Comentari publicat al Diari ARA el 4/10/2011
El temps d’espera d’una intervenció, sobretot quan és més crítica o afecta més la qualitat de vida, erosiona la confiança en la sanitat pública. Per mantenir aquesta confiança és molt encertat l’anunci de prioritzar amb criteris clínics transparents allò que és més necessari i important. El nombre de pacients o el temps d’espera són una mala guia per a assignar recursos. Sí que ho són, per exemple i més enllà del risc vital, la gravetat, el dolor o la progressió de la malaltia. Ara el repte és gestionar la priorització amb la lògica del benefici clínic sense maquillar les llistes, reduir les variacions injustificades en les indicacions dels procediments quirúrgics, i garantir transparència donant a tots els pacients informació fiable i independent que li garanteixi que els compromisos es compleixen i que tothom és atès amb els mateixos criteris, sense vies ràpides per als “recomanats”.
martes, 4 de octubre de 2011
martes, 27 de septiembre de 2011
LA TRINXERA SANITÀRIA
Comentari publicat a Diari ARA, 27/09/2011
Convé buscar la regió de viabilitat en les ineqüacions de la sanitat pública a Catalunya. La necessitat d’ajustar la despesa per preservar serveis és ineludible, si bé és excessiu el sacrifici exigit a la sanitat catalana. Els polítics han de definir amb transparència un escenari estable evitant sorpreses de fi d’any. Als gestors clínics els toca adequar els serveis penalitzant la manca de qualitat assistencial, fugint de retallades lineals, i prioritzant llistes d’espera i pacients en base a criteris d’efectivitat clínica. El conegut ús inadequat de medicaments i d’alguns procediments quirúrgics ofereix espai per a fer més amb menys. Sembla que siguin els propis usuaris els qui més entenen que cal reduir el mal ús amb indicis de moderació de la demanda. Ara cal que empleats públics i professionals sanitaris es centrin més en buscar un repartiment equilibrat de l’inevitable ajust retributiu dels empleats públics, que no pas en atrinxerar-se en suposats drets adquirits que ningú pot ja pagar.
Convé buscar la regió de viabilitat en les ineqüacions de la sanitat pública a Catalunya. La necessitat d’ajustar la despesa per preservar serveis és ineludible, si bé és excessiu el sacrifici exigit a la sanitat catalana. Els polítics han de definir amb transparència un escenari estable evitant sorpreses de fi d’any. Als gestors clínics els toca adequar els serveis penalitzant la manca de qualitat assistencial, fugint de retallades lineals, i prioritzant llistes d’espera i pacients en base a criteris d’efectivitat clínica. El conegut ús inadequat de medicaments i d’alguns procediments quirúrgics ofereix espai per a fer més amb menys. Sembla que siguin els propis usuaris els qui més entenen que cal reduir el mal ús amb indicis de moderació de la demanda. Ara cal que empleats públics i professionals sanitaris es centrin més en buscar un repartiment equilibrat de l’inevitable ajust retributiu dels empleats públics, que no pas en atrinxerar-se en suposats drets adquirits que ningú pot ja pagar.
miércoles, 14 de septiembre de 2011
Necesidad de cambios en el "modelo español" de farmacia
Comentario reproducido parcialmente en EL PAÍS, 17/09/2011, página 30
- ENTRADA EN EL MERCADO: Las restricciones de entrada en el mercado, junto con la política de margen comercial casi fijo, no favorecen precisamente el bienestar de los pacientes sino que son el reflejo de un inmovilismo que perpetúa un cuasi-monopolio, como pone de manifiesto el elevado precio que consiguen aún los traspasos de muchas oficinas de farmacia. La libertad de entrada en el mercado recomendada en su momento, hace ya unos años, por el Fondo Monetario Internacional debería ser gradual y controlada mediante, por ejemplo, subastas de licencias, sobre la base de criterios objetivos y transparentes, compensando las pérdidas incurridas por aquellos que recientemente hayan adquirido licencias a precios elevados.
- RETRIBUCIÓN: La reforma gradual y consensuada del sistema de retribución de las oficinas introduciendo sistemas de pago mixtos (combinaciones de pago fijo y márgenes decrecientes, y de márgenes diferenciales para favorecer la sustitución; posibles experiencias capitativas) podría ser el camino más eficiente, en paralelo con el desarrollo de la atención farmacéutica de primer nivel. La reducción del peso de las innovaciones en la facturación y la creciente cuota de mercado de los genéricos ha convertido en obsoleto e inviable el sistema actual de retribución, además de afectar la viabilidad de las farmacias rurales (véase la pseudo-introducción de un casi salario para farmacias demasiado pequeñas en las medidas del Consejo de Ministros del 19 de agosto pasado). Ni el aumento del número de recetas puede continuar como hasta ahora ni se debiera haber tolerado el sistema de elevados descuentos en las compras de genéricos como forma de compensación retributiva. Erróneamente, años atrás mientras el precio medio crecía las farmacias se han aferrado a la defensa de una forma de retribución que ni era equitativa ni tenía futuro.
- COMPETENCIA POSIBLE EN SERVICIOS Y COPAGO: la prohibición de realizar descuentos carece de sentido y es contraria a la competencia. El día, no muy lejano, en que se revise el trasnochado sistema de exención del copago de los medicamentos y se sustituya por un sistema en el que la mayoría de pacientes contribuyan hasta una cantidad límite fijada según su renta, es posible favorecer que las farmacias compitan con descuentos a ese copago (además de competir ofreciendo servicios que añadan valor para los pacientes crónicos).
