de la manera com es retalli que no pas només de la magnitud de la retallada.
Si el que es vol és que la reducció de recursos tingui l’impacte més petit possible sobre el benestar social s’hauria de fugir urgentment de les retallades a tots els serveis públics i a tots els hospitals i centres de salut per igual i de manera indiscriminada. Convé repartir el cost de l’ajust, un eufemisme per no parlar obertament de reducció dels diners, retallant més aquells serveis públics i proveïdors més ineficients i amb una pitjor relació entre els seus resultats i el recursos que fan servir, o sigui, els més cars.
Hauríem de mirar de no premiar la ineficiència: no podem castigar de nou als hospitals i centres de salut que han fet els deures, que ja han fet esforços per a tenir millors resultats en salut gastant menys, que han fet programes de gestió integrada entre atenció primària i l’hospital per tenir millor controlats els pacients crònics i més freqüentadors, que han fet esforços per a que la prescripció farmacèutica dels seus metges sigui més racional i basada en l’evidència, etc. Cal traslladar una major càrrega de l’ajust a aquells que fan més activitats amb menys impacte positiu sobre la salut. Si ho fem així, farem més amb menys.
lunes, 7 de febrero de 2011
¿PONER ORDEN O HACER CAJA?
Artículo publicado en ELPAIS.com, 7/02/2011
http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Poner/orden/hacer/caja/elpepusoc/20110207elpepusoc_7/Tes
El déficit sanitario de las CCAA es más resultado de déficit de ingresos y de acelerado crecimiento del gasto que no del nivel de gasto por persona. Emplear instrumentos de corresponsabilidad financiera como tasas, precios o copagos puede responder a dos finalidades diferentes que conviene explicitar. Pueden servir para aumentar ingresos (hacer caja) o también ayudar a que el uso de los servicios sea más efectivo y a que se reduzca el uso inadecuado (poner orden). Es probable que si se aplican de forma prudente (relación con renta y con efectividad) y los ingresos/ahorros revierten en la sanidad pública sean mucho más aceptables para los ciudadanos de los que piensan algunos políticos.
Sea cual sea el objetivo, hay que tener dos cosas muy claras: la primera es que los copagos por sí solos no son "la" solución a nada sino sólo un instrumento a emplear de forma coordinada con otras medidas de política sanitaria. La segunda es que no se debería hablar de "copago" sino de copagos/tasas/precios públicos en plural: pueden ir desde ser un bruto “impuesto a los enfermos” hasta afinados instrumentos que incentiven a médicos y pacientes a elegir los tratamientos más efectivos y de menor coste, y con exenciones y límites máximos según la capacidad económica de los pacientes.
Si los copagos se aplican para ayudar a poner orden (aplicación más selectiva), siempre junto con otras medidas concurrentes y coordinadas, el mejor sistema de copago sería aquel que recauda poco porque sólo se aplica sobre uso innecesario y consigue su objetivo liberando recursos. Aquí la prescripción es clara: no sólo el coste de gestión debe ser lo más bajo posible sino que la identificación del uso inadecuado debe hacerse con criterios científicos y clínicos. El resultado no se medirá tanto por los euros obtenidos como por la reducción del uso innecesario.
¿Por dónde empezar si el objetivo es poner orden? Empezar allí donde la identificación de lo inadecuado sea más clara y fácil de gestionar es la mejor guía. La aplicación selectiva de copagos en urgencias con criterios médicos es compleja pero factible, siempre que se aplique también a los demás servicios y que el origen de la inadecuación no sea la falta de respuesta adecuada en la atención primaria.
En el caso de las visitas de atención primaria una tasa de baja intensidad puede ayudar a reducir presión innecesaria por síntomas menores. Hay que ser cuidadoso con evitar efectos cruzados (más presión a urgencias) y evitar que crónicos que deberían acudir a la consulta con más frecuencia acaben con costosas descompensaciones. En servicios de rehabilitación, se puede emplear para penalizar a incumplidores, etc.
