Artículo publicado en DIARIO MÉDICO el 14/09/2010
El objetivo del reciente documento de trabajo del profesor Adrian Hollis (“Generic drug pricing in Canada: components of the value-chain”, Working Paper Department of Economics, University of Calgary. 2010; May 16) consiste en analizar las implicaciones para las políticas públicas que se derivan de tratar de establecer precios eficientes relacionados con los costes de los medicamentos genéricos en Canadá.
El documento utiliza conceptos económicos y casos de estudio canadienses, así como la experiencia en otros países, para proponer alternativas eficientes de tarificación de los costes de pleitear judicialmente, de producción industrial y de distribución que contribuyan a mejorar la competencia en el mercado de los genéricos. El caso de estudio de amlodipino ilustra las dificultades para la entrada de genéricos a través de pleitos entre la marca y el primer entrante genérico y los esfuerzos de la marca para ampliar el período de exclusividad. Se calculan los costes de pleitear y los ahorros para los seguros públicos para 12 medicamentos.
Los costes de los pleitos judiciales necesarios para desafiar patentes de principios activos que ya no son válidas suponen riesgo y unos costes muy elevados para el laboratorio que inicia el procedimiento judicial (hasta 354 millones de dólares canadienses para el caso de Lipitor), mientras que si tiene éxito, el beneficio es inmediato no sólo para el litigante sino para todos los demás competidores genéricos (efecto desbordamiento). Los incentivos a la extensión de las patentes son muy elevados gracias a las cuantiosas rentas que esta extensión genera a la marca. Por otro lado, si los precios bajan muy rápidamente después de la entrada de los genéricos, los beneficios de pleitear van a parar más a los pagadores que a los laboratorios. Los costes y beneficios de pleitear no se encuentran alineados.
La regla según la cual el precio del genérico debe ser un 25% (o cualquier otra fracción) del precio de la marca antes de la entrada de genéricos no guarda ninguna relación con los costes de producción ya que esto sólo tendría sentido si el precio de las marcas fuera igual al un mismo múltiplo de los costes de producción.
Las farmacias gozan de un cierto poder de mercado y no compiten en precios. Las farmacias han capturado una parte importantes de las rentas de la competencia entre productores genéricos mediante descuentos ofrecidos por estos productores y que no se trasladan ni al tercer pagador ni al consumidor. El sistema de pago a las farmacias no debe basarse en los costes medios observados sino que debería utilizar tarifas prospectivas por servicio limitando el papel de lo descuentos.
Se propone establecer un mecanismo que financie por separado los tres componentes de la cadena de los genéricos: pleitos judiciales, producción y distribución/dispensación. Deben pagarse royalties a los laboratorios genéricos que consiguen poner fin a patentes que ya no son válidas ya que es ineficiente tratar de reducir los precios sin incentivar a los productores genéricos a incurrir en elevados e inciertos costes de pleitos. La producción debe financiarse a través de mecanismos competitivos (por ejemplo, mediante subastas). Los gobiernos deberían establecer autoridades regulatorias independientes que fijaran tarifas eficientes para remunerar los servicios de las farmacias.
Cuando finaliza la exclusividad se produce el paso de un mercado monopolista a uno competitivo, cambio al que los financiadores públicos deben adaptarse.
Una financiación eficiente de las compras públicas de genéricos debe fijar mecanismos de pago diferenciados para cada uno de los elementos de la cadena de valor. En países con elevados costes judiciales para desafiar una patente cuando finaliza el período de exclusividad hay que diseñar formas de recompensar a los laboratorios que consigan ganar los pleitos. El diseño de esta recompensa requiere estudio: compensaciones al laboratorio que ha desafiado con éxito la patente dependiendo del número de entrantes y del precio inicial; un período de exclusividad con un precio por encima del coste de producción; etc.
Resulta necesario disponer de información y casos de estudio sobre estos costes y procedimientos judiciales para España similares a los presentados en el texto de Hollis. Ni que decir tiene que las autoridades de la competencia deberían actuar de forma rápida y diligente ante cualquier sospecha de posibles acuerdos financieros entre la marca y laboratorios genéricos a fin de retrasar la entrada en el mercado de las versiones genéricas del medicamento.
Los precios industriales deben basarse en el fomento de la competencia de precios industriales en las adquisiciones públicas mediante instrumentos de mercado como las subastas competitivas. La experiencia de las medidas adoptadas en los últimos años en Alemania, Bélgica, Holanda, Noruega y Suecia resulta una referencia útil para países como España, caracterizados por una limitada competencia de precios de venta al público y elevados descuentos a las farmacias.
Si la eficiencia del sistema español de retribución de las farmacias en España es más que cuestionable, la extensión de los genéricos debería acelerar su reforma por un sistema que retribuya de forma más adecuada los costes del servicio. La reducción del margen comercial por envase como resultado de la difusión de los genéricos y su lógico menor precio se ha compensado mediante los aumentos en el volumen de recetas (casi un 33% en los últimos 6 años), el mayor precio de las innovaciones y la apropiación de una parte del efecto de la competencia sobre el precio industrial a través de los descuentos ofrecidos por laboratorios y distribuidores a las farmacias.
Un sistema de retribución basado en el coste del servicio exige, entre otras cosas, separar la retribución del verdadero precio industrial de compra de la compensación por el servicio prestado por la farmacia al paciente. El copago también debería también separar la parte que corresponde al precio industrial de la retribución a la farmacia, pudiendo así crear competencia entre farmacias permitiendo a éstas ofrecer descuentos en el copago al paciente.
martes, 10 de agosto de 2010
domingo, 8 de agosto de 2010
LLAMADA AL COPAGO FARMACÉUTICO
Artículo publicado en EL PERIÓDICO 8 de septiembre de 2010
España destina el 1,8% del PIB a comprar medicamentos y es el cuarto país en gasto farmacéutico por persona en la UE15, mientras que en gasto sanitario es tercero por la cola. El gasto farmacéutico es elevado no por los precios sino por la cantidad de medicamentos consumida. España es el segundo país que mayor cantidad de medicamentos consume entre 14 países desarrollados, según un reciente estudio encargado por el secretario de salud británico. El número de recetas por persona ha aumentado en un 21% en los últimos seis años, mientras que el precio real se redujo un 10%.
Los responsables de esta situación son múltiples (prescriptores, farmacias, distribuidores, industria) y la solvencia del sistema sanitario exige actuar sobre los incentivos de todos los agentes implicados sin excluir a los pacientes. Cuando es manifiesto que una política no funciona bien y empeora el bienestar, lo ético y responsable es cambiarla por una mejor. Éste es el caso del copago farmacéutico. Es inaceptable que el Ministerio de Sanidad se escude en la defensa de medidas reiterativas y poco útiles sobre precios (dos Reales Decretos en lo que va de año) para no reformar la subvención pública a los medicamentos.
La sanidad pública financia el 60% del precio de los medicamentos y alrededor del 90% de algunos mayoritariamente para tratamientos crónicos. Para los pensionistas y sus dependientes la subvención es del 100% (gratuidad). En las mutualidades públicas la subvención es del 70% sin gratuidad para nadie. En promedio el conjunto de los pacientes ha pasado de pagar más de 20 de cada 100 euros en 1979 a pagar hoy sólo alrededor de 6. Este sistema padece dos graves problemas que se agravan con el tiempo: la carga del copago se reparte de forma bastante inequitativa y favorece el sobreconsumo.
La mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos: lo soporta un 5% de usuarios para los que puede suponer una carga elevada. El copago que pagan los no pensionistas se distribuye de forma notablemente regresiva entre los usuarios de forma que supone un esfuerzo superior para los individuos de menor renta.
La ampliación del seguro desde el 60% hasta la gratuidad del pensionista o sus beneficiarios, a la edad que sea y con independencia de capacidad económica, supone un aumento significativo del número de recetas que no se habría producido sin este cambio (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
¿Cómo se puede mejorar el sistema actual de copago farmacéutico? Veamos tres criterios inspirados en la teoría económica y la experiencia del sistema comparado que mejorarían tanto la equidad como la eficiencia de la subvención farmacéutica, compatibles con cualquier objetivo presupuestario.
Suprimir la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, impropia de un sistema nacional de salud, aplicando un mismo nivel de subvención al consumo farmacéutico de todos los pacientes con carácter general. Por ejemplo, un copago del 40% del precio, o un 30% combinado con un pago fijo por receta (1 euro). El nivel de la subvención pública dependerá del objetivo político que puede oscilar entre la pura racionalización del gasto (ajuste de los parámetros del copago manteniendo el porcentaje promedio de subvención) y el efecto recaudatorio (reducción de la subvención agregada).
Reducir la barrera de acceso a un tratamiento necesario y eficaz que este sistema podría suponer para pacientes que concentran un consumo muy elevado (límite máximo al gasto trimestral o anual a cargo del paciente, por ejemplo, 60 euros al trimestre) y para pacientes de renta realmente muy baja (gratuidad para pensiones y subsidios de paro inferiores a un nivel de ingresos muy bajos, y para parados sin subsidio).
