lunes, 15 de agosto de 2016

Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño

Fedea Policy Papers - 2016/04
Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y
propuestas de diseño
Beatriz Gonzalez Lopez-Valcarcel
Universidad de Las Palmas de GC
Jaume Puig-Junoy
Universidad Pompeu Fabra
Santiago Rodriguez Feijoó
Universidad de Las Palmas de GC


Texto completo AQUÍ


La participación de los pacientes en el coste de los bienes y servicios sanitarios (visitas médicas, pruebas diagnósticas, intervenciones quirúrgicas, urgencias, hospitalizaciones, medicamentos) es una práctica habitual en todos los sistemas sanitarios. Afectan al consumo de los servicios por los que se paga, tienen efectos cruzados sobre otros servicios médicos, sobre la renta disponible y la equidad, y sobre la salud de las personas y poblaciones.

En España, el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones rompe el statu quo de 32 años, cambiando las condiciones y límites del copago. Tras la reforma de 2012, en la mayor parte de las CCAA ha habido una caída abrupta de las recetas dispensadas con cargo al sistema nacional de salud, aunque la tendencia subyacente es a la recuperación de la tendencia previa. La aportación de los usuarios podría haberse duplicado, del 6% al 12% del total de la factura farmacéutica. Por tanto, el efecto más claro del copago ha sido el redistributivo.

Propuestas

En el informe se proponen las siguientes propuestas sobre copagos sanitarios:

Consideraciones generales

Hay que prestar atención a los precios y sus mecanismos de fijación, pues están directamente relacionados con los copagos, sobre todo cuando éstos son un porcentaje del precio. En este sentido, España debería avanzar hacia la fijación de precios de los medicamentos basados en análisis rigurosos de coste-efectividad. El debate sobre el copago no se debe plantear en ningún caso como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.
El diseño óptimo del copago debe tener en cuenta las discontinuidades en los costes y la existencia de costes fijos (reorganización administrativa, costes generales de la infraestructura de gestión de pagos y cobros, etc.). Se trata de encontrar un equilibrio entre la generalización y la excepcionalidad. Cuanta mayor sea la excepcionalidad, más complejo será el diseño y más difícil de gestionar. 

Los copagos, en general, deben ser moderados, y se deben de establecer límites al gasto máximo para el paciente, preferiblemente en función de la renta. Deben ser menores o nulos para pacientes crónicos a fin de no empeorar su estado de salud e incluso a fin de no generar un gasto mayor que el que se pretende ahorrar.

El copago de los pacientes debe en cualquier caso combinarse con incentivos dirigidos a los profesionales sanitarios, particularmente en aquellos servicios y prestaciones que requieren el concurso del médico prescriptor, como las consultas de atención especializada y las hospitalizaciones.

En general son preferibles los copagos evitables, complementarios u opcionales a los obligatorios.

Para determinadas prestaciones, la cobertura pública podría basada en la disposición social a pagar (coste máximo por AVAC incremental ganado) completada con pagos privados complementarios basados en la disposición individual a pagar (cobertura “top-up”)

Propuestas específicas para España

Recomendaciones en negativo: no imponer copagos a las visitas médicas ni a las hospitalizaciones necesarias, indicadas y coste-efectivas. Tampoco a los programas de cribado poblacional coste-efectivos, para las personas del grupo diana, aunque fuera de él pudieran considerarse pruebas selectivas complementarias eventualmente sujetas. Las vacunas incluidas en el calendario vacunal deberían en todo caso quedar exentas de copago.

Recomendaciones en positivo:

Los tratamientos y prestaciones que no sean eficaces o efectivas deberán tener un copago del 100% (es decir, no deberían ser financiadas por el SNS).

