miércoles, 11 de enero de 2017

CAMBIAR LOS TRAMOS DEL COPAGO A PENSIONISTAS, SIN REPENSAR EL MODELO NI EVALUAR

Tal como expresamos en el documento de FEDEA, encargado por la AIREF, no encontramos ninguna razón de equidad para que el tratamiento deba ser distinto para los pensionistas. La distinción proviene de los Pactos de La Moncloa, en 1978, cuando se les concedió a los pensionistas la exención del copago como compensación parcial en la negociación del aumento de las pensiones.

Lo lógico y de sentido común (sin cuestionar el modelo actual de copago, aunque hay razones para hacerlo en su globalidad) es que el tratamiento sea el mismo para los pensionistas que para los activos a igual renta. En este sentido, que los tramos de renta sean los mismos para los pensionistas no es ninguna mala idea, es más, el problema de equidad se encuentra en los activos con elevados porcentajes de copago sin límite máximo. En el caso de los pocos pensionistas que podrían verse afectados por un potencial aumento del porcentaje de copago más allá de los 18 mil euros de renta anual, el límite máximo ya vigente haría que ello supusiera un efecto recaudatorio relativamente bajo ya que sólo afectaría a los más sanos que no alcanzan el límite (y con el aumento del porcentaje alcanzarían el límite aún con más facilidad).

En fin, un dejà vu, en lugar de repensar el modelo de copago (exención más a jóvenes con escasos recursos que a pensionistas es la tendencia en Europa, y exencióna los medicamentos más efectivos y necesarios a fin de no afectar la adherencia en enfermedades crónicas, que ya de por si es bastante baja), la ministra ha abierto la boca con un tema menor y como es el temible "copago" ha levantado las iras sólo por hablar del tema.

COMENTARIOS en la prensa: EL ECONOMISTAARABSM

Sobre el efecto de la potencial supresión de las tasas (otra forma de aplicación del principio de beneficio en servicios público, como los copagos) en EDUCACIÓN ver este artículo muy interesante para desmitificar apriorismos ideológicos en el diari ARA.


domingo, 1 de enero de 2017

LOS SEIS ERRORES DE LOS TECHOS DE GASTO FARMACÉUTICO

Forthcoming in Gestión Clínica y Sanitaria, 2017

Goldman DP, Lakdawalla DN, Baumgardner JR, Linthicum MT. Are Biopharmaceutical Budget Caps Good Public Policy?. Econs Voice; 2016; 13(1):27-42.


Objetivo
El objetivo de este artículo consiste en analizar desde el punto de vista teórico los principios económicos que violan las medidas basadas en imponer límites máximos al gasto en medicamentos y proponer potenciales soluciones a los problemas creados por este tipo de políticas.

Datos y método
El estudio identifica los seis principios económicos que violan los techos máximos de gasto que utilizan algunos aseguradores públicos y privados en Estados Unidos y, en general, las políticas que basan las decisiones de cobertura en la capacidad presupuestaria, presenta un caso de estudio basado en la experiencia de las evaluaciones de una organización privada no luratica como el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) en Estados Unidos y enuncian cuatro propuestas para corregir los errores de estas políticas.