- ENTRADA EN EL MERCADO: Las restricciones de entrada en el mercado, junto con la política de margen comercial casi fijo, no favorecen precisamente el bienestar de los pacientes sino que son el reflejo de un inmovilismo que perpetúa un cuasi-monopolio, como pone de manifiesto el elevado precio que consiguen aún los traspasos de muchas oficinas de farmacia. La libertad de entrada en el mercado recomendada en su momento, hace ya unos años, por el Fondo Monetario Internacional debería ser gradual y controlada mediante, por ejemplo, subastas de licencias, sobre la base de criterios objetivos y transparentes, compensando las pérdidas incurridas por aquellos que recientemente hayan adquirido licencias a precios elevados.
- RETRIBUCIÓN: La reforma gradual y consensuada del sistema de retribución de las oficinas introduciendo sistemas de pago mixtos (combinaciones de pago fijo y márgenes decrecientes, y de márgenes diferenciales para favorecer la sustitución; posibles experiencias capitativas) podría ser el camino más eficiente, en paralelo con el desarrollo de la atención farmacéutica de primer nivel. La reducción del peso de las innovaciones en la facturación y la creciente cuota de mercado de los genéricos ha convertido en obsoleto e inviable el sistema actual de retribución, además de afectar la viabilidad de las farmacias rurales (véase la pseudo-introducción de un casi salario para farmacias demasiado pequeñas en las medidas del Consejo de Ministros del 19 de agosto pasado). Ni el aumento del número de recetas puede continuar como hasta ahora ni se debiera haber tolerado el sistema de elevados descuentos en las compras de genéricos como forma de compensación retributiva. Erróneamente, años atrás mientras el precio medio crecía las farmacias se han aferrado a la defensa de una forma de retribución que ni era equitativa ni tenía futuro.
- COMPETENCIA POSIBLE EN SERVICIOS Y COPAGO: la prohibición de realizar descuentos carece de sentido y es contraria a la competencia. El día, no muy lejano, en que se revise el trasnochado sistema de exención del copago de los medicamentos y se sustituya por un sistema en el que la mayoría de pacientes contribuyan hasta una cantidad límite fijada según su renta, es posible favorecer que las farmacias compitan con descuentos a ese copago (además de competir ofreciendo servicios que añadan valor para los pacientes crónicos).
lunes, 5 de septiembre de 2011
UN GESTO COMO PUNTO DE PARTIDA
Comentario reproducido parcialment en EL GLOBAL, 16/09/2011
Una de las novedades del Real Decreto-ley 9/2011 es la creación del Comité de Coste-Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Su redacción es ésta:
«3. La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos tendrá en consideración los informes de evaluación que elabore la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, así como los informes que pueda elaborar el Comité de Coste- Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Dicho Comité, presidido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, estará integrado por expertos designados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de las Comunidades Autónomas, de las Mutualidades de funcionarios y del Ministerio. Las reglas de organización y funcionamiento del citado Comité serán establecidas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.»
Las medidas del Consejo de Ministros de 19 de agosto vuelven a cargar sobre el gasto sanitario y, más en concreto, de nuevo sobre los precios de los medicamentos. Aunque algunas de las medidas apuntan en la línea correcta, el ajuste parte de un diagnóstico equivocado sobre los precios, y le falta concreción para la aplicación de medidas de financiación selectiva basadas en la relación coste/efectividad -el coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC).
La credibilidad del ajuste presupuestario no depende de las medidas concretadas en el Real Decreto sino de la de más calado y que menos se ha concretado hasta ahora, la financiación selectiva. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público.
Hasta ahora, instalados en el mundo de la barra libre farmacéutica, ha faltado voluntad política para la aplicación de criterios de financiación (cobertura, precio y nivel de copago) basados en el conocimiento científico. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. La consideración de la relación coste/efectividad viene despues, una vez demostrado el incremento de eficacia en comparación con los tratamientos existentes.
La práctica de las agencias de evaluación de algunos países con bastante más experiencia que el nuestro ponen de relieve que lá mayoría de las innovaciones que tienen "problemas", los tienen más por la eficacia comparada que por la relación coste-efectividad. Ahora bien, la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un AVAC es imprescindible si se quiere garantizar la solvencia del SNS una vez que con la crisis financiera se ha esfumado la barra libre que nunca existió. Si no se pone orden a la financiación pública mediante criterios de financiación, precio y copago basados en la evidencia científífica (eficacia y coste-efectividad) se corre el riesgo de padecer (o continuar padeciendo) recortes indiscriminados y poco útiles de precios sin tener en cuenta para nada el valor de los medicamentos, y vernos amenazados por posibles nuevos copagos impuestos de forma indiscriminada y lineal también sin relación con la eficacia comparada ni con la relación coste-efectividad.
Siendo un paso en la dirección correcta, ahora lo que se requiere para que sea creible la utilización de criterios basados en la evidencia científica es un cambio bastante más estructural que la simple creación de un "comité de coste-efectividad" y que debería acompañar la puesta en funcionamiento de este comité, incluyendo por tanto una reforma casi completa de la actual fijación de precios e inclusión en la cobertura pública. Para abordar una financiación y un precio más eficiente de los medicamentos protegidos por una patente es necesario tomar ejemplo de la experiencia y práctica en la organización y procedimientos empleados en países europeos como Dinamarca, Inglaterra, Francia, Alemania, Holanda o Suecia. Véase como referencia reciente la excelente síntesis: C. Sorenson, "Use of comparative effectiveness research in drug coverage and pricing decisions: a six country comparison": http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Issue%20Brief/2010/Jul/1420_Sorenson_Comp_Effect_intl_ib_71.pdf
Es necesaria la creación de una agencia de evaluación independiente, al estilo del Banco de España, emulando organismos similares en estos países y con la eficacia comparada y el coste por AVAC como guía y listón de medida. Una apuesta seria por el uso de la eficacia comparada en la financiación y precio de los medicamentos pasa por definir los criterios de selección de los medicamentos a evaluar (todos los nuevos, todos los no sometidos a precios de referencia, etc.), el tipo de estudios aceptados como evidencia, los estándares de las evaluaciones económicas a emplear, la forma de difundir e implementar las recomendaciones, un umbral de coste por AVAC, la difusión y publicidad de las recomendaciones de la agencia, la posibilidad de ocntratos de riesgo compartido para ciertos medicamentos, etc.
