Comentario al artículo ganador del premio al mejor artículo científico en economía de la salud publicado en 2009 concedido por la Asociación de Economía de la Salud en 2010.
El objetivo del riguroso y elaborado artículo publicado por Pinto-Prades JL, Loomes G, Brey R en el Journal of Health Economics (Trying to estimate a monetary value for the QALY. 2009; 28: 553-562) consiste en estimar el valor monetario del año de vida ajustado por calidad relacionada con el estado de salud (AVAC) y verificar la robustez de las condiciones que serían necesarias para obtener un valor monetario único a partir de preguntas que implican diferentes combinaciones de calidad de vida, duración y riesgo.
Para alcanzar este objetivo se emplean dos cuestionarios sobre disposición a pagar aplicados a población general española (n=892). El primer cuestionario se ha diseñado a fin de analizar la estabilidad del valor monetario respecto de variaciones en la gravedad de varias enfermedades, en la duración o permanencia en cada estado de salud y en la reducción del riesgo de enfermedades crónicas que suponen una pérdida importante de calidad de vida. Este cuestionario presenta once escenarios a los entrevistados, en el caso hipotético de padecer una determinada enfermedad crónica, que difieren en el tratamiento, el coste, el tiempo hasta que el tratamiento surte efecto, el período de duración de los síntomas, la gravedad de la enfermedad y el riesgo de padecer la enfermedad. Las utilidades de los estados de salud se obtienen mediante el método denominado lotería standard. La disposición a pagar se obtiene mediante un procedimiento de ordenación de tarjetas de pago mensual durante un determinado período (por ejemplo, 30€ durante un año). El primer cuestionario se aplica a 7 grupos de 80 personas (n=560).
El segundo cuestionario se diseña a fin de precisar algunos resultados obtenidos en el primer cuestionario y valorar ganancias en salud más pequeñas. Este cuestionario contiene 6 escenarios y se aplica a 4 grupos de 83 personas (n=332). El formato de las respuestas es múltiple (5 opciones) en lugar de ser binario (si/no) como en el primer cuestionario.
Los resultados obtenidos del primer cuestionario indican que el valor monetario del AVAC es bastante sensible al orden de las preguntas, la duración de la mejora en el estado de salud, el método de obtención de las utilidades (directo versus encadenado) y la reducción del riesgo. Los resultados son, en cambio, poco sensibles a la duración del período de pago. Cuando se empieza ofreciendo al entrevistado la menor ganancia en salud, la disposición a pagar obtenida es más reducida. La volatilidad atribuida a violaciones de la invariancia respecto del procedimiento (efecto del orden de las preguntas, efecto del período de pago y efectos del procedimiento de obtención de las utilidades) conduce a valores monetarios que oscilan entre 18.000€ y 112.000€.
En el segundo cuestionario se observa que los valores monetarios estimados están influenciados de forma sistemática por la elección de los atributos y la variación de los niveles de cada escenario y por la magnitud de esta variación.
Los resultados indican que es dudoso que se pueda obtener un único valor monetario del AVAC debido a variaciones en las estimaciones del valor monetario del AVAC que violan el supuesto de que la disposición a pagar es proporcional a los AVAC ganados y que violan la invariancia respecto del procedimiento de obtención de los valores monetarios.
Existe literatura previa al artículo de Pinto, Loomes y Brey, tanto de carácter teórico como aplicado, que señala tanto dificultades inherentes a los procedimientos de obtención de valores monetarios de las ganancias en salud así como argumentos teóricos contrarios a la existencia de un valor único del AVAC.
Este artículo, ganador del premio al mejor artículo en economía de la salud concedido por la Asociación de Economía de la Salud el año 2010, tiene la virtud de presentar evidencia empírica rigurosa tanto sobre la existencia y la magnitud de la variabilidad de los valores monetarios asociada los atributos y niveles de los escenarios, así como sobre la falta de sensibilidad de los valores estimados respecto de niveles de los atributos respecto de los que deberían ser sensibles (el período de duración del pago, por ejemplo). Por primera vez se puede cuantificar la variabilidad (y la insensibilidad) de las estimaciones del valor monetario del AVAC.
¿Cuáles son las implicaciones de estos resultados para la investigación en economía de la salud y para la adopción de decisiones sobre innovaciones tecnológicas teniendo en cuenta la disposición social máxima a pagar basada en valores monetarios de los AVAC ganados?
En primer lugar, la investigación económica debe recorrer un camino, que se atisba bastante largo, que permita separar variabilidad derivada del método de estimación de variabilidad real de la disposición a pagar de los individuos por mejoras en el estado de salud.
En segundo lugar, es imprescindible profundizar en el conocimiento de los mecanismos y la magnitud de la variabilidad real, o sea la que se obtendría sin violar la invariancia respecto del procedimiento.
Y, en tercer lugar, trasladar de forma flexible pero a la vez objetiva y transparente la aplicación de límites a la disposición máxima a pagar a la toma de decisiones sobre adopción y grado de financiación de innovaciones sanitarias. Nótese que la estimación del valor monetario del AVAC es necesaria para saber si el valor de los beneficios sociales sobre la salud de una tecnología o medicamento es superior, igual o inferior a los costes sociales de la misma. Ahora bien, para las decisiones de inclusión y grado de cobertura pública no es suficiente con conocer que el valor del beneficio es superior al coste de la innovación; ésta es una condición necesaria para no excluir la innovación pero no es suficiente para garantizar su cobertura pública al 100% ya que ello depende también del coste de oportunidad de esta decisión y de la restricción presupuestaria (¿cuál es el coste de oportunidad derivado de los tratamientos a los que desplazaría la inclusión bajo la cobertura pública dado el presupuesto actualmente disponible?).