Resultados
Las políticas analizadas en el artículo violan los seis principios económicos siguientes: 1) el gasto en atención sanitaria debe ser considerado como una inversión: tiene sentido cubrir un nuevo tratamiento si los beneficios potenciales, actuales y futuros, son superiores a los costes (por ejemplo, que el asegurador pague por la inversión pasada cuando recibe un nuevo asegurado, la idea de los “health coins”); 2) el coste es una medida inadecuada del valor: lo relevante es comparar el beneficio incremental con el coste incremental; 3) adoptar como guía la disponibilidad presupuestaria a corto plazo puede empeorar los resultados a largo plazo: muchas innovaciones muestras sus beneficios a medio y largo plazo, no es necesario requerir reducciones de costes compensatorias a corto plazo; 4) la atención sanitaria proporciona un amplio abanico de beneficios a la sociedad: las mejoras de productividad y la reducción del coste de cuidadores también son beneficios sociales; 5) las decisiones basadas en la disponibilidad presupuestaria actual se anclan en el status quo: implican mayores barreras para las innovaciones que para lo que actualmente ya se financia, a pesar de la evidencia de uso inadecuado e ineficiente; y 6) los consumidores valoran la innovación: cuando la disponibilidad individual es superior al coste no es eficiente imponer límites al gasto. Las cuatro potencias soluciones son las siguientes: 1) corregir los incentivos de los planes de salud a la infrainversión en tratamientos que proporcionan ganancias futuras en salud; 2) guiar las decisiones de cobertura por un análisis coste-efectividad dinámico y no estático que tenga en cuenta el valor a largo plazo; 3) utilizar formas innovadoras de contratación que alineen los costes con los beneficios futuros, como los contratos de riesgo compartido; y 4) facilitar que los precios reflejen el valor incremental de las innovaciones y así se oriente de forma eficiente la inversión en I+D, lejos de techos máximos de gasto o de precios.   

Conclusiones
Los límites máximos de gasto y las decisiones de cobertura basadas en la disponibilidad presupuestaria de los aseguradores a corto plazo pueden ser dañinas para la salud de la población a largo plazo. Siendo el gasto sanitario una inversión, los techos de gasto no pueden ser la respuesta sino que se deben buscar mecanismos de decisión que tengan en cuenta el valor a largo plazo.

Correspondencia: Dana P. Goldman. E-mail:dana.goldman@usc.edu.



COMENTARIO
Las razones por las que las políticas de límites o techos máximos de gasto farmacéutico no son una buena política pública se ejemplifican en este artículo para seguros privados y públicos en Estados Unidos. Sin embargo, en los sistemas públicos europeos es donde esta lista puede tener más vigencia.  Después de la recesión iniciada en 2008, se han introducido políticas de austeridad basadas en techos o límites máximos al gasto farmacéutico, así como criterios de cobertura y precio de innovaciones biotecnológicas basados exclusivamente en la disponibilidad presupuestaria a corto plazo. Un ejemplo son las medidas que imponen que el gasto farmacéutico deba crecer al ritmo del PIB, como el acuerdo alcanzado en España entre Farmaindustria y el Ministerio de Hacienda y el de Sanidad, precisamente con quienes no gestionan el gasto farmacéutico, vinculando el crecimiento del gasto farmacéutico al PIB a partir del diciembre 2015 con un plazo máximo de 3 años.

Resulta arbitrario y contraproducente anclar el volumen de una parte del gasto sanitario, el de las innovaciones biofarmacéuticas, a la evolución del PIB. Las dinámicas del PIB a corto plazo y del gasto farmacéutico obedecen a lógicas distintas. La cuota de gasto farmacéutico sobre gasto sanitario y sobre PIB no debe permanecer constante. Tampoco deben crecer al mismo ritmo los distintos componentes del gasto sanitario, esta premisa responde a una lógica gremialista de la defensa de rentas de cada proveedor (personal sanitario, hospitales, empresas de tecnología médica y biofarmacéuticas, etc.) contraria al bienestar social. Sería ineficiente que la inversión social en innovaciones valiosas esté sujeta a los avatares del ciclo económico. Tampoco resulta eficiente que se penalice o premie a los innovadores no por el valor aportado sino por las variaciones caprichosas del PIB de año en año.  