Más allá de la muy citada referencia inglesa del NICE, la reiente reforma de la política farmacéutica alemana de 2010 nos puede ofrecer ideas sugerentes sobre lo que hacen los que se toman el tema en serio. Los medicamentos que no han demostrado mayor beneficio terapéutico que los ya existentes, que son la mayoría, se incluyen dentro de un conjunto de referencia basado en la equivalencia terapéutica. El paciente siempre puede pagar la diferencia entre el precio de referencia y el del medicamento que se le ha prescrito, o no pagar ningún copago evitable adicional con la sustitución por un equivalente terapéutico. Todo ello con las excepciones clínicas que sean necesarias y justificadas. Para los medicamentos que han demostrado un valor terapéutico añadido o efica comparada incremental, se abre una negociación para fijar el precio de compra para los seguros públicos y privados. Si no se alcanza un acuerdo, un organismo arbitral establece el precio basándose en los precios internacionales.
El procedimiento de evaluación, para que sea útil y homologable a nivel internacional, debe centrarse más en la capacidad técnica que en la representación política autonómica; más en la independencia y la transparencia de procedimientos y decisiones que en opacidad administrativa y burocrática que elude dar explicaciones; más en aprovechar y compartir la experiencia e información de las mejores agencias europeas que en aumentar la nómina de las excesivas agencias autonómicas y nacional; más en evaluar el impacto de las propias decisiones que en la autocomplacencia, etc. Confío que la medida aprobada se implemente y que se haga no como una nueva carga administrativa de escasa utilidad sino que sea el primer paso para reformar a fondo -refundar- la forma de financiar y pagar por los medicamentos en nuestro país.
Una de las novedades del Real Decreto-ley 9/2011 es la creación del Comité de Coste-Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Su redacción es ésta:
«3. La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos tendrá en consideración los informes de evaluación que elabore la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, así como los informes que pueda elaborar el Comité de Coste- Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Dicho Comité, presidido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, estará integrado por expertos designados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de las Comunidades Autónomas, de las Mutualidades de funcionarios y del Ministerio. Las reglas de organización y funcionamiento del citado Comité serán establecidas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.»
Las medidas del Consejo de Ministros de 19 de agosto vuelven a cargar sobre el gasto sanitario y, más en concreto, de nuevo sobre los precios de los medicamentos. Aunque algunas de las medidas apuntan en la línea correcta, el ajuste parte de un diagnóstico equivocado sobre los precios, y le falta concreción para la aplicación de medidas de financiación selectiva basadas en la relación coste/efectividad -el coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC).
La credibilidad del ajuste presupuestario no depende de las medidas concretadas en el Real Decreto sino de la de más calado y que menos se ha concretado hasta ahora, la financiación selectiva. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público.
Hasta ahora, instalados en el mundo de la barra libre farmacéutica, ha faltado voluntad política para la aplicación de criterios de financiación (cobertura, precio y nivel de copago) basados en el conocimiento científico. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. La consideración de la relación coste/efectividad viene despues, una vez demostrado el incremento de eficacia en comparación con los tratamientos existentes.
La práctica de las agencias de evaluación de algunos países con bastante más experiencia que el nuestro ponen de relieve que lá mayoría de las innovaciones que tienen "problemas", los tienen más por la eficacia comparada que por la relación coste-efectividad. Ahora bien, la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un AVAC es imprescindible si se quiere garantizar la solvencia del SNS una vez que con la crisis financiera se ha esfumado la barra libre que nunca existió. Si no se pone orden a la financiación pública mediante criterios de financiación, precio y copago basados en la evidencia científífica (eficacia y coste-efectividad) se corre el riesgo de padecer (o continuar padeciendo) recortes indiscriminados y poco útiles de precios sin tener en cuenta para nada el valor de los medicamentos, y vernos amenazados por posibles nuevos copagos impuestos de forma indiscriminada y lineal también sin relación con la eficacia comparada ni con la relación coste-efectividad.
Siendo un paso en la dirección correcta, ahora lo que se requiere para que sea creible la utilización de criterios basados en la evidencia científica es un cambio bastante más estructural que la simple creación de un "comité de coste-efectividad" y que debería acompañar la puesta en funcionamiento de este comité, incluyendo por tanto una reforma casi completa de la actual fijación de precios e inclusión en la cobertura pública. Para abordar una financiación y un precio más eficiente de los medicamentos protegidos por una patente es necesario tomar ejemplo de la experiencia y práctica en la organización y procedimientos empleados en países europeos como Dinamarca, Inglaterra, Francia, Alemania, Holanda o Suecia. Véase como referencia reciente la excelente síntesis: C. Sorenson, "Use of comparative effectiveness research in drug coverage and pricing decisions: a six country comparison": http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Issue%20Brief/2010/Jul/1420_Sorenson_Comp_Effect_intl_ib_71.pdf
Es necesaria la creación de una agencia de evaluación independiente, al estilo del Banco de España, emulando organismos similares en estos países y con la eficacia comparada y el coste por AVAC como guía y listón de medida. Una apuesta seria por el uso de la eficacia comparada en la financiación y precio de los medicamentos pasa por definir los criterios de selección de los medicamentos a evaluar (todos los nuevos, todos los no sometidos a precios de referencia, etc.), el tipo de estudios aceptados como evidencia, los estándares de las evaluaciones económicas a emplear, la forma de difundir e implementar las recomendaciones, un umbral de coste por AVAC, la difusión y publicidad de las recomendaciones de la agencia, la posibilidad de ocntratos de riesgo compartido para ciertos medicamentos, etc.