Los servicios efectivos pero no coste-efectivos dado el umbral de disponibilidad a pagar del país y las restricciones presupuestarias, podrían recibir una subvención (que es la otra cara de la moneda del copago) hasta el valor de la Ratio de Coste-Efectividad Incremental que resulta de la disposición social a pagar. Quedarían excluidos de la cartera básica común de servicios del SNS. Esta subvención podría tener la forma de reducción fiscal en el IRPF.

Podrían ofrecerse copagos voluntarios de prestaciones complementarias o “extras” que no afectan a la salud sino a dimensiones de comodidad o rapidez.

Para abordar presupuestariamente la ampliación de la cartera de servicios con nuevas prestaciones (ejemplo, podología) podría proponerse su co-financiación por parte del usuario.

Los servicios y prestaciones cuya efectividad (adherencia) depende de la motivación del usuario han de estar sujetos a copago, que proponemos sea condicionado al cumplimiento (por ejemplo, los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar, o las curas de adelgazamiento).

En la medida de lo posible, se diseñarán y articularán copagos voluntarios, particularmente en el caso de los precios de referencia de los fármacos que deberían ser reformulados para que el usuario contribuya por la diferencia entre el precio financiado (que se basaría en el valor terapéutico, en las condiciones del mercado y de la competencia) y el precio del medicamento que elige adquirir.


Recomendaciones específicas sobre cambios en el actual copago de medicamentos:

Suprimir la distinción entre activos y pensionistas, cualidad que en principio  no marca ninguna diferencia ni de necesidad ni de renta.

Establecer límites máximos anuales (no mensuales) del copago, en euros,  en función de la renta, con más tramos que los tres actuales. El modelo de copago de Suecia podría servir de orientación.

Podrían establecerse varios porcentajes de copago sobre el PVP en función de la efectividad de los tratamientos. Francia podría ser un referente en este sentido.

Los tratamientos con un ratio coste-efectividad socialmente aceptable para pacientes crónicos y para grupos vulnerables deberían ser gratuitos o casi-gratuitos.


Los tratamientos para síntomas menores, en la medida en que sean efectivos y coste-efectivos, deberían estar incluidos en la cartera de servicio en las mismas condiciones que el resto.

jueves, 4 de agosto de 2016


Paying for Free Healthcare

  • Jaume Puig-Junoy (Autor)
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sábado, 15 de noviembre de 2014

¿ES POSIBLE UNA COBERTURA ASEGURADORA BASADA EN EL VALOR?


El diseño de copagos sanitarios no debe tener en cuenta únicamente el conflicto entre el riesgo financiero y la reducción del riesgo moral, el efecto barrera de acceso sobre los pobres o el impacto recaudatorio. Los copagos también se pueden diseñar de forma que influyan el comportamiento de pacientes y médicos en la dirección adecuada desde el punto de vista de la salud. Es necesario tener en cuenta no sólo la elasticidad-precio del servicio sanitario sobre el que se impone el copago sino también las elasticidades-precio cruzadas con otros servicios: el efecto compensación en forma de mayor gasto sanitario futuro (por ejemplo, por sustitución de medicamentos por visitas a urgencias e ingresos hospitalarios) puede llegar a tener un impacto negativo sobre el bienestar cuando se imponen copagos demasiado elevados, como se ha observado para pacientes con enfermedades crónicas (Gaynor et al., 2007; Chandra et al., 2010 y 2014;). Así, se podría incentivar a las personas con enfermedades crónicas mediante copagos reducidos, o incluso negativos, a cumplir con tratamientos efectivos y a adoptar estilos de vida más saludables que reduzcan el gasto sanitario futuro (posible ahorro) y mejoren su salud.

Existe evidencia del impacto positivo sobre la adherencia al tratamiento de incentivos financieros moderados (copago negativo) en tratamientos preventivos como en el caso de la vacunación contra la hepatitis C en pacientes bajo tratamiento de deshabituación de la heroína (Weaver et al., 2014). En las enfermedades crónicas se ha observado que la gratuidad (copago nulo) es útil para mejorar la adherencia a tratamientos efectivos y necesarios, pero que incluso en este caso las tasas de adherencia siguen siendo bajas (Choudhry et al., 2011 y 2014).