Frente a decisiones basadas exclusivamente en la disponibilidad presupuestaria a corto plazo hay que contraponer, en primer lugar, un uso adecuado y más comprehensivo del análisis coste-efectividad huyendo de la perspectiva del pagador para favorecer una perspectiva social que incluya también los beneficios y costes indirectos o sociales a corto y a largo plazo (cambios en la productividad, valor del tiempo no remunerado, cuidados formales e informales, etc.). En segundo lugar, favorecer instrumentos de financiación sanitaria que aíslen el gasto de las fluctuaciones de los ingresos fiscales a corto plazo y que favorezcan la aplicación de la disposición a pagar de los pacientes para las prestaciones menos coste-efectivas. Y, en tercer lugar, políticas de precios y financiación que premien la I+D a través de ratios coste-efectividad dinámicos que re-evalúen la evidencia en el uso real después del acceso al mercado (riesgo compartido) y que tengan en cuenta los precios no sólo a corto plazo sino a largo cuando las innovaciones pierden la patente o protección y los precios caen.


domingo, 11 de diciembre de 2016

CUANDO LO URGENTE PUEDE ESPERAR: EL BENEFICIO DE UN BUEN TRIAJE

Forthcoming in Gestión Clínica y Sanitaria, 2017

Sabik ML, Gandhi SO
Copayments and emergency department use among adult Medicaid enrollees. Health Economics; 2016; 25:529-42.


Objetivo
El objetivo de este artículo consiste en analizar el impacto de cambios o nuevos copagos aplicados a  visitas no urgentes en servicios de urgencia de Estados Unidos que atienden pacientes adultos de renta baja cubiertos por Medicaid y de menos de 65 años, con un importe máximo de US$8 por visita, sobre la probabilidad de acudir a estos servicios por causas no urgentes.

Datos y método
El estudio analiza el impacto de los cambios en los copagos en 44 estados de Estados Unidos en urgencias hospitalarias durante un período de 9 años (2001-2009) con datos del National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS) referidos a 34.000 visitas. La variable de resultado es un indicador de si la visita se ha clasificado o no como urgente en el momento de la admisión por un servicio de triaje clínico (visitas que se ha valorado que no requieren atención en las próximas 2-24 horas). Se trata de un estudio quasi-experimental que utiliza como estrategia de identificación las variaciones entre estados y a lo largo del tiempo en la exigencia o no de copago. En el análisis de sensibilidad se controla por el efecto de grado de penetración de las organizaciones de managed care, género y estados que requieren copago por cualquier visita a urgencias.

Resultados
En los estados en los que se aplica copago, la probabilidad de realizar una visita no urgente se reduce en un 6,3% comparado con la ausencia de copago. Este resultado no es sensible cuando se controla por managed care, género y estado. La estimación con un modelo no lineal estima una reducción de esta probabilidad en el 5,1%. La probabilidad de que una visita sea no urgente es del 16,3% en ausencia de  copago y del 10,1% con un copago no superior a US$8.

Conclusiones
En copago moderado es efectivo para la reducción de las  visitas a servicios hospitalarios de urgencias por razones no urgentes.

Correspondencia: Lindsay M. Sabik. E-mail: lsabik@vcu.edu.


COMENTARIO
En todos los países de la UE-15 excepto cuatro (Dinamarca, España, Luxemburgo y Reino Unido) existe algún sistema de copago para las urgencias hospitalarias; normalmente una cantidad fija que en algunos países (Grecia e Italia) se devuelve en caso de visita realmente urgente. El copago en las urgencias suele ir unido al copago en las visitas de atención primaria, siendo este último habitualmente más bajo, para evitar que se produzcan desviaciones de visitas del médico de familia hacia las urgencias y el coste termine siendo mayor (1).

Una revisión sistemática (2) de las intervenciones organizativas destinadas a reducir la utilización de los SUH(94) ha identificado 12 estudios sobre el impacto de los copagos en urgencias, 11 de los cuales corresponden a Estados Unidos y uno a Irlanda, y 10 corresponden a seguros privados. Una reciente revisión de revisiones confirma idénticos resultados (3). En todos estos estudios, excepto en uno de ellos referido al programa Medicaid, se constata que la introducción o aumento del copago en los SUH, aun siendo de cuantía moderada, está relacionado con una reducción en el número de visitas. La contribución del artículo de Sabik y Gandhi (2016) es el de mostrar que en poblaciones de riesgo como la de Medicaid los copagos pueden ser útiles para reducir las visitas no urgentes.