Incentivar la prescripción de los medicamentos más necesarios, eficaces y con mejor relación coste/efectividad (menor coste por año de vida ganado ajustado por calidad, AVAC) mediante copagos diferenciales basados en criterios clínicos establecidos por la evidencia científica. Por ejemplo, nivel de subvención superior a la general (entre el 80 y el 100% del precio) para los medicamentos más necesarios, efectivos y de menor coste. Nivel general de subvención (por ejemplo, 60%) para medicamentos preferentes, elegidos entre aquellos con la misma indicación con mayor eficacia y menor coste por AVAC (por ejemplo, la simvastatina de menor precio para la reducción del colesterol). Y subvención reducida (menos del 30%) sin exención a rentas bajas o copago evitable (pago del 100% de la diferencia de precio respecto del equivalente terapéutico de la lista preferente) para medicamentos más caros declarados no preferentes (por ejemplo, marcas con precio superior al genérico, o la atorvastatina para la reducción del colesterol), con exenciones cuando por razones clínicas no sea aplicable la sustitución por el medicamento preferente.
España destina el 1,8% del PIB a comprar medicamentos y es el cuarto país en gasto farmacéutico por persona en la UE15, mientras que en gasto sanitario es tercero por la cola. El gasto farmacéutico es elevado no por los precios sino por la cantidad de medicamentos consumida. España es el segundo país que mayor cantidad de medicamentos consume entre 14 países desarrollados, según un reciente estudio encargado por el secretario de salud británico. El número de recetas por persona ha aumentado en un 21% en los últimos seis años, mientras que el precio real se redujo un 10%.
Los responsables de esta situación son múltiples (prescriptores, farmacias, distribuidores, industria) y la solvencia del sistema sanitario exige actuar sobre los incentivos de todos los agentes implicados sin excluir a los pacientes. Cuando es manifiesto que una política no funciona bien y empeora el bienestar, lo ético y responsable es cambiarla por una mejor. Éste es el caso del copago farmacéutico. Es inaceptable que el Ministerio de Sanidad se escude en la defensa de medidas reiterativas y poco útiles sobre precios (dos Reales Decretos en lo que va de año) para no reformar la subvención pública a los medicamentos.
La sanidad pública financia el 60% del precio de los medicamentos y alrededor del 90% de algunos mayoritariamente para tratamientos crónicos. Para los pensionistas y sus dependientes la subvención es del 100% (gratuidad). En las mutualidades públicas la subvención es del 70% sin gratuidad para nadie. En promedio el conjunto de los pacientes ha pasado de pagar más de 20 de cada 100 euros en 1979 a pagar hoy sólo alrededor de 6. Este sistema padece dos graves problemas que se agravan con el tiempo: la carga del copago se reparte de forma bastante inequitativa y favorece el sobreconsumo.
La mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos: lo soporta un 5% de usuarios para los que puede suponer una carga elevada. El copago que pagan los no pensionistas se distribuye de forma notablemente regresiva entre los usuarios de forma que supone un esfuerzo superior para los individuos de menor renta.
La ampliación del seguro desde el 60% hasta la gratuidad del pensionista o sus beneficiarios, a la edad que sea y con independencia de capacidad económica, supone un aumento significativo del número de recetas que no se habría producido sin este cambio (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
¿Cómo se puede mejorar el sistema actual de copago farmacéutico? Veamos tres criterios inspirados en la teoría económica y la experiencia del sistema comparado que mejorarían tanto la equidad como la eficiencia de la subvención farmacéutica, compatibles con cualquier objetivo presupuestario.
Suprimir la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, impropia de un sistema nacional de salud, aplicando un mismo nivel de subvención al consumo farmacéutico de todos los pacientes con carácter general. Por ejemplo, un copago del 40% del precio, o un 30% combinado con un pago fijo por receta (1 euro). El nivel de la subvención pública dependerá del objetivo político que puede oscilar entre la pura racionalización del gasto (ajuste de los parámetros del copago manteniendo el porcentaje promedio de subvención) y el efecto recaudatorio (reducción de la subvención agregada).
Reducir la barrera de acceso a un tratamiento necesario y eficaz que este sistema podría suponer para pacientes que concentran un consumo muy elevado (límite máximo al gasto trimestral o anual a cargo del paciente, por ejemplo, 60 euros al trimestre) y para pacientes de renta realmente muy baja (gratuidad para pensiones y subsidios de paro inferiores a un nivel de ingresos muy bajos, y para parados sin subsidio).
Incentivar la prescripción de los medicamentos más necesarios, eficaces y con mejor relación coste/efectividad (menor coste por año de vida ganado ajustado por calidad, AVAC) mediante copagos diferenciales basados en criterios clínicos establecidos por la evidencia científica. Por ejemplo, nivel de subvención superior a la general (entre el 80 y el 100% del precio) para los medicamentos más necesarios, efectivos y de menor coste. Nivel general de subvención (por ejemplo, 60%) para medicamentos preferentes, elegidos entre aquellos con la misma indicación con mayor eficacia y menor coste por AVAC (por ejemplo, la simvastatina de menor precio para la reducción del colesterol). Y subvención reducida (menos del 30%) sin exención a rentas bajas o copago evitable (pago del 100% de la diferencia de precio respecto del equivalente terapéutico de la lista preferente) para medicamentos más caros declarados no preferentes (por ejemplo, marcas con precio superior al genérico, o la atorvastatina para la reducción del colesterol), con exenciones cuando por razones clínicas no sea aplicable la sustitución por el medicamento preferente.
miércoles, 30 de junio de 2010
VARIABILIDAD EN EL VALOR MONETARIO DEL AVAC
Comentario al artículo ganador del premio al mejor artículo científico en economía de la salud publicado en 2009 concedido por la Asociación de Economía de la Salud en 2010.
El objetivo del riguroso y elaborado artículo publicado por Pinto-Prades JL, Loomes G, Brey R en el Journal of Health Economics (Trying to estimate a monetary value for the QALY. 2009; 28: 553-562) consiste en estimar el valor monetario del año de vida ajustado por calidad relacionada con el estado de salud (AVAC) y verificar la robustez de las condiciones que serían necesarias para obtener un valor monetario único a partir de preguntas que implican diferentes combinaciones de calidad de vida, duración y riesgo.
Para alcanzar este objetivo se emplean dos cuestionarios sobre disposición a pagar aplicados a población general española (n=892). El primer cuestionario se ha diseñado a fin de analizar la estabilidad del valor monetario respecto de variaciones en la gravedad de varias enfermedades, en la duración o permanencia en cada estado de salud y en la reducción del riesgo de enfermedades crónicas que suponen una pérdida importante de calidad de vida. Este cuestionario presenta once escenarios a los entrevistados, en el caso hipotético de padecer una determinada enfermedad crónica, que difieren en el tratamiento, el coste, el tiempo hasta que el tratamiento surte efecto, el período de duración de los síntomas, la gravedad de la enfermedad y el riesgo de padecer la enfermedad. Las utilidades de los estados de salud se obtienen mediante el método denominado lotería standard. La disposición a pagar se obtiene mediante un procedimiento de ordenación de tarjetas de pago mensual durante un determinado período (por ejemplo, 30€ durante un año). El primer cuestionario se aplica a 7 grupos de 80 personas (n=560).
El segundo cuestionario se diseña a fin de precisar algunos resultados obtenidos en el primer cuestionario y valorar ganancias en salud más pequeñas. Este cuestionario contiene 6 escenarios y se aplica a 4 grupos de 83 personas (n=332). El formato de las respuestas es múltiple (5 opciones) en lugar de ser binario (si/no) como en el primer cuestionario.
Los resultados obtenidos del primer cuestionario indican que el valor monetario del AVAC es bastante sensible al orden de las preguntas, la duración de la mejora en el estado de salud, el método de obtención de las utilidades (directo versus encadenado) y la reducción del riesgo. Los resultados son, en cambio, poco sensibles a la duración del período de pago. Cuando se empieza ofreciendo al entrevistado la menor ganancia en salud, la disposición a pagar obtenida es más reducida. La volatilidad atribuida a violaciones de la invariancia respecto del procedimiento (efecto del orden de las preguntas, efecto del período de pago y efectos del procedimiento de obtención de las utilidades) conduce a valores monetarios que oscilan entre 18.000€ y 112.000€.
En el segundo cuestionario se observa que los valores monetarios estimados están influenciados de forma sistemática por la elección de los atributos y la variación de los niveles de cada escenario y por la magnitud de esta variación.
Los resultados indican que es dudoso que se pueda obtener un único valor monetario del AVAC debido a variaciones en las estimaciones del valor monetario del AVAC que violan el supuesto de que la disposición a pagar es proporcional a los AVAC ganados y que violan la invariancia respecto del procedimiento de obtención de los valores monetarios.
