Respuestas a las preguntas de EL GLOBAL:
La contribución del paciente español en el coste de los medicamentos ha disminuido considerablemente en los últimos años. A mediados de los 90 era, según un informe de Antares Consulting, del 11 por ciento del precio del medicamento, para pasar al 7,1 por ciento en el año 2000 y al 5,4-5,8 por ciento en 2010. ¿Qué lectura hace de estos datos y qué evolución es posible esperar de cara al futuro?
El porcentaje efectivo de copago se ha reducido desde el 20% en 1979 hasta el 6,1% en 2009 (calculado sobre el precio realmente pagado por el SNS). Puesto que el copago normativo no ha cambiado (40%/10%/0%) en este período, lLa explicación es sencilla y se puede resumir en tres factores: (i) aumento de la población y de la prescripción a población exenta; (b) aumento del consumo de productos con copago reducido del 10% o menos; (iii) congelación del valor monetario del importe máximo de la aportación reducida (2,64 euros). El resultado no puede ser otro que la reducción de la tasa de copago efectivo, que de seguir así tiende hacia la casi desaparición.
Teniendo en cuenta las circunstancias actuales, ¿es preciso retomar los márgenes de contribución de los pacientes de años anteriores o tiene este descenso una lectura positiva que mueva a seguir en la línea actual? ¿Por qué?
La tasa efectiva de copago de 1979 (uno de cada cinco aportados por el paciente) debería recuperarse. Lo que era adecuado entonces debe serlo ahora con mucha más razón si atendemos a la renta de la población. El sistema, no obstante, para obtener esta aportación debe sufrir un cambio estrucrural. El sistema actual no es equitativo, hace pagar mucho a individuos con poca capacidad económica y exime a individuos con alta capacidad. Si ello no fuera poco, el sistema actual favorece el consumo innecesario. La población exenta aumenta en promedio un 25% el número de recetas al conseguir la gratuidad sin que ello guarde relación con un empeoramiento de su estado de salud.
¿Cuál debería ser, en su opinión, la función del copago?
El copago puede tener dos funciones esenciales: trasladar una parte del coste del paciente para aligerar la carga sobre el presupuesto público y moderar el consumo menos necesario. El segundo objetivo debiera estar por delante del primero si el objetivo es el de racionalizar el desmesurado consumo de medicamentos que tenemos en España. Sabido es que, desde esta perspectiva, el mejor copago es el que menos recauda!
¿Qué modelo de copago establecería?
En definitiva, recomendaría: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.
Si la idea es caminar hacia un Hispa-NICE, ¿cómo valora la creación de un copago similar al francés, variable en función de la eficacia?
Francia no es ni mucho menos el único caso en el que la magnitud de la aportación del paciente es distinta según el valor terapéutico del medicamento (Dinamarca, Alemania, Holanda, Bélgica, etc.). El importe del copago, más allá de una cantidad fija y reducida por receta y un importe máximo por persona, debe modularse según el valor y la relación coste-efectividad de los medicamentos. La evidencia económica es clara al respecto: hay fármacos eficaces y muy necesarios que no deberían tener copago para nadie, mientras otros de poca o nula eficacia comparada (valor terapéutico añadido) y elevada relación coste-efectividad debería tener un copago muy elevado.
En su opinión, el actual copago farmacéutico…
- ¿Contribuye a mejorar la eficiencia en el consumo de medicamentos? No, el gasto en medicamentos aumenta de forma innecesaria por persona un 25% después de obtener la gratuidad.
- ¿Contribuye a la equidad? No, de ningún modo. El copago actual es inequitativo ya que un 5% de los activos más enfermos, aunque estén sin empleo y sin subsidio, tienen que hacer frente al 50% del todo el copago.
- ¿Contribuye a asegurar la viabilidad de la financiación de los medicamentos en el SNS? Todo lo contrario, hoy representa un factor que impulsa el gasto en medicamentos hacia arriba de forma injustificada. ¿Hace falta más evidencia para iniciar su revisión?
¿Cómo valora la tasa por receta de Cataluña? ¿Es la mejor vía para corregir la tendencia a la baja de la contribución del paciente en el coste de los medicamentos?
La tasa catalana debe ser interpretada como una respuesta a la pasividad de quien tiene las competencias para modificar el actual y obsoleto sistema de copago. La solución pasa por una reforma estructural del sistema actual. No debe ser descartable una tasa al estilo francés, que podría ser temporal y relacionada con la situación económica,de importe bajo y corrigiendo la acumulación de pagos por persona. Lo que no resulta de recibo es hacerla pagar a quien hoy ya paga el 40% del precio de los medicamentos. Sólo el demagógico miedo electoral a imponer una tasa a los exentos ha llevado a una tasa universal.
En su opinión, esta tasa…
- ¿Contribuye a mejorar la eficiencia en el consumo de medicamentos?
¿Contribuye a la equidad?
- ¿Contribuye a asegurar la viabilidad de la financiación de los medicamentos en el sistema sanitario catalán?
- La pérdida de la gratuidad puede tener efectos sorprendentes. El efecto llamada del precio cero es algo importante en cualquier mercado. Si se reduce la tasa para los enfermos de menos renta que acumulan mayor consumo, será mejor que lo que tenemos ahora. Es de esperar que la aprobación de la tasa fuerce al gobierno central a aceptar la revisión estructural del actual sistema de copago. No obstante, dadas las actuales circunstancias, a nadie se le debe escapar que la finalidad principal es de carácter financiero, algo que en la situación actual es poco objetable y posiblemente más equitativo que el aumento de los impuestos sobre el consumo. Con las adecuadas correcciones eximiendo a las rentas más bajas y con un límite máximo, no sólo no empeora sino que mejora la equidad respecto al copago del Estado. Aún así, el futuro del copago no debe ir por este camino sino por la vía de una revisión en la línea apuntada en respuestas anteriores.
Otro elemento que puede intervenir en el diseño de un sistema de copago es la cartera de servicios
- ¿Es deseable una desfinanciación de medicamentos en este momento?
o ¿Bajo qué criterios? (por valor del medicamento, por utilidad, por coste…)
o ¿Cuál debería ser su alcance económico para que fuera útil en el objetivo de reducción de 40.000 millones de euros para 2012?
Ver entrada previa en mi blog:
http://pilleconomics.blogspot.com/2012/02/desfinanciar-medicamentos-con-prudencia.html
miércoles, 22 de febrero de 2012
A VUELTAS CON LA CUOTA DE LOS GENÉRICOS
Respuestas a la preguntas formuladas por CORREO FARMACÉUTICO
- Los datos de cierre del año del mercado, según IMS, son de crecimiento, pero no significativos en valores. ¿Cómo los valora? ¿De qué son reflejo a su entender?
