miércoles, 8 de febrero de 2017

Evaluación económica de medicamentos en España: El traje del emperador

Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva


Este post es una ampliación de un escrito que recientemente ha aparecido en el blog Nada es Gratis


Ha pasado bastante desapercibido en la prensa general otro importante informe de un organismo de control externo que debería sacar los colores a los responsables estatales de la política sanitaria y farmacéutica, al tiempo que la ministra del ramo asistía a una reunión promovida por la OECD para abordar mejoras en la eficiencia del gasto sanitario de sus países miembros.

El Tribunal de Cuentas en su sesión de 22 de diciembre de 2016, aprobó el “Informe de fiscalización de la actividad económica desarrollada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en relación con el área farmacéutica, ejercicios 2014 y 2015” , el cual ha sido publicado hace unos días. Dentro del informe, un apartado específico es dedicado a la “Inclusión de medicamentos en la financiación pública del SNS y fijación de precios”. Para situarnos en contexto, a la espera de conocer las cifras de gasto en medicamentos de uso hospitalario, que hace un año ya representaba el 49,6% del mercado farmacéutico total, solo el gasto sanitario público en recetas de medicamentos alcanzó en 2016 los 9.913 millones de euros, cifra que por sí sola supera toda financiación del sistema universitario público. No son palabras menores.

El informe del Tribunal de Cuentas insiste en aspectos ya denunciados por la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia (CNMC) en mayo de 2015, con igual desatención mediática,  sobre la excesiva discrecionalidad en los procedimientos y criterios para la financiación pública de medicamentos. A grandes rasgos, ni se ha desarrollado ni se aplica lo que el propio gobierno ha regulado con rango de de ley, persiste una insoportable vaguedad sobre los elementos a considerar en la fijación de precios de medicamentos financiados de nueva comercialización, todo ello favorecido por una falta absoluta de transparencia y predictibilidad en la actuación de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, que parece tener a gala la no publicación de los informes motivados de resolución sobre financiación y precio.

Las instituciones de control

La suma de apagón informativo y discrecionalidad absoluta en las decisiones contrasta con la realidad habitual en la mayoría de la UE, donde se emplean guías de evaluación, procedimientos reglados de toma de decisiones, transparencia y participación en las decisiones de precios basados en el valor.  La instantánea de las prácticas españolas son un claro ejemplo de un inaudito riesgo moral tanto económico como político-electoral. La autoridad central invita –decide sobre inclusión en la cobertura pública y además elige el precio de los platos de la carta- mientras son los servicios de salud autonómicos los que pagan. Además, estos se ven obligados a poner orden en los criterios de indicación de los nuevos tratamientos de alto coste y, en algunos casos, a realizar evaluaciones de eficacia incremental, de coste-efectividad y de impacto presupuestario que no se han llevado a cabo en la puerta de entrada estatal. Un ejercicio de responsabilidad por el que son acusados públicamente, tanto  por el gobierno central como por la propia industria, de realizar una doble evaluación para la que no tienen competencias. Que tales críticas se amparen en apelaciones retóricas a una peculiar equidad apenas añade desvergüenza al disparate.

Lamentablemente, el Tribunal de Cuentas parece que año y medio después de la publicación del informe de la CNMC no detecta mejorías sustanciales en el procedimiento de financiación pública y fijación del precio de nuevos medicamentos y sus recomendaciones se alinean con las de la Comisión.  Aunque ya no sorprenda, sería hora de que los decisores estatales tomarán en cuenta lo que han dicho CNMC y TC, además de algunas Comunidades Autónomas, que no es otra cosa que adoptar lo que llevan haciendo desde hace dos décadas países de nuestro entorno como Reino Unido, Suecia, Holanda, Alemania, Francia, Portugal, etc.


El descontrol de las instituciones

Con todo, siendo ya grave lo señalado, las alegaciones presentadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad a través de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia llenan de estupor y razonable alarma por la aparente falta de competencia técnica sobre la materia tratada, dada la trascendencia de sus implicaciones para las cuentas públicas y la salud de la población. El informe del Tribunal de Cuentas (TC) se limita a señalar, y así lo corroboran de forma implícita las alegaciones firmadas por el Director General de Cartera Básica de Servicios del SNS, que los informes que se utilizan para tomar decisiones de cobertura y precio no incluyen información alguna sobre la eficiencia (criterios coste-efectividad) de las innovaciones. Lejos de mostrar contricción o propósito declarado de enmienda, se lanzan consideraciones poco serias y erróneas, aunque aparentemente sencillas, como comparar el coste por día de tratamiento o los supuestos precios internacionales. O sea, el encargado de decidir lo que se financia y a qué precio se paga, no sabe a qué precio compra resultados en salud: una cosa es saber el precio de un envase y otra muy distinta saber qué precio pagamos por una fractura evitada, una reacción adversa evitada, un hipertenso controlado, un re-infarto evitado, una mejora en supervivencia o un año de vida ajustado por calidad.