Existe literatura previa al artículo de Pinto, Loomes y Brey, tanto de carácter teórico como aplicado, que señala tanto dificultades inherentes a los procedimientos de obtención de valores monetarios de las ganancias en salud así como argumentos teóricos contrarios a la existencia de un valor único del AVAC.
Este artículo, ganador del premio al mejor artículo en economía de la salud concedido por la Asociación de Economía de la Salud el año 2010, tiene la virtud de presentar evidencia empírica rigurosa tanto sobre la existencia y la magnitud de la variabilidad de los valores monetarios asociada los atributos y niveles de los escenarios, así como sobre la falta de sensibilidad de los valores estimados respecto de niveles de los atributos respecto de los que deberían ser sensibles (el período de duración del pago, por ejemplo). Por primera vez se puede cuantificar la variabilidad (y la insensibilidad) de las estimaciones del valor monetario del AVAC.
¿Cuáles son las implicaciones de estos resultados para la investigación en economía de la salud y para la adopción de decisiones sobre innovaciones tecnológicas teniendo en cuenta la disposición social máxima a pagar basada en valores monetarios de los AVAC ganados?
En primer lugar, la investigación económica debe recorrer un camino, que se atisba bastante largo, que permita separar variabilidad derivada del método de estimación de variabilidad real de la disposición a pagar de los individuos por mejoras en el estado de salud.
En segundo lugar, es imprescindible profundizar en el conocimiento de los mecanismos y la magnitud de la variabilidad real, o sea la que se obtendría sin violar la invariancia respecto del procedimiento.
Y, en tercer lugar, trasladar de forma flexible pero a la vez objetiva y transparente la aplicación de límites a la disposición máxima a pagar a la toma de decisiones sobre adopción y grado de financiación de innovaciones sanitarias. Nótese que la estimación del valor monetario del AVAC es necesaria para saber si el valor de los beneficios sociales sobre la salud de una tecnología o medicamento es superior, igual o inferior a los costes sociales de la misma. Ahora bien, para las decisiones de inclusión y grado de cobertura pública no es suficiente con conocer que el valor del beneficio es superior al coste de la innovación; ésta es una condición necesaria para no excluir la innovación pero no es suficiente para garantizar su cobertura pública al 100% ya que ello depende también del coste de oportunidad de esta decisión y de la restricción presupuestaria (¿cuál es el coste de oportunidad derivado de los tratamientos a los que desplazaría la inclusión bajo la cobertura pública dado el presupuesto actualmente disponible?).
El objetivo del riguroso y elaborado artículo publicado por Pinto-Prades JL, Loomes G, Brey R en el Journal of Health Economics (Trying to estimate a monetary value for the QALY. 2009; 28: 553-562) consiste en estimar el valor monetario del año de vida ajustado por calidad relacionada con el estado de salud (AVAC) y verificar la robustez de las condiciones que serían necesarias para obtener un valor monetario único a partir de preguntas que implican diferentes combinaciones de calidad de vida, duración y riesgo.
Para alcanzar este objetivo se emplean dos cuestionarios sobre disposición a pagar aplicados a población general española (n=892). El primer cuestionario se ha diseñado a fin de analizar la estabilidad del valor monetario respecto de variaciones en la gravedad de varias enfermedades, en la duración o permanencia en cada estado de salud y en la reducción del riesgo de enfermedades crónicas que suponen una pérdida importante de calidad de vida. Este cuestionario presenta once escenarios a los entrevistados, en el caso hipotético de padecer una determinada enfermedad crónica, que difieren en el tratamiento, el coste, el tiempo hasta que el tratamiento surte efecto, el período de duración de los síntomas, la gravedad de la enfermedad y el riesgo de padecer la enfermedad. Las utilidades de los estados de salud se obtienen mediante el método denominado lotería standard. La disposición a pagar se obtiene mediante un procedimiento de ordenación de tarjetas de pago mensual durante un determinado período (por ejemplo, 30€ durante un año). El primer cuestionario se aplica a 7 grupos de 80 personas (n=560).
El segundo cuestionario se diseña a fin de precisar algunos resultados obtenidos en el primer cuestionario y valorar ganancias en salud más pequeñas. Este cuestionario contiene 6 escenarios y se aplica a 4 grupos de 83 personas (n=332). El formato de las respuestas es múltiple (5 opciones) en lugar de ser binario (si/no) como en el primer cuestionario.
Los resultados obtenidos del primer cuestionario indican que el valor monetario del AVAC es bastante sensible al orden de las preguntas, la duración de la mejora en el estado de salud, el método de obtención de las utilidades (directo versus encadenado) y la reducción del riesgo. Los resultados son, en cambio, poco sensibles a la duración del período de pago. Cuando se empieza ofreciendo al entrevistado la menor ganancia en salud, la disposición a pagar obtenida es más reducida. La volatilidad atribuida a violaciones de la invariancia respecto del procedimiento (efecto del orden de las preguntas, efecto del período de pago y efectos del procedimiento de obtención de las utilidades) conduce a valores monetarios que oscilan entre 18.000€ y 112.000€.
En el segundo cuestionario se observa que los valores monetarios estimados están influenciados de forma sistemática por la elección de los atributos y la variación de los niveles de cada escenario y por la magnitud de esta variación.
Los resultados indican que es dudoso que se pueda obtener un único valor monetario del AVAC debido a variaciones en las estimaciones del valor monetario del AVAC que violan el supuesto de que la disposición a pagar es proporcional a los AVAC ganados y que violan la invariancia respecto del procedimiento de obtención de los valores monetarios.
Existe literatura previa al artículo de Pinto, Loomes y Brey, tanto de carácter teórico como aplicado, que señala tanto dificultades inherentes a los procedimientos de obtención de valores monetarios de las ganancias en salud así como argumentos teóricos contrarios a la existencia de un valor único del AVAC.
Este artículo, ganador del premio al mejor artículo en economía de la salud concedido por la Asociación de Economía de la Salud el año 2010, tiene la virtud de presentar evidencia empírica rigurosa tanto sobre la existencia y la magnitud de la variabilidad de los valores monetarios asociada los atributos y niveles de los escenarios, así como sobre la falta de sensibilidad de los valores estimados respecto de niveles de los atributos respecto de los que deberían ser sensibles (el período de duración del pago, por ejemplo). Por primera vez se puede cuantificar la variabilidad (y la insensibilidad) de las estimaciones del valor monetario del AVAC.
¿Cuáles son las implicaciones de estos resultados para la investigación en economía de la salud y para la adopción de decisiones sobre innovaciones tecnológicas teniendo en cuenta la disposición social máxima a pagar basada en valores monetarios de los AVAC ganados?
En primer lugar, la investigación económica debe recorrer un camino, que se atisba bastante largo, que permita separar variabilidad derivada del método de estimación de variabilidad real de la disposición a pagar de los individuos por mejoras en el estado de salud.
En segundo lugar, es imprescindible profundizar en el conocimiento de los mecanismos y la magnitud de la variabilidad real, o sea la que se obtendría sin violar la invariancia respecto del procedimiento.
Y, en tercer lugar, trasladar de forma flexible pero a la vez objetiva y transparente la aplicación de límites a la disposición máxima a pagar a la toma de decisiones sobre adopción y grado de financiación de innovaciones sanitarias. Nótese que la estimación del valor monetario del AVAC es necesaria para saber si el valor de los beneficios sociales sobre la salud de una tecnología o medicamento es superior, igual o inferior a los costes sociales de la misma. Ahora bien, para las decisiones de inclusión y grado de cobertura pública no es suficiente con conocer que el valor del beneficio es superior al coste de la innovación; ésta es una condición necesaria para no excluir la innovación pero no es suficiente para garantizar su cobertura pública al 100% ya que ello depende también del coste de oportunidad de esta decisión y de la restricción presupuestaria (¿cuál es el coste de oportunidad derivado de los tratamientos a los que desplazaría la inclusión bajo la cobertura pública dado el presupuesto actualmente disponible?).
viernes, 28 de mayo de 2010
¿ES NECESARIO ESTABLECER EL COPAGO SANITARIO?
Debate sobre el copago, en el que han participado el Profesor Jaume Puig Junoy, Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES)Sanitaria de la Universidad Pompeu Fabra y el Dr Albert J. Jovell, presidente del Foro Español de Pacientes. Este debate ha sido retransmitido en el canal 3/24 de la Televisió de Catalunya, hoy día 28 de mayo de 2010.
http://www.tv3.cat/videos/2933050/Cal-establir-el-copagament-sanitari
http://www.tv3.cat/videos/2933050/Cal-establir-el-copagament-sanitari
miércoles, 26 de mayo de 2010
RECETAS Y DÉFICIT PÚBLICO: MEDIDAS URGENTES
Artículo publicado en EL PERIÓDICO, 1/06/2010, página 9
A nadie sensato le cabe duda de que la delicada situación de las finanzas públicas requería hace ya meses medidas extraordinarias de reducción del déficit. Por fin, el Real Decreto 8/2010 de 20 de mayo ha puesto manos a la obra. La principal medida adoptada consiste en una deducción sobre el precio de los medicamentos con patente vigente (fuera del sistema de precios de referencia) del 7,5% a favor del seguro público.