Más allá de la muy citada referencia inglesa del NICE, la reiente reforma de la política farmacéutica alemana de 2010 nos puede ofrecer ideas sugerentes sobre lo que hacen los que se toman el tema en serio. Los medicamentos que no han demostrado mayor beneficio terapéutico que los ya existentes, que son la mayoría, se incluyen dentro de un conjunto de referencia basado en la equivalencia terapéutica. El paciente siempre puede pagar la diferencia entre el precio de referencia y el del medicamento que se le ha prescrito, o no pagar ningún copago evitable adicional con la sustitución por un equivalente terapéutico. Todo ello con las excepciones clínicas que sean necesarias y justificadas. Para los medicamentos que han demostrado un valor terapéutico añadido o efica comparada incremental, se abre una negociación para fijar el precio de compra para los seguros públicos y privados. Si no se alcanza un acuerdo, un organismo arbitral establece el precio basándose en los precios internacionales.
El procedimiento de evaluación, para que sea útil y homologable a nivel internacional, debe centrarse más en la capacidad técnica que en la representación política autonómica; más en la independencia y la transparencia de procedimientos y decisiones que en opacidad administrativa y burocrática que elude dar explicaciones; más en aprovechar y compartir la experiencia e información de las mejores agencias europeas que en aumentar la nómina de las excesivas agencias autonómicas y nacional; más en evaluar el impacto de las propias decisiones que en la autocomplacencia, etc. Confío que la medida aprobada se implemente y que se haga no como una nueva carga administrativa de escasa utilidad sino que sea el primer paso para reformar a fondo -refundar- la forma de financiar y pagar por los medicamentos en nuestro país.
viernes, 19 de agosto de 2011
RECEPTES APARENTS
Article publicat al diari ARA, 23 d'agost de 2011, pàgina 23
Les mesures del Consell de Ministres del 19 d’agost tornen a carregar l’ajust sobre la despesa sanitària i, més en concret, sobre els preus dels medicaments. Tot i que algunes mesures apunten en la línea correcta, l’ajust parteix d’un diagnòstic equivocat sobre els preus, i sobretot, li falta concreció per a l’aplicació de mesures de finançament selectiu basades en la relació cost/efectivitat -el cost per any de vida ajustat per qualitat de vida (AVAC)-. Res fa pensar que sigui gens creïble el proclamat estalvi de 2400 milions només amb les mesures que afecten novament els preus.
España destina l’1,8% del PIB a comprar medicaments i és el quart país de la UE15 en despesa farmacèutica, mentre que en despesa sanitària és el tercer per la cua. Gastem bastant en medicaments no pas perquè siguin cars sinó perquè en consumim molts! En els darrers sis anys, el nombre de receptes per persona ha augmentat en més d’un 20% mentre que el preu real ha caigut en un 10%.
Fins avui quasi bé tots els nous medicaments són finançats pel sistema públic, al marge de la seva eficàcia i cost/efectivitat, per decisió estatal en la que no participen les Comunitats que són les que gestionen la sanitat. A més a més, la majoria de les receptes es donen de franc als pacients gràcies a l’exempció del copagament dels pensionistes. En canvi, països com el Regne Unit, Alemanya o Suècia revisen amb transparència i criteris científics tant la millora d’eficàcia que aporta cada medicament com el seu cost per AVAC i prioritzen finançar només els que tenen més valor terapèutic i un cost per AVAC que es puguin permetre pagar.
En els darrers anys el preu de les receptes dispensades en les oficines de farmàcia s’ha moderat per diverses raons. En primer lloc, hi ha sequera de medicaments nous i perquè els nous i més cars són de dispensació als hospitals. En segon lloc, cada vegada hi ha i hi haurà més medicaments que es troben fora del seu període de protecció legal –només es pot vendre el de marca-, fet que fa que puguin entrar els competidors genèrics a preu bastant més baix ja que no han de recuperar les fortes despeses en R+D. Encara que amb defectes, el vigent sistema de preus de referència fa que el sector públic només pagui els que tenen un preu proper al més baix, i això fa que tots els laboratoris posin un preu de venda igual o lleugerament inferior al de referència.
Les mesures del Consell de Ministres del 19 d’agost concreten novament canvis aparents i de poc calat concentrades en el ja esgotat instrument de la regulació dels preus: recepta per principi actiu, més canvis en els preus de referència i algunes baixades unilaterals de preus.
Receptar per principi actiu és una mesura més estètica que efectiva. De res serviria receptar el producte de marca més car però igual d’efectiu que un altre de preu més baix fent servir el nom del principi actiu (la substància química) i no el de marca. Tant és així, que la mesura ja preveu que en el cas dels medicaments de marca encara protegits per una patent vigent, no hi haurà aquesta obligatorietat inútil i que podria perjudicar a certa indústria a canvi de res.
Allò important és que des del primer moment que hi ha medicaments idèntics i amb preus diferents, sense cap retard sospitosament discrecional, la farmàcia hagi de dispensar sempre el de preu més baix. Aquesta substitució obligatòria serà efectiva per a fer que els laboratoris tinguin més incentius a reduir el preu de venda la públic dels seus medicaments ja que poden guanyar vendes i quota de mercat. Si això s’aplica correctament es pot corregir el defecte que fins ara concentrava la competència de preus en el preu de compra de les farmàcies mentre que el preu pagat pel sistema públic baixava lentament i les farmàcies obtenien elevats descomptes. Ara hi haurà més incentius a fer que l’estalvi de les reduccions de preus arribi més aviat al pressupost públic, però agreuja les debilitats del sistema retributiu de les farmàcies.