En el caso de las urgencias hospitalarias, la posible existencia de riesgo moral origina un doble problema, económico y de calidad de la atención médica. Los pacientes que acuden a urgencias por problemas que podrían y deberían ser atendidos, en el mejor de los casos, en su centro de salud no sólo usan uno de los servicios más complejos y caros de los hospitales, sino que en ausencia de una priorización eficiente pueden dificultar y retrasar la atención de los casos que realmente necesitan atención urgente. Es decir, provocan externalidades en costes por congestión y reducen el valor del servicio para los casos realmente urgentes.

Abunda la evidencia descriptiva indicativa de que un uso excesivo de los servicios hospitalarios de urgencias (SUH)  asociada a la gratuidad, tanto en España como en otros países apuntando en la dirección de que a menores costes de acceso, más se acude al SUH por problemas no urgentes y que no requieren ingreso.  Por eso, no es de extrañar que tanto los seguros públicos como los privados hayan tratado de gestionar y poner orden en el acceso al servicio de urgencias, un servicio, por otra parte, de consulta espontánea por parte del paciente en la mayoría de los casos. La introducción de copagos es una de las posibles medidas entre las diversas intervenciones organizativas disponibles (mejora del acceso a la atención primaria; políticas de gestión de la demanda que incluyen, además de los copagos, intervenciones educativas y barreras del tipo “gatekeeping”) para mejorar la eficiencia del uso de los servicios de urgencias, si bien es evidente que no está diseñada para resolver otros problemas tales como la eficacia del servicio o la gestión del flujo de salida de pacientes. No obstante, el copago en urgencias es uno de los que crea más controversia (4), con acusaciones de que puede retrasar  atención necesaria y apropiada y, en consecuencia, agravar la enfermedad y aumentar el gasto sanitario requerido para tratarla. Para hacerlo factible, una cuestión clave es disponer de buenos sistemas de triaje para discriminar entre visitas a urgencias apropiadas y no apropiadas (aquellas que deberían haber sido atendidas en otro nivel asistencial), lo cual permite la implantación de un sistema de copagos ex post,  es decir, una vez tipificada la consulta a fin de identificar al que no debe pagar nada. A pesar de los problemas operativos que esta tipificación ex post debe resolver, un mecanismo de este tipo palía la crítica de que el paciente desconoce a priori el beneficio esperado del tratamiento como muestra el artículo comentado.


(1) González López Valcárcel B, Puig-Junoy J, Rodríguez Feijoó S. Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño. FEDEA Policy Papers 2016-04, Madrid.
(2) Flores-Mateo G, Violan-Fors C, Carrillo-Santisteve P, Peiro S, Argimon JM. Effectiveness of organizational interventions to reduce emergency department utilization: a systematic review. PLoS One. 2012;7(5):e35903.
(3) Van den Heede K, Van de Voorde C. Interventions to reduce emergency department utilisation: a review of the reviews. Health Policy. 2016; en prensa.

(4) Rodríguez M, Puig-Junoy J. Por qué no hay que temer al copago. Gaceta Sanitaria. 2012;26(1):78-9.

sábado, 15 de octubre de 2016

Quiénes son y que hacen los economistas de la salud

La encuesta realizada a economistas, gestores, investigadores en servicios sanitarios y en resultados en salud difundida a socios de AES y asistentes a las Jornadas de Economía de la Salud llevada realizada en 2009 ofrece una radiografía interesante sobre quiénes son y qué hacen los economistas de la salud españoles.  Juan Oliva y Marta Trapero diseñaron en su momento un cuestionario que abarca desde la formación hasta los salarios y las características del mercado de trabajo de los economistas de la salud y profesionales de la gestión de la salud. La tasa de respuesta fue del 37% de los afiliados a AES, que pueden ser aquellos más identificados con la profesión de economista de la salud.