Tampoco sirve a otro propósito distinto que el de intentar confundir y eludir responsabilidades tratar de esconderse de la rendición de cuentas argumentando que se regulan precios máximos basados en la comparación internacional siendo innecesario acudir a criterios de coste-efectividad. Los dobles precios y los acuerdos de riesgo compartido de los aseguradores con la industria –de forma creciente, más acuerdos financieros que basados en resultados en salud- resultan en precios efectivos de compra en cada país que pueden llegar a ser muy distintos de los precios oficiales.

La evidencia disponible ya ha demostrado en España que los precios regulados a nivel estatal no están relacionados con el grado de innovación y que estamos pagando por orden y capricho del emperador tanto precios demasiado bajos como precios desmesuradamente elevados por año de vida ganado sin que nadie rinda cuentas al respecto. Las señales que se envían a los innovadores con estas decisiones de precios constituyen incentivos claramente ineficientes a la I+D. Tampoco conviene confundir acuerdos de precios o techos globales de gasto que deban ser parcialmente confidenciales con campo libre a la falta de control, ausencia de rendición de cuentas y aplicación de criterios de decisión discrecionales.

Recuerda el TC que, limitándose a los aspectos formales, no se cumple con lo establecido en la ley de modo destacable en dos aspectos: en primer lugar, la citada ausencia de criterios objetivos y explícitos de eficiencia en las decisiones de financiación pública o no (o de desfinanciación) y en segundo lugar por ni tan sólo haber procedido a la creación del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS (CAFPF) - previsto en el Real Decreto-Ley 16/2012,  titulado “de medidas urgentes”-, lo cual da una idea de la desidia y la falta de interés por aplicar criterios objetivos, basados en la evidencia y transparentes con rendición de cuentas en la toma de decisiones. Resultado de ello es el apagón informativo de la Comisión Interministerial de Precios y de ello resulta una enorme variabilidad absolutamente discrecional e injustificada, lo cual comparando sus decisiones con los resultados de trabajos publicados en revistas científicas infunden la sospecha de arbitrariedad en sus decisiones y alejamiento de la aplicación del criterio coste-efectividad.

Mención aparte merece la objeción de las alegaciones del Director General a lo que entiende por la evaluación económica (EE). Es evidente para cualquiera, sin necesidad de ser experto, que las medidas clínicas de eficacia y de efectividad no se limitan a parámetros químicos y bioquímicos (como se señala en las alegaciones) sino que son fundamentales (y preferibles) otras medidas clínicas como son los indicadores de supervivencia o de eventos evitados, y que éstos deben siempre remitirse a medidas de eficacia y seguridad incremental respecto del comparador más adecuado en cada caso. Asimismo, algunas de las principales agencias de evaluación internacionales y la mayoría de los países que aplican la EE en la toma de decisiones emplean el Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC), indicador que sintetiza ganancias en esperanza y calidad de vida relacionada con la salud, como medida clave en sus procesos evaluativos. Con todo, la cuestión no es si utilizar o no el AVAC y umbrales de coste incremental por AVAC sino si basar las decisiones en el coste-efectividad, además de la disponibilidad presupuestaria. Tampoco es cierto, como afirma el informe de alegaciones, que el análisis coste-efectividad deba tener limitaciones si la intervención de comparación está disponible desde hace más de diez años. Como es evidente para cualquiera mínimamente familiarizado con la evaluación económica, los criterios de comparación, perspectiva, tasas de descuento, precios actuales y futuros se deben precisar en las guías de evaluación. Parece que con desconocimiento oceánico - suspendiendo provisionalmente la hipótesis alternativa de doblez -  en el Ministerio ignoran que existe una guía metodológica coordinada por un panel de expertos designados por las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, que para más escarnio fue financiada con fondos del propio Ministerio. Ni imaginar  cabe que se considere que más recientemente El Servei Catala de la Salut de la Generalitat de Catalunya ha publicado su propia guía metodológica. Si queremos comprar nuevos tratamientos según su valor incremental, mucho tiene que cambiar el escenario de las decisiones estatales de cobertura y precio.  No menos triste e ilustrativa del estilo de gestión pública resulta la escapatoria ministerial al  responder en las alegaciones al impecable, aunque desgraciadamente limitado a aspectos jurídico formales, informe del Tribunal de Cuentas afirmando que en ausencia de guías y procedimientos “para el análisis coste-efectividad se está a lo contenido a los manuales de Farmacoeconomía” (sic). Algo que resulta especialmente insultante cuando en las mismas alegaciones director general firmante se contradice admitiendo que en sus informes no se usan criterios coste-efectividad.  

