martes, 21 de octubre de 2014

INDEXAR GASTO FARMACÉUTICO AL PIB: ¿PARA QUÉ?

Parece que de nuevo el gobierno central quiere regresar a los años noventa con las negociaciones entre el Ministerio de Sanidad y la industria farmacéutica global para volver a vincular el gasto farmacéutico al crecimiento del PIB:

1. El objetivo de una financiación con reglas previsibles es siempre positivo ya que reduce la incertidumbre para todos los agentes del sector. La principal incertidumbre hoy se refiere más a las reglas de juego que a la financiación total. Vincular el gasto farmacéutico global con la evolución del PIB que ya se practicó en el pasado, sin evaluaciones de sus efectos, contribuye a hacer más previsible la financiación global pero deja abierta y en manos de la patronal las reglas de reparto del ajuste ex-post entre empresas, cuando éste deba aplicarse, y por tanto no asegura un reparto eficiente ni equitativo de la financiación entre empresas. 

2. Vincular el gasto global al PIB tampoco garantiza la capacidad de pago de las CCAA ya que ésta depende de las asignaciones del sistema de financiación de las CCAA de régimen común -además de la expresión de preferencias sobre gasto que corresponde a Parlamentos y gobiernos de las CCAA-; además estas asignaciones pueden tener incluso una evolución más negativa que el propio PIB (seguramente el 2015 será un buen ejemplo de esto al reservarse el Estado una mayor proporción del aumento esperado de ingresos que el que corresponde a su cuota de gasto público)). La proporción del gasto sanitario, y autonómico, destinado a la compra de medicamentos debe depender más de la productividad marginal frente al resto de recursos sanitarios que de los dictados de nuevas "circulares" del gobierno central que imponen un combinación pre-establecida en el uso de recursos -sin vínculo con resultados- a fin de preservar las rentas de determinados proveedores.

3. El objetivo de estabilidad para el sector se puede conseguir también con unas reglas de juego transparentes que eviten la amenaza de hachazos presupuestario-regulatorios no anticipados. Las alternativas para disponer de reglas de financiación más objetivas, transparentes y previsibles son conocidas: medidas de fomento competencia de precios cuando finaliza la patente o período de protección y precios basados con el valor incremental de la innovación -incluyendo contratos de riesgo compartido cuando hay un nivel elevado de incertidumbre-, siguiendo criterios basados en la mejor evidencia disponible fijados por agencias de evaluación independientes.

miércoles, 15 de octubre de 2014

¿QUÉ PASA CON LAS PRESTACIONES SANITARIAS EXCLUÍDAS?

En las dos últimas décadas, cada vez son más los países de renta media y alta que disponen de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y medicamentos que utilizan la relación coste-efectividad incremental para decidir sobre la inclusión o exclusión de prestaciones de la cobertura aseguradora pública universal con escasos o nulos copagos (Drummond, 2012).

Los umbrales de coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC), ya sean explícitos o implícitos, se están utilizando para decidir sobre una cobertura binaria (Chalkidou y Anderson, 2009) en la que no se contempla la posibilidad de pagos adicionales de los pacientes (top-up payments).

El resultado de este tipo de decisiones de cobertura binaria que excluye la posibilidad de pago complementario del paciente (cobertura “non top-up”) es que los pacientes que prefieren este tratamiento deben pagar de su bolsillo el coste completo del mismo. En la práctica, cuando el tratamiento farmacológico forma parte de un proceso asistencial más complejo (por ejemplo: visitas y pruebas hospitalarias; atención de efectos adversos graves –elevada toxicidad de tratamientos oncológicos-; seguimiento y pruebas clínicas; etc.) la exclusión del mismo puede suponer un coste que va bastante más alla del del medicamento, ya que si el paciente prefiere el que ha sido excluído deberá soportar el coste del proceso asistencial completo.

Entre este tipo de cobertura binaria “non top-up” y una cobertura generosa que no excluye ninguna innovación médica o farmacológica con beneficio marginal positivo sea cual sea el coste incremental por AVAC (cobertura completa), se podría encontrar una cobertura pública basada en la disposición social a pagar (coste máximo por AVAC incremental) completada con pagos privados complementarios basados en la disposición individual a pagar (cobertura “top-up”).