La evidencia empírica indica que ante copagos obligatorios y lineales en muchos casos los pacientes reducen tanto la atención más necesaria como la menos necesaria (Chernew y Newhouse, 2008; Pauly, 2004, 2011 y 2012). Esto aconsejaría reducir o eximir de copago la atención de más valor sanitario. El análisis económico convencional y la economía del comportamiento conducen a una conclusión similar (Congdon et al, 2011; Loewenstein et al., 2012; Kunreuther y Pauly, 2014). Cuando los pacientes disponen de información imperfecta sobre el beneficio sanitario de los tratamientos, el interés se traslada de la elasticidad-precio de la demanda a la relación coste-efectividad de los tratamientos en la línea de las políticas de cobertura basada en el valor (Pauly y Blavin, 2008; Pauly, 2011 y 2012; Schokkaert y van de Voorde, 2011): si la información del paciente sobre el beneficio sanitario es perfecta, lo único importante es la elasticidad-precio; si la información es tan imperfecta que incluso con cobertura completa la demanda es inferior a la eficiente, entonces la elasticidad es irelevante. El objetivo del copago óptimo sería el de conseguir que en el uso de los servicios se elimine la sobreutilización (cuando el beneficio es inferior al coste) y que no existan necesidades no cubiertas (cuando el beneficio es superior al coste) (Pauly, 2004).    

Una cobertura de seguro basada en el valor se fundamenta en que el seguro cubre de forma generosa, hasta alcanzar la gratuidad, aquellos servicios que tienen un mayor potencial de mejora de la salud de los pacientes según la evidencia científica y que consiguen estas mejoras en salud con un coste modesto (Fendrick et al., 2013).

Aunque la aplicación práctica de copagos basados en el valor no es tarea sencilla existen en Estados Unidos y Europa numerosos ejemplos de utilización de coberturas basadas en el valor (Thomson et al., 2013). En la Tabla 1 se presenta un resumen de políticas de copagos basados en el valor aplicados en estos países. Las áreas principales de aplicación de estas medidas se encuentran en los incentivos a la elección de proveedores preferentes, en incentivos positivos a la participación en programas preventivos (Tabla 2) y en incentivos en la elección de medicamentos de dispensación en farmacias (Tabla 3). En este último caso, los incentivos pueden estar relacionados con la relación coste-efectividad (Estados Unidos), o sólo con el valor terapéutico (Francia) o la indicación clínica o el precio de medicamentos considerados equivalentes.  

Los sistemas de precios de referencia con equivalencia terapéutica los podemos considerar como una forma bastante imperfecta de acercarse a un seguro basado en el valor. La diferencia con un copago basado realmente en el valor estriba en el hecho de que el precio de referencia (aquí, precio basado en el valor) no se puede establecer de forma arbitraria en base al precio más bajo o el precio medio del mismo grupo de equivalencia sino en base al valor incremental del beneficio sanitario de cada producto frente a la disposición social a pagar por el mismo (Drummond y Towse, 2012).

A medida que en diversos países se avanza en la fijación de precios de nuevos medicamentos basada en el valor (umbrales de coste por AVAC), un posible nuevo rol para los copagos se encuentra en el copago complementario para los medicamentos con un precio superior al precio basado en el valor (Drummond y Towse, 2012) abriendo así espacio a las preferencias individuales heterogéneas cuando éstas difieren de las valoradas en la disposición social a pagar. Si la mayoría de asegurados estuviera dispuesta a desembolsar elevados copagos complementarios, entonces esto sería señal de que el umbral de disposición a pagar del asegurador es demasiado bajo en relación a las preferencias sociales (Drummond y Towse, 2012). Un precio de referencia basado en un umbral de coste por AVAC que represente la disposición social a pagar supone un copago opcional o evitable para el paciente que debe pagar el sobrecoste de los tratamientos menos coste-efectivos. En este sentido, los copagos complementarios para tecnologías médicas y medicamentos incluídos en la cobertura pública, descritos en la sección anterior, no son más que un caso especial de copagos evitables basados en un precio de referencia establecido a partir del valor de la eficacia incremental (Garattini y van de Vooren, 2013).