El caso de los medicamentos es más claro, urgente y sencillo de gestionar: redistribuyendo el injusto e ineficiente copago farmacéutico actual hacia copagos evitables (no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio), y diferenciales (cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago), y un copago fijo de baja intensidad del que quedarían exentos sólo los realmente más pobres.
No corresponde a los economistas sino a los clínicos y a la evidencia científica señalar uso inadecuado, sino proponer aplicaciones sensatas en cada caso: copagos evitables preferibles a copagos obligatorios tradicionales (cantidad fija o variable según coste o precio), copagos de baja frente a alta intensidad, cantidades deducibles, imprescindible límite máximo a la aportación acumulada por persona relacionado o no con la renta, criterios y formas de exención para rentas bajas y niños, aportación evitable según diferencia de precio entre equivalentes, copago según efectividad y relación coste/efectividad del tratamiento, diseño de desgravaciones fiscales en el IRPF, etc. Son estos detalles y no el hecho en sí de que el paciente pague algo los que permiten establecer la bondad o maldad del sistema.
Si los copagos se diseñan con el objetivo de hacer caja (aplicación más extensiva), opción política lícita y preferible a que el actual escenario de desplome de los ingresos públicos lleve a imponer más medidas financieras ciegas y precipitadas, los economistas podemos dar indicaciones para mitigar el impacto distributivo y el impacto sobre la salud. Es un error recurrente pensar que un euro más de ingresos impositivos es siempre más progresivo que el mismo euro obtenido a través de un precio público, tasa o copago.
Tanto el reciente aumento del IVA como el llamado "céntimo sanitario" en el impuesto sobre hidrocarburos son claramente regresivos y, en cambio, es posible diseñar un copago que no lo sea (al menos, que no lo sea tanto). Son recomendables límites al copago acumulado (cantidad máxima o porcentaje de la renta) y exenciones a los individuos de menor renta y a población infantil.
Los servicios no clínicos que presta la sanidad pública son un buen campo de aplicación (hostelería hospitalaria, por ejemplo). Dejo al margen los nuevos servicios que puedan incluirse en la cobertura pública y que hoy se prestan parcialmente o no se prestan (ampliación cobertura odontológica, podología, oftalmología, etc.): con una tasa inferior al coste, lo que se hace es aumentar la subvención y reducir el precio que hoy pagan los pacientes. Esto no es poner sino reducir copagos.
http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Poner/orden/hacer/caja/elpepusoc/20110207elpepusoc_7/Tes
El déficit sanitario de las CCAA es más resultado de déficit de ingresos y de acelerado crecimiento del gasto que no del nivel de gasto por persona. Emplear instrumentos de corresponsabilidad financiera como tasas, precios o copagos puede responder a dos finalidades diferentes que conviene explicitar. Pueden servir para aumentar ingresos (hacer caja) o también ayudar a que el uso de los servicios sea más efectivo y a que se reduzca el uso inadecuado (poner orden). Es probable que si se aplican de forma prudente (relación con renta y con efectividad) y los ingresos/ahorros revierten en la sanidad pública sean mucho más aceptables para los ciudadanos de los que piensan algunos políticos.
Sea cual sea el objetivo, hay que tener dos cosas muy claras: la primera es que los copagos por sí solos no son "la" solución a nada sino sólo un instrumento a emplear de forma coordinada con otras medidas de política sanitaria. La segunda es que no se debería hablar de "copago" sino de copagos/tasas/precios públicos en plural: pueden ir desde ser un bruto “impuesto a los enfermos” hasta afinados instrumentos que incentiven a médicos y pacientes a elegir los tratamientos más efectivos y de menor coste, y con exenciones y límites máximos según la capacidad económica de los pacientes.