Veamos una ilustración gráfica de los efectos de las decisiones de financiación pública bajo estos tres tipos de cobertura (Gráfico 1) en el caso en el que la demanda de un nuevo tratamiento es decreciente con el precio pagado por el paciente. Para simplificar, supongamos que un sistema de salud público y universal debe decidir sobre la financiación pública del nuevo tratamiento L cuya eficacia incremental respecto del tratamiento convencional, medida en AVAC, es nula o muy pequeña (por ejemplo, una mejora en variables clínicas intermedias que no se traduce en mayor esperanza ni calidad de vida).
GRÁFICO 1
Elección de tratamiento según cobertura aseguradora




 Una evaluación económica y un estudio de impacto presupuestario nos permiten conocer el coste total del tratamiento L y el coste incremental del mismo respecto del tratamiento convencional. Sea c este coste incremental. La decisión de cobertura completa de L (LCC) supone un coste nulo para el paciente, en ausencia de copago, y una utilización que corresponde al punto D en el Gráfico 1. Si el sistema de salud considera que el coste incremental de L es demasiado elevado y decide su exclusión (cobertura “non top-up”, LNC) ya que sólo puede financiar la opción más coste-efectiva, el paciente que prefiera L deberá hacer frente al coste completo del mismo y la utilización será mucho menor (punto A del Gráfico 1). Si el coste incremental de L es c, entonces la decisión de inclusión de L con cobertura completa (LCC) conduce a una pérdida de bienestar por exceso de utilización de L (área ECD). En cambio con la decisión de exclusión (cobertura LNC) se produce una pérdida de bienestar por infra-utilización (área ABE). ¿Qué ocurriría con una decisión de cobertura del tipo LT que permite un copago complementario del paciente igual al coste incremental c (o a una fracción del mismo)? En este caso, existe la posibilidad de que el nivel de utilización sea el correspondiente al punto E sin incurrir en las pérdidas de bienestar de LCC y de LNC.

Los copagos complementarios ya han provocado un encendido debate político en algunos países con sistema nacional de salud y con muy pocos copagos, como es el caso del Reino Unido. La discusión sobre este tipo de copagos estará presente en los sistemas de salud públicos y universales de manera creciente en la medida en la que se apliquen criterios de cobertura selectiva de medicamentos y de tecnologías médicas basados en la relación coste-efectividad. En realidad, los copagos adicionales no son algo ajeno a estos sistemas de salud: por ejemplo, nadie puede impedir que el paciente que lo valore y se lo pueda permitir pague de su bolsillo sesiones de fisioterapia que le ayuden a recuperarse de una intervención quirúrgica. Ello contrasta con la prohibición de copagos complementarios que supone aplicar una cobertura del tipo non top-up en la que estos copagos están prohibidos. En varios países, especialmente el Reino Unido, esta prohibición ha generado un intenso debate a raíz de la exclusión de la cobertura pública de tratamientos oncológicos de muy elevado coste y reducida o nula eficacia.

El informe encargado por el gobierno británico en 2008 al profesor Mike Richards concluía recomendando que se permitiera el pago privado de medicamentos manteniendo el derecho a la atención dentro del sistema público, siempre que la atención se llevara a cabo en instalaciones o servicios separados del resto de pacientes del sistema público (Richards, 2008). En 2009 el Departamento de Salud británico asumió las recomendaciones del informe Richards (2008), lo cual supone que el paciente que desea hacer un pago privado complementario no pierde el derecho a la atención en el SNS (ya no tiene que elegir entre atención en SNS o atención privada), pero sigue siendo aún una cobertura del tipo LNT en la medida en que, por ejemplo, debe pagar el coste completo del medicamento excluído.

El debate político sobre este tipo de copagos complementarios es, al igual que el del copago tradicional, un terreno minado y muy controvertido (Weale y Clark, 2010). Los que están a favor ponen el acento en el hecho de que, en mayor o menor medida en cada país, ya existen copagos (por ejemplo, para las gafas o audífonos), por lo que sería inequitativo no permitirlos para problemas de salud más graves; asimismo igualmente ya existen pagos complementarios privados en forma de terapias no cubiertas por el seguro público o realización de pruebas con pago privado para “agilizar” el diagnóstico en la siguiente visita al médico del sistema público. En cambio los que se oponen a estos copagos del tipo top-up ponen el énfasis en la falta de equidad: dos tratamientos distintos para necesidades clínicas idénticas dentro del sistema público en función de la capacidad económica de los pacientes.