domingo, 9 de noviembre de 2014

REPENSANDO EL PAPEL DE LOS INCENTIVOS EN LA DONACIÓN DE SANGRE

El artículo de Slonim, Wang y Garbarino publicado en Journal of Economic Perspectives analiza los desequilibrios entre la oferta y demanda en el mercado de sangre a nivel internacional según el grado de voluntariedad y compensación en las donaciones así como el papel que pueden desarrollar los incentivos económicos para resolver estos desequilibrios.

El artículo utiliza datos públicos de la OMS para 144 países con el fin de analizar de forma gráfica y mediante modelos de regresión lineal: (i) la relación entre la oferta de donaciones de sangre per cápita y el nivel de renta (PIB per cápita); (ii) la relación entre esta oferta per cápita y la proporción de las donaciones de carácter voluntario; y (iii) la relación entre el carácter voluntario de las donaciones y las infecciones transmisibles a través de transfusiones de sangre, como indicador de seguridad. Por otro lado, el artículo analiza los resultados y las implicaciones de un experimento basados en la economía del comportamiento sobre el impacto de incentivos no monetarios sobre la oferta de donaciones de sangre.

La oferta de sangre por mil personas aumenta de forma proporcional con el logaritmo del PIB per cápita. Un PIB per cápita un 1% más elevado está asociado con 8,8 donaciones adicionales por persona. Se observa una correlación positiva entre la oferta por persona y el porcentaje de donaciones voluntarias. Ajustando por el efecto renta, la oferta de sangre es mayor en los países con donaciones voluntarias: un 1% más en la proporción de donaciones voluntarias se asocia con 0,12 donaciones más por persona. Se observa una relación negativa entre el porcentaje de sangre en la que se ha detectado una enfermedad transmisible mediante transfusión y el PIB: un 1% más de PIB se asocia con un 3,3% de infecciones transmisibles. No se detecta relación significativa entre el porcentaje de sangre obtenido mediante donaciones voluntarias y las infecciones.

Los resultados de un experimento realizado en Australia señalan como la escasez de oferta en determinados períodos se puede mitigar mediante la introducción de un registro de donantes de forma más coste-efectiva que las estrategias más utilizadas para aumentar la oferta. La perspectiva económica del registro consiste en informar a los donantes marginales sobre la escasez, o sea cuando el valor sombra de sus donaciones es más elevado. Se invitó a 2.588 donantes que no habían donado al menos durante los últimos dos años a inscribirse en un registro con la indicación de que sólo serían contactados si había una necesidad crítica de sangre. Posteriormente se invitó a donar a las 1.913 personas inscritas en el registro y a un grupo de control formado por otras 2.400 personas. El 9% de los inscritos en el registro donó sangre mientras que sólo lo hizo el 5,5% del grupo de control en las siguientes 4 semanas; esta diferencia se mantuvo cuando fueron llamados un año después.
    
En conclusión, los resultados a partir de datos agregados indican que los países con mayor proporción de donantes voluntarios presentan también un mayor volumen de donaciones, pero no hay evidencia de que una mayor proporción de donaciones voluntarias proporciones mayor seguridad en la oferta de sangre. Mecanismos de mercado no basados en precios pueden servir de motivación a donantes marginales de sangre cuando hay escasez de donaciones en relación a la demanda.

