ENTREVISTA PARA CINCO DÍAS
¿Debe aplicarse un análisis coste-beneficio en
tratamientos oncológicos? ¿Por qué?
Para garantizar la
solvencia del Sistema Nacional de Salud hay una condición necesaria que supone
cambiar lo que hemos hecho hasta ahora: la financiación pública debe centrarse
en los tratamientos e intervenciones con más valor en términos de salud –no todo
lo nuevo es innovador- y desinvertir en los tratamientos de nula o dudosa efectividad. Esto es lo que
hace tiempo que hacen los compradores inteligentes de salud para los ciudadanos
en Europa y en todo el mundo. Los tratamientos no pueden ser una excepción, no
precisamente por el elevado coste de los mismos, sino porque la gravedad de la
enfermedad y el hecho de que, lamentablemente, en muchos casos sean
tratamientos para la etapa final de la vida no puede servir de excusa para
salirnos de la regla del comprador eficiente: pagar por lo que ha demostrado
aportación terapéutica, mejor supervivencia y/o calidad de vida. El coste de no
hacerlo así se mide en los años de vida de otros pacientes que no serán
atendidos con un tratamiento efectivo.
¿Se aplican ya estos criterios en algunos hospitales?
La mayoría de hospitales
tratan de seleccionar aquellos tratamientos más efectivos para una misma
indicación dentro del amplio y costoso arsenal terapéutico de las terapias
oncológicas. Los criterios de decisión a nivel autonómico y a nivel de cada
hospital son a días de hoy variados, pero representan un esfuerzo por hacer
sostenible la atención sanitaria pública. Ahora bien, dada la lamentable inexistencia
de un marco bien establecido de evaluación de la eficacia incremental de los
nuevos tratamientos y de la elevada incertidumbre sobre los resultados de
muchas terapias nuevas, el riesgo en la situación actual es que tienda a
predominar más la necesaria preocupación por el impacto presupuestario que la
evidencia sobre la efectividad del tratamiento.
¿Cuál debiera ser el criterio para aplicarlo?
Todos los tratamientos,
sean o no oncológicos, para ser financiados con dinero público deberían
someterse primero a la prueba de la eficacia incremental, o sea, demostrar cuál
es la aportación o valor terapéutico añadido del nuevo tratamiento respecto de
los que ya existen para la misma indicación. Las terapias oncológicas no pueden
ser ninguna excepción: las pruebas de los ensayos clínicos sobre la mejora en
supervivencia y en calidad de vida –ausente todavía en muchos ensayos clínicos-
es el único camino para saber si lo que compramos –años de vida ajustados por
calidad- tiene algún valor. Si hay una aportación terapéutica significativa,
entonces hay que ver si el coste de esa mejora en salud es o no razonable a la
vista de la capacidad de pagar que tiene hoy nuestra sanidad pública. La
negociación de precios y los contratos de riesgo compartido empleados en otros
países son el camino para ajustar la relación coste/efectividad a niveles
razonables para nuestro bolsillo.
¿Hay ejemplos en otros países? ¿Cómo se toman las
decisiones sobre el coste-beneficio en otros países?
La toma de decisiones de
financiación pública, de cobertura –cuanto paga el seguro público y cuanto es cargo
del paciente- y de precios basadas en la evidencia aportada por los ensayos
clínicos y los estudios coste-efectividad es una práctica común desde hace casi
veinte años en muchos países de nuestro entorno. Para poner cuatro ejemplos
destacados en Europa: Inglaterra, Alemania, Suecia y Francia toman estas
decisiones de forma transparente y con criterios de decisión basados en la
evidencia científica. Las terapias oncológicas que más salud aportan se
financian con precios que suponen un coste por año de vida ajustado por calidad
considerado como razonable en cada país, y algunas otras terapias de dudosa
aportación o que no la han demostrado adecuadamente, no son financiadas con
dinero público.
¿Es necesaria una agencia tipo Nice inglesa? ¿Por qué?