Resulta impensable que el gasto público en sanidad siga creciendo eufóricamente varios puntos más que el PIB, como ha sucedido en los últimos años, precisamente cuando más rápidamente creció el PIB. El gasto sanitario público tiene un elevado peso en las finanzas públicas: uno de cada seis euros de gasto es sanitario. Pero, el envejecimiento de la población, las innovaciones médicas y farmacéuticas y la instaurada cultura del “todo gratis para todos” impulsan la demanda con una inercia ajena a reducciones del PIB y que es imprescindible encauzar urgentemente para garantizar la solvencia de la sanidad.
La reducción de precios de los medicamentos bajo patente tendrá una contribución escasa o casi nula a la contención del déficit público. Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico es el número de recetas que los pacientes recogemos en las oficinas de farmacia y no los precios. En el último año el número de recetas ha aumentado un 4,7% mientras que el precio se ha reducido en un 0,3%. En los últimos 7 años el número medio de recetas por persona ha aumentado en más de 4 al año, lo que supone un incremento de más de un 25%.
En los últimos diez años se han decretado de forma repetida rebajas unilaterales de precios que contribuyeron sólo a una pequeña reducción del gasto en los siguientes 12 meses y cuyo efecto se desvaneció posteriormente. El gasto depende también del tipo de medicamentos que se prescriban (más o menos caros) y del número de recetas. Los economistas constatamos que cuando el gobierno reduce de forma unilateral el precio de los medicamentos, al cabo de pocos meses el nivel de gasto se ha restablecido gracias a un mayor número de recetas y al desplazamiento hacia medicamentos nuevos y más caros. A los gestores y prescriptores corresponde justificar esta tendencia.
Las medidas adoptadas dejan intactos los incentivos de los médicos, la industria y los pacientes. No se cuestiona la inclusión en la cobertura del seguro público de medicamentos nuevos de precio muy elevado y de escasa eficacia comparada con otros más baratos para la misma indicación. Tampoco se pone coto a la supresión del copago para aquellos que se convierten en pensionistas, incluso con una jubilación anticipada, y que provoca un aumento del gasto por persona superior al 50%.
Conviene no actuar con mentalidad de silo sobre el gasto farmacéutico sino sobre el conjunto del gasto sanitario (más gasto farmacéutico, por ejemplo, en mejorar el cumplimiento del tratamiento de enfermos crónicos puede en algunos casos reducir el gasto sanitario del paciente). Puestos a adoptar medidas efectivas de reducción del crecimiento del gasto farmacéutico, la mejor forma de garantizar la sostenibilidad de esta prestación pública es reconociendo que “menos (recetas) puede ser más (salud)”. Señalo tres líneas de actuación viables y efectivas a corto plazo.
Primero, hay que adoptar criterios explícitos y transparentes en cuanto a qué medicamentos se incluyen y qué precio está dispuesto a pagar por ellos el Sistema Nacional de Salud: no pagar más por lo mismo (precios de referencia con equivalencia farmacológica y terapéutica y copago evitable a cargo del paciente si no se elige el fármaco de menor precio); dejar de financiar precios desmesurados por ganar un año de vida en fármacos nuevos que suponen una escasa mejora respecto de otros disponibles (poca eficacia relativa); y conducir el precio hacia el coste variable lo antes posible cuando expira la patente (genéricos).
Segundo, resulta necesario adoptar medidas que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).
Y, tercero, hay que responsabilizar a los pacientes con una modificación urgente del trasnochado sistema de copago: todos, sean activos o pensionistas, deberían pagar un idéntico porcentaje del precio (por ejemplo, el 30% como en las mutualidades de funcionarios), con un límite máximo al gasto mensual de bolsillo soportado por el individuo; ello combinado con la aplicación de un porcentaje más bajo para medicamentos con mayor eficacia y mejor relación coste/efectividad y también más bajo (llegando a la exención) para el 10% de población con menor renta.
A nadie sensato le cabe duda de que la delicada situación de las finanzas públicas requería hace ya meses medidas extraordinarias de reducción del déficit. Por fin, el Real Decreto 8/2010 de 20 de mayo ha puesto manos a la obra. La principal medida adoptada consiste en una deducción sobre el precio de los medicamentos con patente vigente (fuera del sistema de precios de referencia) del 7,5% a favor del seguro público.
Resulta impensable que el gasto público en sanidad siga creciendo eufóricamente varios puntos más que el PIB, como ha sucedido en los últimos años, precisamente cuando más rápidamente creció el PIB. El gasto sanitario público tiene un elevado peso en las finanzas públicas: uno de cada seis euros de gasto es sanitario. Pero, el envejecimiento de la población, las innovaciones médicas y farmacéuticas y la instaurada cultura del “todo gratis para todos” impulsan la demanda con una inercia ajena a reducciones del PIB y que es imprescindible encauzar urgentemente para garantizar la solvencia de la sanidad.
La reducción de precios de los medicamentos bajo patente tendrá una contribución escasa o casi nula a la contención del déficit público. Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico es el número de recetas que los pacientes recogemos en las oficinas de farmacia y no los precios. En el último año el número de recetas ha aumentado un 4,7% mientras que el precio se ha reducido en un 0,3%. En los últimos 7 años el número medio de recetas por persona ha aumentado en más de 4 al año, lo que supone un incremento de más de un 25%.
En los últimos diez años se han decretado de forma repetida rebajas unilaterales de precios que contribuyeron sólo a una pequeña reducción del gasto en los siguientes 12 meses y cuyo efecto se desvaneció posteriormente. El gasto depende también del tipo de medicamentos que se prescriban (más o menos caros) y del número de recetas. Los economistas constatamos que cuando el gobierno reduce de forma unilateral el precio de los medicamentos, al cabo de pocos meses el nivel de gasto se ha restablecido gracias a un mayor número de recetas y al desplazamiento hacia medicamentos nuevos y más caros. A los gestores y prescriptores corresponde justificar esta tendencia.
Las medidas adoptadas dejan intactos los incentivos de los médicos, la industria y los pacientes. No se cuestiona la inclusión en la cobertura del seguro público de medicamentos nuevos de precio muy elevado y de escasa eficacia comparada con otros más baratos para la misma indicación. Tampoco se pone coto a la supresión del copago para aquellos que se convierten en pensionistas, incluso con una jubilación anticipada, y que provoca un aumento del gasto por persona superior al 50%.
Conviene no actuar con mentalidad de silo sobre el gasto farmacéutico sino sobre el conjunto del gasto sanitario (más gasto farmacéutico, por ejemplo, en mejorar el cumplimiento del tratamiento de enfermos crónicos puede en algunos casos reducir el gasto sanitario del paciente). Puestos a adoptar medidas efectivas de reducción del crecimiento del gasto farmacéutico, la mejor forma de garantizar la sostenibilidad de esta prestación pública es reconociendo que “menos (recetas) puede ser más (salud)”. Señalo tres líneas de actuación viables y efectivas a corto plazo.
Primero, hay que adoptar criterios explícitos y transparentes en cuanto a qué medicamentos se incluyen y qué precio está dispuesto a pagar por ellos el Sistema Nacional de Salud: no pagar más por lo mismo (precios de referencia con equivalencia farmacológica y terapéutica y copago evitable a cargo del paciente si no se elige el fármaco de menor precio); dejar de financiar precios desmesurados por ganar un año de vida en fármacos nuevos que suponen una escasa mejora respecto de otros disponibles (poca eficacia relativa); y conducir el precio hacia el coste variable lo antes posible cuando expira la patente (genéricos).
Segundo, resulta necesario adoptar medidas que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).
Y, tercero, hay que responsabilizar a los pacientes con una modificación urgente del trasnochado sistema de copago: todos, sean activos o pensionistas, deberían pagar un idéntico porcentaje del precio (por ejemplo, el 30% como en las mutualidades de funcionarios), con un límite máximo al gasto mensual de bolsillo soportado por el individuo; ello combinado con la aplicación de un porcentaje más bajo para medicamentos con mayor eficacia y mejor relación coste/efectividad y también más bajo (llegando a la exención) para el 10% de población con menor renta.
domingo, 25 de abril de 2010
LOS PRECIOS DE REFERENCIA CON COPAGOS EVITABLES NO COMPROMETEN LA EQUIDAD
Los resultados de un reciente estudio belga constatan que no se produce una infrautilización de los medicamentos equivalentes de precio bajo (sin copago evitable) o de menor precio por parte de los grupos socioeconómicos de menor renta y menor nivel de formación (Vrijens F, Van de Voorde C, Farfan-Portet M-I, Polain M, Lohest O. The reference price system and socioeconomic differences in the use of low cost drugs. Health Services Research (HSR). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2010. KCE reports 126C. D/20101/10.273/20). www.kce.fgov.be/Download.aspx?ID=2157
El objetivo de este informe consiste en analizar la elección de medicamentos bajo el sistema belga de precios de referencia. Los objetivos específicos son dos: (i) cuáles son las características de los médicos y de los pacientes que, en Bélgica, se asocian a la elección entre presentaciones del mismo principio activo cuando existe la marca y genéricos de precio inferior; así como (ii) cuáles son las mismas características asociadas con la elección de la presentación de precio más bajo.