En la substitució pel medicament de menor preu convé respectar les normes de la competència amb més rigor del que s’ha aplicat fins ara. Primer, seria convenient que el laboratori amb el fàrmac de menor preu acrediti capacitat de subministrament d’una quota mínima del mercat a fi d’evitar polítiques de preus anticompetitives. I, segon, si la marca té un preu igual al genèric més barat, com és probable que succeeixi ja que sinó quedarien fora del finançament públic, no se l’ha de discriminar i cal que el pacient pugui triar la marca. El que compta és el preu, no que sigui un genèric!
Una millor alternativa haguera estat suprimir ja d’una vegada per totes l’obsolet sistema de preus de referència i deixar la substitució obligatòria a la farmàcia pel medicament més barat. Amb aquest sistema, si el pacient prefereix un genèric o una marca més cares, paga la diferència i se l’emporta. Això permetria que les marques mantinguessin un preu lleugerament més elevat, de manera que molts genèrics podrien mantenir el seu avantatge competitiu basat en el preu respecte de les marques.
L’avaluació independent de les mesures adoptades en anys recents mostren que la capacitat de reduir la despesa farmacèutica pressionant a la baixa els preus és de curta durada i quasi inefectiva a mig termini. Gràcies a la falta de corresponsabilitat en el cost tant per part de la majoria de pacients com de metges, i a la pressió comercial dels laboratoris, les reduccions de preus es veuen compensades ràpidament en un sol any per què augmenta el nombre de receptes per persona! Res fa pensar que aquesta vegada les coses hagin de ser diferents.
Tres són els principals punts febles de les mesures d’aquest agost i que requereixen un abordatge menys improvisat i més basat en el coneixement. Primer, l’adopció de mesures de gestió que afectin a prescriptors, i també a pacients, dirigides a racionalitzar a quantitat, qualitat i adequació de la prescripció. Segon, la creació d’una institució i un procediment independents a l’estil del NICE anglès que de manera transparent faci recomanacions sobre medicaments i tecnologies basades en el coneixement científic i en la relació cost/efectivitat. I, tercer, revisar l’actual sistema de retribució de les oficines de farmàcia basat en el valor de les vendes substituint-lo per un més relacionat amb els costos de dispensació de farmàcies grans i petites.
En fi, la credibilitat de l’ajust pressupostari no depèn de les mesures concretades sinó de la de més calat i que menys s’ha concretat fins ara, el finançament selectiu. Invertir en avaluar l’increment comparatiu d’eficàcia i el cost per AVAC de les innovacions és la manera més efectiva de garantir la solvència futura del sistema sanitari públic.
Les mesures del Consell de Ministres del 19 d’agost tornen a carregar l’ajust sobre la despesa sanitària i, més en concret, sobre els preus dels medicaments. Tot i que algunes mesures apunten en la línea correcta, l’ajust parteix d’un diagnòstic equivocat sobre els preus, i sobretot, li falta concreció per a l’aplicació de mesures de finançament selectiu basades en la relació cost/efectivitat -el cost per any de vida ajustat per qualitat de vida (AVAC)-. Res fa pensar que sigui gens creïble el proclamat estalvi de 2400 milions només amb les mesures que afecten novament els preus.
España destina l’1,8% del PIB a comprar medicaments i és el quart país de la UE15 en despesa farmacèutica, mentre que en despesa sanitària és el tercer per la cua. Gastem bastant en medicaments no pas perquè siguin cars sinó perquè en consumim molts! En els darrers sis anys, el nombre de receptes per persona ha augmentat en més d’un 20% mentre que el preu real ha caigut en un 10%.
Fins avui quasi bé tots els nous medicaments són finançats pel sistema públic, al marge de la seva eficàcia i cost/efectivitat, per decisió estatal en la que no participen les Comunitats que són les que gestionen la sanitat. A més a més, la majoria de les receptes es donen de franc als pacients gràcies a l’exempció del copagament dels pensionistes. En canvi, països com el Regne Unit, Alemanya o Suècia revisen amb transparència i criteris científics tant la millora d’eficàcia que aporta cada medicament com el seu cost per AVAC i prioritzen finançar només els que tenen més valor terapèutic i un cost per AVAC que es puguin permetre pagar.
En els darrers anys el preu de les receptes dispensades en les oficines de farmàcia s’ha moderat per diverses raons. En primer lloc, hi ha sequera de medicaments nous i perquè els nous i més cars són de dispensació als hospitals. En segon lloc, cada vegada hi ha i hi haurà més medicaments que es troben fora del seu període de protecció legal –només es pot vendre el de marca-, fet que fa que puguin entrar els competidors genèrics a preu bastant més baix ja que no han de recuperar les fortes despeses en R+D. Encara que amb defectes, el vigent sistema de preus de referència fa que el sector públic només pagui els que tenen un preu proper al més baix, i això fa que tots els laboratoris posin un preu de venda igual o lleugerament inferior al de referència.
Les mesures del Consell de Ministres del 19 d’agost concreten novament canvis aparents i de poc calat concentrades en el ja esgotat instrument de la regulació dels preus: recepta per principi actiu, més canvis en els preus de referència i algunes baixades unilaterals de preus.
Receptar per principi actiu és una mesura més estètica que efectiva. De res serviria receptar el producte de marca més car però igual d’efectiu que un altre de preu més baix fent servir el nom del principi actiu (la substància química) i no el de marca. Tant és així, que la mesura ja preveu que en el cas dels medicaments de marca encara protegits per una patent vigent, no hi haurà aquesta obligatorietat inútil i que podria perjudicar a certa indústria a canvi de res.