Las exclusiones de la cobertura pública y los copagos complementarios privados pueden dar lugar a una cobertura aseguradora privada paralela al seguro público (Weale y Clark, 2010) para tratamientos muy caros y considerados como no coste-efectivos desde la perspectiva del seguro público. Una elasticidad-precio reducida puede ayudar también a disciplinar a la industria farmacéutica a la hora de fijar precios demasiado elevados para estas innovaciones (van de Vooren et al., 2013), si bien el desarrollo de un mercado de seguros privados puede aportar demanda adicional para los tratamientos situados por encima del umbral de la relación coste-efectividad. Esto podría ser visto, siempre que no se convierta en la finalidad de dualizar y reducir el alcance del seguro público, como una forma de concentrar los recursos públicos en aquellos tratamientos más necesarios y coste-efectivos y en aquellos pacientes con menos recursos y que no pueden pagarse un seguro complementario.



lunes, 15 de septiembre de 2014

COPAGAR SEGÚN VALOR EN UN SNS

La presencia moderada de copagos en atención sanitaria, especialmente en el caso de los medicamentos, es un hecho controvertido pero constatado en la práctica en la mayoría de sistemas de salud financiados mayoritariamente con impuestos y con cobertura universal (Thomson y Mossialos, 2010; Tambor et al., 2010; Barnieh et al, 2014). Los copagos tradicionales eran obligatorios para el paciente (cantidad fija; porcentaje del precio o coste; deducibles o franquicias). Los nuevos copagos que se han empezado a aplicar en las dos últimas décadas en muchos países europeos, a diferencia de los tradicionales, son evitables y complementarios u opcionales (Drummond y Towse, 2012).

En el mundo de los copagos tradicionales, si la gratuidad favorece el sobreconsumo (riesgo moral) , una posible medida es imponer un cierto precio para corresponsabilizar al usuario y que éste frene su consumo. Por eso, una de las recomendaciones básicas para un buen sistema de copagos es que éstos deben ser más altos cuanto mayor sea la probabilidad de que exista riesgo moral, y más bajos cuanto mayor sea la eficacia o valor terapéutico, pudiendo incluso ser nulos. Para que esta contribución privada no quiebre el objetivo de equidad hay que ser muy cuidadoso en el diseño de los copagos. Y aquí las reglas mínimas son dos: los copagos, en general, deben ser moderados, y se deben establecer escalones y límites en función de la renta. Los problemas de eficiencia y de equidad imponen límites severos a este tipo de copagos (Puig-Junoy, 2013).

Las nuevas formas de copago responden a dos hechos de importancia creciente para la sostenibilidad de la sanidad pública con cobertura universal. En primer lugar, las decisiones sobre lo que se debe incluir o no dentro de la cobertura pública se basan cada vez más explícitamente en la disposición a pagar del seguro por mejoras incrementales en la salud y en la calidad de vida (Smith, 2013). Y, en segundo lugar, los precios, y los copagos entre ellos, se establecen de forma creciente según el valor de las nuevas tecnologías y medicamentos a partir de la evidencia científica, y se emplean como instrumento de gestión para incentivar a médicos y pacientes hacia una utilización sanitaria más coste-efectiva y de más valor. A este nuevo entorno corresponden copagos evitables y complementarios que adoptan diversas formas en la experiencia internacional.


sábado, 30 de agosto de 2014

MÁS EVIDENCIA SOBRE EL PRECIO DE LOS "ME-TOO"