Destaca el nivel de formación de los 285 encuestados que respondieron la encuesta, más de una tercera parte poseía un doctorado y más de un 44% poseía un título de master. Sólo un 9,3% de los que poseían doctorado habían obtenido el título fuera de España, cifra que posiblemente si se refiriera a los encuestados más jóvenes sería notablemente más elevada. Otro dato interesante es que un 15% declara estar estudiando a tiempo parcial estudios de máster o de doctorado.

El mercado de trabajo muestra signos de dinamismo, sin bien posiblemente las ofertas laborales en otros países de la UE pueden seguir siendo más atractivas para economistas de la salud jóvenes y con buena formación. Entre los aspectos positivos de este mercado de trabajo, dos a destacar. El primero, dos de cada tres encuestados declaró haber recibido propuestas de empleo en los tres años anteriores. El segundo, los salarios son ligeramente más elevados que los de población activa española con nivel educativo similar.  El sector público era el principal empleador, pero un 29% trabajaba en el dinámico sector privado, especialmente empresas farmacéuticas y consultorías.



Profesionales de la economía de la salud: quiénes somos y dónde trabajamos. Health Economists in Spain:


who we are and where we work. Trapero Bertran, Marta y Oliva-Moreno, Juan. Revista de Evaluación de Programas y Políticas Públicas, Núm. 6 (2016), pp. 9-27



viernes, 30 de septiembre de 2016

IMPACTO DE LA REFORMA DEL COPAGO FARMACÉUTICO SOBRE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS, ANTITROMBÓTICOS Y PARA LA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA DEL FLUJO AÉREO

Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodríguez-Feijóo, Beatriz González López-Valcárcel, Vanessa Gómez-Navarro

Rev Esp Salud Pública. Vol. 90: 29 de abril de 2016: e1-e14. www.msc.es/resp

Fundamentos: El objetivo fue conocer si la reforma del copago farmacéutico español en 2012 ha afectado el consumo de los medicamentos para enfermedades crónicas tales como antidiabéticos, antitrombóticos y agentes contra padecimientos obstructivos de las vías respiratorias.
Método: Estudio observacional longitudinal retrospectivo. Se utilizaron modelos de regresión lineal segmentada general para series de tiempo interrumpido. Las variables analizadas fueron el número de dosis diarias definidas (DDDs) y el importe de la facturación de las dispensaciones financiadas y no financiadas por el Sistema Nacional de Salud (SNS) desde septiembre de 2010 hasta agosto de 2015 (T=60).
Resultados: La tasa de variación estimada de las DDDs fue negativa pero decreciente para la mayoría de los 3 subgrupos terapéuticos a los 6, 12, 24 y 38 meses de la intervención: -0,1% para antidiabéticos a los 6 meses  y 0,3% a los 38 meses; -3,7% para antitrombóticos a los 6 meses y -4,6% a los 38 meses; -2,7% a los 6 meses para anti-asma y EPOC y -1,3% a los 38 meses. Se estimó una reducción mantenida y significativa del gasto únicamente en el subgrupo para asma y EPOC: -5,2% a los 6 meses, -7,0% a los 12 meses y a los 24 meses y -6,2% a los 38 meses.
Conclusiones: La reforma del copago farmacéutico de 2012 ha ocasionado una reducción inmediata y significativa en el número de DDDs de los tres grupos terapéuticos seleccionados en este estudio. Este efecto nivel no ha sido permanente ya que ha ido acompañado de un cambio en la tendencia de crecimiento en los meses post-intervención que, en parte, ha compensado el efecto sobre el nivel.

jueves, 15 de septiembre de 2016

How efficient are referral hospitals in Uganda? A data envelopment analysis and tobit regression approach

Paschal N Mujasi  Jaume Puig-Junoy  Anthony Mbonye 

Mujasi et al. BMC Health Services Research (2016) 16:230



Background
Hospitals represent a significant proportion of health expenditures in Uganda, accounting for about 26 % of total health expenditure. Improving the technical efficiency of hospitals in Uganda can result in large savings which can be devoted to expand access to services and improve quality of care. This paper explores the technical efficiency of referral hospitals in Uganda during the 2012/2013 financial year.

