SANITAT PER RESCATAR

Article publicat a Diari ARA, 30 de juliol de 2012

És fora de dubte que cal austeritat també en la sanitat catalana a fi que pugui ser solvent el dia que l’economia es normalitzi. Ara bé, ni la dosi ni la forma d’administració de la cura són les adequades. El repartiment del sacrifici imposat per l’estat central centrifugant el dèficit a les comunitats trasllada una pressió ja del tot insostenible sobre serveis bàsics. Acostant-nos a quasi dos anys de sacrifici sanitari pels pacients, cal preguntar-se de què ha servit i si es pot fer millor. A les retallades sense discriminar allò que té més valor del que en té menys, ni el centre i el servei que té bons resultats clínics del que hauria de millorar molt,  s’hi hauria d’oposar una desinversió més racional basada en el coneixement i la bona gestió clínica: desinvertir en allò sense eficàcia o d’escàs valor per a la salut i redirigir els recursos cap a tractaments i intervencions més cost-efectius. La taxa de l’euro per recepta anava pel bon camí però la reforma poc reflexiva del copagament estatal, afegit a un desfinançament imprudent, l’ha convertit en un tripagament desafinat. En canvi, queda molt encara per canviar els incentius a una prescripció avui excessiva i per pagar només pels fàrmacs segons el seu valor. La publicació per primera vegada de resultats assistencials detallats dels hospitals és un bon senyal; serà una bona notícia si es facin servir per pagar als centres segons resultats i incentivar –afinant millor- els que tenen millors resultats clínics i financers.

HAY QUE RECUPERAR EL SENTIDO COMÚN ECONÓMICO

Para poner un poco de racionalidad en el debate sobre la austeridad y la crisis de las finanzas públicas españolas me parece cada vez más imprescindible hacer caso de este manifiesto en pro del sentido común económico:
Manifesto for economic sense

De nuevo, ni el aumento del IVA permitirá aumentar la recaudación ni los recortes indiscriminados en el gasto público mejoran la productividad (más allá de la aparente) ni contribuyen realmente a reducir el déficit público. Santiago Lago lo deja claro hoy en El País: 2 + 2 = 4?

Me sorprende que no haya irritado a casi nadie la carísima campaña publicitaria de un "nostrat" y segundo mayor zombie financiero del país con sede en la UVI del FROB que se permite deslegitimar la tasa catalana del euro por receta y engañar a los pensionistas prometiendo subvencionarles (¿con dinero público?) su importe (máximo de 61 euros al año), que posiblemente es más de lo que vale hoy la entidad, a cambio de hacerse con avidez con sus ahorros y sus pensiones. No veo por ningún lado que penalicemos a los banqueros (y políticos) que han ido mucho más allá de la imprudencia, adentrándose en la temeridad,  y más allá de la ética mínima exigible. 
CX con el "bienestar" de sus clientes

PD: sobre la "crisis" (¿qué crisis?) de la crisis de la macroeconomía.

TRIPAGO POR RECETA

Artículo publicado en EL PERIÓDICO, 8 de julio de 2012, pàg. 7

¿Cuál es el reparto más adecuado entre impuestos y participación del usuario del coste de las pastillas? Los recursos siempre van a salir de nuestro bolsillo, pero la forma como salen afecta la salud y la distribución de la renta. Siendo éste un asunto que desata enconadas pasiones políticas, para avanzar alguna valoración más vale huir de anécdotas y opiniones sin fundamento, y acudir al conocimiento científico. Sabemos que un copago elevado empeora la salud y que, al mismo tiempo, la gratuidad absoluta sale muy cara y no mejora la salud.


De la gratuidad para más de siete de cada diez recetas hemos pasado precipitadamente en una semana a tener tripago: copago, tasa catalana y desfinanciación, que no es más que un copago del cien por cien.

El primer copago

Lo más positivo es que el nuevo copago español huye de la gratuidad según edad y la limita a los menos favorecidos. Hace pagar un porcentaje moderado del precio, 10%, a los pensionistas, en lugar de la gratuidad, pero les protege con un límite máximo mensual de 8, 18 y 60 euros, más elevado cuanto mayor sea la renta. El resto de la reforma es ya demasiado mejorable, innecesariamente complicada y muy ineficiente.