En resumen, alegaciones al TC en forma de marrullera salida por la puerta de servicio: tratar de esparcir tinta de calamar desbarrando en contra de los AVAC, con el argumento de que se trata de medidas de carácter subjetivo, cuando lo que el TC le reclama es tener en cuenta la relación coste efectividad-incremental y justificar sus decisiones de cobertura y precio en base a eficiencia; y tratar de crear confusión remitiendo a los manuales de farmacoeconomía en lugar de disponer de guías y protocolos bien definidos para que la industria someta a evaluación estudios coste-efectividad homogéneos (perspectiva, tasa de descuento, elección del comparador, medidas de resultados intermedios y/o finales, análisis de sensibilidad, etc.).

La evaluación económica de medicamentos en España, ni está ni se la espera

Por hiriente que resulte, el transfondo de todo esto dista de ser un tema nuevo. La evaluación económica de medicamentos, servicios y organizaciones sanitarias en España o, siendo precisos, su alarmante ausencia en el proceso de toma de decisiones, ya ha sido objeto de posts anteriores en conocidos blogs de economía, de manera específica y dentro del marco de normas de Buen Gobierno de la sanidad pública. Parece que el paso del tiempo no reconduce esta situación y que la oportunidad de salir de la crisis habiendo reforzado la solvencia del SNS mediante cambios estructurales que abordaran elementos de eficiencia, transparencia y rendición de cuentas en las políticas sanitarias se está escapando como agua entre los dedos.  O como lágrimas en la lluvia, que decía el replicante Roy Batty, quien al menos anunciaba que “Es hora de morir.”

Si no mortal, sí lacerante y agónico es que ello suceda en el campo concreto del medicamento, donde la evaluación económica es una herramienta empleada en Europa de manera habitual en cada vez más países para informar la toma de decisiones sobre reembolso público, negociación del precio y uso en la práctica habitual de los fármacos.  Y no cabe alegar que en España existe una carencia de conocimiento, de interés por parte de los profesionales sanitarios, que no contamos con expertos cualificados para aplicar estas técnicas o que se están pidiendo mejoras imposibles.

España ha sido un país pionero en varios aspectos relacionados con la evaluación económica (EE) en el campo sanitario. A comienzos de la década de los 90 del pasado siglo, cuando los primeros países (Australia y Canadá) comienzan a aplicar los criterios de eficiencia en el proceso de reembolso público de medicamentos, España ya contaba con un buen número de investigadores reconocidos, había abordado propuestas de estandarización metodológicas y contaba con varias agencias de evaluación de tecnologías a partir de las cuales podían potenciarse el uso de la EE en la toma de decisiones. Sin duda, existían barreras de tipo administrativas, metodológicas; y de aplicación práctica,  pero barreras, a fin de cuentas, comunes a otros países europeos que sí han sido capaces de superarlas. Después de más de 25 años no debería resultar tan complicado sacar lecciones de la experiencia internacional. Desde ese momento, y pese a las insuficiencias legislativas, la actividad en la EE ha sido creciente, tanto por el número de trabajos realizados, como por los agentes con interés e implicación en los mismos: entidades públicas, empresas privadas y sociedades científicas y profesionales.

Desde la promulgación del Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, de contribución a la consolidación fiscal, y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011, y con el posterior Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, el marco legislativo ya prevé un papel destacado para la EE en los procedimiento de financiación pública del medicamento y en el proceso de fijación de su precio. Sin embargo, saber cómo se aplica la norma en España (o si se aplica) resulta no ya complicado sino imposible por la opacidad demostrada por nuestras instituciones. “Transparencia ministerial” se ha convertido en el nuevo oxímoron al uso.