Se trata de un estudio retrospectivo que analiza todas las prescripciones a pacientes adultos en el año 2008 cubiertas por el seguro público de una muestra del 10% de los médicos de atención primaria y el 5% de los especialistas. La muestra incluye 1,5 millones de prescripciones correspondientes a 66 principios activos, relacionando los datos individuales del paciente y del prescriptor. La información sobre renta y nivel educativo, no disponible a nivel individual, se suple por la media de la zona de residencia. Se emplean regresiones logísticas para cada uno de los 12 grupos de medicamentos.
Los copagos evitables o suplementarios como resultado del pago de la diferencia entre el precio de referencia y el precio de venta al público de los medicamentos prescritos y dispensados bajo financiación pública en Bélgica en 2008 equivalen al 10,2% del copago total a cargo de los pacientes (copago obligatorio y copago evitable). El 34% de este copago evitable corresponde a medicamentos cardiovasculares, el 19% a medicamentos del sistema nervioso y el 17% a medicamentos sistema musculoesquelético. El 52,2% de las prescripciones corresponde a un medicamento de precio no superior al de referencia.
Las variables asociadas a las prescripciones de precio bajo (precio igual o inferior al de referencia, sin copago adicional evitable) son las siguientes: (i) los pacientes de más edad tienen una probabilidad ligeramente menor de utilizar una alternativa de precio bajo; (ii) los pacientes con límite máximo al copago evitable no utilizan más los medicamentos de marca; (iii) los pacientes de zonas con menor nivel medio de formación reciben más medicamentos de precio bajo, excepto para la acetilcisteína; (iv) la existencia de una historia clínica integrada se asocia con mayor uso de medicamentos de precio bajo; y (v) las variables con mayor influencia son las del médico: en 7 de los 12 grupos de medicamentos los médicos de medicina general prescriben más medicamentos de precio bajo que los especialistas (lo contrario ocurre con quinolona, piroxicam y tramadol); asimismo, el pago presupuestario global al centro se relaciona con una mayor prescripción de precio bajo.
El 72% de los pacientes reciben el inhibidor de la bomba de protones más barato, cifra que es del 60% en el caso de las estatinas y del 66% en los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y en los sartanes. La edad de los pacientes también se asocia de forma positiva con la probabilidad de utilizar el medicamento de menor precio. Los médicos de medicina general prescriben inhibidores de la bomba de protones y estatinas de menor precio con mayor frecuencia que los especialistas (lo contrario ocurre con los sartanes y IECA’s).
Estos resultados apuntan la ausencia de problemas de equidad de acceso relacionada con los copagos evitables de los precios de referencia ya que el uso de alternativas de precio bajo es incluso ligeramente superior en los grupos de población menos favorecida.
La aplicación de precios de referencia de equivalencia química está muy extendida entre los países de la Unión Europea. En la mayoría de países que aplica un sistema de este tipo (siendo España la excepción) el paciente paga la diferencia que pueda existir entre el precio de venta del medicamento dispensado y su precio de referencia (copago evitable).
A excepción de algún estudio con población de más de 65 años en Canadá, el impacto distributivo según nivel socioeconómico de la población de los copagos evitables asociados a los precios de referencia como sistema de financiación pública de medicamentos ha recibido escasa atención en la investigación hasta ahora publicada. El presente estudio aporta resultados de interés en el contexto europeo tanto sobre este impacto distributivo como sobre las características del paciente y del médico asociadas a la variabilidad en la prescripción según precio.
A pesar de que el sistema español del denominado sistema de precios de referencia prohíbe en la práctica el copago evitable al excluir de la financiación pública los medicamentos con precio superior al de referencia, se trata, sin ninguna duda, de un instrumento de evidente utilidad. El copago evitable, a diferencia de la exclusión de la cobertura pública, permite que las marcas que lo consideran apropiado mantengan un precio superior al de referencia, lo cual concede a los genéricos un mayor margen para la competencia de precios; a igualdad de precio entre marca y genérico, como tiende a ocurrir de manera forzada con la regulación española, los genéricos pierden su principal atractivo, un precio inferior para un medicamento bioequivalente. Por otro lado, la insensibilidad de los pacientes ante las diferencias de precio entre medicamentos equivalentes desaparece cuando deben enfrentarse a un copago evitable, lo cual favorece la competencia de precios entre laboratorios competidores y fuerza rápidamente el precio a la baja hasta alcanzar el coste marginal.
Una preocupación relativa a los copagos evitables, hasta ahora casi no verificada, reside en el hecho de que laboratorios, médicos y farmacias podrían “explotar” la información imperfecta y asimétrica de que dispone el paciente a fin de hacerle pagar la diferencia de precio por supuestos aspectos diferenciales entre medicamentos bioequivalentes. Los resultados de este estudio belga ponen de relieve dos hechos muy interesantes al respecto: (i) el copago evitable pagado por los grupos socioeconómicos menos favorecidos no es más elevado sino que es incluso inferior al del resto de la población, por lo que, dado el nivel de copago evitable global, éste no actúa como una barrera de acceso diferencial entre grupos de población según renta y formación; y (ii) el nivel de copago evitable, y por tanto la percepción de que el medicamento más barato no es un buen sustituto, es desigual: es más elevada en unos medicamentos que en otros (por ejemplo, los cardiovasculares) y es más elevada para ciertos medicamentos en los médicos de atención primaria y para otros medicamentos es más elevada para los especialistas.
Más allá de las características particulares del sistema de precios de referencia aplicado en cada país, resulta necesario adoptar medidas complementarias que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).
El objetivo de este informe consiste en analizar la elección de medicamentos bajo el sistema belga de precios de referencia. Los objetivos específicos son dos: (i) cuáles son las características de los médicos y de los pacientes que, en Bélgica, se asocian a la elección entre presentaciones del mismo principio activo cuando existe la marca y genéricos de precio inferior; así como (ii) cuáles son las mismas características asociadas con la elección de la presentación de precio más bajo.
Se trata de un estudio retrospectivo que analiza todas las prescripciones a pacientes adultos en el año 2008 cubiertas por el seguro público de una muestra del 10% de los médicos de atención primaria y el 5% de los especialistas. La muestra incluye 1,5 millones de prescripciones correspondientes a 66 principios activos, relacionando los datos individuales del paciente y del prescriptor. La información sobre renta y nivel educativo, no disponible a nivel individual, se suple por la media de la zona de residencia. Se emplean regresiones logísticas para cada uno de los 12 grupos de medicamentos.
Los copagos evitables o suplementarios como resultado del pago de la diferencia entre el precio de referencia y el precio de venta al público de los medicamentos prescritos y dispensados bajo financiación pública en Bélgica en 2008 equivalen al 10,2% del copago total a cargo de los pacientes (copago obligatorio y copago evitable). El 34% de este copago evitable corresponde a medicamentos cardiovasculares, el 19% a medicamentos del sistema nervioso y el 17% a medicamentos sistema musculoesquelético. El 52,2% de las prescripciones corresponde a un medicamento de precio no superior al de referencia.
Las variables asociadas a las prescripciones de precio bajo (precio igual o inferior al de referencia, sin copago adicional evitable) son las siguientes: (i) los pacientes de más edad tienen una probabilidad ligeramente menor de utilizar una alternativa de precio bajo; (ii) los pacientes con límite máximo al copago evitable no utilizan más los medicamentos de marca; (iii) los pacientes de zonas con menor nivel medio de formación reciben más medicamentos de precio bajo, excepto para la acetilcisteína; (iv) la existencia de una historia clínica integrada se asocia con mayor uso de medicamentos de precio bajo; y (v) las variables con mayor influencia son las del médico: en 7 de los 12 grupos de medicamentos los médicos de medicina general prescriben más medicamentos de precio bajo que los especialistas (lo contrario ocurre con quinolona, piroxicam y tramadol); asimismo, el pago presupuestario global al centro se relaciona con una mayor prescripción de precio bajo.