Los últimos datos de facturación de recetas a oficinas de farmacia financiados por el SNS en el 2011 revelan una tendencia muy clara de reducción del 10,2% en el precio medio por receta que se compensa en parte aún con un aumento del número de recetas del 1,6%, lo cual deja la reducción de gasto en el 8,8%. Las cifras de IMS arrojan un resultado similar para el gasto (reducción del 8%) pero sin aumento en las unidades (el sistema de medición de las unidades de IMS es distinto y cuestionable). Esta tendencia no es nueva sino continuación de la de los años más recientes. El precio disminuye por varias razones: a) la entrada de competidores en moléculas de elevadas ventas que pierden la protección; b) la progresión en la caída del precio de las moléculas hacia el coste marginal forzada por las medidas asociadas a los precios de referencia; c) la escasa entrada de nuevos principios activos, la mayoría de los cuales corresponde cada vez más a dispensación hospitalaria (este gasto continua aumentando y más que compensa en los últimos años la caída del gasto en recetas extrahospitalarias). La situación no es nada nueva: estamos ante un precipicio de las patentes de fármacos superventas, al menos hasta 2014, que no tienen sustituto claro, por ello los precios deben seguir decreciendo como resultado de la lógica natural de la libre entrada en el mercado. Cuando más se fomente la competencia, con mayor rapidez caerán los precios. Resulta inadecuado juzgar la coyuntura del gasto farmacéutico sin tener en cuenta el gasto en medicamentos hospitalarios que en los últimos han crecido a tasas vertiginosas de forma que el gasto conjunto en medicamentos para el SNS no ha dejado de crecer. Lo que está fuera de toda lógica es el aumento continuado en el número de recetas, aún perdiendo población, que en algunos grupos terapéuticos puede estar alrededor del 10% anual. Carece de lógica económica utilizar el concepto jurídico de EFG para analizar el comportamiento de este mercado. Lo adecuado sería, como ya reflejan desde hace tiempo las estadísticas de algunos países, la cuota de mercado de los medicamentos sin restricciones a la competencia y con competencia potencial en los precios, sean genéricos o marcas. Además en un mercado como el español en el que el mal llamado sistema de precios de referencia es en realidad un sistema de exclusión basado en un precio máximo, lo relevante es la cuota de mercado de medicamentos con competencia y la rapidez con la que su precio se acerca al coste marginal. La distinción jurídica EFG/marcas aporta poca información útil para el análisis del mercado.
- El impacto está claro en la factura final, ¿pero cree que se debería recortar aún más?
La caída del precio medio en el mercado con receta en oficinas de farmacia va a continuar en los próximos años como resultado de este llamado precipicio de las patentes a nivel internacional. En lugar de comparar el precio actual con el que tenía la marca durante el período de protección, debiera compararse con el precio en los mercados que han alcanzado un grado notable de competencia en precios. Ahora bien, el impacto real en la factura público va a continuar dependiendo de: a) el comportamiento del número de recetas, al alza a pesar de que la población se reduce, y que depende de la responsabilidad de prescriptores y también, en parte de pacientes; b) el gasto en medicamentos de dispensación hospitalaria, con cifras de crecimiento alarmante desde hace varios años y que supone una puerta abierta a medicamentos de un precio unitario muy elevado y con evidencia sobre eficacia o coste-efectividad más que dudosa en bastantes ocasiones; c) y de la efectividad de las políticas de gestión de la prescripción (incentivos a los prescriptores) y de los cambios imprescindibles en el obsoleto e ineficaz sistema de copago actualmente vigente (riesgo moral).
- ¿Cómo cree que ha influido el RDL 9/2011, que obliga a la prescripción por principio activo, en estas cifras?
Recetar por principio activo es una medida más estética que efectiva. De nada sirve, como se ha evidenciado en Andalucía durante años, recetar un producto de marca pero más caro e igual de efectivos que otros de precio más bajo empleando el nombre del principio activo. Resulta paradójico y poco útil mantener el debate encallado en un aspecto como éste e incentivar sin más la prescripción por principio activo. Lo que cuenta es, primero, que el fármaco sea eficaz y apropiado para el diagnóstico; lo segundo es la relación coste-efectividad. Que sea una marca o un genérico no es para nada relevante como el español en el que la regulación (innecesaria) de precios obliga a la marca a ponerse a precio de genérico si no quiere quedarse fuera del mercado del SNS. Lo verdaderamente efectivo es la obligatoriedad de sustitución por el medicamento equivalente más barato, de momento en España limitada al mismo principio activo.
- ¿Cree que es necesario seguir fomentando el mercado de genéricos para lograr la sostenibilidad o por otros fines sanitarios?
Lo que hay que fomentar no son tanto los genéricos como la competencia de precios cuando finaliza el período de protección. La libertad de precios y las subastas de principios activos irían en la dirección adecuada. El actual sistema de regulación de precios le quita al genérico su principal y única ventaja, el precio, ya que fuerza a las marcas a reducir el precio hasta el nivel del genérico. Ahora bien, observar reducciones en el precio al mismo tiempo que continuos aumentos en el número de recetas por persona, sin que el envejecimiento sirva de coartada justificable, sirve para mantener un volumen de ventas y de gasto que no obedece a los objetivos de un sistema de salud preocupado por la calidad de la atención y por la eficiencia.
- ¿Cómo podría hacerse? ¿Cuáles deberían ser las políticas del nuevo Gobierno para alcanzar la media europea del mercado de EFG?
La cuota de mercado importante para tomar decisiones no es la de los EFG sino la de los medicamentos con competencia potencial. Las limitaciones a la competencia de precios de venta al público de los genéricos observadas en varios países europeos, entre los que se incluye España, se pueden mitigar mediante reformas de las políticas de reembolso o financiación pública que se pueden clasificar en tres grandes grupos: medidas de mejora y profundización del diseño de los sistemas vigentes de fijación del reembolso máximo; medidas de seguimiento de los precios competitivos con la finalidad de reembolsar a las oficinas de farmacia sólo los costes reales de adquisición; y medidas de fomento de la competencia de precios en las adquisiciones públicas basadas en instrumentos de mercado como las subastas competitivas. La experiencia de las medidas adoptadas en los últimos años en Alemania, Bélgica, Holanda, Noruega y Suecia resulta una referencia útil para los países altamente regulados, como España, caracterizados por una limitada competencia de precios de venta al público y descuentos a las oficinas de farmacia.
http://www.econ.upf.edu/~puig/publicacions/Any2010/gs2010.pdf
- ¿Cómo está afectando la crisis generalizada a este sector si es que lo estuviera haciendo?
La credibilidad del ajuste presupuestario en la sanidad depende sobre todo de la capacidad para evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantizar la solvencia futura del sistema sanitario público. Paul Krugman, premio Nobel de Economía, ha esgrimido recientemente en Estados Unidos la necesidad de dotar de recursos a la agencia de investigación sobre efectividad comparada y de seguir sus indicaciones basadas en el mejor conocimiento científico como el único remedio viable para la contención del crecimiento del gasto y la solvencia de la reforma sanitaria emprendida por el presidente Obama.
Para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones, pruebas diagnósticas y medicamentos según la evidencia científica, se precisa un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación y revisión de precios, siguiendo el ejemplo del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico. Es necesario crear una Agencia Evaluadora de ámbito estatal, con autonomía y distanciada de los Gobiernos central y autonómicos, cuyo objetivo sería informar las decisiones sobre financiación, desinversión y reinversión: definiendo/delimitando las indicaciones médicas sobre la base de criterios de eficacia, seguridad, y coste-efectividad; estableciendo la frecuencia y la duración de determinadas intervenciones —también a la luz de esos mismos criterios—; y planteando programas en los cuales la financiación de determinadas prestaciones sea temporal, en función de que se recaben o no pruebas científicas de su efectividad en un período razonable.
- Los datos de cierre del año del mercado, según IMS, son de crecimiento, pero no significativos en valores. ¿Cómo los valora? ¿De qué son reflejo a su entender?