El informe del Tribunal de Cuentas, y el precedente de la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia, a pesar de que se centra básicamente en el análisis de aspectos técnicos e instrumentales, sin entrar en valorar en ningún momento la eficiencia de la prestación farmacéutica del SNS, ponen de relieve lo que muchos responsables de farmacia de CCAA, investigadores y expertos llevan diciendo por activa y por pasiva desde hace años: frente al empleo de procedimientos objetivos y basados en la evidencia,  la transparencia y la rendición de cuentas, el Ministerio de Sanidad ha optado por el juego de sombras y la opacidad. Todo el mundo lo sabe, pero nadie lo dice en público: el emperador se sigue paseando desnudo. Sin embargo, los ciudadanos nos jugamos un coste de oportunidad muy elevado en términos de recursos públicos invertidos y en términos de ganancias potenciales de años y calidad de vida.

La evaluación económica de intervenciones sanitarias proporciona un marco conceptual para determinar cuantitativamente para comparar los beneficios terapéuticos y sociales y los costes sanitarios y sociales de tratamientos alternativos. Nada más. Pero no es poco.  Una ventaja evidente de la evaluación económica es que hace explícita una información incorporable en el proceso de toma de decisiones sobre la asignación de los recursos escasos entre alternativas excluyentes que compiten entre sí. Este aspecto ha sido considerado una ventaja en otros países. En el nuestro parece que ha jugado en su contra, especialmente, en los centros de decisión sanitaria de más alto nivel. A más discrecionalidad y ausencia de rendición de cuentas, más corrupción. El problema no está únicamente en personas concretas sino en las reglas que adoptamos en nuestros procesos de toma de decisiones y en el interés de aplicar las normas con la que ya contamos.  Este es el marco que requiere un cambio urgente.

Uno de los mayores retos de nuestro sistema de salud es interiorizar que la evaluación, no sólo la económica, sino la evaluación en sentido amplio, no es meramente una opción o un conjunto de herramientas relativamente útil. Es el gran cambio cultural que precisamos para garantizar la solvencia de nuestro sistema de salud y para que éste continúe mejorando el bienestar de nuestra sociedad, tal y como lo ha hecho en las últimas décadas. Por desgracia, en las instancias de máximo nivel de nuestro Sistema Nacional de Salud no parecen estar de acuerdo. Siguen prefiriendo disfrutar sin responsabilidad de la capacidad de adoptar decisiones discrecionales, rehuyendo procesos objetivos y apoyados en la evidencia disponible para evitar entrar en contacto con conceptos tan indeseados como los de la rendición de cuentas y la transparencia. Acaso más que desnudo, el emperador hace tiempo que va enseñando sus vergüenzas.



Agradecimiento.- Agradecemos los muy oportunos comentarios y sugerencias de nuestro brillante colega Ricard Meneu. La responsabilidad del texto final recae únicamente en los firmantes.

viernes, 3 de febrero de 2017

POR QUÉ ES NECESARIO REVISAR EL ACTUAL SISTEMA DE COPAGO FARMACÉUTICO

Jaume Puig-Junoy y Beatriz González López-Valcárcel
Versión ampliada de una entrada en el blog Nada es Gratis

Cuatro años después del RDL16/2012, en España habíamos vuelto a la senda previa de utilización de los medicamentos ambulatorios. El fantasma del copago se pasea de nuevo en una dirección imprecisa, cuando no equivocada,  por encima de la pasarela política española. Ha llegado una nueva ministra de sanidad y ha sucumbido a la tentación fácil de conseguir ocupar espacio en la prensa abriendo la boca para hablar del copago farmacéutico, aunque haya tenido que rectificar en menos de 24 horas, incluso a sabiendas de que no es su ministerio el que paga la factura farmacéutica sino las CCAA, las cuales, por cierto, no han dicho esta boca es mía.  El copago toca un problema muy sensible políticamente para la población y los votantes, especialmente para los pensionistas, de ahí que la demagogia esté servida. Los titulares oportunistas sobre la alarma generada entre los pensionistas han sido arma arrojadiza a la que se apunta rápidamente el populismo político de todo signo, tanto hoy como en el pasado reciente.

Sólo es políticamente sensible lo que es visible. Los copagos del 100% de lo que está excluido de la cobertura pública no se visibilizan. ¿Por qué tanto temor a un copago farmacéutico, o incluso sanitario –caso de las urgencias hospitalarias- diseñado con sentido clínico/económico y alejado del objetivo recaudatorio? Cualquier decisión de corresponsabilización y aplicación del principio de beneficio tiene unos elevados costes políticos –véase el caso de las tasas universitarias-, y ello no sólo en este país ya que, después de 2008, la ampliación o reforma de los copagos en salud ha sido una política ampliamente utilizada en los países de la UE con un efecto mucho más acusado de traslado de costes públicos a privados que de reducción del riesgo moral o del sobreconsumo de medicamentos. El aumento de la proporción de individuos con un gasto privado sanitario catastrófico (más del 30% de la renta) así lo indica.