El 72% de los pacientes reciben el inhibidor de la bomba de protones más barato, cifra que es del 60% en el caso de las estatinas y del 66% en los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y en los sartanes. La edad de los pacientes también se asocia de forma positiva con la probabilidad de utilizar el medicamento de menor precio. Los médicos de medicina general prescriben inhibidores de la bomba de protones y estatinas de menor precio con mayor frecuencia que los especialistas (lo contrario ocurre con los sartanes y IECA’s).
Estos resultados apuntan la ausencia de problemas de equidad de acceso relacionada con los copagos evitables de los precios de referencia ya que el uso de alternativas de precio bajo es incluso ligeramente superior en los grupos de población menos favorecida.
La aplicación de precios de referencia de equivalencia química está muy extendida entre los países de la Unión Europea. En la mayoría de países que aplica un sistema de este tipo (siendo España la excepción) el paciente paga la diferencia que pueda existir entre el precio de venta del medicamento dispensado y su precio de referencia (copago evitable).
A excepción de algún estudio con población de más de 65 años en Canadá, el impacto distributivo según nivel socioeconómico de la población de los copagos evitables asociados a los precios de referencia como sistema de financiación pública de medicamentos ha recibido escasa atención en la investigación hasta ahora publicada. El presente estudio aporta resultados de interés en el contexto europeo tanto sobre este impacto distributivo como sobre las características del paciente y del médico asociadas a la variabilidad en la prescripción según precio.
A pesar de que el sistema español del denominado sistema de precios de referencia prohíbe en la práctica el copago evitable al excluir de la financiación pública los medicamentos con precio superior al de referencia, se trata, sin ninguna duda, de un instrumento de evidente utilidad. El copago evitable, a diferencia de la exclusión de la cobertura pública, permite que las marcas que lo consideran apropiado mantengan un precio superior al de referencia, lo cual concede a los genéricos un mayor margen para la competencia de precios; a igualdad de precio entre marca y genérico, como tiende a ocurrir de manera forzada con la regulación española, los genéricos pierden su principal atractivo, un precio inferior para un medicamento bioequivalente. Por otro lado, la insensibilidad de los pacientes ante las diferencias de precio entre medicamentos equivalentes desaparece cuando deben enfrentarse a un copago evitable, lo cual favorece la competencia de precios entre laboratorios competidores y fuerza rápidamente el precio a la baja hasta alcanzar el coste marginal.
Una preocupación relativa a los copagos evitables, hasta ahora casi no verificada, reside en el hecho de que laboratorios, médicos y farmacias podrían “explotar” la información imperfecta y asimétrica de que dispone el paciente a fin de hacerle pagar la diferencia de precio por supuestos aspectos diferenciales entre medicamentos bioequivalentes. Los resultados de este estudio belga ponen de relieve dos hechos muy interesantes al respecto: (i) el copago evitable pagado por los grupos socioeconómicos menos favorecidos no es más elevado sino que es incluso inferior al del resto de la población, por lo que, dado el nivel de copago evitable global, éste no actúa como una barrera de acceso diferencial entre grupos de población según renta y formación; y (ii) el nivel de copago evitable, y por tanto la percepción de que el medicamento más barato no es un buen sustituto, es desigual: es más elevada en unos medicamentos que en otros (por ejemplo, los cardiovasculares) y es más elevada para ciertos medicamentos en los médicos de atención primaria y para otros medicamentos es más elevada para los especialistas.
Más allá de las características particulares del sistema de precios de referencia aplicado en cada país, resulta necesario adoptar medidas complementarias que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).
miércoles, 31 de marzo de 2010
LAS VENTAJAS Y LOS PELIGROS DE LA REDUCCIÓN DEL DÉFICIT PÚBLICO
Las ventajas y los peligros de la reducción del déficit: el rol de las reglas fiscales y las instituciones presupuestarias
Comentario al libro: Joaquin Ayuso-i-Casals, Servass Deroose, Elena Flores and Laurent Moulin (Editors), Policy Instruments for Sound Fiscal Policies. Fiscal Rules and Institutions, Palgrave MacMillan, Hampshire and New York, 2009
http://us.macmillan.com/policyinstrumentsforsoundfiscalpolicies
El tsunami de la recesión económica está dejando al descubierto un impresionante deterioro de las finanzas públicas españolas: el déficit del Estado se ha multiplicado por cinco en un año, el déficit público ya supera los dos dígitos como proporción del PIB y ello arrastrará la deuda pública hasta niveles que pueden superar fácilmente el límite del 60% del PIB.
En este contexto presupuestario cambiante y marcado por el impacto asimétrico de la crisis económica en los países de la Unión Europea, resulta conveniente y útil preguntarse por el papel que han jugado y que deben jugar en el futuro, tanto en condiciones de crecimiento económico como de crisis y recesión, las reglas fiscales y las instituciones presupuestarias de cada país, así como las adoptadas de forma común por la UE.
El libro editado por Joaquim Ayuso, Servaas Deroose, Elena Flores y Laurent Moulin, de la Dirección General para Asuntos Económicos y Financieros de la Comisión Europea) con el título “Policy Instruments for Sound Fiscal Policies” y publicado por Palgrave MacMillan a finales de 2009 ofrece una excelente oportunidad para revisar el papel de las reglas e instituciones presupuestarias tanto desde el punto de vista de la teoría económica como desde el punto de vista empírico.
Este libro tiene su origen en el Workshop de la Dirección General para Asuntos Económicos y Financieros de la CE celebrado en Bruselas el 24 de noviembre de 2006. El tiempo transcurrido no ha restado interés a los temas analizados en este workshop sino que les ha añadido actualidad. A pesar de que en esa fecha aún no se había vislumbrado el devastador impacto de la crisis económicas en la mayorías de cuentas públicas de los países de la UE, las lecciones que se pueden aprender de la experiencia en la aplicación de reglas fiscales e instituciones presupuestarias es y va a ser fundamental para ayudar a que las cuentas de los estados nacionales gestionen mejor el impacto del ciclo económico.
El objetivo de este libro consiste en aportar contribuciones que revisan el estado del conocimiento económico teórico y aplicado sobre los incentivos asociados a (i) las modificaciones y reformas en las reglas del ciclo presupuestario anual, (ii) la aplicación de reglas fiscales numéricas –limitaciones permanentes de la política fiscal en términos de indicadores resumen de desempeño presupuestario- sobre macro-magnitudes públicas como el déficit, el gasto, los ingresos o la deuda, y (iii) la creación o reforma de las instituciones presupuestarias nacionales mediantes agencias independientes que se pueden ocupar de las proyecciones macroeconómicas a efectos de estimar ingresos y gastos públicos, o recomendaciones en materia de política fiscal.
La preocupación latente en la mayoría de capítulos del libro radica en aprender de la experiencia presupuestaria del pasado caracterizada por la tendencia a generar déficit y la tendencia pro-cíclica de la política presupuestaria con la finalidad de mejorar en la comprensión de las causas y fortalecer el Tratado y el Protocolo de Déficit Excesivo. Los instrumentos o políticas al servicio de la mejora de los incentivos en una gestión presupuestaria sostenible se pueden clasificar en dos grupos o enfoques. Uno, es el enfoque basado en mejorar las instituciones presupuestarias –contract approach- (reglas, procedimiento y marco institucional). El otro, es el enfoque que privilegia la delegación de la política fiscal en instuticiones independientes –delegation approach-.
El libro se estructura en cuatro partes claramente diferenciadas en su ámbito y objetivos. En la primera parte, se analizan las causas de la tendencia al déficit presupuestario y si en qué medida las reglas fiscales e instituciones presupuestarias han sido efectivas para incentivar la disciplina fiscal de cada país. La segunda parte del libro, de marcado carácter normativo, se dedica al análisis de las condiciones deseables que deben cumplir las reglas e instituciones para una gestión eficiente del déficit dependiendo del nivel de descentralización presupuestaria.
La tercera parte del libro se destina al estudio de los incentivos de las reformas institucionales sobre la creación o modificación de los incentivos de las decisiones discrecionales de los decisores públicos en materia de política fiscal. En la última parte del libro se presentan dos interesantes casos de estudio mediante el análisis de las reglas e instituciones de Suecia y Bélgica.
Krogstrup y Wyplosz (capítulo 2) constatan el peligro de que las políticas de reducción del déficit conviertan a la política fiscal en pro-cíclica. Estos autores presentan un modelo en el que la aplicación de reglas fiscales numéricas aplicadas sobre el saldo presupuestario no ajustado no son óptimas e incluso pueden empeorar el resultado fiscal en términos de bienestar; y en el que las restricciones numéricas pueden ser socialmente óptimas cuando se combinan de forma adecuada con instituciones presupuestarias que incentivan el gasto productivo. La consideración del saldo presupuestario ajustado cíclicamente en el Pacto de Estabilidad y Crecimiento de 2005 y la consideración de la deuda a medio plazo van en la línea adecuada y reducen el riesgo de inducir políticas pro-cíclicas.