Los últimos datos de facturación de recetas a oficinas de farmacia financiados por el SNS en el 2011 revelan una tendencia muy clara de reducción del 10,2% en el precio medio por receta que se compensa en parte aún con un aumento del número de recetas del 1,6%, lo cual deja la reducción de gasto en el 8,8%. Las cifras de IMS arrojan un resultado similar para el gasto (reducción del 8%) pero sin aumento en las unidades (el sistema de medición de las unidades de IMS es distinto y cuestionable). Esta tendencia no es nueva sino continuación de la de los años más recientes. El precio disminuye por varias razones: a) la entrada de competidores en moléculas de elevadas ventas que pierden la protección; b) la progresión en la caída del precio de las moléculas hacia el coste marginal forzada por las medidas asociadas a los precios de referencia; c) la escasa entrada de nuevos principios activos, la mayoría de los cuales corresponde cada vez más a dispensación hospitalaria (este gasto continua aumentando y más que compensa en los últimos años la caída del gasto en recetas extrahospitalarias). La situación no es nada nueva: estamos ante un precipicio de las patentes de fármacos superventas, al menos hasta 2014, que no tienen sustituto claro, por ello los precios deben seguir decreciendo como resultado de la lógica natural de la libre entrada en el mercado. Cuando más se fomente la competencia, con mayor rapidez caerán los precios. Resulta inadecuado juzgar la coyuntura del gasto farmacéutico sin tener en cuenta el gasto en medicamentos hospitalarios que en los últimos han crecido a tasas vertiginosas de forma que el gasto conjunto en medicamentos para el SNS no ha dejado de crecer. Lo que está fuera de toda lógica es el aumento continuado en el número de recetas, aún perdiendo población, que en algunos grupos terapéuticos puede estar alrededor del 10% anual. Carece de lógica económica utilizar el concepto jurídico de EFG para analizar el comportamiento de este mercado. Lo adecuado sería, como ya reflejan desde hace tiempo las estadísticas de algunos países, la cuota de mercado de los medicamentos sin restricciones a la competencia y con competencia potencial en los precios, sean genéricos o marcas. Además en un mercado como el español en el que el mal llamado sistema de precios de referencia es en realidad un sistema de exclusión basado en un precio máximo, lo relevante es la cuota de mercado de medicamentos con competencia y la rapidez con la que su precio se acerca al coste marginal. La distinción jurídica EFG/marcas aporta poca información útil para el análisis del mercado.
- El impacto está claro en la factura final, ¿pero cree que se debería recortar aún más?
La caída del precio medio en el mercado con receta en oficinas de farmacia va a continuar en los próximos años como resultado de este llamado precipicio de las patentes a nivel internacional. En lugar de comparar el precio actual con el que tenía la marca durante el período de protección, debiera compararse con el precio en los mercados que han alcanzado un grado notable de competencia en precios. Ahora bien, el impacto real en la factura público va a continuar dependiendo de: a) el comportamiento del número de recetas, al alza a pesar de que la población se reduce, y que depende de la responsabilidad de prescriptores y también, en parte de pacientes; b) el gasto en medicamentos de dispensación hospitalaria, con cifras de crecimiento alarmante desde hace varios años y que supone una puerta abierta a medicamentos de un precio unitario muy elevado y con evidencia sobre eficacia o coste-efectividad más que dudosa en bastantes ocasiones; c) y de la efectividad de las políticas de gestión de la prescripción (incentivos a los prescriptores) y de los cambios imprescindibles en el obsoleto e ineficaz sistema de copago actualmente vigente (riesgo moral).
- ¿Cómo cree que ha influido el RDL 9/2011, que obliga a la prescripción por principio activo, en estas cifras?
Recetar por principio activo es una medida más estética que efectiva. De nada sirve, como se ha evidenciado en Andalucía durante años, recetar un producto de marca pero más caro e igual de efectivos que otros de precio más bajo empleando el nombre del principio activo. Resulta paradójico y poco útil mantener el debate encallado en un aspecto como éste e incentivar sin más la prescripción por principio activo. Lo que cuenta es, primero, que el fármaco sea eficaz y apropiado para el diagnóstico; lo segundo es la relación coste-efectividad. Que sea una marca o un genérico no es para nada relevante como el español en el que la regulación (innecesaria) de precios obliga a la marca a ponerse a precio de genérico si no quiere quedarse fuera del mercado del SNS. Lo verdaderamente efectivo es la obligatoriedad de sustitución por el medicamento equivalente más barato, de momento en España limitada al mismo principio activo.
- ¿Cree que es necesario seguir fomentando el mercado de genéricos para lograr la sostenibilidad o por otros fines sanitarios?
Lo que hay que fomentar no son tanto los genéricos como la competencia de precios cuando finaliza el período de protección. La libertad de precios y las subastas de principios activos irían en la dirección adecuada. El actual sistema de regulación de precios le quita al genérico su principal y única ventaja, el precio, ya que fuerza a las marcas a reducir el precio hasta el nivel del genérico. Ahora bien, observar reducciones en el precio al mismo tiempo que continuos aumentos en el número de recetas por persona, sin que el envejecimiento sirva de coartada justificable, sirve para mantener un volumen de ventas y de gasto que no obedece a los objetivos de un sistema de salud preocupado por la calidad de la atención y por la eficiencia.
- ¿Cómo podría hacerse? ¿Cuáles deberían ser las políticas del nuevo Gobierno para alcanzar la media europea del mercado de EFG?
La cuota de mercado importante para tomar decisiones no es la de los EFG sino la de los medicamentos con competencia potencial. Las limitaciones a la competencia de precios de venta al público de los genéricos observadas en varios países europeos, entre los que se incluye España, se pueden mitigar mediante reformas de las políticas de reembolso o financiación pública que se pueden clasificar en tres grandes grupos: medidas de mejora y profundización del diseño de los sistemas vigentes de fijación del reembolso máximo; medidas de seguimiento de los precios competitivos con la finalidad de reembolsar a las oficinas de farmacia sólo los costes reales de adquisición; y medidas de fomento de la competencia de precios en las adquisiciones públicas basadas en instrumentos de mercado como las subastas competitivas. La experiencia de las medidas adoptadas en los últimos años en Alemania, Bélgica, Holanda, Noruega y Suecia resulta una referencia útil para los países altamente regulados, como España, caracterizados por una limitada competencia de precios de venta al público y descuentos a las oficinas de farmacia.
http://www.econ.upf.edu/~puig/publicacions/Any2010/gs2010.pdf
- ¿Cómo está afectando la crisis generalizada a este sector si es que lo estuviera haciendo?
La credibilidad del ajuste presupuestario en la sanidad depende sobre todo de la capacidad para evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantizar la solvencia futura del sistema sanitario público. Paul Krugman, premio Nobel de Economía, ha esgrimido recientemente en Estados Unidos la necesidad de dotar de recursos a la agencia de investigación sobre efectividad comparada y de seguir sus indicaciones basadas en el mejor conocimiento científico como el único remedio viable para la contención del crecimiento del gasto y la solvencia de la reforma sanitaria emprendida por el presidente Obama.
Para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones, pruebas diagnósticas y medicamentos según la evidencia científica, se precisa un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación y revisión de precios, siguiendo el ejemplo del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico. Es necesario crear una Agencia Evaluadora de ámbito estatal, con autonomía y distanciada de los Gobiernos central y autonómicos, cuyo objetivo sería informar las decisiones sobre financiación, desinversión y reinversión: definiendo/delimitando las indicaciones médicas sobre la base de criterios de eficacia, seguridad, y coste-efectividad; estableciendo la frecuencia y la duración de determinadas intervenciones —también a la luz de esos mismos criterios—; y planteando programas en los cuales la financiación de determinadas prestaciones sea temporal, en función de que se recaben o no pruebas científicas de su efectividad en un período razonable.
miércoles, 8 de febrero de 2012
DESFINANCIAR MEDICAMENTOS CON PRUDENCIA
Artículo publicado en EL PERIÓDICO 9/03/2012
Son ya bastantes los países europeos que en la última década han dejado de financiar algunos medicamentos para síntomas menores y los han pasado a venta sin receta con precio libre. A esto se le llama desfinanciar medicamentos. La desfinanciación se asocia a una reducción del gasto para el sistema sanitario público gracias al descenso en el consumo de medicamentos cubiertos y a un menor número de visitas médicas, aunque también puede suponer riesgos potenciales.