Los precios de entrada de los medicamentos en un mercado de precios casi libres como ha sido el alemán hasta fechas recientes ofrecen una comparación interesante que contrasta de nuevo con la situación española. Las nuevas moléculas que han entrado en el mercado alemán desde 1993 hasta 2008 (incluso antes de la entrada en vigor de la ley AMNOG en 2011 y con muy escasa regulación) han guardado una relación directa con el valor terapéutico: a mayor valor terapéutico, mayor precio. Los precios de las moléculas similares a las anteriores o “me too”, en cambio, no disponen de un mayor precio como los más innovadores sino que muestran un descuento (precio menor) con relación a los sustitutos de marca. Estos resultados han sido obtenidos en un trabajo publicado recientemente por TC Mueller y A Frenzel en el que analizan los precios de 108 nuevas moléculas en el mercado alemán utilizando el método de Lu y Comanor.  
Lu y Comanor analizaron los precios de lanzamiento de 144 nuevos productos farmacéuticos introducidos en los Estados Unidos entre 1978 y 1987, en relación a los sustitutos existentes (modelo LC). Llegaron a la conclusión de que los productos farmacéuticos terapéuticamente "innovadores" se introducen bajo una estrategia de skimming (altos precios de introducción; competencia basada en la calidad), mientras que los productos farmacéuticos "imitación" se introducen bajo una estrategia de penetración (bajos precios de introducción; competencia de precios). El número de los sustitutos de la marca tiene un efecto negativo en los precios reales de lanzamiento y los aumentos de precios posteriores en los EE.UU..
El estudio realizado por Ekelund y Persson compara los precios de los nuevos productos farmacéuticos en el mercado sueco de precios regulados y los EE.UU. Estos autores utilizan variables explicativas idénticas a las del modelo LC para el mercado sueco y concluyen que los factores determinantes de los precios de lanzamiento de 218 nuevos productos farmacéuticos introducidos en el mercado sueco (regulado) entre 1987 y 1997 son muy diferentes a los del mercado norteamericano.  Al igual que en los EE.UU., los precios de entrada suecos reflejan el grado de innovación terapéutica, pero todos los precios bajan considerablemente con el tiempo para todos los productos, independientemente de su ganancia terapéutica. Es decir, la regulación de precios sueca ha impedido estrategias de penetración de los productos farmacéuticos "imitación". También, a diferencia del mercado estadounidense, en Suecia los precios de entrada y los precios posteriores no dependen del número de sustitutos de marca. Estos autores concluyen que la regulación de precios desalienta la competencia de precios en este país.

En el trabajo publicado con Beatriz González hemos recopilamos un conjunto de datos para todas las nuevas moléculas lanzadas en España entre 1997 y 2005, y hemos analizado los precios de lanzamiento también mediante una versión extendida de modelos económicos de LC. Encontramos que, al contrario que en los EE.UU. y Suecia (y Alemania), no existe una diferencia significativa entre los precios de productos "innovadores" con los "me-too", después de haber controlado por otros factores: obtener un precio más elevado ha tenido poco que ver hasta ahora con el valor terapéutico. La fijación de precios se ha utilizado hasta ahora principalmente como un mecanismo para ajustar por inflación independientemente del grado de innovación. De nuevo, contrastan estos resultados con los observados ahora para Alemania, un mercado de precios libres y que ha implantado un sistema de precios en la línea de precios basados en el valor. 

martes, 1 de abril de 2014

Cuando hay que pagar, a veces lo urgente puede esperar

Vista la tinta que en vano se vuelve a gastar hoy en la prensa a raíz de un comentario sobre el abuso de las urgencias hecho por el presidente de la OMC, la ausencia de pruebas de la mayoría de afirmaciones, y visto también que casi nadie está con ganas de hacer un planteamiento integrador de un copago sanitario alejado de las tentaciones recaudatorias (véase el informe de la comisión de supuestos expertos sobre la reforma fiscal), me permito remitir a lo que publicamos Marisol Rodríguez y yo hace unos meses sobre copago y uso de urgencias por si aún resulta de algún interés:

M. Rodríguez, J. Puig-Junoy, "Cuando hay que pagar, a veces lo urgente puede esperar", EMERGENCIAS, 25, 2013.

jueves, 30 de enero de 2014

DESPRÉS DE LA MAREA BLANCA

ARA, 29 de gener de 2014

La retirada de la privatització de la gestió de sis hospitals públics a Madrid tanca, de moment, un episodi que ajuda poc a millorar el bon ús dels escassos recursos de la nostra sanitat. No és gens estrany que professionals i ciutadans, acostumats a que no es rendeixen comptes, a la manca de transparència i al capitalisme d’amics, només vegin riscos en aquestes propostes: responsables públics que defugen de les seves responsabilitats en benefici privat, portes giratòries, contractes opacs i massa flexibles, licitacions sense cap garantia de competència efectiva, absència d’informació i d’avaluació dels resultats, etc. Ara bé, gestió privada amb un sector públic que se’n va de vacances no és cap bona solució, ni ho és tampoc deixar les coses com són ara en la gestió pública. El dia després, més que celebrar haver parat una reforma ideològica, amb ajuda del tacticisme electoral, la marea el podria emprar en repensar els canvis necessaris en la gestió sanitària amb fonament i participació.   


jueves, 24 de octubre de 2013

Publicación AQuAS - Central de Resultats sobre impacto del copago farmacéutico por CCAA


La Central de Resultats de AQUaS (Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya) acaba de publicar este documento en su página con los resultados de una primera valoración independiente del impacto agregado de la reforma del copago farmacéutico adoptada en España en julio 2012 y del que ya había dadocuenta aquí :