Comentari publicat al Diari ARA 24/11/2011
El que paguem pels molts medicaments que consumim no ha canviat des dels Pactes de la Moncloa de 1978. Només els actius paguen una part del preu mentre als pensionistes se’ls atorga sense més prova de mitjans la gratuïtat. Més de 30 anys després sabem que paguem poc més del 6% del cost, que el preu zero fomenta un consum excessiu i que la gratuïtat a tot pensionista no garanteix que la subvenció la focalitzem en els més desafavorits. El tiquet moderador proposat pel govern català, a falta de major concreció, es pot entendre més com una taxa afegida que no pas com un canvi en l’actual sistema. Si la taxa és reduïda, exceptua només als sense recursos de qualsevol edat, limita el màxim anual que es pot fer pagar a cadascú i no serveix per posposar la reforma urgent del copagament estatal, llavors resultarà ser una bona idea. Ho serà més encara si els prescriptors s’impliquen en la moderació.
Veure notícia i comentari a TV3 el 24/11/2011
miércoles, 23 de noviembre de 2011
martes, 15 de noviembre de 2011
EL GASTO FARMACÉUTICO PÚBLICO EN LOS HOSPITALES, 2003-2009
De forma creciente en la última década una parte bastante importante del gasto en medicamentos se ha transferido hacia la dispensación hospitalaria. En 2009 el gasto público en medicamentos de los hospitales asciende a 4.819 millones de euros. En su mayor parte, se trata de medicamentos de precio unitario elevado y, en bastantes ocasiones, con un valor terapéutico añadido limitado o con una elevada incertidumbre sobre la magnitud de su beneficio incremental.
Mientras la reducción de precios de los genéricos y la escasez de nuevos principios activos blockbuster ha reducido el precio medio de los medicamentos dispensados en las oficinas de farmacia, el gasto público total en medicamentos ha crecido por el aumento de las recetas extrahospitalarias por persona y por un gasto creciente, especialmente desde 2005 -cuando se empieza a moderar más el gasto extrahospitalario-, en los medicamentos hospitalarios.
En 2009 el gasto farmacéutico de los hospitales ya representa más de una cuarta parte de todo el gasto farmacéutico (el 26,4%), habiendo aumentado en 4,5 puntos percentuales su participación en el gasto total desde el año 2005.
Desde el año 2003 hasta el año 2009, en seis años, el gasto farmacéutico público total (tanto el extrahospitalario como el hospitalario) ha aumentado en un 11,7% por persona protegida en términos reales, descontando el efecto de la inflación general. este mismo aumento por persona en estos seis años ha sido del 27,4% para los medicamentos hospitalarios, según se desprende de las cifras del Sistema de Cuentas en Salud. Como referencia comparativa, entre 2003 y 2009 los ingresos públicos por persona en términos reales se reducen en un 7%, como resultado de la caída de ingresos públicos de 2008 y 2009.
lunes, 7 de noviembre de 2011
UNA DÉCADA DE GASTO SANITARIO PÚBLICO Y PIB EN ESPAÑA
¿QUO VADIS, SNS? LA BURBUJA SANITARIA
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de OECD Health Statistics a 7/11/2011
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible. Podríamos sospechar, sin exagerar, que hemos asistido a una burbuja sanitaria. Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos.
Siete investigadores de la Asociación de Economía de la Salud (AES) hemos publicado un manifiesto sobre la situación de la sanidad pública española ante la crisis:
http://www.aes.es/actualidad.php
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de OECD Health Statistics a 7/11/2011
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible. Podríamos sospechar, sin exagerar, que hemos asistido a una burbuja sanitaria. Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos.
Siete investigadores de la Asociación de Economía de la Salud (AES) hemos publicado un manifiesto sobre la situación de la sanidad pública española ante la crisis:
http://www.aes.es/actualidad.php
UNA DÉCADA DE RECETAS EN EL SNS: 1999-2009
OBJETIVO.- Analizar de forma descriptiva los factores determinantes fundamentales del gasto agregado en medicamentos de prescripción a cargo del Sistema Nacional de Salud (SNS) y dispensados en oficinas de farmacia en los últimos diez años.
MÉTODO.- Una forma bastante sencilla de analizar el comportamiento del gasto en recetas farmacéuticas del SNS dispensadas en oficinas de farmacia consiste en descomponer los determinantes fundamentales del gasto agregado en medicamentos. Para ello se puede emplear la siguiente identidad contable para descomponer el gasto público agregado a cargo del SNS:
El gasto público real es el gasto corriente financiado por el SNS en concepto de recetas dispensadas en oficinas de farmacia deflactado por el índice de precios al consumo del INE.