La desfinanciación puede tener lógica clínica cuando se trata de fármacos de baja o nula efectividad indicados para síntomas menores. La lógica económica no es siempre clara si lo que se pretende es reducir el gasto público en medicamentos. Que se reduzcan las prescripciones de estos medicamentos no es nada extraño, pues médico y pacientes saben que ahora son más caros para ellos ya que ha desaparecido el subsidio del seguro. Pero muchos pacientes siguen acudiendo a la consulta del médico en busca de tratamiento y esperan que les prescriba algo que esté cubierto y que no sea tan caro como el precio completo de medicamentos que tomaba antes. La lógica económica lleva a pensar que el médico, con mayor o menor presión del paciente, tratará de prescribir un sustituto que no haya sido excluido o suprimido de la lista de los que reciben subsidio del seguro.
En Francia desde 2006 se han venido desfinanciando medicamentos de baja o nula eficacia para síntomas menores como los mucolíticos y expectorantes. La proporción de visitas a pacientes con problemas respiratorios agudos en las se prescribía un mucolítico o expectorante antes de la intervención era de casi una cuarta parte y la desfinanciación redujo esta tasa a menos de la mitad. Pero, simultáneamente, se produjo un aumento inesperado en las prescripciones de supresores de la tos y de otros broncodilatadores todavía financiados.
Esta medida en Francia ha reducido el gasto del seguro público pero ha tenido un éxito económico y sanitario sólo parcial. Al cabo de cuatro años, la sustitución por antitusivos se come más de la mitad del ahorro en mucolíticos y expectorantes (efecto sustitución). El aumento de las prescripciones de supresores de la tos es algo sorprendente desde el punto de vista clínico ya que en el caso de las tos blanda, húmeda o productiva, precisamente debe facilitarse la expectoración y sólo cuando es muy intensa e impide el descanso se deben usar antitusígenos. Esta sustitución sólo se podría entender, que no justificar, si los médicos franceses consideran que sustituyen un placebo por otro!
No se puede pasar por alto que el paso a fármaco a venta libre sin receta se acompaña generalmente de libertad de precios por lo que el precio de los medicamentos desfinanciados, si se continúan consumiendo, puede aumentar de forma muy considerable y suponer un notable aumento del gasto para el paciente. Este es el caso observado en Francia, con un aumento medio del precio de 43% después de la desfinanciación.
El autocuidado tiene sentido sólo cuando hay evidencia de que el tratamiento es eficaz. Tendría poco sentido fomentar el autocuidado con fármacos de eficacia escasa o incluso nula y sin vigilar además que exista la necesaria competencia de precios en el mercado.
La experiencia apunta en la dirección de que cualquier decisión que se tome en España de excluir medicamentos de la financiación pública (desfinanciación) es aconsejable que vaya acompañada de una intervención tanto informativa como formativa dirigida a médicos, y también a pacientes, a fin de modificar las decisiones clínicas en la dirección de una prescripción más racional y basada en la evidencia. Conviene además que las autoridades de la competencia vigilen los precios una vez desfinanciados, tal como alerta el caso francés.
Los beneficios de este tipo de medida no pueden darse por descontados sino que conviene evaluar con rigor y transparencia y rendir cuentas no sólo del impacto directo (ahorro) sino del impacto conjunto teniendo en cuenta la posible sustitución, el efecto sobre los precios y el gasto para el paciente, así como los riesgos sanitarios de síntomas no tratados o incluso de una sustitución inadecuada. De no ser así, un futuro no deseable, pero no del todo inverosímil, nos podría llevar a que el conjunto de la sociedad acabara pagando más por una asistencia que no fuera mejor.
viernes, 3 de febrero de 2012
DESFINANCIAR MEDICAMENTOS NO SIEMPRE REDUCE EL GASTO SANITARIO
El objetivo de la evaluación publicada por Özden Gür Ali y Basak Topaler en European Journal of Health Economics consiste en cuantificar el efecto de la desfinanciación de medicamentos sobre el gasto farmacéutico en Turquía, tanto de los medicamentos dejados de financiar como de las alternativas terapéuticas que continúan siendo financiadas.
El estudio analiza series temporales mensuales de 64 medicamentos correspondientes a cuatro subgrupos terapéuticos (preparados para la tos y el resfriado, vitaminas, suplementos minerales y preparados para la garganta) incluyendo fármacos desfinanciados y alternativas potenciales que se mantienen financiadas. Los datos proceden de IMS Health. El paciente debe pagar el 100% del precio de los fármacos desfinanciados y entre el 10 y el 20% de los financiados. La intervención (desfinanciación) se produce en Julio y septiembre de 2006. El período previo a la intervención es enero 2004-julio 2006 y el período posterior es mayo 2007-abril 2008. La serie mensual de gasto farmacéutico, excluyendo los fármacos incluidos en el estudio, se utiliza como serie temporal de control. La variables de medida del impacto para cada grupo terapéutico es el cambio en el gasto medido como la diferencia entre el gasto observado y el esperado en ausencia de intervención.
El gasto anual en los medicamentos desfinanciados se reduce de forma notable (entre un 57 y un 82%), mientras que el gasto en las alternativas potenciales aumenta de forma muy destacada después de la intervención (entre un 5 y un 45%). El impacto de la intervención sobre el gasto para el conjunto de los cuatro grupos terapéuticos es prácticamente nulo. Ahora bien, mientras que el gasto en preparados para la tos y para la garganta aumenta a causa de la sustitución (un 8 y un 48%, respectivamente), el gasto en vitaminas y suplementos minerales desciende (un 20 y un 20%, respectivamente). El aumento en el gasto de los fármacos alternativos no se debe a la entrada de nuevos principios activos ni a aumentos de precio.
El efecto sustitución posterior a la desfinanciación hacia alternativas financiadas ha resultado en un aumento del gasto que ha más que compensado el descenso del consumo de preparados para la tos y el resfriado, y para la garganta.
La desfinanciación de medicamentos (lista negativa) se ha asociado en algunos estudios previos a una reducción del gasto sanitario para el seguro gracias al descenso en el consumo de medicamentos cubiertos y a un menor número de visitas médicas, aunque también a potenciales riesgos. Sacar medicamentos de la financiación pública implica que si el paciente los consume debe pagar de su bolsillo el precio completo (copago del 100%) mientras que hasta ahora, en el caso de esta evaluación sobre Turquía, pagaba como máximo el 20%. Se produce, pues, un aumento del precio relativo del fármaco desfinanciado por lo que es esperable que si hay alternativas financiadas para la misma indicación o parecida, entonces el paciente puede inducir o presionar al médico para que le prescriba un sustituto financiado.