Si los copagos se aplican para ayudar a poner orden (aplicación más selectiva), siempre junto con otras medidas concurrentes y coordinadas, el mejor sistema de copago sería aquel que recauda poco porque sólo se aplica sobre uso innecesario y consigue su objetivo liberando recursos. Aquí la prescripción es clara: no sólo el coste de gestión debe ser lo más bajo posible sino que la identificación del uso inadecuado debe hacerse con criterios científicos y clínicos. El resultado no se medirá tanto por los euros obtenidos como por la reducción del uso innecesario.
¿Por dónde empezar si el objetivo es poner orden? Empezar allí donde la identificación de lo inadecuado sea más clara y fácil de gestionar es la mejor guía. La aplicación selectiva de copagos en urgencias con criterios médicos es compleja pero factible, siempre que se aplique también a los demás servicios y que el origen de la inadecuación no sea la falta de respuesta adecuada en la atención primaria.
En el caso de las visitas de atención primaria una tasa de baja intensidad puede ayudar a reducir presión innecesaria por síntomas menores. Hay que ser cuidadoso con evitar efectos cruzados (más presión a urgencias) y evitar que crónicos que deberían acudir a la consulta con más frecuencia acaben con costosas descompensaciones. En servicios de rehabilitación, se puede emplear para penalizar a incumplidores, etc.
El caso de los medicamentos es más claro, urgente y sencillo de gestionar: redistribuyendo el injusto e ineficiente copago farmacéutico actual hacia copagos evitables (no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio), y diferenciales (cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago), y un copago fijo de baja intensidad del que quedarían exentos sólo los realmente más pobres.
No corresponde a los economistas sino a los clínicos y a la evidencia científica señalar uso inadecuado, sino proponer aplicaciones sensatas en cada caso: copagos evitables preferibles a copagos obligatorios tradicionales (cantidad fija o variable según coste o precio), copagos de baja frente a alta intensidad, cantidades deducibles, imprescindible límite máximo a la aportación acumulada por persona relacionado o no con la renta, criterios y formas de exención para rentas bajas y niños, aportación evitable según diferencia de precio entre equivalentes, copago según efectividad y relación coste/efectividad del tratamiento, diseño de desgravaciones fiscales en el IRPF, etc. Son estos detalles y no el hecho en sí de que el paciente pague algo los que permiten establecer la bondad o maldad del sistema.
Si los copagos se diseñan con el objetivo de hacer caja (aplicación más extensiva), opción política lícita y preferible a que el actual escenario de desplome de los ingresos públicos lleve a imponer más medidas financieras ciegas y precipitadas, los economistas podemos dar indicaciones para mitigar el impacto distributivo y el impacto sobre la salud. Es un error recurrente pensar que un euro más de ingresos impositivos es siempre más progresivo que el mismo euro obtenido a través de un precio público, tasa o copago.
Tanto el reciente aumento del IVA como el llamado "céntimo sanitario" en el impuesto sobre hidrocarburos son claramente regresivos y, en cambio, es posible diseñar un copago que no lo sea (al menos, que no lo sea tanto). Son recomendables límites al copago acumulado (cantidad máxima o porcentaje de la renta) y exenciones a los individuos de menor renta y a población infantil.
Los servicios no clínicos que presta la sanidad pública son un buen campo de aplicación (hostelería hospitalaria, por ejemplo). Dejo al margen los nuevos servicios que puedan incluirse en la cobertura pública y que hoy se prestan parcialmente o no se prestan (ampliación cobertura odontológica, podología, oftalmología, etc.): con una tasa inferior al coste, lo que se hace es aumentar la subvención y reducir el precio que hoy pagan los pacientes. Esto no es poner sino reducir copagos.
jueves, 20 de enero de 2011
DÉFICIT (PSEUDO) SANITARIO
Artículo publicado en EL PERIÓDICO de Catalunya, 3/02/2011
El déficit presupuestario atribuido a la sanidad catalana es sólo el resultado visible de unos presupuestos iniciales bastante inferiores a las necesidades históricas e ineludibles de gasto, de la elevada especialización sanitaria de los presupuestos autonómicos, y del maltrato acumulado al que el sistema de financiación autonómica la ha sometido no siendo compensada adecuadamente durante una década por un impulso demográfico muy fuerte y asimétrico (mucha más población y más personas mayores). El gasto público por persona protegida en Catalunya es inferior al promedio del resto de Comunidades y equivale al 68% del de La Rioja o al 85% del de Cantabria (cifras de 2007).