Así, en pacientes crónicos el límite mensual incentiva a acumular recetas en un mes para alcanzar la gratuidad a costa del mes siguiente. Un límite anual evitaría este incentivo y su control sería más ágil. Hacer pagar al paciente como si no hubiera límite mensual, prometiendo la devolución posterior no sólo es bochornoso y caro sino que hace desaparecer el efecto protector de la cifra máxima de copago. Si no se está preparado para gestionar ni el límite ni los datos sobre renta, más vale esperar o diseñar un sistema más sencillo y fácil de aplicar.

A los activos no sólo se les sigue castigando con un copago de alta intensidad, 40% del precio, sin ningún límite máximo que proteja a los más enfermos sino que incluso puede ser del 50 y del 60% en función de la renta. Es equivocado fijar el porcentaje a pagar del precio de cada receta según la renta; si alguien pensaba que diseñaba un copago progresivo se ha equivocado; de poco sirve pagar “sólo” un 40% cuando necesitas muchísimas medicinas y acabas pagando muchos euros al mes. En sentido similar el límite al copago máximo por receta en los tratamientos para crónicos, puesto al día después de estar congelado desde 1995, es insuficiente: el límite debe ser al gasto acumulado que hace una persona por todas las recetas que necesita.

El segundo copago

La tasa catalana sería más adecuada, pero el problema es que se superpone al nuevo copago español. La tasa es universal, sólo exime a los menos favorecidos, es de baja intensidad (un euro), pone un límite anual por persona bastante bajo y se sabe gestionar de manera razonable. Todo lo positivo que tendría la tasa catalana aplicada sin el copago español desaparece por la duplicación que le quita la finalidad disuasoria y la convierte en una tasa puramente recaudadora. Vista esta finalidad, hay dos hechos a comprobar para valorar si debe o no mantenerse ante la dramática caída de ingresos públicos. Primero, el gobierno debe demostrar que la tasa sirve para disponer de más y no precisamente de menos recursos públicos para nuestra sanidad pública; sólo si hay pruebas de que es así, puede ser aceptable. Y, segundo, conviene tener en cuenta que el céntimo sanitario comparado con esta tasa pudiera ser una forma aún menos igualitaria de obtener recursos para la sanidad.

El tercer copago

Para tomar decisiones de inclusión/exclusión en la cobertura pública quizás sería buen criterio valorar también la evidencia sobre eficacia y coste-efectividad, además de considerar el carácter menor de los síntomas. Es mejor aprender de la experiencia que hacer una lista negativa, como han hecho, con los grupos de medicinas que han votado al menos tres Comunidades. La experiencia indica que desfinanciar medicamentos es una solución extrema, un copago del cien por cien, que quizás sólo se justifica para la ausencia de eficacia. La prudencia, que por ahora brilla por su ausencia, es la mejor guía: decidir con criterios clínicos para identificar atención de bajo valor; valorar la posibilidad de sustitución por otras alternativas aún de mayor coste y resultado incierto sobre la salud; y vigilar los aumentos de precios posteriores. Un copago elevado para la atención de menos valor podría ser una alternativa preferible a la desfinanciación total.

En general un buen copago debería estar basado en el valor de la atención y no en el precio: más reducido o nulo cuanto más efectivo y necesario sea el tratamiento, y más alto cuanto menos efectivo y menos necesario sea. Los copagos evitables como los vigentes en Alemania y Holanda van en esta dirección. Deberíamos hablar de copagos más afinados, basados en el valor, y un valor que no lo determinan ni políticos ni economistas sino la evidencia científica y los clínicos. El coste de no tomarse medicinas efectivas, por ejemplo, después de un infarto, es demasiado elevado como para aún disuadir más a los pacientes de tomárselas imponiendo elevados copagos.

MÉS QUE UN EURO

Article publicat al Diari ARA, 19 de juny de 2012

Aquest cap de setmana entra en vigor a Catalunya l’anomenat euro per recepta. S’haurà acabat el preu zero per a totes les receptes dels pensionistes, de qualsevol edat, siguin pobres o rics. Fins i tot abans que es comenci a aplicar, hi ha raons que fan pensar que ja és quelcom més que un euro, algunes són bones i d’altres, no tant.