Allò important és que des del primer moment que hi ha medicaments idèntics i amb preus diferents, sense cap retard sospitosament discrecional, la farmàcia hagi de dispensar sempre el de preu més baix. Aquesta substitució obligatòria serà efectiva per a fer que els laboratoris tinguin més incentius a reduir el preu de venda la públic dels seus medicaments ja que poden guanyar vendes i quota de mercat. Si això s’aplica correctament es pot corregir el defecte que fins ara concentrava la competència de preus en el preu de compra de les farmàcies mentre que el preu pagat pel sistema públic baixava lentament i les farmàcies obtenien elevats descomptes. Ara hi haurà més incentius a fer que l’estalvi de les reduccions de preus arribi més aviat al pressupost públic, però agreuja les debilitats del sistema retributiu de les farmàcies.
En la substitució pel medicament de menor preu convé respectar les normes de la competència amb més rigor del que s’ha aplicat fins ara. Primer, seria convenient que el laboratori amb el fàrmac de menor preu acrediti capacitat de subministrament d’una quota mínima del mercat a fi d’evitar polítiques de preus anticompetitives. I, segon, si la marca té un preu igual al genèric més barat, com és probable que succeeixi ja que sinó quedarien fora del finançament públic, no se l’ha de discriminar i cal que el pacient pugui triar la marca. El que compta és el preu, no que sigui un genèric!
Una millor alternativa haguera estat suprimir ja d’una vegada per totes l’obsolet sistema de preus de referència i deixar la substitució obligatòria a la farmàcia pel medicament més barat. Amb aquest sistema, si el pacient prefereix un genèric o una marca més cares, paga la diferència i se l’emporta. Això permetria que les marques mantinguessin un preu lleugerament més elevat, de manera que molts genèrics podrien mantenir el seu avantatge competitiu basat en el preu respecte de les marques.
L’avaluació independent de les mesures adoptades en anys recents mostren que la capacitat de reduir la despesa farmacèutica pressionant a la baixa els preus és de curta durada i quasi inefectiva a mig termini. Gràcies a la falta de corresponsabilitat en el cost tant per part de la majoria de pacients com de metges, i a la pressió comercial dels laboratoris, les reduccions de preus es veuen compensades ràpidament en un sol any per què augmenta el nombre de receptes per persona! Res fa pensar que aquesta vegada les coses hagin de ser diferents.
Tres són els principals punts febles de les mesures d’aquest agost i que requereixen un abordatge menys improvisat i més basat en el coneixement. Primer, l’adopció de mesures de gestió que afectin a prescriptors, i també a pacients, dirigides a racionalitzar a quantitat, qualitat i adequació de la prescripció. Segon, la creació d’una institució i un procediment independents a l’estil del NICE anglès que de manera transparent faci recomanacions sobre medicaments i tecnologies basades en el coneixement científic i en la relació cost/efectivitat. I, tercer, revisar l’actual sistema de retribució de les oficines de farmàcia basat en el valor de les vendes substituint-lo per un més relacionat amb els costos de dispensació de farmàcies grans i petites.
En fi, la credibilitat de l’ajust pressupostari no depèn de les mesures concretades sinó de la de més calat i que menys s’ha concretat fins ara, el finançament selectiu. Invertir en avaluar l’increment comparatiu d’eficàcia i el cost per AVAC de les innovacions és la manera més efectiva de garantir la solvència futura del sistema sanitari públic.
sábado, 30 de julio de 2011
REGLA SANITARIA Y AUTONOMÍAS
Artículo publicado en El Periódico, 7/09/2011
La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. Los que señalan al gasto sanitario como el servicio público en el que hay que centrar el mayor esfuerzo a la hora de recortar se equivocan en el diagnóstico y en la terapia. Quien debe adelgazar más es quien más grasa tiene, que no es lo mismo que quien tiene más volumen o masa muscular.
Defender la envolvente agregada del gasto en sanidad no debe ser obstáculo para recomendar la urgente reducción de notables ineficiencias internas tales como el uso excesivo e innecesario de medicamentos, la escasa capacidad resolutiva de la atención primaria o la necesidad de integrar la atención a los pacientes crónicos.
Ahora bien, hay diversas razones por las que el recorte global sobre el gasto sanitario público no debería ser igual al resto del gasto público del Estado ni tampoco tener la misma intensidad en todas las Comunidades.
La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Conviene no olvidar que la mitad del aumento del bienestar en los últimos cien años corresponde a la mejora en la salud.
A nivel agregado estatal lo que gastamos en sanidad pública casi no llega a lo que comparativamente nos corresponde por nuestro nivel de renta y población y conseguimos unos resultados comparativamente buenos en salud. A nivel agregado el gasto público en sanidad es mucho más eficiente que en educación, infraestructuras o incluso investigación y desarrollo.
Paradójicamente, Catalunya, a pesar de los fuertes recortes sanitarios iniciados este año, tiene una gestión de la sanidad incluso más eficiente que la media española, ha tardado diez años en que se le reconociera el incremento de población atendida, gasta menos por persona que muchas otras Comunidades. El gasto sanitario público de Catalunya con relación al PIB se encuentra varios puntos por debajo de lo que esperaría una región europea con su nivel de renta.
La sanidad y la educación, que acaparan más de dos tercios del presupuesto de muchas Comunidades, son dos sectores afectados por la llamada enfermedad de costes de Baumol. Son sectores muy intensivos en mano de obra y con un cambio tecnológico que no aumenta la productividad sino que añade mayor intensidad en el uso de recursos por persona. Si la productividad del resto de la economía aumenta, el peso relativo del gasto en estos dos sectores con relación al PIB seguirá aumentando sin que ello sea necesariamente atribuible a mayor ineficiencia. La identificación de comportamientos manirrotos en algunas Comunidades, que los ha habido, no debe enmascarar la distinta necesidad dinámica del gasto en que están especializadas las autonomías y el Estado.