Los dos primeros factores de la descomposición del gasto representan el factor demográfico (población protegida e índice de envejecimiento). La población protegida es el número de personas con derecho a atención farmacéutica con cargo a la financiación del SNS, ya sean activos o pensionistas. El índice de envejecimiento representa el incremento en el número de recetas debido a cambios en la estructura de edades adoptando el perfil del gasto por persona de cada grupo de edad en el año 2005. Cuando se aplica el índice de envejecimiento sobre la población protegida se obtiene la población ajustada por envejecimiento (PPA).
El número de recetas por persona protegida ajustada (PPA) representa el factor cantidad, identificado en este caso a través del número de recetas al no disponer de indicadores tales como el número de dosis diarias definidas (DDD).
El factor precio se encuentra representado mediante el precio medio real por receta deflactado utilizando el índice de precios al consumo. Este factor precio se calcula como el ratio entre el importe total de las recetas dispensadas en las oficinas de farmacia valoradas al precio pagado por el SNS y el número de recetas. El precio pagado por el SNS es el precio de venta al público menos las deducciones aplicadas sobre los márgenes comerciales de distribución.
El factor cobertura pública representa la proporción en la que el gasto valorado a precio pagado por el SNS es financiado con cargo al SNS, siendo el resto financiado con cargo al paciente (copago).
FUENTES DE INFORMACIÓN.- La cifra de población protegida procede de los “Recursos del SNS” del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/Recursos_Red_2011.xls). Las cifras de gasto y número de recetas de la prestación farmacéutica del SNS proceden del Boletín de Información Terapéutica del SNS (varios años). El índice de envejecimiento se ha adoptado del informe “El impacto de la demografía sobre el gasto sanitario futuro de las CCAA” (D. Casado, J. Puig-Junoy y R. Puig; Fundación Pfizer, Madrid, 2009). El índice de precios al consumo corresponde al mes de junio de cada año según el Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es).
RESULTADOS.- En la Tabla siguiente se puede observar la evolución temporal de estos factores.
El gráfico siguiente muestra la evolución de los factores determinantes del gasto público real en números índice (1999=100):
El gasto público real (deflactado por el índice de precios al consumo) a cargo del SNS por recetas de medicamentos dispensados en oficinas de farmacia ha aumentado en cerca de un 46% durante los diez años analizados. El gasto público por persona ha crecido en este mismo período un 25%, con un crecimiento mucho más acentuado en la primera mitad del período.
El factor demográfico (aumento de la población protegida y envejecimiento) ha supuesto un crecimiento continuado del gasto público en un 26,4% en estos diez años (1999-2009). El fuerte aumento de la población protegida, especialmente entre 2000 y 2008, aporta la parte mayoritaria de este crecimiento, casi 17 puntos de este crecimiento.
El factor cantidad, número de recetas por persona (descontando el efecto del envejecimiento), es el factor con una mayor responsabilidad en la evolución del gasto público ya que ha aumentado casi un 30% en tan sólo una década (alrededor de 4,5 recetas al año por persona en 2009 con la estructura de edades de 1999).
En cambio, el factor precio ha sido el único instrumento de moderación de la evolución del gasto, especialmente entre 2004 y 2008, acumulando hasta 2009 una reducción ligeramente superior al 11% en el precio medio real por receta.
Finalmente, el factor cobertura pública ha contribuido a un ligero aumento del gasto público (un 1,4% en la década) en paralelo con la reducción de la tasa efectiva de copago a cargo del usuario.
En el gráfico siguiente se observa la contribución de cada uno de los factores determinantes por cada 100 euros de aumento del gasto farmacéutico total en términos reales (deflactado por el IPC) a cargo del SNS por recetas médicas dispensadas en oficinas de farmacia entre 1999 y 2009:
De cada cien euros de aumento del gasto público a cargo del SNS durante esta década, 62,5 han sido ocasionados por el factor cantidad, 52,6 por los factores demográficos (15 puntos porcentuales atribuibles al efecto del envejecimiento o cambio en la estructura de edades) y 2,9 por el efecto cobertura pública, mientras que el factor precio ha supuesto una reducción de 23,5 euros.