La nova taxa suposa reconèixer que és desencertat confondre un dret universal amb un dret gratuït, i això val també per a l’educació i la dependència. Aquesta aportació del pacient té tots els elements per a ser una alternativa adequada a la gratuïtat: és d’un import reduït, exceptua a totes les persones sense recursos tant si són pensionistes com si no ho són i, molt important, limita el màxim anual que es pot fer pagar a cadascú. Posats a buscar un euro més d’ingressos per a la sanitat, la taxa serà menys regressiva que el cèntim sanitari que ja paguem a la benzinera.

El cost dels medicaments també depèn, entre d’altres coses de qui paga: a preu zero, els pacients van a buscar més medicaments a la farmàcia i els propis metges s’hi miren menys en el preu del que recepten. Donar medicaments de franc en lloc d’una millor pensió, com es va decidir l’any 1978 amb els Pactes de la Moncloa, és una solució cara, poc justa i poc saludable. La decisió d’implantar la taxa catalana ha servit per apressar al govern espanyol, després de més de 30 anys, a canviar l’obsolet copagament farmacèutic.

L’euro per recepta català ara se solaparà amb el nou copagament estatal. A primers de juliol l’Estat acabarà també amb la gratuïtat pels pensionistes, que ha reservat només a les persones amb pocs recursos, fent-los pagar un 10% del preu amb un límit màxim mensual de 8 i 18 euros, segons renda. Si l’objectiu és frenar el consum innecessari i car de medicaments, amb un dels dos, taxa o copagament, n’hi ha prou. Ambdós són millorables, però si s’hagués de triar-ne un, l’euro català ja compliria l’objectiu moderador amb major senzillesa i equitat.

El govern català podria haver renunciat a l’euro per recepta aprovat abans del canvi estatal. La decisió no ha estat aquesta, segurament atesa la greu crisi dels ingressos públics. Ha decidit imposar una altra càrrega extra sobre els catalans, acceptant-ne el cost polític. Esvaïda la coartada de l’eufemisme de dir-ne tiquet moderador, l’objectiu és lícit però només recaptador. Esperem que no serveixi per a reduir encara més el pressupost de la sanitat pública sinó al contrari. Convé fer rendir comptes al govern avaluant l’impacte efectiu dels canvis, taxa i copagament, tant sobre la despesa pública com sobre l’accés dels malalts als medicaments, així com sobre l’ús de l’estalvi que la mesura pugui generar.

El copagament és només una petita peça i no pas la més important per a una gestió més eficient dels medicaments i la sanitat. Seria bona notícia veure la mateixa voluntat política per fer canvis de més calat: per exemple, pagar amb diner públic i de manera transparent només aquells medicaments i tractaments que mostren una millora valuosa en la seva eficàcia respecte dels tractaments disponibles, segons l’evidència científica, i en pagar un preu raonable per any de vida guanyat. 

L'EURO SANITARI ÉS CATALÀ

Artículo publicado en EL PERIÓDICO, 13 de junio de 2012



El proper dia 23 ha d’entrar en vigor l’anomenat euro per recepta que va aprovar legítimament el Parlament de Catalunya en el marc de la llei de pressupostos d’aquest any.  Aquesta aportació del pacient, en forma de taxa, té tots els elements per a no constituir un impost sobre la malaltia: és d’un import reduït, exceptua a totes les persones sense recursos tant si pensionistes com si no ho són i, molt important, limita el màxim anual que es pot fer pagar a cadascú. Que això podria aixecar gelosia competencial de l’Estat era previsible, tot i haver encobert aquest ingrés públic sota l’eufemisme d’una taxa “sobre els actes preparatoris i els ser­veis accessoris de millora de la informació” en la prescripció i dispensació de receptes.