En los países ricos la mayoría de la oferta de sangre procede de donaciones voluntarias, en cambio en los países pobres una proporción importante de la oferta procede de donantes retribuidos y de familiares y amigos del paciente que necesita una transfusión. Según datos de OMS, el 36% de los países cubren sus necesidades con donaciones voluntarias mientras que otro 36% cubre al menos la mitad de sus necesidades por esta vía. A diferencia de las donaciones de sangre, obtenida de forma mayoritaria a través de donaciones voluntarias, el plasma se obtiene en una elevada proporción de donantes retribuidos en países como Estados Unidos, Alemania, y Austria. En Estados Unidos se obtiene el 70% de la oferta mundial de plasma, y el 81% se obtiene de donantes retribuidos. Un efecto de estas diferencias entre la oferta de sangre y de plasma es que el precio del plasma varía para equilibrar la oferta y la demanda, mientras que el precio de la sangre es más estable.
Con la evidencia disponible a día de hoy, está ya bastante bien establecido el efecto positivo de los incentivos monetarios y no monetarios sobre las donaciones de sangre. Las recomendaciones de la OMS y de otras organizaciones en las últimas cuatro décadas se han basado en la idea que los incentivos económicos reducen la cantidad y la seguridad de la oferta de sangre y que el mercado de sangre debe basarse únicamente en donaciones voluntarias. En parte estas ideas proceden del libro ya clásico de Titmuss, pero la evidencia de la última década no encuentra evidencia ni de efecto “crowding out” (reducción) de las donaciones ni de reducción de la seguridad debido a “peores” donantes”.
Todos los estudios disponibles con diversos tipos de incentivos, desde vales de compra hasta un día de fiesta en el trabajo, o con pequeñas compensaciones monetarias, muestran como los incentivos se asocian con un mayor número de donaciones. La aportación diferencial del estudio de Slonim et al es que hay incentivos que no sólo sirven para aumentar la oferta sino para reducir los desequilibrios cuando la oferta es más escasa. Existen ya muchas voces que ponen de relieve la necesidad de revisar las recomendaciones de la OMS a fin de tener en cuenta el posible rol de los incentivos.  
      

martes, 21 de octubre de 2014

INDEXAR GASTO FARMACÉUTICO AL PIB: ¿PARA QUÉ?

Parece que de nuevo el gobierno central quiere regresar a los años noventa con las negociaciones entre el Ministerio de Sanidad y la industria farmacéutica global para volver a vincular el gasto farmacéutico al crecimiento del PIB:

1. El objetivo de una financiación con reglas previsibles es siempre positivo ya que reduce la incertidumbre para todos los agentes del sector. La principal incertidumbre hoy se refiere más a las reglas de juego que a la financiación total. Vincular el gasto farmacéutico global con la evolución del PIB que ya se practicó en el pasado, sin evaluaciones de sus efectos, contribuye a hacer más previsible la financiación global pero deja abierta y en manos de la patronal las reglas de reparto del ajuste ex-post entre empresas, cuando éste deba aplicarse, y por tanto no asegura un reparto eficiente ni equitativo de la financiación entre empresas. 

2. Vincular el gasto global al PIB tampoco garantiza la capacidad de pago de las CCAA ya que ésta depende de las asignaciones del sistema de financiación de las CCAA de régimen común -además de la expresión de preferencias sobre gasto que corresponde a Parlamentos y gobiernos de las CCAA-; además estas asignaciones pueden tener incluso una evolución más negativa que el propio PIB (seguramente el 2015 será un buen ejemplo de esto al reservarse el Estado una mayor proporción del aumento esperado de ingresos que el que corresponde a su cuota de gasto público)). La proporción del gasto sanitario, y autonómico, destinado a la compra de medicamentos debe depender más de la productividad marginal frente al resto de recursos sanitarios que de los dictados de nuevas "circulares" del gobierno central que imponen un combinación pre-establecida en el uso de recursos -sin vínculo con resultados- a fin de preservar las rentas de determinados proveedores.