La desfinanciación puede tener una lógica clínica que se puede entender fácilmente ya que se trata de fármacos de baja o nula efectividad indicados para síntomas menores. La lógica económica no es siempre clara si lo que se pretende es reducir el gasto público en medicamentos. Que se reduzcan las prescripciones de estos medicamentos no es nada extraño, médico y pacientes saben que ahora son más caros para ellos ya que ha desaparecido el subsidio del seguro. Pero el paciente sigue acudiendo a la consulta del médico en busca de tratamiento y espera del médico que le prescriba algo que éste cubierto por el seguro y que no sea tan caro como el precio completo de medicamentos que tomaba antes. La lógica económica es que el médico, con mayor o menor presión del paciente, tratará de prescribir un sustituto que no haya sido excluido o suprimido de la lista de los que reciben subsidio del seguro.
En Francia desde 2006 se han venido desfinanciando medicamentos de baja o nula eficacia para síntomas menores como los mucolíticos y expectorantes. El número de visitas a pacientes con problemas respiratorios agudos a los que se prescribía un mucolítico o expectorante antes de la intervención era del 20-25% y la desfinanciación redujo esta tasa a menos de la mitad (10,5%). Pero, simultáneamente, se produjo un aumento de 12,9 puntos en la tasa de prescripciones de supresores de la tos y de 4,4 puntos para otros broncodilatadores todavía financiados. Esta intervención ha reducido el gasto del seguro público pero ha tenido un éxito económico y sanitario sólo parcial. Al cabo de 4 años, la sustitución por antitusivos compensa el 55% del ahorro en mucolíticos y expectorantes (efecto sustitución). El aumento de las prescripciones de supresores de la tos es algo sorprendente desde el punto de vista clínico ya que en el caso de las tos blanda, húmeda o productiva, debe facilitarse la expectoración y sólo cuando es muy intensa e impide el descanso se deben usar antitusígenos. Esta sustitución sería menos inapropiada sólo si los médicos consideran que sustituyen un placebo por otro!
Cuando el fármaco desfinanciado ya se encontraba previamente también disponible sin receta no es de esperar que la desfinanciación contribuya a una reducción del número de visitas (caso de Turquía). Por otro lado, el paso a fármaco OTC sin receta se acompaña generalmente de libertad de precios por lo que el precio de los medicamentos desfinanciados, si se continúan consumiendo, puede aumentar de forma muy considerable y suponer un notable aumento del gasto para el paciente. Este es el caso observado en Francia, con un aumento medio del precio de 43% después de la desfinanciación.
La experiencia apunta en la dirección de que el hecho de sacar medicamentos de la financiación pública (desfinanciación) es aconsejable que vaya acompañado de una intervención tanto informativa como formativa dirigida a médicos, y también a pacientes, a fin de modificar las decisiones clínicas en la dirección de una prescripción más racional y basada en la evidencia. Los beneficios de este tipo de medida no pueden darse por descontados sino que conviene evaluar con rigor no sólo el impacto directo (ahorro) sino el efecto sustitución, el gasto para el paciente y los riesgos sanitarios de síntomas no tratados o de una sustitución inadecuada.
El estudio analiza series temporales mensuales de 64 medicamentos correspondientes a cuatro subgrupos terapéuticos (preparados para la tos y el resfriado, vitaminas, suplementos minerales y preparados para la garganta) incluyendo fármacos desfinanciados y alternativas potenciales que se mantienen financiadas. Los datos proceden de IMS Health. El paciente debe pagar el 100% del precio de los fármacos desfinanciados y entre el 10 y el 20% de los financiados. La intervención (desfinanciación) se produce en Julio y septiembre de 2006. El período previo a la intervención es enero 2004-julio 2006 y el período posterior es mayo 2007-abril 2008. La serie mensual de gasto farmacéutico, excluyendo los fármacos incluidos en el estudio, se utiliza como serie temporal de control. La variables de medida del impacto para cada grupo terapéutico es el cambio en el gasto medido como la diferencia entre el gasto observado y el esperado en ausencia de intervención.
El gasto anual en los medicamentos desfinanciados se reduce de forma notable (entre un 57 y un 82%), mientras que el gasto en las alternativas potenciales aumenta de forma muy destacada después de la intervención (entre un 5 y un 45%). El impacto de la intervención sobre el gasto para el conjunto de los cuatro grupos terapéuticos es prácticamente nulo. Ahora bien, mientras que el gasto en preparados para la tos y para la garganta aumenta a causa de la sustitución (un 8 y un 48%, respectivamente), el gasto en vitaminas y suplementos minerales desciende (un 20 y un 20%, respectivamente). El aumento en el gasto de los fármacos alternativos no se debe a la entrada de nuevos principios activos ni a aumentos de precio.
El efecto sustitución posterior a la desfinanciación hacia alternativas financiadas ha resultado en un aumento del gasto que ha más que compensado el descenso del consumo de preparados para la tos y el resfriado, y para la garganta.
La desfinanciación de medicamentos (lista negativa) se ha asociado en algunos estudios previos a una reducción del gasto sanitario para el seguro gracias al descenso en el consumo de medicamentos cubiertos y a un menor número de visitas médicas, aunque también a potenciales riesgos. Sacar medicamentos de la financiación pública implica que si el paciente los consume debe pagar de su bolsillo el precio completo (copago del 100%) mientras que hasta ahora, en el caso de esta evaluación sobre Turquía, pagaba como máximo el 20%. Se produce, pues, un aumento del precio relativo del fármaco desfinanciado por lo que es esperable que si hay alternativas financiadas para la misma indicación o parecida, entonces el paciente puede inducir o presionar al médico para que le prescriba un sustituto financiado.
La desfinanciación puede tener una lógica clínica que se puede entender fácilmente ya que se trata de fármacos de baja o nula efectividad indicados para síntomas menores. La lógica económica no es siempre clara si lo que se pretende es reducir el gasto público en medicamentos. Que se reduzcan las prescripciones de estos medicamentos no es nada extraño, médico y pacientes saben que ahora son más caros para ellos ya que ha desaparecido el subsidio del seguro. Pero el paciente sigue acudiendo a la consulta del médico en busca de tratamiento y espera del médico que le prescriba algo que éste cubierto por el seguro y que no sea tan caro como el precio completo de medicamentos que tomaba antes. La lógica económica es que el médico, con mayor o menor presión del paciente, tratará de prescribir un sustituto que no haya sido excluido o suprimido de la lista de los que reciben subsidio del seguro.
En Francia desde 2006 se han venido desfinanciando medicamentos de baja o nula eficacia para síntomas menores como los mucolíticos y expectorantes. El número de visitas a pacientes con problemas respiratorios agudos a los que se prescribía un mucolítico o expectorante antes de la intervención era del 20-25% y la desfinanciación redujo esta tasa a menos de la mitad (10,5%). Pero, simultáneamente, se produjo un aumento de 12,9 puntos en la tasa de prescripciones de supresores de la tos y de 4,4 puntos para otros broncodilatadores todavía financiados. Esta intervención ha reducido el gasto del seguro público pero ha tenido un éxito económico y sanitario sólo parcial. Al cabo de 4 años, la sustitución por antitusivos compensa el 55% del ahorro en mucolíticos y expectorantes (efecto sustitución). El aumento de las prescripciones de supresores de la tos es algo sorprendente desde el punto de vista clínico ya que en el caso de las tos blanda, húmeda o productiva, debe facilitarse la expectoración y sólo cuando es muy intensa e impide el descanso se deben usar antitusígenos. Esta sustitución sería menos inapropiada sólo si los médicos consideran que sustituyen un placebo por otro!
