LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (y III): sin cambio en la tendencia

Este es el tercero de una serie de comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez Feijoó

La reforma del copago puede modificar tanto el nivel como la tendencia temporal del número de recetas, pero a día de hoy aún no podemos hacer afirmaciones precisas sobre la magnitud de estos cambios y debemos estar pendientes de la aparición de evaluaciones rigurosas, eso si el SNS pone los datos a disposición de los investigadores.  De hecho, los datos del primer año completo de copago, representados hasta Julio 2013 en los gráficos siguientes, sugieren claramente que el copago causó un cambio en escalón del número de recetas, sin cambio de la tendencia en la mayor parte de CCAA.

Parece que la reforma del copago sólo ha modificado el nivel (caída en escalçon), es decir, sólo se ha reducido el número de recetas en el primer período momento de aplicación de la medida – cambio de una sola vez en forma de por ejemplo 4 recetas menos por persona y año- pero que se mantiene el ritmo de crecimiento previo a la reforma, ya que los otros incentivos a la prescripción no se han visto alterados (este año más recetas que el año pasado).

Un ejemplo de impacto no permanente sino temporal que se diluye con el paso de aproximadamente un año han sido los efectos de las diversas intervenciones sobre los precios de los medicamentos aplicadas desde 1995 hasta 2006.    

A partir de ahora las comparaciones estáticas del número de recetas mes a mes (antes/después) irán mostrando, si no hay más cambios, tasas de crecimiento positivas siguiendo la tendencia temporal previa a la reforma si sólo ha tenido un efecto sobre el nivel pero no sobre la tendencia temporal.  Esto no será indicación de que el impacto se diluye, sino simplemente de que el efecto sobre la tendencia a buscar/prescribir/dispensar cada vez un mayor número de recetas con el paso del tiempo no ha desaparecido, lo cual es muy probable que sea así ya que ello depende de muchos más factores que no sólo la reforma del copago (presión comercial sobre los prescriptores, presión asistencial, formación e incentivos de los prescriptores, etc.). Y si además el efecto inicial sobre el nivel del número de recetas no es permanente (conciencia del coste de pagar por lo que antes era gratis para los pensionistas que se va perdiendo/olvidando a medida que pasa el tiempo desde que se introdujo el cambio), entonces las tasas de crecimiento de la comparación antes/después podrían tender a ser más elevadas incluso que las previas, pero esto es algo que sólo un análisis de impacto con técnicas de evaluación más adecuadas permitirá conocer.

No deja de sorprender el escaso conocimiento e interés sobre el impacto de una medida de gran calado social, posiblemente una de las medidas de las políticas de austeridad que más afecta el gasto social junto con las tasas universitarias, ya que sabemos poco o más bien nada sobre los mecanismos de decisión de paciente y médico a la hora de reducir las recetas dispensadas en la magnitud de hasta una cuarta como hemos observados en los 10 primeros meses de aplicación las medidas en alguna Comunidad Autónoma, y sobre sus efectos sobre consumo necesario/innecesario, sobre la adherencia, sobre el uso de otros servicios asistenciales o sobre la salud.   

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (II): buscando el contrafactual adecuado

Este es el segundo de una serie de tres comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez-Feijoó

En segundo lugar, el País Vasco ha aplicado por primera vez el nuevo copago estatal este mes de julio pasado. El aumento en el número de recetas de este mes de julio respecto del mismo mes del año anterior es casi del 11%, cifra superior a la que da el Ministerio, cuando se excluye el comportamiento del País Vasco. Ahora bien, sin tener en cuenta esta Comunidad, desde el mes de junio del año pasado (primer mes con impacto efectivo de la reforma) y el mes de julio de este año el número de recetas se ha reducido en 126,4 millones en comparación con los mismos 14 meses previos a junio de 2012 (un 11,7% menos). Esta reducción en el número de recetas está directamente relacionada con la reforma del copago, así como con la aplicación temporal de tasas autonómicas (euro por receta), con la desfinanciación de algunos medicamentos en septiembre del año pasado y con la reducción del número de personas cubiertas, ya sea por exclusión de inmigrantes en aplicación del RD 16/2012, o por reducción de la población.