En realidad, la caída brusca de los ingresos públicos ha puesto al descubierto una inercia generalizada de aumento del gasto sanitario español en la última década muy superior al PIB que no era ya sostenible ni en la época de bonanza económica y que sólo encuentra coartada parcial en los cambios demográficos para uno de cada tres euros de mayor gasto.
Dos de cada tres euros de más gasto sanitario se han debido a factores sobre los que la gestión y organización de los servicios pueden influir: se deben a que cada año los mismos usuarios de todas las edades frecuentan más los centros de salud, van a buscar más medicamentos a la farmacia e ingresan más en hospitales; y en los centros sanitarios se les diagnostica con más y más caras pruebas diagnósticas y se les trata con más medicamentos y tecnologías médicas mucho más caros.
Esto no tiene nada que ver con el envejecimiento, ocurre para todas las edades. Tampoco se justifica por los resultados en salud: no por ir más al médico estamos más sanos (más bien es prueba de lo contrario), ni hay evidencia de que por acumular pruebas diagnósticas innecesarias o inapropiadas, o que por atiborrarnos de fármacos reductores del colesterol o de anti-ulcerosos mucho más caros vamos a vivir más. Más consumo sanitario no es mejor salud ni mejor calidad de vida.
Hay que mitigar dos problemas principales: la ausencia de criterios de cobertura de prestaciones y de compra de servicios sanitarios basados en resultados en salud; y la falta de corresponsabilidad financiera de casi todos los agentes implicados.
Estos problemas no se atajan de forma eficiente con medidas rápidas pero ineficaces (elevado coste en salud) de regulación financiera “ciega” que reducen de forma unilateral el precio de todos los medicamentos nuevos sea cual sea su contribución a la mejora de la salud, mientras sigue aumentando de forma galopante el número de recetas por persona, o eliminando las últimas prestaciones adoptadas equiparando reciente a menos necesario, o suprimiendo arbitrariamente la cobertura de vacantes o bajas laborales en los hospitales o centros de salud, etc.
En cambio, podría ser más útil empezar por medidas que actúen en las tres direcciones siguientes, haciendo más “gestionables” esos dos tercios del aumento del gasto. En primer lugar, seguir el ejemplo de países como Reino Unido, Alemania, Holanda o Suecia y someter la toma de decisiones sobre innovaciones sanitarias al filtro de agencias independientes y comités de expertos como condición necesaria para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas y asegurar que los limitados recursos disponibles se destinen a tratamientos que valen lo que cuestan.
En segundo lugar, fomentar la corresponsabilización de pacientes, prescriptores e industria basada en el conocimiento científico. La de la industria mediante contratos de riesgo compartido (si no es eficaz, no hay pago) hasta demostrar la efectividad de los nuevos medicamentos o tecnologías. La de los pacientes redistribuyendo el copago farmacéutico actual hacia copagos evitables (no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio), y diferenciales (cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago), de los que quedarían exentos sólo los realmente más pobres. La de los prescriptores favoreciendo adecuar la práctica clínica al conocimiento científico y reduciendo las variaciones injustificadas en esta práctica.
Y, en tercer lugar, pagando por resultados en salud: pagar más por tener a los pacientes sanos que no por tener más descompensaciones de pacientes crónicos o más reingresos por complicaciones después de una intervención quirúrgica o por excesos en la cirugía electiva; pagar más por visitas resolutivas que por irse reenviando al paciente entre profesionales sin resolver su problema de salud. Ello requiere integrar los presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales (primaria, especializada, socio-sanitaria, farmacia) mediante una financiación fija preestablecida por toda la atención de una persona según sus características (riesgos) que ayude a visualizar el coste integral de la atención a un paciente limitando la visión parcial y fragmentada que hoy centrifuga y encubre la falta de resolución clínica.