Cuando el fármaco desfinanciado ya se encontraba previamente también disponible sin receta no es de esperar que la desfinanciación contribuya a una reducción del número de visitas (caso de Turquía). Por otro lado, el paso a fármaco OTC sin receta se acompaña generalmente de libertad de precios por lo que el precio de los medicamentos desfinanciados, si se continúan consumiendo, puede aumentar de forma muy considerable y suponer un notable aumento del gasto para el paciente. Este es el caso observado en Francia, con un aumento medio del precio de 43% después de la desfinanciación.
La experiencia apunta en la dirección de que el hecho de sacar medicamentos de la financiación pública (desfinanciación) es aconsejable que vaya acompañado de una intervención tanto informativa como formativa dirigida a médicos, y también a pacientes, a fin de modificar las decisiones clínicas en la dirección de una prescripción más racional y basada en la evidencia. Los beneficios de este tipo de medida no pueden darse por descontados sino que conviene evaluar con rigor no sólo el impacto directo (ahorro) sino el efecto sustitución, el gasto para el paciente y los riesgos sanitarios de síntomas no tratados o de una sustitución inadecuada.
lunes, 19 de diciembre de 2011
EL NORD SANITARI
Article publicat a EL PUNT AVUI, 27/12/2011
El sacrifici exigit a la sanitat pública catalana el 2011 s’ha fet visible per l’efecte sobre rendes d’empleats i proveïdors tot i que són els pacients que l’han patit amb prou prudència i responsabilitat. A l’hora del balanç d’un any de retallades, va bé recordar tant la debilitat del seu origen com la falta de claredat sobre la seva destinació.
El problema de la sanitat es troba en la crisi dels ingressos públics i no pas en el nivell de despesa. Aquest any hem descobert que el mal tracte fiscal no només ens empobreix sinó que no és bo per a la salut. Per necessitat l’ajust ha hagut de recaure en la sanitat, tot i que Catalunya només hi dedica el 5,4% del PIB i Espanya el 7%!
Ara bé, la carrera sanitària del “més és sempre millor” de la darrera dècada ja no era sostenible ni en temps de bonança. Voler oferir totes les prestacions d’un quasi infinit arsenal terapèutic i diagnòstic a tothom i de franc no és viable ni saludable. Res hauria de ser com abans el dia que la sanitat trobi el seu nord.
L’ajust d’aquest any ha estat improvisat i oportunista. La credibilitat de l’ajust passa per aclarir com serà la sanitat que sortirà de la crisi. Tiquets recaptadors poc afinats o propostes de pòlisses privades ja superades a altres països no ajuden a trobar el nord.
El nord s’ha de buscar amb més polítiques de salut i menys política. Al nord hi ha cobertura selectiva de prestacions cost-efectives, corresponsabilització, ús apropiat, organitzacions sanitàries integrades i més incentius.
El sacrifici exigit a la sanitat pública catalana el 2011 s’ha fet visible per l’efecte sobre rendes d’empleats i proveïdors tot i que són els pacients que l’han patit amb prou prudència i responsabilitat. A l’hora del balanç d’un any de retallades, va bé recordar tant la debilitat del seu origen com la falta de claredat sobre la seva destinació.
El problema de la sanitat es troba en la crisi dels ingressos públics i no pas en el nivell de despesa. Aquest any hem descobert que el mal tracte fiscal no només ens empobreix sinó que no és bo per a la salut. Per necessitat l’ajust ha hagut de recaure en la sanitat, tot i que Catalunya només hi dedica el 5,4% del PIB i Espanya el 7%!
Ara bé, la carrera sanitària del “més és sempre millor” de la darrera dècada ja no era sostenible ni en temps de bonança. Voler oferir totes les prestacions d’un quasi infinit arsenal terapèutic i diagnòstic a tothom i de franc no és viable ni saludable. Res hauria de ser com abans el dia que la sanitat trobi el seu nord.
L’ajust d’aquest any ha estat improvisat i oportunista. La credibilitat de l’ajust passa per aclarir com serà la sanitat que sortirà de la crisi. Tiquets recaptadors poc afinats o propostes de pòlisses privades ja superades a altres països no ajuden a trobar el nord.
El nord s’ha de buscar amb més polítiques de salut i menys política. Al nord hi ha cobertura selectiva de prestacions cost-efectives, corresponsabilització, ús apropiat, organitzacions sanitàries integrades i més incentius.
JO CONVIDO, TÚ PAGUES
Comentari publicat al diari ARA 20/12/2011
Fins avui la sanitat té la porta d’entrada d’innovacions ben oberta i sense discriminar. El govern central cada mes aprova preus més alts per a nous medicaments i els inclou en les prestacions que paguen les Comunitats. Manquen regles de decisió per discriminar el que aporta valor del que no. És prioritari introduir criteris de finançament selectiu de medicaments, tecnologies i prestacions. Les decisions s’haurien de basar en l’efectivitat clínica i la relació cost-efectivitat. Ara el govern té la oportunitat de fer-ho posant-se d’acord en regles de decisió transparents i basades en el coneixement científic, i deixant la feina a una agència avaluadora independent seguint l’exemple de Regne Unit, Alemanya, Suècia, etc.
Em costa de veure que aquesta sigui la intenció escoltant el que ha dit el senyor Mariano Rajoy avui al Parlament (més lleis bàsiques!):
"La gestión sanitaria está transferida a las CC.AA. Desde el ámbito estatal, y en el marco de nuestras competencias, plantearemos un Pacto por la Sanidad con todos los partidos políticos, Administraciones Públicas y profesionales implicados. Para hacer más eficiente y sostenible el Sistema Sanitario español, acometeremos las reformas necesarias para mejorar la accesibilidad, eliminar la burocracia y ganar eficiencia en la gestión. Para este objetivo, y en estrecha colaboración con las Comunidades Autónomas elaboraremos una cartera básica de servicios para todos los ciudadanos a través de una Ley de Servicios Básicos. De este modo, la definición de la cartera de servicios públicos básicos comunes permitirá asegurar la financiación de los recursos necesarios para garantizar su prestación, y que éstos sean asignados eficientemente y con respeto al principio de lealtad institucional. La Ley exigirá que todas las Administraciones en sus Presupuestos distingan los gastos correspondientes a servicios públicos básicos de aquellos que no lo son".
Fins avui la sanitat té la porta d’entrada d’innovacions ben oberta i sense discriminar. El govern central cada mes aprova preus més alts per a nous medicaments i els inclou en les prestacions que paguen les Comunitats. Manquen regles de decisió per discriminar el que aporta valor del que no. És prioritari introduir criteris de finançament selectiu de medicaments, tecnologies i prestacions. Les decisions s’haurien de basar en l’efectivitat clínica i la relació cost-efectivitat. Ara el govern té la oportunitat de fer-ho posant-se d’acord en regles de decisió transparents i basades en el coneixement científic, i deixant la feina a una agència avaluadora independent seguint l’exemple de Regne Unit, Alemanya, Suècia, etc.
Em costa de veure que aquesta sigui la intenció escoltant el que ha dit el senyor Mariano Rajoy avui al Parlament (més lleis bàsiques!):
"La gestión sanitaria está transferida a las CC.AA. Desde el ámbito estatal, y en el marco de nuestras competencias, plantearemos un Pacto por la Sanidad con todos los partidos políticos, Administraciones Públicas y profesionales implicados. Para hacer más eficiente y sostenible el Sistema Sanitario español, acometeremos las reformas necesarias para mejorar la accesibilidad, eliminar la burocracia y ganar eficiencia en la gestión. Para este objetivo, y en estrecha colaboración con las Comunidades Autónomas elaboraremos una cartera básica de servicios para todos los ciudadanos a través de una Ley de Servicios Básicos. De este modo, la definición de la cartera de servicios públicos básicos comunes permitirá asegurar la financiación de los recursos necesarios para garantizar su prestación, y que éstos sean asignados eficientemente y con respeto al principio de lealtad institucional. La Ley exigirá que todas las Administraciones en sus Presupuestos distingan los gastos correspondientes a servicios públicos básicos de aquellos que no lo son".
sábado, 26 de noviembre de 2011
¿BURBUJA SANITARIA CEBADA POR LA BURBUJA INMOBILIARIA?