3. El objetivo de estabilidad para el sector se puede conseguir también con unas reglas de juego transparentes que eviten la amenaza de hachazos presupuestario-regulatorios no anticipados. Las alternativas para disponer de reglas de financiación más objetivas, transparentes y previsibles son conocidas: medidas de fomento competencia de precios cuando finaliza la patente o período de protección y precios basados con el valor incremental de la innovación -incluyendo contratos de riesgo compartido cuando hay un nivel elevado de incertidumbre-, siguiendo criterios basados en la mejor evidencia disponible fijados por agencias de evaluación independientes.

miércoles, 15 de octubre de 2014

¿QUÉ PASA CON LAS PRESTACIONES SANITARIAS EXCLUÍDAS?

En las dos últimas décadas, cada vez son más los países de renta media y alta que disponen de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y medicamentos que utilizan la relación coste-efectividad incremental para decidir sobre la inclusión o exclusión de prestaciones de la cobertura aseguradora pública universal con escasos o nulos copagos (Drummond, 2012).

Los umbrales de coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC), ya sean explícitos o implícitos, se están utilizando para decidir sobre una cobertura binaria (Chalkidou y Anderson, 2009) en la que no se contempla la posibilidad de pagos adicionales de los pacientes (top-up payments).

El resultado de este tipo de decisiones de cobertura binaria que excluye la posibilidad de pago complementario del paciente (cobertura “non top-up”) es que los pacientes que prefieren este tratamiento deben pagar de su bolsillo el coste completo del mismo. En la práctica, cuando el tratamiento farmacológico forma parte de un proceso asistencial más complejo (por ejemplo: visitas y pruebas hospitalarias; atención de efectos adversos graves –elevada toxicidad de tratamientos oncológicos-; seguimiento y pruebas clínicas; etc.) la exclusión del mismo puede suponer un coste que va bastante más alla del del medicamento, ya que si el paciente prefiere el que ha sido excluído deberá soportar el coste del proceso asistencial completo.

Entre este tipo de cobertura binaria “non top-up” y una cobertura generosa que no excluye ninguna innovación médica o farmacológica con beneficio marginal positivo sea cual sea el coste incremental por AVAC (cobertura completa), se podría encontrar una cobertura pública basada en la disposición social a pagar (coste máximo por AVAC incremental) completada con pagos privados complementarios basados en la disposición individual a pagar (cobertura “top-up”).

Veamos una ilustración gráfica de los efectos de las decisiones de financiación pública bajo estos tres tipos de cobertura (Gráfico 1) en el caso en el que la demanda de un nuevo tratamiento es decreciente con el precio pagado por el paciente. Para simplificar, supongamos que un sistema de salud público y universal debe decidir sobre la financiación pública del nuevo tratamiento L cuya eficacia incremental respecto del tratamiento convencional, medida en AVAC, es nula o muy pequeña (por ejemplo, una mejora en variables clínicas intermedias que no se traduce en mayor esperanza ni calidad de vida).
GRÁFICO 1
Elección de tratamiento según cobertura aseguradora




 Una evaluación económica y un estudio de impacto presupuestario nos permiten conocer el coste total del tratamiento L y el coste incremental del mismo respecto del tratamiento convencional. Sea c este coste incremental. La decisión de cobertura completa de L (LCC) supone un coste nulo para el paciente, en ausencia de copago, y una utilización que corresponde al punto D en el Gráfico 1. Si el sistema de salud considera que el coste incremental de L es demasiado elevado y decide su exclusión (cobertura “non top-up”, LNC) ya que sólo puede financiar la opción más coste-efectiva, el paciente que prefiera L deberá hacer frente al coste completo del mismo y la utilización será mucho menor (punto A del Gráfico 1). Si el coste incremental de L es c, entonces la decisión de inclusión de L con cobertura completa (LCC) conduce a una pérdida de bienestar por exceso de utilización de L (área ECD). En cambio con la decisión de exclusión (cobertura LNC) se produce una pérdida de bienestar por infra-utilización (área ABE). ¿Qué ocurriría con una decisión de cobertura del tipo LT que permite un copago complementario del paciente igual al coste incremental c (o a una fracción del mismo)? En este caso, existe la posibilidad de que el nivel de utilización sea el correspondiente al punto E sin incurrir en las pérdidas de bienestar de LCC y de LNC.