El aumento de población y el envejecimiento aumentan las necesidades de atención sanitaria de forma creciente y desigual entre Comunidades. Para mantener el nivel actual de prestaciones, únicamente el envejecimiento requiere un aumento medio anual del 0,6% del gasto real por persona (1% en Canarias y País Vasco, y 0,2% en Castilla la Mancha). Mientras algunas pierden población, otras continúan creciendo (descenso del 0,09% en Asturias en 2010 y aumento del 0,5% en Catalunya) y envejeciéndose más deprisa. Las innovaciones, cuando tienen una relación coste-efectividad aceptable, incrementan las necesidades no cubiertas en el tiempo y los años de vida perdidos potencialmente evitables.
En el año 2002 el Partido Popular impuso la transferencia de la sanidad a la mitad de Comunidades que aún no la habían recibido incluso en contra de su voluntad. La fuerte especialización sanitaria del presupuesto autonómico supone cargar con un servicio público que por razones justificadas (demografía y tipo de cambio tecnológico) es y será seguramente el más inflacionario dentro del gasto público. La evolución esperada de los ingresos del actual sistema de financiación autonómica no se adecua de forma apropiada a la dinámica temporal de las necesidades en sanidad.
Una regla presupuestaria que limite el gasto público autonómico es necesaria pero para ser equitativa debe tener en cuenta la eficiencia y utilidad diferencial de la sanidad y la educación (posiblemente haya más grasa en los servicios que gestiona el Estado que no en sanidad y educación) y la desigual la presión de las necesidades demográficas entre Comunidades. La regla presupuestaria no puede ser la misma para el gasto del Estado que para las CCAA ni debería ser la misma para todas las CCAA.
La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. Los que señalan al gasto sanitario como el servicio público en el que hay que centrar el mayor esfuerzo a la hora de recortar se equivocan en el diagnóstico y en la terapia. Quien debe adelgazar más es quien más grasa tiene, que no es lo mismo que quien tiene más volumen o masa muscular.
Defender la envolvente agregada del gasto en sanidad no debe ser obstáculo para recomendar la urgente reducción de notables ineficiencias internas tales como el uso excesivo e innecesario de medicamentos, la escasa capacidad resolutiva de la atención primaria o la necesidad de integrar la atención a los pacientes crónicos.
Ahora bien, hay diversas razones por las que el recorte global sobre el gasto sanitario público no debería ser igual al resto del gasto público del Estado ni tampoco tener la misma intensidad en todas las Comunidades.
La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Conviene no olvidar que la mitad del aumento del bienestar en los últimos cien años corresponde a la mejora en la salud.
A nivel agregado estatal lo que gastamos en sanidad pública casi no llega a lo que comparativamente nos corresponde por nuestro nivel de renta y población y conseguimos unos resultados comparativamente buenos en salud. A nivel agregado el gasto público en sanidad es mucho más eficiente que en educación, infraestructuras o incluso investigación y desarrollo.
Paradójicamente, Catalunya, a pesar de los fuertes recortes sanitarios iniciados este año, tiene una gestión de la sanidad incluso más eficiente que la media española, ha tardado diez años en que se le reconociera el incremento de población atendida, gasta menos por persona que muchas otras Comunidades. El gasto sanitario público de Catalunya con relación al PIB se encuentra varios puntos por debajo de lo que esperaría una región europea con su nivel de renta.
La sanidad y la educación, que acaparan más de dos tercios del presupuesto de muchas Comunidades, son dos sectores afectados por la llamada enfermedad de costes de Baumol. Son sectores muy intensivos en mano de obra y con un cambio tecnológico que no aumenta la productividad sino que añade mayor intensidad en el uso de recursos por persona. Si la productividad del resto de la economía aumenta, el peso relativo del gasto en estos dos sectores con relación al PIB seguirá aumentando sin que ello sea necesariamente atribuible a mayor ineficiencia. La identificación de comportamientos manirrotos en algunas Comunidades, que los ha habido, no debe enmascarar la distinta necesidad dinámica del gasto en que están especializadas las autonomías y el Estado.
El aumento de población y el envejecimiento aumentan las necesidades de atención sanitaria de forma creciente y desigual entre Comunidades. Para mantener el nivel actual de prestaciones, únicamente el envejecimiento requiere un aumento medio anual del 0,6% del gasto real por persona (1% en Canarias y País Vasco, y 0,2% en Castilla la Mancha). Mientras algunas pierden población, otras continúan creciendo (descenso del 0,09% en Asturias en 2010 y aumento del 0,5% en Catalunya) y envejeciéndose más deprisa. Las innovaciones, cuando tienen una relación coste-efectividad aceptable, incrementan las necesidades no cubiertas en el tiempo y los años de vida perdidos potencialmente evitables.
En el año 2002 el Partido Popular impuso la transferencia de la sanidad a la mitad de Comunidades que aún no la habían recibido incluso en contra de su voluntad. La fuerte especialización sanitaria del presupuesto autonómico supone cargar con un servicio público que por razones justificadas (demografía y tipo de cambio tecnológico) es y será seguramente el más inflacionario dentro del gasto público. La evolución esperada de los ingresos del actual sistema de financiación autonómica no se adecua de forma apropiada a la dinámica temporal de las necesidades en sanidad.