Broesens y Wierts (capítulo 4) muestran como la existencia de superávits en las cuentas públicas están relacionados con un número más reducido de ministerios de gasto, mayor estabilidad política, reglas fiscales más estrictas y mayor transparencia en la política fiscal. Además, el envejecimiento de la población no contribuye a explicar porqué unos países han tenido superávit y otro no.
En la segunda parte, Halleberg, Strauch y von Hagen (Capítulo 6) analizan empíricamente el impacto de las reglas fiscales y procedimientos presupuestarios sobre las finanzas públicas en los países de la EU15 entre 1985 y 2004. Los resultados de estos autores ofrecen indicaciones útiles para valorar la efica de las medidas de tipo contractual o basadas en la delegación: a mayor centralización presupuestaria, menor deuda pública; la delegación de las decisiones en el ministerio de economía contribuye a la menor deuda en gobiernos de un solo partido o de colaición sin competencia política; las medidas del tipo contract approach que imponen restricciones y objetivos plurianuales contribuyen más a la disciplina fiscal en países con coaliciones de gobierno dispersas y en competencia interna.
Hodson (capítulo 7) contradice la observación de que los países que han adoptado medidas de delegación son los peores cumplidores con el Pacto de Estabilidad y Crecimiento (PEC) en comparación con los que adoptan medidas de tipo contractual: todos los países, tanto los de un tipo como del otro tipo, han fracasado en el cumplimiento de los objetivos a medio plazo del PEC; y, además, se observa una tendencia a la adopción de reglas numéricas por parte de todos los países.
En la tercera parte del libro, Balassone, Franco y Zotteri (capítulo 9) analizan la idoneidad de los denominados “Rainy Day Funds (RDF)” empleados en diversos estados de Estados Unidos desde los años setenta para los países de la UE. Los RDF consisten simplemente en acumular los superávits en un fondo en los años de bonanza que se pueden guardar para ser utilizados en los años con problemas presupuestarios, manteniendo siempre el equilibrio presupestario. Los autores sugieren que los RFD no son útiles para modificar los incentivos de los países no cumplidores del PEC. Aún no siendo los RFD una buena opción para los países con elevados déficit, sí podrían servir para mitigar la rigidez de la restricción anual del 3% de déficit público de la UE.
En el capítulo 10, Ayuso, González, Moulin y Turrini presentan una descripción de las reglas fiscales numéricas (reglas sobre saldos y deuda, sobre gastos y sobre ingresos) aplicadas en 25 países de la UE y analizan su influencia sobre los resultados presupuestarios. Este capítulo, que quizás constituye el núcleo central de la aportación del libro, utiliza una base de datos propia que cubre el período 1990-2005. La adopción de reglas fiscales numéricas ha sido un fenómeno creciente en la mayoría de países: de menos de 20 reglas en 1990 se ha pasado a casi 70 en 2005; un 30% de las reglas corresponde a gobiernos centrales y otro 30% a gobiernos locales. La mitad de estas reglas son plurianuales. A pesar de ello, aún es bastante reducido el número de trabajos que han analizado la efectividad de estas políticas a nivel de los estados nacionales. Menores déficits se asocian a reglas fiscales numéricas que afectan a una mayor proporción del presupuesto del sector público; y la presencia de mecanismos de control y sanción del cumplimiento también contribuyen a mejores resultados fiscales.
En la cuarta y última parte de este libro, se analiza en detalle las ventajas e inconvenientes del modelo prespuestario sueco (capítulo 14) y del proceso presupuestario belga (capítulo 15).
La principal virtud del libro editado por Ayuso et al objeto de este comentario consiste en aportar una revisión amplia del estado del conocimiento económico sobre los efectos de las reformas en los sistemas presupuestarios de los países de la UE basados en la adopción de reglas fiscales numéricas y en la delegación de determinados criterios o decisiones fiscales en agencias independientes contribuyendo a facilitar una discusión más documentada y rigurosa sobre los imprescindibles incentivos a una gestión más eficiente y equilibrada a medio y largo plazo de las finanzas públicas.
En una fase de recesión económica como la actual, gastar más de lo que se ingresa sirve para contribuir a mantener la actividad económica y ayuda a que la caída de los ingresos públicos no sea aún mayor. Sin embargo, el elevado estímulo fiscal español no es el origen principal del desequilibrio de las finanzas públicas españolas: la Comisión Europea ha estimado que en 2009 el déficit estructural primario (el que permanecerá aún superando la recesión) es del 8,2%.
Si el gasto público se emplea de forma productiva y eficiente, nuestros hijos serán más ricos y dispondrán de mayor bienestar. Entonces, no tendrán problemas para hacer frente a la deuda y ésta representará una proporción menor de su riqueza. A medio y largo plazo, el coste del déficit depende de la calidad del gasto: en qué se gasta (composición), en los resultados que se consiguen (eficacia) y en el coste de conseguir esos resultados (eficiencia).
Tenemos evidencia de que la composición del gasto público es relevante para predecir los efectos del gasto sobre el crecimiento: infraestructuras y educación, y en parte también salud, favorecen el crecimiento. Ahora bien, no es suficiente orientar el gasto de forma productiva: si el gasto es elevado y los resultados conseguidos son bajos, la eficiencia del gasto público será baja y las cuentas públicas no serán sostenibles a largo plazo. Aquí radica el verdadero talón de Aquiles de las finanzas públicas españolas ya que su nivel de eficiencia es de los más bajos de la eurozona.
Un informe de la Comisión Europea de julio del año pasado señala que la calidad del gasto público español en cinco de seis categorías de gasto (educación, I+D, infraestructuras, orden público y seguridad y servicios generales) es pobre, siendo sólo buena en los servicios de salud. En promedio, la calidad del gasto público español se sitúa entre las más bajas de los países de la eurozona. En infraestructuras públicas tenemos un nivel de gasto elevado y resultados pobres. En educación, el nivel de gasto no es de los más elevados, pero los resultados son de los más pobres. En I+D, gasto bajo pero con eficiencia muy reducida. En universidades, muy bajos resultados a pesar de tener un elevado volumen de personal, lo que resulta en una notable ineficiencia.
No queda ya tiempo para excusas dirigidas a retrasar aún más la adopción urgente de medidas de evaluación independiente de la eficiencia de los programas de gasto y de reformas basadas en sus resultados.
Comentario al libro: Joaquin Ayuso-i-Casals, Servass Deroose, Elena Flores and Laurent Moulin (Editors), Policy Instruments for Sound Fiscal Policies. Fiscal Rules and Institutions, Palgrave MacMillan, Hampshire and New York, 2009
http://us.macmillan.com/policyinstrumentsforsoundfiscalpolicies
El tsunami de la recesión económica está dejando al descubierto un impresionante deterioro de las finanzas públicas españolas: el déficit del Estado se ha multiplicado por cinco en un año, el déficit público ya supera los dos dígitos como proporción del PIB y ello arrastrará la deuda pública hasta niveles que pueden superar fácilmente el límite del 60% del PIB.
En este contexto presupuestario cambiante y marcado por el impacto asimétrico de la crisis económica en los países de la Unión Europea, resulta conveniente y útil preguntarse por el papel que han jugado y que deben jugar en el futuro, tanto en condiciones de crecimiento económico como de crisis y recesión, las reglas fiscales y las instituciones presupuestarias de cada país, así como las adoptadas de forma común por la UE.
El libro editado por Joaquim Ayuso, Servaas Deroose, Elena Flores y Laurent Moulin, de la Dirección General para Asuntos Económicos y Financieros de la Comisión Europea) con el título “Policy Instruments for Sound Fiscal Policies” y publicado por Palgrave MacMillan a finales de 2009 ofrece una excelente oportunidad para revisar el papel de las reglas e instituciones presupuestarias tanto desde el punto de vista de la teoría económica como desde el punto de vista empírico.
Este libro tiene su origen en el Workshop de la Dirección General para Asuntos Económicos y Financieros de la CE celebrado en Bruselas el 24 de noviembre de 2006. El tiempo transcurrido no ha restado interés a los temas analizados en este workshop sino que les ha añadido actualidad. A pesar de que en esa fecha aún no se había vislumbrado el devastador impacto de la crisis económicas en la mayorías de cuentas públicas de los países de la UE, las lecciones que se pueden aprender de la experiencia en la aplicación de reglas fiscales e instituciones presupuestarias es y va a ser fundamental para ayudar a que las cuentas de los estados nacionales gestionen mejor el impacto del ciclo económico.
El objetivo de este libro consiste en aportar contribuciones que revisan el estado del conocimiento económico teórico y aplicado sobre los incentivos asociados a (i) las modificaciones y reformas en las reglas del ciclo presupuestario anual, (ii) la aplicación de reglas fiscales numéricas –limitaciones permanentes de la política fiscal en términos de indicadores resumen de desempeño presupuestario- sobre macro-magnitudes públicas como el déficit, el gasto, los ingresos o la deuda, y (iii) la creación o reforma de las instituciones presupuestarias nacionales mediantes agencias independientes que se pueden ocupar de las proyecciones macroeconómicas a efectos de estimar ingresos y gastos públicos, o recomendaciones en materia de política fiscal.