El déficit presupuestario atribuido a la sanidad catalana es sólo el resultado visible de unos presupuestos iniciales bastante inferiores a las necesidades históricas e ineludibles de gasto, de la elevada especialización sanitaria de los presupuestos autonómicos, y del maltrato acumulado al que el sistema de financiación autonómica la ha sometido no siendo compensada adecuadamente durante una década por un impulso demográfico muy fuerte y asimétrico (mucha más población y más personas mayores). El gasto público por persona protegida en Catalunya es inferior al promedio del resto de Comunidades y equivale al 68% del de La Rioja o al 85% del de Cantabria (cifras de 2007).
En realidad, la caída brusca de los ingresos públicos ha puesto al descubierto una inercia generalizada de aumento del gasto sanitario español en la última década muy superior al PIB que no era ya sostenible ni en la época de bonanza económica y que sólo encuentra coartada parcial en los cambios demográficos para uno de cada tres euros de mayor gasto.
Dos de cada tres euros de más gasto sanitario se han debido a factores sobre los que la gestión y organización de los servicios pueden influir: se deben a que cada año los mismos usuarios de todas las edades frecuentan más los centros de salud, van a buscar más medicamentos a la farmacia e ingresan más en hospitales; y en los centros sanitarios se les diagnostica con más y más caras pruebas diagnósticas y se les trata con más medicamentos y tecnologías médicas mucho más caros.
Esto no tiene nada que ver con el envejecimiento, ocurre para todas las edades. Tampoco se justifica por los resultados en salud: no por ir más al médico estamos más sanos (más bien es prueba de lo contrario), ni hay evidencia de que por acumular pruebas diagnósticas innecesarias o inapropiadas, o que por atiborrarnos de fármacos reductores del colesterol o de anti-ulcerosos mucho más caros vamos a vivir más. Más consumo sanitario no es mejor salud ni mejor calidad de vida.
Hay que mitigar dos problemas principales: la ausencia de criterios de cobertura de prestaciones y de compra de servicios sanitarios basados en resultados en salud; y la falta de corresponsabilidad financiera de casi todos los agentes implicados.
Estos problemas no se atajan de forma eficiente con medidas rápidas pero ineficaces (elevado coste en salud) de regulación financiera “ciega” que reducen de forma unilateral el precio de todos los medicamentos nuevos sea cual sea su contribución a la mejora de la salud, mientras sigue aumentando de forma galopante el número de recetas por persona, o eliminando las últimas prestaciones adoptadas equiparando reciente a menos necesario, o suprimiendo arbitrariamente la cobertura de vacantes o bajas laborales en los hospitales o centros de salud, etc.
En cambio, podría ser más útil empezar por medidas que actúen en las tres direcciones siguientes, haciendo más “gestionables” esos dos tercios del aumento del gasto. En primer lugar, seguir el ejemplo de países como Reino Unido, Alemania, Holanda o Suecia y someter la toma de decisiones sobre innovaciones sanitarias al filtro de agencias independientes y comités de expertos como condición necesaria para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas y asegurar que los limitados recursos disponibles se destinen a tratamientos que valen lo que cuestan.
En segundo lugar, fomentar la corresponsabilización de pacientes, prescriptores e industria basada en el conocimiento científico. La de la industria mediante contratos de riesgo compartido (si no es eficaz, no hay pago) hasta demostrar la efectividad de los nuevos medicamentos o tecnologías. La de los pacientes redistribuyendo el copago farmacéutico actual hacia copagos evitables (no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio), y diferenciales (cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago), de los que quedarían exentos sólo los realmente más pobres. La de los prescriptores favoreciendo adecuar la práctica clínica al conocimiento científico y reduciendo las variaciones injustificadas en esta práctica.