Conviene no olvidar que es poco adecuado medir el impacto de la reforma del copago mediante la simple comparación del número agregado de recetas en un período anterior y otro posterior a la reforma. La evaluación del impacto de la reforma de forma global requiere la comparación con un contrafactual representado por el número esperado de recetas en ausencia de la reforma; es decir, las recetas esperadas si se hubiera mantenido la tendencia previa al cambio en el copago de julio del año pasado. En los primeros 9 meses de aplicación de la reforma hemos estimado que este impacto ha supuesto una reducción en el número de recetas que oscila entre el 14% y 2l 25% según la Comunidad Autónoma. Con datos agregados, el contrafactual con el que comparar lo ocurrido después de la reforma debe tener en cuenta la tendencia creciente en el número de recetas en ausencia de cambios. Cuando se hace la comparación simplemente con el mismo mes o con un período anterior al a reforma, además de recoger comportamiento anómalos cuando el período es corto, como ocurre con el mes de julio de 2012, no se tiene en cuenta que sin reformas el número de recetas habría continuado creciendo con la tendencia previa y sería más elevado hoy, por lo que se tiende a infraestimar el impacto real de la intervención.

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (I): un mes de julio “anormal”

Este es el primero de una serie de tres comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez-Feijoó

Las últimas cifras oficiales sobre el número de recetas a cargo del SNS indican que de nuevo el número de recetas ha aumentado el mes de julio de este año en comparación con el mismo mes del año pasado. La nota de prensa del Ministerio señala un incremento del 9,43% respecto julio 2012, pero la nota de prensa del Ministerio se esfuerza por compararlo con el mes de julio de hace dos años, antes de la reforma del copago estatal, y respecto julio 2011 hay una disminución del 6,11%.

Siendo más que limitada la utilidad de hacer juicios sobre el impacto de una medida de intervención sobre el gasto farmacéutico comparando simplemente un mes antes con el mismo mes un año antes, en este caso conviene tener en cuenta algunas matizaciones importantes antes de poder afirmar que el efecto del copago ya se diluye.

El mes de julio de 2012 es un comparador inadecuado ya que en realidad la reforma del copago empezó a tener impacto como mínimo un mes antes de su aplicación efectiva a través de compra avanzada o acaparamiento preventivo por parte de la población (stockpilling). En el mes de junio de 2012 se produce en todas las Comunidades, aunque en unas más que en otras, un aumento muy importante del número de recetas como consecuencia de este efecto avanzado de la reforma, de manera que el número de recetas del mes de julio (y posiblemente también en parte el de agosto) del año pasado fue anormalmente bajo. Este efecto anticipación, que fue especialmente elevado en Madrid, se puede ver en el siguiente gráfico con la comparación de las tasas interanuales de variación en Madrid y Catalunya. 

Así pues, a la vista de este destacado efecto anticipación del mes de junio del año pasado, con una caída anormal en el mes siguiente, lo esperable en el mes de julio de este año era un aumento de las recetas respecto del mismo mes del año pasado, sin que ello se pueda interpretar como que el impacto de la reforma del copago se diluye. No es extraño que Madrid, que tuvo mayor efecto anticipación, sea este mes de julio la Comunidad con una tasa más elevada de aumento del número de recetas, del 18,6%.

Avaluació de l’impacte conjunt de les reformes en el copagament farmacèutic a Catalunya en relació a la resta de Comunitats Autònomes

Aquest és un breu resum del Working Paper CRES-UPF acabat de publicar per Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodríguez-Feijoó i Beatriz González López-Valcárcel sobre: 

 Avaluació de l’impacte conjunt de les reformes en el copagament farmacèutic a Catalunya en relació a la resta de Comunitats Autònomes
 

Antecedents.- A partir del mes de juny del 2012 es produeix una reforma bastant profunda del sistema de copagament sobre els medicaments dispensats a les oficines de farmàcia amb tres tipus de polítiques (“tripagament”) que entren en vigor gairebé de manera concurrent en un espai de temps comprès entre finals de juny i el primer d’octubre de 2012. Es tracta de: (i) la introducció temporal d’un copagament d’un euro per recepta amb un màxim anual a Catalunya i a Madrid adoptant la forma d’una taxa autonòmica fins a la seva suspensió pel Tribunal Constitucional; (ii) la reforma del copagament (co-assegurament) estatal que posa fi a la gratuïtat extensiva per a tots els pensionistes tot fent-los pagar un 10% del preu dels medicaments amb un límit màxim mensual i que al mateix temps augmenta el percentatge del preu a càrrec dels actius fins al 50 i el 60%, depenent del seu nivell de renda; i (iii) el desfinançament d’un conjunt ampli de més de 400 medicaments que suposen la major part de determinats grups terapèutics, la majoria d’ells indicats per a símptomes menors, i que equival per a aquests medicaments a un taxa de copagament (co-assegurament) del 100% a càrrec del pacient.