La preocupación latente en la mayoría de capítulos del libro radica en aprender de la experiencia presupuestaria del pasado caracterizada por la tendencia a generar déficit y la tendencia pro-cíclica de la política presupuestaria con la finalidad de mejorar en la comprensión de las causas y fortalecer el Tratado y el Protocolo de Déficit Excesivo. Los instrumentos o políticas al servicio de la mejora de los incentivos en una gestión presupuestaria sostenible se pueden clasificar en dos grupos o enfoques. Uno, es el enfoque basado en mejorar las instituciones presupuestarias –contract approach- (reglas, procedimiento y marco institucional). El otro, es el enfoque que privilegia la delegación de la política fiscal en instuticiones independientes –delegation approach-.
El libro se estructura en cuatro partes claramente diferenciadas en su ámbito y objetivos. En la primera parte, se analizan las causas de la tendencia al déficit presupuestario y si en qué medida las reglas fiscales e instituciones presupuestarias han sido efectivas para incentivar la disciplina fiscal de cada país. La segunda parte del libro, de marcado carácter normativo, se dedica al análisis de las condiciones deseables que deben cumplir las reglas e instituciones para una gestión eficiente del déficit dependiendo del nivel de descentralización presupuestaria.
La tercera parte del libro se destina al estudio de los incentivos de las reformas institucionales sobre la creación o modificación de los incentivos de las decisiones discrecionales de los decisores públicos en materia de política fiscal. En la última parte del libro se presentan dos interesantes casos de estudio mediante el análisis de las reglas e instituciones de Suecia y Bélgica.
Krogstrup y Wyplosz (capítulo 2) constatan el peligro de que las políticas de reducción del déficit conviertan a la política fiscal en pro-cíclica. Estos autores presentan un modelo en el que la aplicación de reglas fiscales numéricas aplicadas sobre el saldo presupuestario no ajustado no son óptimas e incluso pueden empeorar el resultado fiscal en términos de bienestar; y en el que las restricciones numéricas pueden ser socialmente óptimas cuando se combinan de forma adecuada con instituciones presupuestarias que incentivan el gasto productivo. La consideración del saldo presupuestario ajustado cíclicamente en el Pacto de Estabilidad y Crecimiento de 2005 y la consideración de la deuda a medio plazo van en la línea adecuada y reducen el riesgo de inducir políticas pro-cíclicas.
Broesens y Wierts (capítulo 4) muestran como la existencia de superávits en las cuentas públicas están relacionados con un número más reducido de ministerios de gasto, mayor estabilidad política, reglas fiscales más estrictas y mayor transparencia en la política fiscal. Además, el envejecimiento de la población no contribuye a explicar porqué unos países han tenido superávit y otro no.
En la segunda parte, Halleberg, Strauch y von Hagen (Capítulo 6) analizan empíricamente el impacto de las reglas fiscales y procedimientos presupuestarios sobre las finanzas públicas en los países de la EU15 entre 1985 y 2004. Los resultados de estos autores ofrecen indicaciones útiles para valorar la efica de las medidas de tipo contractual o basadas en la delegación: a mayor centralización presupuestaria, menor deuda pública; la delegación de las decisiones en el ministerio de economía contribuye a la menor deuda en gobiernos de un solo partido o de colaición sin competencia política; las medidas del tipo contract approach que imponen restricciones y objetivos plurianuales contribuyen más a la disciplina fiscal en países con coaliciones de gobierno dispersas y en competencia interna.
Hodson (capítulo 7) contradice la observación de que los países que han adoptado medidas de delegación son los peores cumplidores con el Pacto de Estabilidad y Crecimiento (PEC) en comparación con los que adoptan medidas de tipo contractual: todos los países, tanto los de un tipo como del otro tipo, han fracasado en el cumplimiento de los objetivos a medio plazo del PEC; y, además, se observa una tendencia a la adopción de reglas numéricas por parte de todos los países.
En la tercera parte del libro, Balassone, Franco y Zotteri (capítulo 9) analizan la idoneidad de los denominados “Rainy Day Funds (RDF)” empleados en diversos estados de Estados Unidos desde los años setenta para los países de la UE. Los RDF consisten simplemente en acumular los superávits en un fondo en los años de bonanza que se pueden guardar para ser utilizados en los años con problemas presupuestarios, manteniendo siempre el equilibrio presupestario. Los autores sugieren que los RFD no son útiles para modificar los incentivos de los países no cumplidores del PEC. Aún no siendo los RFD una buena opción para los países con elevados déficit, sí podrían servir para mitigar la rigidez de la restricción anual del 3% de déficit público de la UE.
En el capítulo 10, Ayuso, González, Moulin y Turrini presentan una descripción de las reglas fiscales numéricas (reglas sobre saldos y deuda, sobre gastos y sobre ingresos) aplicadas en 25 países de la UE y analizan su influencia sobre los resultados presupuestarios. Este capítulo, que quizás constituye el núcleo central de la aportación del libro, utiliza una base de datos propia que cubre el período 1990-2005. La adopción de reglas fiscales numéricas ha sido un fenómeno creciente en la mayoría de países: de menos de 20 reglas en 1990 se ha pasado a casi 70 en 2005; un 30% de las reglas corresponde a gobiernos centrales y otro 30% a gobiernos locales. La mitad de estas reglas son plurianuales. A pesar de ello, aún es bastante reducido el número de trabajos que han analizado la efectividad de estas políticas a nivel de los estados nacionales. Menores déficits se asocian a reglas fiscales numéricas que afectan a una mayor proporción del presupuesto del sector público; y la presencia de mecanismos de control y sanción del cumplimiento también contribuyen a mejores resultados fiscales.
En la cuarta y última parte de este libro, se analiza en detalle las ventajas e inconvenientes del modelo prespuestario sueco (capítulo 14) y del proceso presupuestario belga (capítulo 15).
La principal virtud del libro editado por Ayuso et al objeto de este comentario consiste en aportar una revisión amplia del estado del conocimiento económico sobre los efectos de las reformas en los sistemas presupuestarios de los países de la UE basados en la adopción de reglas fiscales numéricas y en la delegación de determinados criterios o decisiones fiscales en agencias independientes contribuyendo a facilitar una discusión más documentada y rigurosa sobre los imprescindibles incentivos a una gestión más eficiente y equilibrada a medio y largo plazo de las finanzas públicas.
En una fase de recesión económica como la actual, gastar más de lo que se ingresa sirve para contribuir a mantener la actividad económica y ayuda a que la caída de los ingresos públicos no sea aún mayor. Sin embargo, el elevado estímulo fiscal español no es el origen principal del desequilibrio de las finanzas públicas españolas: la Comisión Europea ha estimado que en 2009 el déficit estructural primario (el que permanecerá aún superando la recesión) es del 8,2%.
Si el gasto público se emplea de forma productiva y eficiente, nuestros hijos serán más ricos y dispondrán de mayor bienestar. Entonces, no tendrán problemas para hacer frente a la deuda y ésta representará una proporción menor de su riqueza. A medio y largo plazo, el coste del déficit depende de la calidad del gasto: en qué se gasta (composición), en los resultados que se consiguen (eficacia) y en el coste de conseguir esos resultados (eficiencia).
Tenemos evidencia de que la composición del gasto público es relevante para predecir los efectos del gasto sobre el crecimiento: infraestructuras y educación, y en parte también salud, favorecen el crecimiento. Ahora bien, no es suficiente orientar el gasto de forma productiva: si el gasto es elevado y los resultados conseguidos son bajos, la eficiencia del gasto público será baja y las cuentas públicas no serán sostenibles a largo plazo. Aquí radica el verdadero talón de Aquiles de las finanzas públicas españolas ya que su nivel de eficiencia es de los más bajos de la eurozona.
Un informe de la Comisión Europea de julio del año pasado señala que la calidad del gasto público español en cinco de seis categorías de gasto (educación, I+D, infraestructuras, orden público y seguridad y servicios generales) es pobre, siendo sólo buena en los servicios de salud. En promedio, la calidad del gasto público español se sitúa entre las más bajas de los países de la eurozona. En infraestructuras públicas tenemos un nivel de gasto elevado y resultados pobres. En educación, el nivel de gasto no es de los más elevados, pero los resultados son de los más pobres. En I+D, gasto bajo pero con eficiencia muy reducida. En universidades, muy bajos resultados a pesar de tener un elevado volumen de personal, lo que resulta en una notable ineficiencia.
No queda ya tiempo para excusas dirigidas a retrasar aún más la adopción urgente de medidas de evaluación independiente de la eficiencia de los programas de gasto y de reformas basadas en sus resultados.
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