CONCLUSIONES.- El gasto público por persona en recetas médicas del SNS dispensadas en oficinas de farmacia ha crecido en una cuarta parte en términos reales entre 1999 y 2009. El envejecimiento explica bastante menos de una tercera parte de este crecimiento si el perfil de gasto per persona según edad de 2005 se hubiera mantenido durante el período. El principal determinante de este notable aumento de recursos es un aumento del 30% en el número de recetas por persona, una vez se ha ajustado por el efecto del envejecimiento. El factor precio ha sido el que ha permitido mitigar el impacto de factor cantidad, especialmente entre 2004 y 2008, con una reducción del precio medio real por receta de más del 11% durante esta década.
MÉTODO.- Una forma bastante sencilla de analizar el comportamiento del gasto en recetas farmacéuticas del SNS dispensadas en oficinas de farmacia consiste en descomponer los determinantes fundamentales del gasto agregado en medicamentos. Para ello se puede emplear la siguiente identidad contable para descomponer el gasto público agregado a cargo del SNS:
El gasto público real es el gasto corriente financiado por el SNS en concepto de recetas dispensadas en oficinas de farmacia deflactado por el índice de precios al consumo del INE.
Los dos primeros factores de la descomposición del gasto representan el factor demográfico (población protegida e índice de envejecimiento). La población protegida es el número de personas con derecho a atención farmacéutica con cargo a la financiación del SNS, ya sean activos o pensionistas. El índice de envejecimiento representa el incremento en el número de recetas debido a cambios en la estructura de edades adoptando el perfil del gasto por persona de cada grupo de edad en el año 2005. Cuando se aplica el índice de envejecimiento sobre la población protegida se obtiene la población ajustada por envejecimiento (PPA).
El número de recetas por persona protegida ajustada (PPA) representa el factor cantidad, identificado en este caso a través del número de recetas al no disponer de indicadores tales como el número de dosis diarias definidas (DDD).
El factor precio se encuentra representado mediante el precio medio real por receta deflactado utilizando el índice de precios al consumo. Este factor precio se calcula como el ratio entre el importe total de las recetas dispensadas en las oficinas de farmacia valoradas al precio pagado por el SNS y el número de recetas. El precio pagado por el SNS es el precio de venta al público menos las deducciones aplicadas sobre los márgenes comerciales de distribución.
El factor cobertura pública representa la proporción en la que el gasto valorado a precio pagado por el SNS es financiado con cargo al SNS, siendo el resto financiado con cargo al paciente (copago).
FUENTES DE INFORMACIÓN.- La cifra de población protegida procede de los “Recursos del SNS” del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/Recursos_Red_2011.xls). Las cifras de gasto y número de recetas de la prestación farmacéutica del SNS proceden del Boletín de Información Terapéutica del SNS (varios años). El índice de envejecimiento se ha adoptado del informe “El impacto de la demografía sobre el gasto sanitario futuro de las CCAA” (D. Casado, J. Puig-Junoy y R. Puig; Fundación Pfizer, Madrid, 2009). El índice de precios al consumo corresponde al mes de junio de cada año según el Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es).
RESULTADOS.- En la Tabla siguiente se puede observar la evolución temporal de estos factores.
El gráfico siguiente muestra la evolución de los factores determinantes del gasto público real en números índice (1999=100):
El gasto público real (deflactado por el índice de precios al consumo) a cargo del SNS por recetas de medicamentos dispensados en oficinas de farmacia ha aumentado en cerca de un 46% durante los diez años analizados. El gasto público por persona ha crecido en este mismo período un 25%, con un crecimiento mucho más acentuado en la primera mitad del período.
El factor demográfico (aumento de la población protegida y envejecimiento) ha supuesto un crecimiento continuado del gasto público en un 26,4% en estos diez años (1999-2009). El fuerte aumento de la población protegida, especialmente entre 2000 y 2008, aporta la parte mayoritaria de este crecimiento, casi 17 puntos de este crecimiento.
El factor cantidad, número de recetas por persona (descontando el efecto del envejecimiento), es el factor con una mayor responsabilidad en la evolución del gasto público ya que ha aumentado casi un 30% en tan sólo una década (alrededor de 4,5 recetas al año por persona en 2009 con la estructura de edades de 1999).
En cambio, el factor precio ha sido el único instrumento de moderación de la evolución del gasto, especialmente entre 2004 y 2008, acumulando hasta 2009 una reducción ligeramente superior al 11% en el precio medio real por receta.