¿Para qué tipo de pacientes?
A pesar de llegar tarde, es
importante no cometer de nuevo el error muy propio de este país de anteponer el
continente –la creación de una agencia- al contenido –definir los criterios de
decisión para la financiación pública y precio de las nuevas terapias-. Aquello
que es fundamental es pasar de las palabras –incluso de las ya escritas desde
hace tiempo en el BOE- a los hechos, a la toma de decisiones: si queremos pasar
de la situación actual en la que se financia todo con decisiones sobre
cobertura y precios poco transparentes y escasamente basadas en el conocimiento
científico, los políticos deben definir con qué criterios se quieren tomar las
decisiones -¿sólo efectividad comparada? ¿coste por año de vida ajustado por
calidad?-, indicar a la industria la forma de presentar los estudios de
coste/efectividad, decidir cuando se aplican estos criterios –sólo los
medicamentos nuevos o todos, también a las tecnologías médicas, etc-… Definido
el objetivo y funciones a desempeñar, vamos a ver después el tipo de agencia
que necesitamos, si debe ser real o virtual, si debe apoyarse en los informes
de otras agencias de reconocido prestigio, etc.
Actualmente, ¿los hospitales pagan por tratamientos
ineficaces y costosos?
La aportación terapéutica
de las nuevas terapias oncológicas es muy variado: va desde una notable
incertidumbre que no permite discernir si aporta algo o nada respecto de los
tratamientos ya existentes, a aumentos sustantivo en supervivencia y calidad de
vida, pasando en muchos casos por situaciones en las que la mejora en
supervivencia es dudosa y de la calidad de vida de esa pequeña supervivencia no
se sabe nada o se sabe que es muy mala. Lo que es común a todas las nuevas
terapias son unos precios extraordinariamente elevados. Dicho de otro forma,
estamos pagando tanto por tratamiento con un coste por año de vida ganado
ajustado por calidad muy razonable y deseable a cifras desorbitadas que otros
países, apoyadas en sus agencias de evaluación, han decidido que no se deben
financiar con dinero público. En Inglaterra, el NICE ha flexibilizado el umbral
de coste máximo por año de vida ajustado por calidad en el caso de las terapias
oncológicas, sin embargo, aún así no ha recomendado al sistema de salud
británico pagar con dinero público tratamientos que en nuestro país se están
financiando.
¿Cómo ha afectado la crisis a la toma de decisiones
del coste-beneficio? ¿Se mira más? ¿Se dejan pacientes fuera del tratamiento
que antes se trataban?
La necesidad de poner en
relación el mayor coste con la mejora de efectividad no es algo que sea
necesario ahora porque han caído los ingresos públicos y el presupuesto
sanitario decrece. Se trata de un instrumento para mejorar la eficiencia
–gastar mejor- pero que sirve poco para recortar o reducir el gasto. Los
recortes sanitarios aplicados hasta ahora suponen hacer menos de lo mismo, lo
cual no es mejor: seguimos pagando o no pagando sin saber cuánto ganamos o
perdemos en salud. En general, las terapias oncológicas todavía tienen una
cierta prioridad en la asignación de recursos en nuestros centros, de todas
formas, desconocemos a día de hoy como los recortes están afectando a estos
tratamientos en la práctica real.
La medicina personalizada, ¿cuánto encarecerá este
tipo de tratamientos?
La medicina personalizada,
desde el punto de vista de la práctica clínica, es hoy más una promesa que una
realidad: la evidencia sobre efectividad y la capacidad de mejorar no sólo el
diagnóstico sino el tratamiento dista en muchos casos de ser demostrada. Con
algunas dificultades añadidas, la medicina personalizada debe someterse
igualmente a las reglas de demostrar mayor eficacia y una buena relación entre
el coste y la efectividad, de otro modo estaremos sometidos a un encarecimiento
de los tratamientos –de difícil encaje en las cuentas públicas- sin saber si
compramos más salud o calidad de vida, o si sólo compramos humo.