Texto de la entrevista para la sección de Economía de rtve.es
¿Cree que es sostenible el ritmo de gasto sanitario de España en los últimos años?
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible. Podríamos sospechar, sin exagerar, que hemos asistido a una burbuja sanitaria; ver el gráfico que he publicado en mi blog: http://pilleconomics.blogspot.com/2011/11/una-decada-de-gasto-sanitario-publico-y.html). Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos.
¿Por qué algunas comunidades autónomas están recortando en Sanidad?
La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inevitable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica. La caída de los ingresos públicos en más de un 30% a partir del 2008, y sin perspectiva de recuperación, ha puesto de relieve que TODAS las CCAA han utilizado ingresos que eran extraordinarios para financiar gasto sanitario que se convierte en recurrente. Ni el nivel de endeudamiento de la mayoría de CCAA ni los ingresos esperados para 2012 permiten sostener el nivel de gasto sanitario de las CCAA que no hacen recortes (o sea, todas, excepto Cataluña). Esto no deja de ser un ejercicio de falta de responsabilidad política ya que no podemos continuar pagando este gasto hinchado que heredamos del período de la burbuja inmobiliaria. Tampoco es justificado esperar a anunciar recortes a después de las elecciones, esto nos sale muy caro con el coste del endeudamiento. Creo que es un comportamiento equivocado, no resolveremos los problemas con presupuestos no realistas; no sólo no resolveremos el incentivo a gastar más de los proveedores sanitarios sino que alimentamos la falta de confianza en el cumplimiento de los objetivos presupuestarios de España ante la UE y ante los inversores.
¿Cómo se puede reconducir el gasto sanitario sin afectar a la calidad asistencial?
En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del año pasado a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas que se hacen a diario y que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.
En un manifiesto reciente de 7 investigadores de la Asociación de Economía de la Salud (www.aes.es) hemos afirmado que “entendemos por desinversión el proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos, aparatos, procedimientos o servicios con escaso valor clínico. Distinguimos dos áreas de actuación: las intervenciones de valor dudoso y la mala calidad de los servicios prestados. En el primer grupo se incluyen intervenciones inefectivas (como la prescripción de estatinas en prevención primaria de muerte por cardiopatía isquémica); aquéllas en las que el balance beneficio-riesgo se desplaza netamente hacia el segundo (cualquier cirugía electiva en paciente no elegible); las prescindibles por innecesarias (entre otras, un tercio de los tratamientos antibióticos en Atención Primaria); las potencialmente “cosméticas” (como la operación estética de varices); las eficaces con alternativas más coste-efectivas que deberían ser consideradas en primer lugar (por ejemplo, la mitad de los tratamientos de osteoporosis); y las intervenciones efectivas pero con relación beneficio-riesgo incierta para el caso de los pacientes “intermedios” (como las cirugías de cadera, rodilla o cataratas). En el segundo grupo (mala calidad de los servicios prestados) se incluyen los efectos adversos evitables derivados de la prestación de servicios médicos (infecciones hospitalarias, errores de medicación, etc.)”.
¿Cree que en España vamos mucho al médico y tomamos demasiados medicamentos? ¿Sería una buena solución el copago?
Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El número de visitas por persona en España sigue siendo de los más elevados de la zona Euro, si bien la interpretación de este hecho debe huir de explicaciones demasiado simplistas; a ello contribuye tanto la naturaleza puramente burocrática de algunas visitas, como la falta de resolución de la atención primaria o el bajo cumplimiento terapéutico de una mayoría de enfermos crónicos. Mientras el precio de muchos medicamentos ha disminuido, el número de recetas por persona desde 1999 hasta 2009 es el factor con una mayor responsabilidad en la evolución del gasto público ya que ha aumentado casi un 30% en tan sólo una década, alrededor de 4,5 recetas al año por persona en 2009, y eso descontando el efecto del envejecimiento. En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios. En definitiva, lo que yo recomendaría: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.
Los dos grandes partidos aseguran en sus programas electorales que no van a tocar la Sanidad. ¿Es posible cuadrar las cuentas públicas sin reducir la factura sanitaria?
La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Ahora bien, tal como hemos señalado en el manifiesto de los 7 investidadores de la Asociación de Economía de la Salud, “en el contexto actual, la sanidad pública debe apretarse el cinturón para contribuir a que el déficit público se reduzca. Ello no debe impedir que se articulen mecanismos de financiación de las deudas ya contraídas con proveedores, y para ello proponemos la aprobación de un plan plurianual de refinanciación que comprometa tanto al Estado como a las Comunidades Autónomas. Sin embargo, y al margen de que haya que cubrir estas necesidades perentorias, no es posible seguir manteniendo en el futuro el ritmo de crecimiento del gasto público sanitario de la pasada década. Así, creemos que seguir defendiendo aumentos del gasto sanitario ante la presente coyuntura económica es irreal y poco conveniente. El amparo que proporcionan las cifras de gasto de otros países (más elevadas que las nuestras) a quienes piden más recursos para la sanidad, no es tal si pensamos que: a) el sistema de protección social que un país puede sustentar está en relación directa con la recaudación que proporciona su sistema fiscal, y que b) lo realmente importante, más allá del montante total de recursos invertidos, es lo que se obtiene a cambio de ellos”.
¿Considera que la obligación de recetar por principio activo disminuirá el gasto en medicamentos?
Recetar por principio activo es una medida más estética que efectiva. De nada serviría recetar el producto de marca más caro pero igualmente efectivo que otro principio activo de precio más bajo utilizando el nombre de la sustancia química o principio. Tanto es así que la medida acordada en el Consejo de Ministros del pasado 19 de agosto ya preve que en el caso de los medicamentos de marca aún protegidos por una patente o mecanismo equivalente vigente, no existirá la poco útil obligatoriedad de recetar por principio activo, la cual redundaría en un daño industrial a cambio de ninguna ganancia. Lo verdaderamente importante es que desde el primer momento en el que existan medicamentos idénticos en el mercado y con precios distintos, sin ningún retraso sospechosamente discrecional, la farmacia se vea obligada a dispensar siempre el de precio más bajo. Esta sustitución obligatoria será efectiva para promover que los laboratorios tengan incentivos a reducir el precio de venta al público de sus medicamentos ya que con ello pueden ganar ventas y cuota de mercado. Si esto se aplica correctamente se puede corregir el defecto que hasta ahora concentraba la competencia de precios en el precio de compra de las farmacias a los laboratorios mientras que el precio pagado por el sistema público bajaba lentamente y las farmacias obtenían elevados descuentos. Ahora habrá más incentivos a hacer que el ahorro de las reducciones de precios llegue antes al presupuesto público, si bien se agravan las debilidades del actual sistema retributivo de las farmacias mediante márgenes comerciales. Una buena reforma sería suprimir el actual sistema de precios de referencia de los medicamentos y dejar sólo la sustitución obligatoria en la farmacia por el medicamento más barato. Con este sistema, si el paciente prefiere un genérico o una marca más caras que el de precio más bajo, simplemente decide (o no) pagar la diferencia y se lo lleva. Esto permitiría que las marcas mantuvieran un precio ligeramente más elevado, de forma que los genéricos mantendrían su ventaja competitiva que sólo puede residir en la diferencia de precio respecto de las marcas.