A una mesura com aquesta, el dia que es va aprovar ara fa ja uns mesos, se li podien trobar diverses raons de ser. La primera, la de mirar de frenar el consum innecessari i car de medicaments en un país en el que set de cada deu receptes es dispensaven des de feia més de 30 anys de franc gràcies a la generositat de l’Estat que la feia pagar a les Comunitats. Segon, la de contribuir a aconseguir un ingrés públic addicional, tot i que bastant modest i potser temporal, semblant al que aplica també un país com França per a destinar-lo al servei públic que més sovint fem servir i que és el que pensem que més justifica els impostos que paguem. I, tercer, exercir el dret a l’autonomia de manera més que corresponsable mitjançant una taxa sobre un servei transferit que suposa una major càrrega per als catalans, rascant-nos la butxaca fent un sobreesforç en favor de la sanitat pública més enllà del que estan disposats a fer els altres.

Empès per aquesta mesura aprovada a Catalunya, en un altre divendres fosc, el govern de l’Estat va fer el que no havia fet en 30 anys mitjançant un dels Real-Decreto ley amb més impacte i més poc explicat als ciutadans. El RDL 16/2012 va acabar, entre d’altres coses, amb la gratuïtat dels medicaments pels pensionistes i la va limitar només a les persones amb pocs recursos, fent pagar un 10% del preu amb un límit màxim mensual de 8, 18 o 60 euros que és funció de la renda. Aquesta mesura és preveu que es comenci a aplicar l’u de juliol, tot i que amb moltes dificultats pràctiques per culpa de la tossuderia de voler dur la renda a la targeta sanitària.

La reforma del copagament farmacèutic de l’estat era urgent i, malgrat les deficiències, la taxa catalana ja estaria justificada només per haver servit per a precipitar el canvi. Ara bé, fet el canvi estatal, l’euro per recepta ja no es pot pas emparar en la voluntat de reduir els incentius al sobreconsum afavorit per la gratuïtat. Cal dir-ho clar, ara només es justifica per recaptar una mica més. Ara bé, vist el desgavell monumental financer present, això ara és poc qüestionable anant com va en favor de la sanitat pública. Aquest euro és català, i el cost polític de la mesura el suporta de manera corresponsable el govern català, els votants li passaran comptes en el seu moment si en fa un mal ús. Volen ara també prohibir-nos aportar diners extra que estem disposats a posar a la sanitat pública? I, ho volen fer precisament aquells que ens deuen diners?    

REFORMAS (y 10): ¿CUANTO CUESTA UNA PASTILLA?

Décima de DIEZ notas a propósito del Real-Decreto ley 16/2012 de medidas urgentes para el Sistema Nacional de Salud

Artículo publicado en El Global, 25 de mayo de 2012

El precio de referencia es el precio máximo que está dispuesto a pagar el SNS, de forma que cualquier medicamento con precio superior pasa a estar desfinanciado a no ser que reduzca el precio hasta el nivel de referencia. Este precio de referencia se determina según el coste/tratamiento/día menor de las presentaciones agrupadas en el mismo conjunto.  Para ello se deben tener en cuenta presentaciones que tengan capacidad de garantizar el abastecimiento a las oficinas de farmacia. La frecuencia con la que se crean nuevos conjuntos de medicamentos equivalentes para aplicar el sistema de precio de referencia y la frecuencia con la que se revisa el nivel de éste es anual.

A tenor de las repetidas quejas de la industria, hasta el día de hoy esta condición ha sido objeto de escaso cumplimiento y nula verificación, existiendo la posibilidad efectiva de que, de forma claramente anticompetitiva, se utilice el precio más bajo de una presentación que a pesar de haber sido registrada nunca ha llegado ni tan sólo a las farmacias. Para reducir las posibilidades de falsear la competencia, y teniendo en cuenta el incentivo al free-riding del SNS para conseguir precios más bajos, es necesario que se defina de forma transparente y acorde con las normas de la competencia como se garantiza “el abastecimiento a las oficinas de farmacia para los medicamentos de precio menor” (más bajo).

En la práctica actual del sistema de precios de referencia, el precio realmente relevante hace ya un tiempo que ha pasado a ser el precio más bajo de venta al público a causa de las normas de sustitución obligatoria a la hora de la dispensación en la farmacia. Así, el farmacéutico está obligado a sustituir el fármaco prescrito por el genérico de menor precio siempre que el prescrito tenga un precio de venta al público superior al de precio más bajo o precio menor. La lista oficial de precios menores se actualiza cada tres meses.