Finalmente, el factor cobertura pública ha contribuido a un ligero aumento del gasto público (un 1,4% en la década) en paralelo con la reducción de la tasa efectiva de copago a cargo del usuario.
En el gráfico siguiente se observa la contribución de cada uno de los factores determinantes por cada 100 euros de aumento del gasto farmacéutico total en términos reales (deflactado por el IPC) a cargo del SNS por recetas médicas dispensadas en oficinas de farmacia entre 1999 y 2009:
De cada cien euros de aumento del gasto público a cargo del SNS durante esta década, 62,5 han sido ocasionados por el factor cantidad, 52,6 por los factores demográficos (15 puntos porcentuales atribuibles al efecto del envejecimiento o cambio en la estructura de edades) y 2,9 por el efecto cobertura pública, mientras que el factor precio ha supuesto una reducción de 23,5 euros.
CONCLUSIONES.- El gasto público por persona en recetas médicas del SNS dispensadas en oficinas de farmacia ha crecido en una cuarta parte en términos reales entre 1999 y 2009. El envejecimiento explica bastante menos de una tercera parte de este crecimiento si el perfil de gasto per persona según edad de 2005 se hubiera mantenido durante el período. El principal determinante de este notable aumento de recursos es un aumento del 30% en el número de recetas por persona, una vez se ha ajustado por el efecto del envejecimiento. El factor precio ha sido el que ha permitido mitigar el impacto de factor cantidad, especialmente entre 2004 y 2008, con una reducción del precio medio real por receta de más del 11% durante esta década.
sábado, 15 de octubre de 2011
DECÁLOGO PARA HACER MÁS CON MENOS (MEDICAMENTOS)
Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos. La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inescapable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica de régimen común y de la elevada especialización presupuestaria de las Comunidades en sanidad, que representa alrededor del 40% de su presupuesto. Antes de que sea demasiado tarde, los políticos deberían definir con transparencia un escenario presupuestario y de oferta de servicios al que vamos a tender a medio plazo y para el que podamos garantizar la solvencia sanitaria. A gestores y clínicos les corresponde adecuar los servicios penalizando la falta de calidad asistencial, huyendo de recortes lineales a tanto por ciento preestablecido para todos que diezman y penalizan la buena gestión clínica tanto como el uso inadecuado, y priorizando listas de espera y pacientes en base a criterios de efectividad clínica.
1. La credibilidad del ajuste presupuestario y la solvencia a medio plazo de la sanidad pública depende sobre todo de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías. - Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público.
2. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, el valor la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. El segundo, es la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un año de vida ajustado por calidad –AVAC-, o sea, la relación coste-efectividad.- Hasta hace bien poco, instalados en el mundo de la barra libre farmacéutica, ha faltado voluntad política en España para la aplicación de criterios de financiación (cobertura, precio y nivel de copago) basados en el conocimiento científico. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. La consideración de la relación coste/efectividad viene después, una vez demostrado el incremento de eficacia en comparación con los tratamientos existentes (la efectividad comparada). Ahora bien, la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un AVAC es imprescindible si se quiere garantizar la solvencia del SNS una vez que con la crisis financiera se ha esfumado la barra libre que nunca existió. Si no se pone orden a la financiación pública mediante criterios de financiación, precio y copago basados en la evidencia científica se corre el riesgo y se justifica continuar padeciendo recortes indiscriminados y poco útiles de precios sin tener en cuenta para nada el valor de los medicamentos, y vernos amenazados por posibles nuevos copagos impuestos de forma indiscriminada y lineal también sin relación con la eficacia comparada ni con la relación coste-efectividad.
3. Para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación y revisión de precios de los medicamentos con período de protección vigente, siguiendo el ejemplo de países como Reino Unido, Australia y Canadá. El instrumento es una agencia tipo NICE independiente y despolitizada, y coordinada con las agencias autonómicas.- Ahora lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación de precios de los medicamentos. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado. Evaluar y seleccionar las innovaciones, sean quirúrgicas, médicas o farmacológicas, según su valor terapéutico o eficacia comparada con las alternativas convencionales y según el coste por cada AVAC adicional no es garantía suficiente de gestionar de forma eficiente el presupuesto sanitario en un escenario de congelación fiscal. Cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones. Por esto, los criterios de desinversión o redireccionamiento sanitario son los que van a determinar el resultado sobre la salud.
4. Cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones. Por esto, los criterios de desinversión o redireccionamiento sanitario basados en la evidencia son los que van a determinar el resultado sobre la salud de los ajustes fiscales en sanidad.- La gestión de los medicamentos dentro de nuestra sanidad pública, tanto por representar alrededor de uno de cada cuatro euros de gasto como por la necesidad de poner los cada vez más escasos recursos públicos en los tratamientos más necesarios y más efectivos, se puede beneficiar de un debate objetivo sobre desinvertir para hacer más con menos. Las evaluaciones académicas de las medidas adoptadas en los últimos años indican que la capacidad de reducir el gasto farmacéutico presionando a la baja los precios tiene un efecto limitado al corto plazo. Gracias a la falta de corresponsabilidad en el coste de la mayoría de pacientes que más consumen y de los propios médicos, y a la efectividad de la presión comercial, las reducciones de precios se han visto compensadas rápidamente en sólo año debido a los aumentos en el número de recetas por persona. Nada hace pensar que las medidas similares adoptadas vayan a tener un efecto demasiado diferente. En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad público en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud.
5. La sustitución del actual sistema de precios de referencia por la libertad de precios acompañada de la sustitución obligatoria por el genérico más barato junto con un copago evitable para el paciente si elige uno más caro permitiría que las marcas mantuvieran un precio algo más elevado, mantendría la ventaja competitiva de los genéricos y fomentaría la competencia de precios llegando más rápidamente al coste de producción.- El primer instrumento para hacer más con menos recursos destinados a medicamentos en los sistemas sanitarios europeos se encuentra en la prescripción de los productos más baratos y bio-equivalentes cuando hay genéricos en el mercado. En España, el sistema de precios de referencia ha ayudado a reducir el precio de compra de los fármacos para los que existe patente convirtiéndose en un sistema de exclusión de los productos con un precio superior al de referencia. Existe evidencia de que el precio de referencia ha contribuido a ralentizar el efecto de la competencia sobre los precios, estabilizando el precio en algunos casos durante un cierto tiempo por encima del coste de producción y favoreciendo la transferencia de rentas a las farmacias a través de descuentos competitivos ofrecidos por los laboratorios. Las recientes medidas de sustitución por el medicamento de precio más bajo es de esperar que ayuden a corregir esta situación. Una alternativa mejor, tal como han hecho Noruega y Suecia, hubiera sido suprimir el desgastado sistema de precios de referencia dejando simplemente la sustitución obligatoria en la farmacia por el producto más barato. Con este sistema, si el paciente prefiere un genérico o una marca más cara, paga la diferencia y elige. Esto permitiría que las marcas mantuvieran un precio algo más elevado, de forma que muchos genéricos podrían disponer de una ventaja competitiva, hoy mermada por la casi igualdad de precios con las marcas.
6. La experiencia en la compra de genéricos a través de subastas competitivas en los últimos años en países europeos como Alemania, Bélgica y Holanda resultan una referencia útil para los países altamente regulados como España.- Las limitaciones a la competencia de precios de venta al público de los genéricos constatadas en varios países por la Unión Europea, entre los que se incluye España, se pueden mitigar mediante instrumentos de mercado como las subastas competitivas. La experiencia de las medidas de este tipo adoptadas en los últimos años en países europeos como Alemania, Bélgica y Holanda resultan una referencia útil para los países altamente regulados como España caracterizados por una limitada competencia de precios de venta al público y elevados descuentos a las oficinas de farmacia.