Una regla presupuestaria que limite el gasto público autonómico es necesaria pero para ser equitativa debe tener en cuenta la eficiencia y utilidad diferencial de la sanidad y la educación (posiblemente haya más grasa en los servicios que gestiona el Estado que no en sanidad y educación) y la desigual la presión de las necesidades demográficas entre Comunidades. La regla presupuestaria no puede ser la misma para el gasto del Estado que para las CCAA ni debería ser la misma para todas las CCAA.
lunes, 25 de abril de 2011
RAZONES PARA NO TEMER EL COPAGO SANITARIO
Artículo publicado en elpais.com el 10 de mayo de 2011
Jaume Puig-Junoy y Marisol Rodríguez Martínez
Mientras que casi nadie cuestiona nuestro copago farmacéutico, a pesar de que requiere reforma urgente, hay un rechazo apriorístico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en el sistema sanitario.
En nueve de los 15 países de la UE-15 existen copagos para todos los tipos de servicios: visitas médicas, hospitalizaciones, farmacia, atención dental y otros servicios, como urgencias, pruebas diagnósticas, transporte sanitario, prótesis, etc. De esos nueve países, siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de Seguridad Social (modelo Bismark) y dos son países nórdicos (Finlandia y Suecia) con sistema nacional de salud tipo Beveridge. Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor, estipulada y delimitada explícitamente, con gran nivel de elección y muchos copagos.
En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios.
Es bien conocido que cuando algo está plenamente asegurado, los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo. Además, como “ya hemos pagado” y nos cuesta cero en el momento de consumo, tendemos a sobreconsumirlo. El objetivo de los copagos es triple: moderar el consumo, corresponsabilizando a los ciudadanos; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud; y, en ocasiones, servir de fuente adicional de financiación de la sanidad. Mal aplicados, sin embargo, tienen problemas.
Si no se establecen límites o techos máximos, pueden constituir un “impuesto” sobre los más enfermos. Si no se vinculan al nivel de renta (pudiendo llegar a la exención), la carga del copago acaba siendo mucho mayor, en términos relativos, en el caso de los pobres que en el de los ricos. Si se establecen de manera uniforme, sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento, dejan al paciente la difícil decisión de discriminar entre lo de más valor y lo de menos valor.
Si afectan solo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial, se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles no afectados y el coste termine por ser mayor. Finalmente, si no se protege a los pobres y los más enfermos, puede haber un efecto compensación y llegar a generar más gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos más graves. Por eso, el debate sobre el copago no se debe plantear como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.
En España, el diseño del copago en los medicamentos es demasiado simple y no ha cambiado desde 1978: sólo se aplica a los trabajadores activos, que pagan un 40% del coste de la receta, con la excepción de ciertos medicamentos para tratamientos crónicos en los que el copago es del 10%, con un límite de 2,64 euros. Durante este tiempo hemos tenido ocasión de comprobar que fomenta el sobreconsumo. El cambio de estatus de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del número de recetas que de otra forma no se habría producido (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
Además, es inequitativo. Al ser independiente de la capacidad económica, un pensionista que cobre una pensión elevada o tenga un patrimonio millonario no paga nada, mientras que un parado o una familia mileurista y con niños pequeños, sí paga.
En definitiva, recomendaríamos: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.
Jaume Puig-Junoy y Marisol Rodríguez Martínez
Mientras que casi nadie cuestiona nuestro copago farmacéutico, a pesar de que requiere reforma urgente, hay un rechazo apriorístico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en el sistema sanitario.
En nueve de los 15 países de la UE-15 existen copagos para todos los tipos de servicios: visitas médicas, hospitalizaciones, farmacia, atención dental y otros servicios, como urgencias, pruebas diagnósticas, transporte sanitario, prótesis, etc. De esos nueve países, siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de Seguridad Social (modelo Bismark) y dos son países nórdicos (Finlandia y Suecia) con sistema nacional de salud tipo Beveridge. Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor, estipulada y delimitada explícitamente, con gran nivel de elección y muchos copagos.
En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios.
Es bien conocido que cuando algo está plenamente asegurado, los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo. Además, como “ya hemos pagado” y nos cuesta cero en el momento de consumo, tendemos a sobreconsumirlo. El objetivo de los copagos es triple: moderar el consumo, corresponsabilizando a los ciudadanos; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud; y, en ocasiones, servir de fuente adicional de financiación de la sanidad. Mal aplicados, sin embargo, tienen problemas.
Si no se establecen límites o techos máximos, pueden constituir un “impuesto” sobre los más enfermos. Si no se vinculan al nivel de renta (pudiendo llegar a la exención), la carga del copago acaba siendo mucho mayor, en términos relativos, en el caso de los pobres que en el de los ricos. Si se establecen de manera uniforme, sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento, dejan al paciente la difícil decisión de discriminar entre lo de más valor y lo de menos valor.
Si afectan solo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial, se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles no afectados y el coste termine por ser mayor. Finalmente, si no se protege a los pobres y los más enfermos, puede haber un efecto compensación y llegar a generar más gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos más graves. Por eso, el debate sobre el copago no se debe plantear como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.
En España, el diseño del copago en los medicamentos es demasiado simple y no ha cambiado desde 1978: sólo se aplica a los trabajadores activos, que pagan un 40% del coste de la receta, con la excepción de ciertos medicamentos para tratamientos crónicos en los que el copago es del 10%, con un límite de 2,64 euros. Durante este tiempo hemos tenido ocasión de comprobar que fomenta el sobreconsumo. El cambio de estatus de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del número de recetas que de otra forma no se habría producido (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
Además, es inequitativo. Al ser independiente de la capacidad económica, un pensionista que cobre una pensión elevada o tenga un patrimonio millonario no paga nada, mientras que un parado o una familia mileurista y con niños pequeños, sí paga.
En definitiva, recomendaríamos: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.
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