Los costes políticos de una reforma no pueden estar por encima de la ineludible necesidad de hacer cambios en un copago farmacéutico todavía anclado en el pasado y amparado en un discurso político, tanto a favor como en contra, que sigue obviando la evidencia disponible.  En este post nos proponemos tratar de justificar tres propuestas hacia las que creemos que debería converger una reforma sensata del actual copago farmacéutico (extensible tal vez a algún otro copago sanitario), ampliando lo que los dos autores escribimos en un documento de trabajo de FEDEA el año pasado junto con Santiago Rodríguez-Feijoó. No debe olvidarse que el copago sanitario tiene sentido para reducir el abuso moral, no para recaudar. Sobre todo, debe tenerse siempre presente  que todo copago acarreará efectos no deseados y es preciso estar alerta y modular exenciones personales para proteger a los más frágiles, pobres, enfermos crónicos y discapacitados. Lo que se sabe es que la elasticidad precio de los medicamentos es generalmente baja y por tanto un copago redistribuye la carga financiera hacia el paciente, pero no reduce el consumo de los medicamentos, o apenas, tras un impacto inicial a corto plazo.

En primer lugar, el diseño actual sigue  basado en una diferenciación entre activos y pensionistas que resulta cada vez más obsoleta e injustificable desde la óptica de la equidad. Esta distinción viene de los Pactos de la Moncloa de finales de los 70 y refleja la simplificación pensionista igual a pobre; y la baja renta (o un menor aumento de las pensiones) se compensaba con medicamentos gratuitos.  La relación entre la renta media de los pensionistas y la de la población activa (ocupada y sin empleo) no es hoy la misma que en 1978 sino que ha mejorado sensiblemente. Es cierto que todavía hay pensiones muy bajas, pero la pensión media en 2015 roza los 1.030 euros, mientras que un número muy considerable de activos cobran, en concepto de salario o prestación por desempleo, cantidades inferiores. Asimismo ha cambiado la distribución de la pobreza empeorando, en términos relativos, entre jóvenes y menores de 60 años.  Y sin embargo, a diferencia de los pensionistas, pobres o ricos, y de sus beneficiarios con independencia de la edad que tengan, los activos que tienen la mala suerte de utilizar un número elevado de medicamentos no tienen límite máximo mensual de copago, soportando una tasa de copago del 40%, excepto en el caso de una lista de medicamentos para enfermedades crónicas que se sitúa en el 10%. Son muchos los países europeos que han introducido exenciones a los copagos sanitarios no para los pensionistas sino precisamente para los jóvenes hasta los 18 años.

En nuestra opinión esto apunta a la necesidad de prescindir de la distinción entre activos y pensionistas –a igualdad de renta, en el caso de persistir en el empeño de diseñar un copago progresivo aunque no sea de naturaleza tributaria sino subvencional- y a la necesidad de introducir techos o límites máximos de gasto para todos que limiten el riesgo financiero.  Si se desea un copago relacionado con la capacidad económica, tampoco hay justificación para tener en cuenta la renta del paciente y no así su patrimonio (Lucas, 2016), además de resolver lagunas jurídicas y operativas en la medida de la renta. Estos cambios necesarios son muy relevantes en la práctica: individualizar la capacidad económica en caso de tributación conjunta, no queda claro el período impositivo, umbral de renta definido para el titular o para sus beneficiarios individualmente, comportamiento oportunista derivado de un tope mensual en lugar de anual, etc..  

En segundo lugar, más allá de objetivos de equidad que abordamos en el punto siguiente, un copago óptimo debe tener como objetivo primordial la reducción del riesgo moral por encima del objetivo recaudatorio. Es primordial para el bienestar social un buen equilibrio entre el incentivo a la reducción del riesgo moral y el traslado de riesgo financiero a los pacientes para no incurrir en un impuesto sobre la enfermedad. Por una parte, tanto el gasto sanitario y farmacéutico como el copago se concentran de forma muy importante en una proporción reducida de individuos que están más enfermos, de forma que entre un 5-10% de la población concentra más del 50% del copago. Existe evidencia de que el efecto recaudatorio –simple cost-shifting o impuesto sobre los enfermos- resulta contraproducente a causa de los mayores costes por visitas a urgencias y hospitalizaciones a causa de la agudización y complicaciones de pacientes con enfermedades crónicas.  Para los pacientes crónicos el efecto compensatorio sobre las arcas públicas puede fácilmente superar el ahorro por el mayor copago.  Es necesario, pues, tener en cuenta no sólo la elasticidad-precio del servicio sanitario sobre el que se impone el copago, sino también las elasticidades-precio cruzadas con otros servicios.