A diferencia de la mayoría de países que utilizan un sistema de precios de referencia para los genéricos, en España se impide que el paciente pague la diferencia de precio de venta al público por encima del precio menor o del de referencia en el caso de preferir una presentación con un precio algo superior. Además de reducir de forma innecesaria la capacidad de elección, el resultado es que a fin de permanecer en la financiación pública la mayoría de laboratorios bajan el precio hasta el precio menor y así desaparece la ventaja de éste. En esta situación puede resultar más favorable al laboratorio competir ofreciendo ventas o descuentos sobre el precio industrial a las farmacias que continuar reduciendo el precio de venta al público. 

Desaparece el umbral mínimo de dos euros para fijar precio de referencia, con lo que, en teoría, se pueden llegar a fijar a niveles inferiores. Ahora será suficiente que el medicamento haya sido comercializado durante un mínimo de diez años en algún país de la Unión Europea para que se le aplique también el sistema de precios de referencia, en lugar de una reducción forzada de precio del 20% como hasta ahora.

Una novedad importante del RDL 16/2012 es que por primera vez se puede extender la aplicación de un sistema de precios de referencia similar al de los medicamentos a los productos sanitarios.

La reforma va más allá de continuar regulando de forma directa e indirecta, mediante los precios de referencia, el precio de los genéricos en cada momento del tiempo. Se ha introducido la obligación de que una reducción de precio sea como mínimo del 10% del precio industrial para que sea aprobada la revisión de este precio. Una reducción del 10% puede ser mucho o poco según la distancia que aún exista entre el precio y el coste marginal de producción. Cuando el precio es más cercano al coste, reducciones inferiores al 10% pueden ser de valor. Carece no sólo de fundamento sino que puede ser contraproducente que el regulador imponga rebajas de precio siempre y en cualquier circunstancia de cómo mínimo el 10%. De nuevo, este tipo de regulación parece alejada del fomento de la competencia. 

El RDL 16/2012 refuerza de nuevo una discriminación a la financiación pública de un medicamento de marca cuando éste tiene el mismo precio que el genérico. La reforma obliga al farmacéutico a dispensar el medicamento genérico o biosimilar de menor precio aunque exista uno de marca de igual precio, tanto en el caso en el que el médico haya prescrito utilizando la denominación comercial como si lo ha hecho empleando el nombre del principio activo. Esta norma carece de justificación económica y sanitaria, limita de forma innecesaria la capacidad de elección del paciente del paciente y del médico y, además, distorsiona y falsea la competencia entre productores del mismo principio activo. Parece que ha llegado el momento adecuado para que esta discriminación sea objeto de estudio por parte de la Comisión Nacional de la Competencia.

El sistema de precios seleccionados creado con esta reforma, y rescatado del Real-Decreto ley 9/2011, consiste en fijar mediante decisión administrativa el precio máximo para grupos de medicamentos sujetos al sistema de precios de referencia y también para los productos sanitarios. En realidad, este sistema similar al de la subasta andaluza y, si se emplea de forma apropiada, podría estimular la competencia en los mercados con genéricos. El MSSSI puede decidir abrir el procedimiento de precio seleccionado y consultar a los laboratorios sobre sus intenciones. Una vez acordado el precio máximo por la Comisión Interministerial de Precios, los medicamentos que no reduzcan su precio hasta el seleccionado quedarán fuera de la financiación pública (precio máximo). Los productos con el precio seleccionado serán los únicos proveedores en todo el mercado español financiado por el SNS en los dos años siguientes.

Los criterios para establecer un precio seleccionado conceden una amplia discrecionalidad al regulador ya que únicamente se indica que se tendrá en cuenta el volumen de consumo y el impacto presupuestario, siempre que haya como mínimo tres competidores y se garantice el abastecimiento. La ventaja de un único precio seleccionado para todas las Comunidades, aún si se fija de forma competitiva, frente a subastas descentralizadas debería ser objeto de un cuidadoso análisis. La exclusión de la financiación pública de las presentaciones con precio superior al seleccionado podría llevar a la paradoja de precios aún más resistentes a la baja ya que reduciendo el precio propio nadie sale ganando ya que ello arrastra el precio de todos los demás para no quedar fuera del mercado español.