Y, en tercer lugar, pagando por resultados en salud: pagar más por tener a los pacientes sanos que no por tener más descompensaciones de pacientes crónicos o más reingresos por complicaciones después de una intervención quirúrgica o por excesos en la cirugía electiva; pagar más por visitas resolutivas que por irse reenviando al paciente entre profesionales sin resolver su problema de salud. Ello requiere integrar los presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales (primaria, especializada, socio-sanitaria, farmacia) mediante una financiación fija preestablecida por toda la atención de una persona según sus características (riesgos) que ayude a visualizar el coste integral de la atención a un paciente limitando la visión parcial y fragmentada que hoy centrifuga y encubre la falta de resolución clínica.
lunes, 18 de octubre de 2010
Estudios de efectividad comparada: más financiación pública y menor probabilidad de resultados favorables a la intervención.
Comentario publicado en Gestión Clínica y Sanitaria 46, pàg 108, 2011
http://www.iiss.es/gcs/
Hochman M, McCormick D
Characteristics of Published Comparative Effectiveness Studies of Medications. JAMA. 2010;303:951-8.
Objetivo
Analizar las características de los estudios de efectividad comparada publicados recientemente en revistas con elevado factor de impacto.
Datos y método
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios, estudios caso-control, estudios de cohorte y meta-análisis publicados en las 6 revistas médicas con mayor factor de impacto (New England Journal of Medicine, Lancet, JAMA, Annals of Internal Medicine, BMJ y Archives of Internal Medicine) desde el junio 2008 hasta septiembre 2009. Se definió como estudios de efectividad comparada aquellos que comparan un medicamento existente frente terapias activas (estudios con comparadores activos) en lugar de comparar una terapia activa con un control inactivo como el placebo.
Resultados
104 de los 328 (31,7%) estudios identificados presentaban resultados de efectividad comparada. De éstos, el 43% comparaba distintos medicamentos y 11 medicamentos con intervenciones no farmacológicas. Los estudios de efectividad comparada tenían una probabilidad menor que el resto de ser financiados sólo de forma privada (87% de los estudios fueron financiados con fuentes lucrativas, 63% con financiación pública). Únicamente 2 de los 104 estudios seleccionados presentaban ratios coste-efectividad. Entre los ensayos clínicos, la probabilidad de presentar resultados estadísticamente significativos favorables a la intervención evaluada es significativamente inferior en los estudios de efectividad comparada (39% vs. un 63% en el resto de estudios). El 24% de los ensayos clínicos aleatorios que emplean comparadores activos tienen como objetivo demostrar no-inferioridad.
Conclusiones
Sólo un tercio de los estudios publicados en revistas “top” aporta evidencia de efectividad comparada, siendo muy escasos los que comparan con alternativas no farmacológicas, o los que analizan seguridad o coste. Su financiación es mayoritariamente por organizaciones públicas y sin fines lucrativos.
Financiación: Ninguna declarada; Conflicto de intereses: ninguno declarado; Correspondencia: mhochman@usc.edu
Comentario
La efectividad comparada o relativa es la medida en la cual una intervención contribuye a mejorar el estado de salud respecto a una o más intervenciones alternativas (1). Se trata de un concepto similar al de valor terapéutico añadido (2), esencial desde el punto de vista del valor social de las innovaciones y un input previo, e imprescindible, para la estimación de los ratios coste-efectividad (coste incremental por unidad de resultado incremental que se consigue con la intervención evaluada respecto de sus comparadores).
El enfoque de la relación coste-efectividad incremental es el adecuado a las decisiones de cobertura de un determinado tratamiento por las aseguradoras públicas, del precio que se está dispuesto a pagar por él, y de las situaciones clínicas y grupos de pacientes en que se recomienda (esto es, de las guías farmacoterapéuticas, las recomendaciones informáticas, y los sistemas de indicadores de prescripción asociados o no a incentivos).