¿Cree que es sostenible el ritmo de gasto sanitario de España en los últimos años?
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible. Podríamos sospechar, sin exagerar, que hemos asistido a una burbuja sanitaria; ver el gráfico que he publicado en mi blog: http://pilleconomics.blogspot.com/2011/11/una-decada-de-gasto-sanitario-publico-y.html). Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos.
¿Por qué algunas comunidades autónomas están recortando en Sanidad?
La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inevitable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica. La caída de los ingresos públicos en más de un 30% a partir del 2008, y sin perspectiva de recuperación, ha puesto de relieve que TODAS las CCAA han utilizado ingresos que eran extraordinarios para financiar gasto sanitario que se convierte en recurrente. Ni el nivel de endeudamiento de la mayoría de CCAA ni los ingresos esperados para 2012 permiten sostener el nivel de gasto sanitario de las CCAA que no hacen recortes (o sea, todas, excepto Cataluña). Esto no deja de ser un ejercicio de falta de responsabilidad política ya que no podemos continuar pagando este gasto hinchado que heredamos del período de la burbuja inmobiliaria. Tampoco es justificado esperar a anunciar recortes a después de las elecciones, esto nos sale muy caro con el coste del endeudamiento. Creo que es un comportamiento equivocado, no resolveremos los problemas con presupuestos no realistas; no sólo no resolveremos el incentivo a gastar más de los proveedores sanitarios sino que alimentamos la falta de confianza en el cumplimiento de los objetivos presupuestarios de España ante la UE y ante los inversores.
¿Cómo se puede reconducir el gasto sanitario sin afectar a la calidad asistencial?
En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del año pasado a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas que se hacen a diario y que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.
En un manifiesto reciente de 7 investigadores de la Asociación de Economía de la Salud (www.aes.es) hemos afirmado que “entendemos por desinversión el proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos, aparatos, procedimientos o servicios con escaso valor clínico. Distinguimos dos áreas de actuación: las intervenciones de valor dudoso y la mala calidad de los servicios prestados. En el primer grupo se incluyen intervenciones inefectivas (como la prescripción de estatinas en prevención primaria de muerte por cardiopatía isquémica); aquéllas en las que el balance beneficio-riesgo se desplaza netamente hacia el segundo (cualquier cirugía electiva en paciente no elegible); las prescindibles por innecesarias (entre otras, un tercio de los tratamientos antibióticos en Atención Primaria); las potencialmente “cosméticas” (como la operación estética de varices); las eficaces con alternativas más coste-efectivas que deberían ser consideradas en primer lugar (por ejemplo, la mitad de los tratamientos de osteoporosis); y las intervenciones efectivas pero con relación beneficio-riesgo incierta para el caso de los pacientes “intermedios” (como las cirugías de cadera, rodilla o cataratas). En el segundo grupo (mala calidad de los servicios prestados) se incluyen los efectos adversos evitables derivados de la prestación de servicios médicos (infecciones hospitalarias, errores de medicación, etc.)”.
¿Cree que en España vamos mucho al médico y tomamos demasiados medicamentos? ¿Sería una buena solución el copago?
Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El número de visitas por persona en España sigue siendo de los más elevados de la zona Euro, si bien la interpretación de este hecho debe huir de explicaciones demasiado simplistas; a ello contribuye tanto la naturaleza puramente burocrática de algunas visitas, como la falta de resolución de la atención primaria o el bajo cumplimiento terapéutico de una mayoría de enfermos crónicos. Mientras el precio de muchos medicamentos ha disminuido, el número de recetas por persona desde 1999 hasta 2009 es el factor con una mayor responsabilidad en la evolución del gasto público ya que ha aumentado casi un 30% en tan sólo una década, alrededor de 4,5 recetas al año por persona en 2009, y eso descontando el efecto del envejecimiento. En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios. En definitiva, lo que yo recomendaría: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.
Los dos grandes partidos aseguran en sus programas electorales que no van a tocar la Sanidad. ¿Es posible cuadrar las cuentas públicas sin reducir la factura sanitaria?
La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Ahora bien, tal como hemos señalado en el manifiesto de los 7 investidadores de la Asociación de Economía de la Salud, “en el contexto actual, la sanidad pública debe apretarse el cinturón para contribuir a que el déficit público se reduzca. Ello no debe impedir que se articulen mecanismos de financiación de las deudas ya contraídas con proveedores, y para ello proponemos la aprobación de un plan plurianual de refinanciación que comprometa tanto al Estado como a las Comunidades Autónomas. Sin embargo, y al margen de que haya que cubrir estas necesidades perentorias, no es posible seguir manteniendo en el futuro el ritmo de crecimiento del gasto público sanitario de la pasada década. Así, creemos que seguir defendiendo aumentos del gasto sanitario ante la presente coyuntura económica es irreal y poco conveniente. El amparo que proporcionan las cifras de gasto de otros países (más elevadas que las nuestras) a quienes piden más recursos para la sanidad, no es tal si pensamos que: a) el sistema de protección social que un país puede sustentar está en relación directa con la recaudación que proporciona su sistema fiscal, y que b) lo realmente importante, más allá del montante total de recursos invertidos, es lo que se obtiene a cambio de ellos”.
¿Considera que la obligación de recetar por principio activo disminuirá el gasto en medicamentos?
Recetar por principio activo es una medida más estética que efectiva. De nada serviría recetar el producto de marca más caro pero igualmente efectivo que otro principio activo de precio más bajo utilizando el nombre de la sustancia química o principio. Tanto es así que la medida acordada en el Consejo de Ministros del pasado 19 de agosto ya preve que en el caso de los medicamentos de marca aún protegidos por una patente o mecanismo equivalente vigente, no existirá la poco útil obligatoriedad de recetar por principio activo, la cual redundaría en un daño industrial a cambio de ninguna ganancia. Lo verdaderamente importante es que desde el primer momento en el que existan medicamentos idénticos en el mercado y con precios distintos, sin ningún retraso sospechosamente discrecional, la farmacia se vea obligada a dispensar siempre el de precio más bajo. Esta sustitución obligatoria será efectiva para promover que los laboratorios tengan incentivos a reducir el precio de venta al público de sus medicamentos ya que con ello pueden ganar ventas y cuota de mercado. Si esto se aplica correctamente se puede corregir el defecto que hasta ahora concentraba la competencia de precios en el precio de compra de las farmacias a los laboratorios mientras que el precio pagado por el sistema público bajaba lentamente y las farmacias obtenían elevados descuentos. Ahora habrá más incentivos a hacer que el ahorro de las reducciones de precios llegue antes al presupuesto público, si bien se agravan las debilidades del actual sistema retributivo de las farmacias mediante márgenes comerciales. Una buena reforma sería suprimir el actual sistema de precios de referencia de los medicamentos y dejar sólo la sustitución obligatoria en la farmacia por el medicamento más barato. Con este sistema, si el paciente prefiere un genérico o una marca más caras que el de precio más bajo, simplemente decide (o no) pagar la diferencia y se lo lleva. Esto permitiría que las marcas mantuvieran un precio ligeramente más elevado, de forma que los genéricos mantendrían su ventaja competitiva que sólo puede residir en la diferencia de precio respecto de las marcas.
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