Parece que debería haber llegado el momento de revisar a fondo, y no sólo en los detalles, el sistema de precios de los medicamentos para los que ha finalizado el período de protección. El sistema actual ha construido un entramado de precios autorizados, precios de referencia y precios menores o más bajos, además ahora de los seleccionados, cada vez más complejo y menos comprensible. La contribución del mismo a una rápida reducción del precio pagado por el SNS hasta convergir hacia el coste marginal no está siempre garantizada. Esta regulación podría estar teniendo efectos indeseados y incluso distorsionando la deseable competencia en precios.    

Una reforma deseable debería tender a dotar al sistema de una mayor sencillez regulatoria y contribuir de forma más efectiva a estimular una competencia justa en precios en beneficio del SNS y de los pacientes. La desregulación del precio cuando existen competidores genéricos, acompañada de la sustitución obligatoria en la farmacia por el medicamento equivalente de precio más bajo, fijado de forma automática por el propio mercado, y con la posibilidad de que el paciente pague de su bolsillo la diferencia si prefiere uno de precio superior podría ser una alternativa para estimular la competencia en precios.

Cuando existan indicios de que hay sub-mercados para los que no hay suficiente competencia, resultaría indicado realizar subastas competitivas tal como hacen ya de forma habitual y desde hace unos años varios países europeos. El mecanismo de precios seleccionados podría utilizarse para esta finalidad si se diseña de forma adecuada. La prohibición actual de competencia de precios en las farmacias podría ser relajada y ello iría precisamente en favor del paciente a través de posibles ofertas de reducción del copago a cambio de fidelidad en la compra.

La reforma emprendida por el gobierno con el RDL 16/2012 mantiene intacto el actual sistema de retribución a las oficinas mediante un margen comercial establecido como proporción del precio y con un tope máximo para los medicamentos de precio más elevado. Desde el año 2000 existe una escala de deducciones sobre este margen calculadas mediante porcentajes marginales crecientes según la facturación de la farmacia. El RDL ha modificado esta escala de descuentos. El cambio consiste en un aumento del descuento marginal que llega al 27,52% para la facturación que exceda de los 600 mil euros mensuales, cuando antes el porcentaje máximo era del 15% para cualquier exceso por encima de los 295 mil euros.

Se ha ampliado el número de tramos y la deducción es más elevada para las farmacias con más facturación pero, en cambio, es más reducido para farmacias pequeñas y medianas. Para las más pequeñas, hasta 45 mil euros, la nueva escala incluso les concede un descuento negativo, un pago, con un límite de 850 euros mensuales. Este pago es proporcional a las ventas cuando la farmacia factura por debajo de los 25 mil euros por lo cual no garantiza la financiación de un coste fijo mínimo a las más pequeñas. En su conjunto, la medida no supone un aumento de la aportación de las farmacias sino una redistribución del margen entre oficinas. Se produce pues una redistribución de retribución de las oficinas más grandes a las más pequeñas, de tal manera que puede beneficiar al 70% de las farmacias.      

REFORMAS (9): ¿QUIEN TEME LA COMPETENCIA?

Novena de DIEZ notas a propósito del Real-Decreto ley 16/2012 de medidas urgentes para el Sistema Nacional de Salud

Artículo publicado en EL ECONOMISTA, 6 de junio de 2012


El fomento activo de la competencia en precios en el mercado farmacéutico cuando ha finalizado el período de protección y se produce la entrada de competidores genéricos ha sido hasta el día de hoy una ausencia no sólo clamorosa, sino bastante costosa para el SNS, en los objetivos de la política farmacéutica española. La reforma que ahora se ha llevado a cabo mediante el RDL 16/2012 de algunos de los artículos de la denominada ley del medicamento de 2006 (Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios) supone por primera vez plasmar, aunque sea sobre el papel del BOE, la preocupación por “estimular la competencia entre proveedores de insumos farmacéuticos, redundando en descensos de precios unitarios”.