La medida de la efectividad comparada (alcanzando o no la estimación de los ratios coste-efectividad) es un factor clave para que las decisiones de financiación adoptadas por los aseguradores sean eficientes y contribuyan a maximizar la mejora de la salud. Lejos de la desafortunada traducción de los conceptos de efectividad comparada y ratio coste-efectividad como cuarta barrera (después de las “barreras” regulatorias de eficacia, seguridad y calidad), la investigación sobre la medida de estos conceptos es la garantía imprescindible para la maximización de los objetivos de salud en presencia de restricciones financieras. Adicionalmente, el empleo esta cuarta “garantía” en la toma de decisiones a través de agencias independientes y comités de expertos es condición para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas de las políticas “ciegas” de contención de costes y asegurar que los limitados recursos disponibles por los sistemas sanitarios se destinan a tratamientos que valen lo que cuestan (3).
La revisión publicada por Hochman y McCormick tiene una lectura positiva (casi una tercera parte de los estudios publicados por las 6 grandes revistas se refieren a efectividad comparada) pero también debería servir para hacer emerger el debate sobre las condiciones de realización y de financiación de estos estudios. La medida de la eficacia comparada requiere menos estudios de no-inferioridad y más estudios de superioridad; requiere ensayos más complicados, con más pacientes y más caros. Si las principales autoridades regulatorias mantienen la atención alejada de la efectividad comparada se emite una señal clara a favor del desarrollo de innovaciones de escaso valor terapéutico añadido y se deja la efectividad comparada en el terreno de la negociación con los financiadores. Si se mantiene el status quo actual, los innovadores tienen pocos incentivos para desarrollar estudios de efectividad comparada de alta calidad metodológica y la producción de esta información requerirá de la intervención pública o no lucrativa, especialmente cuando existe incertidumbre sobre la eficacia/efectividad de la innovación.
El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado (4).
1. Eichler HG, Bloechl-Daum B, Abadie E, Barnett D, König F, Pearson S. Relative efficacy of drugs: an emerging issue between regulatory agencies and third-party payers. Nature Reviews. 2010; 9:277-91.
2. Puig-Junoy J, Peiró S. De la utilidad de los medicamentos al valor terapéutico añadido y a la relación coste-efectividad incremental. Rev Esp Salud Pública. 2009; 83: 59-70.
3. Mushlin AI, Ghomrawi H. Health Care Reform and the Need for Comparative-Effectiveness Research. N Engl J Med. 2010;362(3):e6.
4. Clement FM, Harris A, Li JJ, Yong K, Lee KL, Manns BJ. Using Effectiveness and Cost-Effectiveness to Make Drug Coverage Decisions. JAMA; 302:1437-43.
http://www.iiss.es/gcs/
Hochman M, McCormick D
Characteristics of Published Comparative Effectiveness Studies of Medications. JAMA. 2010;303:951-8.
Objetivo
Analizar las características de los estudios de efectividad comparada publicados recientemente en revistas con elevado factor de impacto.
Datos y método
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios, estudios caso-control, estudios de cohorte y meta-análisis publicados en las 6 revistas médicas con mayor factor de impacto (New England Journal of Medicine, Lancet, JAMA, Annals of Internal Medicine, BMJ y Archives of Internal Medicine) desde el junio 2008 hasta septiembre 2009. Se definió como estudios de efectividad comparada aquellos que comparan un medicamento existente frente terapias activas (estudios con comparadores activos) en lugar de comparar una terapia activa con un control inactivo como el placebo.
Resultados
104 de los 328 (31,7%) estudios identificados presentaban resultados de efectividad comparada. De éstos, el 43% comparaba distintos medicamentos y 11 medicamentos con intervenciones no farmacológicas. Los estudios de efectividad comparada tenían una probabilidad menor que el resto de ser financiados sólo de forma privada (87% de los estudios fueron financiados con fuentes lucrativas, 63% con financiación pública). Únicamente 2 de los 104 estudios seleccionados presentaban ratios coste-efectividad. Entre los ensayos clínicos, la probabilidad de presentar resultados estadísticamente significativos favorables a la intervención evaluada es significativamente inferior en los estudios de efectividad comparada (39% vs. un 63% en el resto de estudios). El 24% de los ensayos clínicos aleatorios que emplean comparadores activos tienen como objetivo demostrar no-inferioridad.