Methods

This was a cross sectional study using secondary data. Input and output data were obtained from the Uganda Ministry of Health annual health sector performance report for the period July 1, 2012 to June 30, 2013 for the 14 public sector regional referral and 4 large private not for profit hospitals. We assumed an output-oriented model with Variable Returns to Scale to estimate the efficiency score for each hospital using Data Envelopment Analysis (DEA) with STATA13. Using a Tobit model DEA, efficiency scores were regressed against selected institutional and contextual/environmental factors to estimate their impacts on efficiency.

Results

The average variable returns to scale (Pure) technical efficiency score was 91.4 % and the average scale efficiency score was 87.1 % while the average constant returns to scale technical efficiency score was 79.4 %. Technically inefficient hospitals could have become more efficient by increasing the outpatient department visits by 45,943; and inpatient days by 31,425 without changing the total number of inputs. Alternatively, they would achieve efficiency by for example transferring the excess 216 medical staff and 454 beds to other levels of the health system without changing the total number of outputs. Tobit regression indicates that significant factors in explaining hospital efficiency are: hospital size (p < 0.01); bed occupancy rate (p < 0.01) and outpatient visits as a proportion of inpatient days (p < 0.05).

Conclusions

Hospitals identified at the high and low extremes of efficiency should be investigated further to determine how and why production processes are operating differently at these hospitals. As policy makers gain insight into mechanisms promoting hospital services utilization in hospitals with high efficiency they can develop context-appropriate strategies for supporting hospitals with low efficiency to improve their service and thereby better address unmet needs for hospital services in Uganda.

jueves, 1 de septiembre de 2016

Cost and Budget Impact Analysis of an Accurate Intraoperative Sentinel Lymph Node Diagnosis for Breast Cancer Metastasis

Yuko Saruta & Jaume Puig-Junoy

Volume 14, Issue 3, pp 323-335


BACKGROUND:

Conventional intraoperative sentinel lymph node biopsy (SLNB) in breast cancer (BC) has limitations in establishing a definitive diagnosis of metastasis intraoperatively, leading to an unnecessary second operation. The one-step nucleic amplification assay (OSNA) provides accurate intraoperative diagnosis and avoids further testing. Only five articles have researched the cost and cost effectiveness of this diagnostic tool, although many hospitals have adopted it, and economic evaluation is needed for budget holders.

OBJECTIVE:

We aimed to measure the budget impact in Japanese BC patients after the introduction of OSNA, and assess the certainty of the results.

METHODS:

Budget impact analysis of OSNA on Japanese healthcare expenditure from 2015 to 2020. Local governments, society-managed health insurers, and Japan health insurance associations were the budget holders. In order to assess the cost gap between the gold standard (GS) and OSNA in intraoperative SLNB, a two-scenario comparative model that was structured using the clinical pathway of a BC patient group who received SLNB was applied. Clinical practice guidelines for BC were cited for cost estimation.

RESULTS:

The total estimated cost of all BC patients diagnosed by GS was US$1,023,313,850. The budget impact of OSNA in total health expenditure was -US$24,413,153 (-US$346 per patient). Two-way sensitivity analysis between survival rate (SR) of the GS and OSNA was performed by illustrating a cost-saving threshold: y ≅ 1.14x - 0.16 in positive patients, and y ≅ 0.96x + 0.029 in negative patients (x = SR-GS, y = SR-OSNA). Base inputs of the variables in these formulas demonstrated a cost saving.

CONCLUSION:

OSNA reduces healthcare costs, as confirmed by sensitivity analysis.