El gobierno parece preocupado por evitar comportamientos de la industria farmacéutica tendentes a limitar la competencia olvidando que las causas de la poca, o a veces incluso nula, competencia en precios de venta al público tiene su origen, al menos parcialmente, en fallos o efectos indeseados de la propia regulación administrativa a la que se someten los precios de los medicamentos cuando desaparecen las barreras legales de entrada. No hay duda que el comportamiento anti-competitivo se va a dar en cuanto haya oportunidad para ello – desde prácticas de pay for delay para retrasar la entrada de competidores genéricos hasta posibles intentos de prácticas colusivas en subastas competitivas- y la probabilidad de que sea castigado sea muy baja. Ahora bien, errar en el diagnóstico de las causas de las distorsiones a la competencia en precios al consumidor es algo parecido a limitarse a ver la paja en ojo ajeno.

El instrumento clave que se ha utilizado desde hace más de una década para reducir el precio de compra de los medicamentos para los que existen competidores genéricos, además de las marcas, ha sido el denominado sistema de precios de referencia. La disposición a pagar del SNS se fija en base a los precios más bajos observados en el mercado y en los últimos tiempos, vista la lógica baja elasticidad-precio por debajo del precio de referencia (PR) se ha fijado la obligación de dispensar el producto equivalente de precio más bajo.

De forma bastante poco comprensible se ha mantenido hasta hoy la misma regulación administrativa del precio de venta al público aplicado a los medicamentos nuevos protegidos por una patente y sin competidor, también para los nuevos entrantes genéricos con precios más bajos y para cualquier decisión industrial de reducción del precio de venta. Para completar este esquema regulador de los genéricos, desde 2003 se ha excluido de la financiación pública los productos equivalentes con un precio de venta por encima del PR. Ello ha conducido a la mayoría de marcas, y de genéricos, a reducir el precio hasta el nivel del PR para no quedarse fuera del mercado público. A diferencia de lo qe sucede en mercados competitivos de genéricos, como el de Estados Unidos, la mayoría de marcas se venden a precio de genérico, lo que quita precisamente al genérico la única ventaja que puede tener, un precio más bajo.

Las conclusiones de una revisión de la literatura indican que la regulación de precios máximos cuando existe libertad de entrada en el mercado conduce a un estancamiento del precio de los genéricos a un nivel superior al que se produciría en ausencia de esta regulación; y que en varios países con un sistema de PR se observa que los genéricos con un precio de venta al público inferior al PR no reducen su precio hasta que se reduce el PR, a pesar de que existan en el mercado otros genéricos de precio inferior (ausencia de competencia de precios por debajo del PR).

En diversos mercados europeos de genéricos altamente regulados, entre los que se encuentra España, se ha observado un elevado nivel de competencia entre laboratorios genéricos cuando desaparecen las barreras de entrada en el mercado (finalización del período de protección de la patente o del período de protección de la información). Sin embargo, el sistema de regulación directa de precios y/o el sistema de reembolso empleado, del tipo PR, ha conducido la competencia hacia las oficinas de farmacia, de forma que los laboratorios de genéricos les ofrecen descuentos sobre los precios oficiales de reembolso por la compra de sus genéricos. El resultado es que los precios competitivos de los genéricos se han trasladado de forma tardía y parcial al financiador público y a los pacientes.  

La respuesta por parte del regulador hasta ahora a estos efectos indeseados de la propia regulación de precios ha sido el de forzar a la baja el precio de venta mediante reducciones unilaterales de precios, ampliar el conjunto de medicamentos equivalentes sometidos a PR, dar más protagonismo al precio  o más bajo que al propio precio de referencia, cambios tendentes al cálculo de un PR más bajo y revisiones más frecuentes del PR y del precio más bajo.

La subasta de medicamentos genéricos convocada por la Junta de Andalucía a principios de 2012 ha sido, al menos sobre el papel, el único elemento que ha tratado de romper esta dinámica reguladora a favor del fomento de la competencia en precios. El gobierno andaluz sacó a subasta el suministro para toda Andalucía de 55 presentaciones correspondientes a 17 principios activos de gran consumo. El resultado ha sido la selección de 28 presentaciones de 10 principios activos que se han adjudicado inicialmente a laboratorios que han ofrecido un precio industrial inferior al precio más bajo. En todos los casos se ha seleccionado un único laboratorio como proveedor preferente a un precio industrial inferior al más bajo actual para toda Andalucía, excepto en el caso de 4 presentaciones de dos principios activos (omeprazol y simvastatina) para los que se ha repartido el mercado entre varios laboratorios que han ofrecido idéntico precio industrial.