7. Conviene analizar el ejemplo de Alemania que desde enero de 2011 obliga a toda novedad a demostrar con pruebas científicas el beneficio terapéutico que añaden en comparación con los tratamientos más baratos ya existentes. Cuando no consiguen demostrar más valor añadido se les incluye bajo el sistema de precios de referencia –de equivalencia terapéutica y farmacológica- y los seguros no pagan ni un euro más que por las alternativas, aunque el paciente puede decidir pagar la diferencia de precio.- Si la novedad ha demostrado valor añadido, entonces se abre un proceso de negociación de precio con la empresa tomando como base la magnitud de la mejora demostrada y, si no hay acuerdo, se produce una decisión arbitral. El gobierno conservador del Reino Unido, en la misma línea, ha aprobado la sustitución del control de beneficios de la industria farmacéutica por un sistema de regulación del precio basado en el valor aportado, o sea, en la utilidad terapéutica comparada con los tratamientos ya disponibles. Un medicamento nuevo no es lo mismo que un medicamento innovador. Algunos medicamentos nuevos son más efectivos que los tratamientos disponibles y tienen un coste por año de vida ganado cuando se emplea en la práctica clínica que no supera cierto umbral que refleja lo que se puede permitir pagar cada sistema de salud, por ejemplo alrededor de 30.000 libras esterlinas en el Reino Unido. Sin embargo, son muchos los nuevos medicamentos que están protegidos por una patente y que consisten en una pequeña variación respecto de principios activos que ya están en el mercado y que tienen el mismo o parecido efecto sobre la salud. Se trata de los medicamentos llamados comúnmente “me-too” y que representan una parte muy grande del gasto y de las novedades. La decisión de pagar o no pagar es complicada para los sistemas de salud ya que son igual o muy poco más efectivos pero a menudo con un precio extremadamente elevado por año de vida. En algunos casos pueden mejorar el cumplimiento del tratamiento, cuando reducen el número de tomas al día, pero la evidencia científica es escasa. En cambio, su precio multiplica varias veces el de la alternativa convencional y además muchas veces representan una estrategia para alargar el período de la patente impidiendo la competencia de los genéricos al desplazar el consumo hacia estas novedades antes de que expire el período de protección. A partir del mes de marzo del año que viene la financiación de antidepresivos y ansiolíticos en Dinamarca cambiará de forma importante. La agencia danesa del medicamento ha tomado cartas para favorecer el uso de medicamentos más baratos e igual de efectivos indicados para la depresión y la ansiedad, los que tienen una mejor relación coste-efectividad. Primero será necesario un tratamiento previo con los antidepresivos más coste-efectivos antes de acceder a la financiación de tratamientos con un coste mucho más elevado.
8. El camino de hacer más con menos requiere fomentar la corresponsabilización de pacientes, prescriptores e industria basada en el conocimiento científico con incentivos y no sólo con palabras. La de la industria mediante contratos de riesgo compartido -si no es eficaz, no hay pago- cuando hay demasiada incertidumbre sobre la eficacia hasta demostrar la efectividad de los nuevos medicamentos o tecnologías.-
9. Incentivar la corresponsabilización de los pacientes redistribuyendo el copago farmacéutico actual y eliminando la amplia exención relacionada con la jubilación, sea a la edad que sea y al margen de la renta, hacia copagos evitables -no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio-, diferenciales -cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago-, y con un límite relacionado con la renta quedando exentos sólo los realmente más pobres. Incentivos financieros y no financieros a los prescriptores favoreciendo adecuar la práctica clínica al conocimiento científico y reduciendo las variaciones injustificadas en esta práctica.-
HACER MÁS CON MENOS RECURSOS
Artículo publicado en El Periódico, 25/11/2011 (suplemento +Valor)
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. ¿Nos debíamos permitir este aumento continuado y rápido del gasto sanitario? Estos aumentos, ¿valen lo que cuestan? Es equivocado atribuir esta inflación al envejecimiento. Sería suficiente un incremento del 0,6% anual para financiar el coste del aumento del número de personas mayores, o sea, tan sólo una décima parte de la mayor cantidad de recursos reales que ha absorbido la sanidad desde 2002.
Entonces, ¿a qué hemos dedicado los recursos de esta burbuja sanitaria? El número de camas de hospital no ha crecido, pero se ha distribuido entre un mayor número de hospitales comarcales más pequeños y más caros. La productividad por persona ha caído mientras el número de personas empleadas por cada cama de hospital crecía desde 2002 en un 23%. En los últimos 6 años el número medio de recetas por persona ha crecido en un 20%. Hemos puesto bajo el paraguas de la cobertura pública prácticamente cualquier innovación o medicamento comercializado tanto si el coste por año de vida ganado ajustado por calidad –AVAC-era razonable como si era del todo desorbitado. El número de visitas al médico y el de consumo de fármacos por persona son de los más altos de Europa. No es sorprendente además que 4 de cada 10 personas opinen que se hace mal uso de la sanidad.
La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos. La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inescapable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica.
En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista.
Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del año pasado a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas que se hacen a diario y que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.
La credibilidad del ajuste presupuestario en la sanidad depende sobre todo de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, medicamentos y tecnologías. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público. Paul Krugman, premio nobel de economía, ha esgrimido recientemente en Estados Unidos la necesidad de dotar de recursos a la agencia de investigación sobre efectividad comparada y de seguir sus indicaciones basadas en el mejor conocimiento científico como el único remedio viable para la contención del crecimiento del gasto y la solvencia de la reforma sanitaria emprendida por el presidente Obama.