Los copagos complementarios ya han provocado un encendido debate político en algunos países con sistema nacional de salud y con muy pocos copagos, como es el caso del Reino Unido. La discusión sobre este tipo de copagos estará presente en los sistemas de salud públicos y universales de manera creciente en la medida en la que se apliquen criterios de cobertura selectiva de medicamentos y de tecnologías médicas basados en la relación coste-efectividad. En realidad, los copagos adicionales no son algo ajeno a estos sistemas de salud: por ejemplo, nadie puede impedir que el paciente que lo valore y se lo pueda permitir pague de su bolsillo sesiones de fisioterapia que le ayuden a recuperarse de una intervención quirúrgica. Ello contrasta con la prohibición de copagos complementarios que supone aplicar una cobertura del tipo non top-up en la que estos copagos están prohibidos. En varios países, especialmente el Reino Unido, esta prohibición ha generado un intenso debate a raíz de la exclusión de la cobertura pública de tratamientos oncológicos de muy elevado coste y reducida o nula eficacia.

El informe encargado por el gobierno británico en 2008 al profesor Mike Richards concluía recomendando que se permitiera el pago privado de medicamentos manteniendo el derecho a la atención dentro del sistema público, siempre que la atención se llevara a cabo en instalaciones o servicios separados del resto de pacientes del sistema público (Richards, 2008). En 2009 el Departamento de Salud británico asumió las recomendaciones del informe Richards (2008), lo cual supone que el paciente que desea hacer un pago privado complementario no pierde el derecho a la atención en el SNS (ya no tiene que elegir entre atención en SNS o atención privada), pero sigue siendo aún una cobertura del tipo LNT en la medida en que, por ejemplo, debe pagar el coste completo del medicamento excluído.

El debate político sobre este tipo de copagos complementarios es, al igual que el del copago tradicional, un terreno minado y muy controvertido (Weale y Clark, 2010). Los que están a favor ponen el acento en el hecho de que, en mayor o menor medida en cada país, ya existen copagos (por ejemplo, para las gafas o audífonos), por lo que sería inequitativo no permitirlos para problemas de salud más graves; asimismo igualmente ya existen pagos complementarios privados en forma de terapias no cubiertas por el seguro público o realización de pruebas con pago privado para “agilizar” el diagnóstico en la siguiente visita al médico del sistema público. En cambio los que se oponen a estos copagos del tipo top-up ponen el énfasis en la falta de equidad: dos tratamientos distintos para necesidades clínicas idénticas dentro del sistema público en función de la capacidad económica de los pacientes.

Las exclusiones de la cobertura pública y los copagos complementarios privados pueden dar lugar a una cobertura aseguradora privada paralela al seguro público (Weale y Clark, 2010) para tratamientos muy caros y considerados como no coste-efectivos desde la perspectiva del seguro público. Una elasticidad-precio reducida puede ayudar también a disciplinar a la industria farmacéutica a la hora de fijar precios demasiado elevados para estas innovaciones (van de Vooren et al., 2013), si bien el desarrollo de un mercado de seguros privados puede aportar demanda adicional para los tratamientos situados por encima del umbral de la relación coste-efectividad. Esto podría ser visto, siempre que no se convierta en la finalidad de dualizar y reducir el alcance del seguro público, como una forma de concentrar los recursos públicos en aquellos tratamientos más necesarios y coste-efectivos y en aquellos pacientes con menos recursos y que no pueden pagarse un seguro complementario.