El experimento puesto en funcionamiento por la Junta de Andalucía, en la línea de lo que han hecho países como Alemania, Bélgica y Holanda, pone de relieve al menos dos tipos de problemas de los que se pueden aprender lecciones. En primer lugar, únicamente se han podido seleccionar laboratorios proveedores que han estado dispuestos a ofrecer una reducción de precio para poco más de la mitad de las presentaciones de la convocatoria pública (28 presentaciones de las 55 ofertadas). Y, más importante, para 7 de los 17 principios activos no se ha presentado ninguna oferta de mejora de precio, a pesar de que entre estos 7 se encuentran principios activos de gran consumo y para los que existen varios productores como atorvastatina, fluvastatina o rosuvastatina. Esta situación pone de relieve la necesidad de diseñar mecanismos de subasta más adecuados al mercado farmacéutico y teniendo en cuenta el conocimiento de la teoría económica ampliamente aplicado en otros sectores. Por otro lado, correspondería a las autoridades de la competencia analizar si la ausencia de oferta o la coincidencia en precios es resultado de un precio competitivo ya ajustado al coste marginal o si más bien puede responder a acuerdos de naturaleza potencialmente colusiva y contrarios a la competencia.   

Y, en segundo lugar, el experimento andaluz lejos de fomentar la competencia basada en la comparación de las políticas públicas y ser emulada y mejorada por otras Comunidades ha caído víctima del complicado entramado regulatorio y competencial del Estado. El Estado ha cuestionado la competencia, que no la idoneidad del instrumento, de la Junta de Andalucía para adoptar una política como ésta. A día de hoy la subasta está paralizada por la presentación ante el Tribunal Constitucional de un conflicto positivo de competencia por parte del Estado. De los once laboratorios adjudicatarios únicamente cuatro se han atrevido a acudir a firmar el acuerdo con la Junta en un escenario de inseguridad jurídica.

Lejos de generar una actuación de las autoridades de la competencia, el experimento de la subasta andaluza no sólo ha sido abortado sino que el gobierno central está adoptando medidas para penalizar a los once laboratorios que han participado en un mecanismo que estimula la competencia de precios a cambio de convertirse en el proveedor preferente del mercado andaluz.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) ha iniciado a esta fecha expediente de reconsideración de precios a fin de obligar a estos laboratorios a suministrar en todo el territorio español al precio ofertado en la subasta andaluza. El mecanismo para llevar a cabo esta reducción será la figura de los llamados precios seleccionados que se acaba de crear mediante el RDL 16/2012. El argumento de que se beneficien de ese precio competitivo el resto de Comunidades (“si han bajado los precios a Andalucía que se los bajen a todas”) contrasta con el desincentivo implícito en la medida a la competencia futura de precios y a la revelación de donde se encuentra el coste marginal.

Se podía haber aprovechado la oportunidad para favorecer a quien apuesta de forma transparente por la competencia, favorecer y mejorar el mecanismo de subasta y revisar las causas por las que el actual sistema de precios de referencia no favorece la competencia. En lugar de ello se ha apostado por mantener un sistema escasamente transparente que se sabe que no estimula de forma apropiada la competencia en precios en aras del beneficio nunca demostrado de la absoluta centralización de la política de precios de adquisición de medicamentos por parte del SNS en las farmacias.         

¿Cuál es la respuesta de la reforma contenida en el RDL 16/2012 a estas distorsiones en la competencia de precios de los genéricos? Muy simple: en parte ha sido un poco más de la misma medicina (otra vuelta de tuerca con los precios de referencia) y el restablecimiento de la discriminación contra la marca a igualdad de precio con los genéricos (sustitución obligatoria). Pero todo ello aparece combinado con la posibilidad de aplicar un mecanismo competitivo, aunque centralizado, similar a las subastas a través de los llamados precios seleccionados.