Objectiu.- Realitzar una primera avaluació quantitativa de l’impacte conjunt que sobre el nombre de receptes dispensades a les oficines de farmàcia en els primers 10 mesos d’aplicació han tingut  les diferents mesures de copagament –tripagament- (euro per recepta, canvis en el copagament estatal i desfinançament) aplicades a cadascuna de les 17 Comunitats Autònomes de l’Estat espanyol a partir del mes de juny del 2012.

Mètode i dades.- S’estimen 17 models de sèries temporals ARIMA univariants separats per a cada Comunitat Autònoma per al període comprès entre gener 2003 fins a maig 2012. Es fa servir una predicció dinàmica d’aquests models per a estimar el contrafactual (nombre predit de receptes en absència de les mesures d’intervenció) de cada Comunitat. La variable de resultat  és l’impacte conjunt  de les mesures adoptades a cada Comunitat calculat com la diferència, expressada en percentatge, entre el valor realment observat acumulat de receptes a 3, 6 i 10 mesos respecte del valor predit pels respectius models (contrafactuals).

Resultats.- Als 3, 6 I 10 mesos es produeix una reducció molt destacable en el nombre de receptes dispensades en comparació amb contrafactual (absència de les reformes adoptades) a totes les Comunitats Autònomes amb l’excepció del País Basc on només s’ha adoptat en aquest període el desfinançament. L’impacte a Catalunya, amb l’adopció de la taxa autonòmica, ha suposat una reducció del 24,8% en el nombre de receptes al cap de deu mesos [-28.1, -21.4], xifra més elevada que la de totes les altres Comunitats,  i que només no mostra diferencia estadísticament significativa al 95% respecte de la de Galícia (-24,1%) i de la de València (20,8%). L’impacte estimat a Catalunya és el més elevat  també al cap de 3 mesos (13,3%), tot i no haver aplicat Catalunya en aquest període inicial la reforma estatal sinó només la taxa autonòmica, i també al cap de 6 mesos (-22,6%).

Conclusió.- El nombre de receptes dispensades en oficines de farmàcia, després d’un creixement continuat i insensible a les mesures de contenció de costos basades en els preus durant dues dècades, comparat amb el contrafactual sense reformes en el sistema de copagament, ha experimentat per primera vegada una reducció de quasi bé el 25% Catalunya deu mesos després de les reformes del “tripagament” (copagament estatal, taxa autonòmica i desfinançament), i de com a mínim el 14% a 14 de les 17 Comunitats Autònomes espanyoles.

PAYING FOR FORMERLY FREE MEDICINES IN SPAIN: DRAMATIC PRESCRIPTION DROPS, LOOKING FOR UNANSWERED QUESTIONS

After a rapid and continuous increase in the number of dispensed prescriptions in Spain during the last decade, the total number of prescriptions has been dramatically cut by nearly a quarter 
after 10 months of the “three payment” reforms in Catalonia, and by more than one seventh in 14 out of 17 Spanish regions.

Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodríguez-Feijoó, Beatriz G López-Valcárcel
WORKING PAPER CRES-UPF 201307-76

The purpose of this analysis is to present the first attempt to provide accurate estimates of the overall impact at the regional level of a cost sharing reform on pharmaceutical prescriptions with regional variants established in Spain since July 2012 in the framework of heavy austerity reforms on public financing. We estimated the reform´s impact on the quantity of dispensed medicines during the first ten months after its establishment. The evidence on this impact is also of high interest for those many European countries that since 2008 have applied heavy cuts to public health financing through high copayments or coinsurance rates on drug prescriptions 
dispensed in pharmacies.

Figure 2: Estimated impact of the cost sharing measures adopted in July 2012 during the first 10 months (June 2012 to March 2013)

Percentage of reduction in the number of prescriptions

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COMPAREIXENÇA AL PARLAMENT DE CATALUNYA, 29 juliol 2013

Compareixença davant la Comissió d'Investigació del Parlament de Catalunya sobre la Gestió en l'Àmbit Sanitari i les Empreses.

UN AÑO DE "TRIPAGO" FARMACÉUTICO

Artículo publicado en DIARIO MÉDICO, 1/07/2013

A partir de junio de 2012 se ha iniciado una reforma bastante profunda del sistema de copago de los medicamentos extrahospitalarios a cargo del SNS con tres tipos de medidas (“tripago”) que entraron en vigor de manera concurrente entre junio y octubre de 2012. En primer lugar, la introducción temporal de una tasa autonómica de un euro por receta en Catalunya (durante casi 7 meses) y Madrid (menos de un mes) hasta su suspensión por el Tribunal Constitucional. En segundo lugar,  la reforma del copago estatal poniendo fin a la gratuidad extensiva a todos los pensionistas con un copago del 10% del precio y límites máximos según renta, y el aumento del copago de los activos hasta el 50 y 60% del precio sin límite máximo. Y, en tercer lugar, la desfinanciación (copago del 100%) de una lista de fármacos indicados para síntomas menores.