Ahora lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento con la creación de una agencia de evaluación independiente y de marcado carácter técnico y el uso de criterios de financiación y de fijación de precios basados en el valor. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado.
Hoy, cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones.
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. ¿Nos debíamos permitir este aumento continuado y rápido del gasto sanitario? Estos aumentos, ¿valen lo que cuestan? Es equivocado atribuir esta inflación al envejecimiento. Sería suficiente un incremento del 0,6% anual para financiar el coste del aumento del número de personas mayores, o sea, tan sólo una décima parte de la mayor cantidad de recursos reales que ha absorbido la sanidad desde 2002.
Entonces, ¿a qué hemos dedicado los recursos de esta burbuja sanitaria? El número de camas de hospital no ha crecido, pero se ha distribuido entre un mayor número de hospitales comarcales más pequeños y más caros. La productividad por persona ha caído mientras el número de personas empleadas por cada cama de hospital crecía desde 2002 en un 23%. En los últimos 6 años el número medio de recetas por persona ha crecido en un 20%. Hemos puesto bajo el paraguas de la cobertura pública prácticamente cualquier innovación o medicamento comercializado tanto si el coste por año de vida ganado ajustado por calidad –AVAC-era razonable como si era del todo desorbitado. El número de visitas al médico y el de consumo de fármacos por persona son de los más altos de Europa. No es sorprendente además que 4 de cada 10 personas opinen que se hace mal uso de la sanidad.
La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos. La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inescapable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica.
En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista.
Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del año pasado a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas que se hacen a diario y que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.
La credibilidad del ajuste presupuestario en la sanidad depende sobre todo de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, medicamentos y tecnologías. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público. Paul Krugman, premio nobel de economía, ha esgrimido recientemente en Estados Unidos la necesidad de dotar de recursos a la agencia de investigación sobre efectividad comparada y de seguir sus indicaciones basadas en el mejor conocimiento científico como el único remedio viable para la contención del crecimiento del gasto y la solvencia de la reforma sanitaria emprendida por el presidente Obama.
Ahora lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento con la creación de una agencia de evaluación independiente y de marcado carácter técnico y el uso de criterios de financiación y de fijación de precios basados en el valor. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado.
Hoy, cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones.
lunes, 10 de octubre de 2011
DESINVERTIR EN LLOC DE RETALLAR
Comentari publicat al Diari ARA, 11/10/2011
En lloc de retallades uniformes, a països com Regne Unit o Austràlia, el concepte de desinversió sanitària ha entrat en el debat polític. Desinvertir és eliminar pràctica mèdica, medicaments o tecnologies pels que hi ha evidència científica que aporten poc o cap benefici a la salut. L’agència d’avaluació anglesa NICE publica a la seva web llistes d’actuacions clíniques que no s’haurien de fer davant certs diagnòstics i casos que no s’haurien de derivar a l’especialista. Cal repensar obertament el model sanitari català, com bé mostren les 100 propostes de La Unió Catalana d'Hospitals. Cal coincidir en la necessitat de cobrir només les prestacions i medicaments que passin criteris científics d’eficàcia provada, o la de revisar la part del cost a càrrec dels usuaris. Convé també no defugir la revisió del repartiment corresponsable del risc sobre costos i resultats que han d’assumir proveïdors i gestors clínics.
En lloc de retallades uniformes, a països com Regne Unit o Austràlia, el concepte de desinversió sanitària ha entrat en el debat polític. Desinvertir és eliminar pràctica mèdica, medicaments o tecnologies pels que hi ha evidència científica que aporten poc o cap benefici a la salut. L’agència d’avaluació anglesa NICE publica a la seva web llistes d’actuacions clíniques que no s’haurien de fer davant certs diagnòstics i casos que no s’haurien de derivar a l’especialista. Cal repensar obertament el model sanitari català, com bé mostren les 100 propostes de La Unió Catalana d'Hospitals. Cal coincidir en la necessitat de cobrir només les prestacions i medicaments que passin criteris científics d’eficàcia provada, o la de revisar la part del cost a càrrec dels usuaris. Convé també no defugir la revisió del repartiment corresponsable del risc sobre costos i resultats que han d’assumir proveïdors i gestors clínics.
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