Conclusiones
Sólo un tercio de los estudios publicados en revistas “top” aporta evidencia de efectividad comparada, siendo muy escasos los que comparan con alternativas no farmacológicas, o los que analizan seguridad o coste. Su financiación es mayoritariamente por organizaciones públicas y sin fines lucrativos.
Financiación: Ninguna declarada; Conflicto de intereses: ninguno declarado; Correspondencia: mhochman@usc.edu
Comentario
La efectividad comparada o relativa es la medida en la cual una intervención contribuye a mejorar el estado de salud respecto a una o más intervenciones alternativas (1). Se trata de un concepto similar al de valor terapéutico añadido (2), esencial desde el punto de vista del valor social de las innovaciones y un input previo, e imprescindible, para la estimación de los ratios coste-efectividad (coste incremental por unidad de resultado incremental que se consigue con la intervención evaluada respecto de sus comparadores).
El enfoque de la relación coste-efectividad incremental es el adecuado a las decisiones de cobertura de un determinado tratamiento por las aseguradoras públicas, del precio que se está dispuesto a pagar por él, y de las situaciones clínicas y grupos de pacientes en que se recomienda (esto es, de las guías farmacoterapéuticas, las recomendaciones informáticas, y los sistemas de indicadores de prescripción asociados o no a incentivos).
La medida de la efectividad comparada (alcanzando o no la estimación de los ratios coste-efectividad) es un factor clave para que las decisiones de financiación adoptadas por los aseguradores sean eficientes y contribuyan a maximizar la mejora de la salud. Lejos de la desafortunada traducción de los conceptos de efectividad comparada y ratio coste-efectividad como cuarta barrera (después de las “barreras” regulatorias de eficacia, seguridad y calidad), la investigación sobre la medida de estos conceptos es la garantía imprescindible para la maximización de los objetivos de salud en presencia de restricciones financieras. Adicionalmente, el empleo esta cuarta “garantía” en la toma de decisiones a través de agencias independientes y comités de expertos es condición para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas de las políticas “ciegas” de contención de costes y asegurar que los limitados recursos disponibles por los sistemas sanitarios se destinan a tratamientos que valen lo que cuestan (3).
La revisión publicada por Hochman y McCormick tiene una lectura positiva (casi una tercera parte de los estudios publicados por las 6 grandes revistas se refieren a efectividad comparada) pero también debería servir para hacer emerger el debate sobre las condiciones de realización y de financiación de estos estudios. La medida de la eficacia comparada requiere menos estudios de no-inferioridad y más estudios de superioridad; requiere ensayos más complicados, con más pacientes y más caros. Si las principales autoridades regulatorias mantienen la atención alejada de la efectividad comparada se emite una señal clara a favor del desarrollo de innovaciones de escaso valor terapéutico añadido y se deja la efectividad comparada en el terreno de la negociación con los financiadores. Si se mantiene el status quo actual, los innovadores tienen pocos incentivos para desarrollar estudios de efectividad comparada de alta calidad metodológica y la producción de esta información requerirá de la intervención pública o no lucrativa, especialmente cuando existe incertidumbre sobre la eficacia/efectividad de la innovación.
El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado (4).
1. Eichler HG, Bloechl-Daum B, Abadie E, Barnett D, König F, Pearson S. Relative efficacy of drugs: an emerging issue between regulatory agencies and third-party payers. Nature Reviews. 2010; 9:277-91.
2. Puig-Junoy J, Peiró S. De la utilidad de los medicamentos al valor terapéutico añadido y a la relación coste-efectividad incremental. Rev Esp Salud Pública. 2009; 83: 59-70.
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