Lo positivo de la reforma, poner de relieve que universal no equivale a gratuito cuando teníamos uno de los consumos de medicamentos por persona más altos del mundo, se ha visto ensombrecido por ciertos aspectos mejorables. El primero es el trato diferencial, a igual renta y necesidad, de los activos con enfermedades importantes ya que el porcentaje de copago es muy elevado y no se aplica ningún límite máximo. El segundo es que el copago de los activos, a pesar de pretenderlo, no es función de la renta: lo es el porcentaje por envase pero no lo que realmente acaba pagando por sus medicinas quien más las necesita ya que sabemos que el 50% del copago se acumula en el 5% de activos más enfermos. Y, en tercer lugar, la incapacidad de gestionar el límite máximo de los pensionistas en el momento de la dispensación no sólo resulta bochornosamente costosa al gestionar devoluciones sino que inhabilita precisamente la función reductora del riesgo financiero de ese límite. 

Los resultados de un estudio preliminar realizado con los profesores Beatriz González y Santiago Rodríguez, de la Universidad de Las Palmas, señalan que a los 3, 6 y 10 meses del inicio de las tres reformas se produce una reducción muy considerable en el número de recetas dispensadas en comparación con la ausencia de reformas en todas las Comunidades, excepto en el País Vasco, donde sólo se ha aplicado la desfinanciación.

El número de recetas dispensadas en farmacias a cargo del SNS, comparado con el contrafactual sin reformas, se ha reducido casi en una cuarta parte en Catalunya diez meses después del inicio de los cambios y en más de una séptima parte en 14 de las otras 17 CC.AA.

La estimación de este impacto –reducción de las recetas respecto al escenario sin reformas- resulta el más elevado en Catalunya tanto a los 3 (sin aplicar aún el nuevo copago estatal)  como a los  6 y 10 meses, teniendo en cuanta el efecto acumulación del mes de junio del año pasado. Estos resultados preliminares son consistentes con la hipótesis según la cual sería el primer euro, y no copagos muy elevados, el que tendría un mayor impacto disuasorio sobre el consumo cuando se parte de la gratuidad previa.

Vista la elevada sensibilidad al precio de las recetas, es necesario y urgente conocer y evaluar cuales han sido los grupos de pacientes y de medicamentos más afectados por esta drástica reducción del consumo, a fin evaluar la potencial reducción del consumo excesivo atribuible a la gratuidad y su efecto sobre la reducción potencial de la adherencia y el acceso a tratamientos necesarios y efectivos, y el efecto final sobre la salud. 

Una agenda de reforma sanitaria ordenada no puede huir de definir mejor el papel que deben jugar las aportaciones de los usuarios-los llamados copagos-dentro del ámbito del SNS. Si no se desea que se convierta en un impuesto sobre la enfermedad, el copago debe tener un papel recaudatorio limitado.

Siempre sería mejor un copago evitable y basado en criterios de efectividad, a un copago lineal y obligatorio. Si es obligatorio, como es el caso actual, lo óptimo es que sea de importe reducido para todos, ya sean pensionistas o activos, que se acumule la cifra total que paga un paciente por cualquier tipo de copago, con un límite máximo de aportación (Suecia) o un porcentaje de la renta (Alemania), dejando fuera del copago, o siendo muy reducido, para pacientes con enfermedades crónicas y personas sin capacidad económica. El coste de no tomarse medicinas efectivas, por ejemplo, después de un infarto, es demasiado elevado como para aún disuadir más a los pacientes de tomárselas imponiendo elevados copagos.

Idealmente, un buen diseño de copagos debería hacer que éstos fueran evitables en aquellos casos donde el tratamiento sea más efectivo, y el paciente pagara la diferencia hasta el precio de otros tratamientos más caros pero que aportan escaso valor para la salud. Así se hace en muchos países europeos; por ejemplo, en Francia, donde el copago depende del grado de necesidad y de la eficacia del tratamiento (cuanto más necesario y eficaz menor es el copago). Por otra parte, no hay que olvidar que el copago disciplina no sólo al paciente sino también al médico, ayudando a un uso más racional de los recursos.