Por otra parte, tenemos evidencia de que cuando los pacientes activos conseguían la gratuidad al adquirir la condición de pensionista, hasta junio de 2012, se producía un aumento muy importante del consumo de medicamentos –una parte importante atribuible a riesgo moral-. Asimismo, sigue existiendo evidencia para España de un consumo excesivo e inapropiado de algunos medicamentos como los antibióticos). Ahora bien, si el objetivo es la reducción del riesgo moral por encima del efecto recaudatorio, lo que marca la diferencia no es el último euro pagado sino el primero: es algo similar a lo que ha popularizado Dan Ariely como el efecto del precio cero; la gratuidad da lugar a un elevado consumo excesivo pero el primer euro, o sea, un copago reducido y con límite máximo de los pagos acumulados durante un período de tiempo, es suficiente para reducir de forma importante el sobreconsumo.

La evaluación del impacto del llamado euro por receta aplicado en Catalunya durante poco más de medio año, entre 2012 y 2013, hasta la suspensión y posterior anulación por el Tribunal Constitucional,  realizada por uno de nosotros con Pilar García y Antoni Mora-pendiente de publicación- arroja un resultado de notable interés: el sobreconsumo de la gratuidad desaparece con un copago de un euro por receta, con un límite máximo anual reducido y con exenciones limitadas a los individuos con menos renta. No es necesario, pues, recurrir a tasas de copago elevadas para reducir el sobreconsumo relacionado con la demanda originada por el paciente.

Estas observaciones nos reafirman en la propuesta de que el actual copago debe limitar el riesgo financiero por la suma agregada de todo lo pagado, sea como copago farmacéutico y/o de otros bienes y servicios sanitarios) con un techo máximo, ya sea en forma de un valor absoluto o de un porcentaje máximo de la renta, y que la tasa o porcentaje aplicado sobre el precio de los medicamentos a cargo del usuario sea más bien de baja intensidad (por ejemplo entre 10 y 30%) sin necesidad de recurrir a porcentajes elevados puesto que es muy posible que el efecto clave sobre el riesgo moral tenga más que ver con el primer euro que con el último. No hay ninguna garantía de que los actuales porcentajes de copago crecientes con la renta (del 40% al 60%) sean progresivos ni que lo vaya a ser un escalado de tipos con más tramos de renta: los activos de más renta con mejor salud y bajo consumo pagan una proporción muy reducida de su renta como copago, mientras que los activos de menor renta con peor salud y más enfermos pueden llegar a aportar una proporción importante de su renta como copago, especialmente cuando padecen enfermedades graves y/o crónicas. En el supuesto de pedirle al copago efectos distributivos, algo más propio de un instrumento recaudatorio que de un copago de baja intensidad con impacto limitado al riesgo moral por parte del paciente, se puede hacer al estilo alemán: que la suma de pagos realizados por el paciente no supere un 2% de la renta, y no más del 1% si se trata de pacientes crónicos.

En tercer lugar, nos parece que ya resulta imprescindible empezar a aplicar copagos basados en el valor de los tratamientos, algo coherente con la teoría del copago óptimo. No poner copago donde no puede haber riesgo moral por la parte de la demanda sino falta de adherencia que resulta en pérdidas de bienestar (salud y costes). Ya disponemos de evidencia suficiente para afirmar con certeza que los copagos aplicados en nuestro países después de 2012 han reducido tanto el consumo de medicamentos menos necesarios como de los más necesarios (por ejemplo, antidiabéticos) y que han reducido la adherencia a tratamientos efectivos en pacientes que han sufrido el primer infarto. Son preferibles los copagos evitables, al estilo de los derivados de sistemas de precios de referencia de equivalencia terapéutica o farmacológica como en Holanda o Alemania; y son preferibles los que se modulan según la efectividad del tratamiento, su coste-efectividad o el grado de innovación, como en Francia. El diseño de copagos sanitarios no debe tener en cuenta únicamente el conflicto entre el riesgo financiero y la reducción del riesgo moral, el efecto barrera de acceso sobre los pobres o el impacto recaudatorio. Los copagos también se pueden diseñar de forma que influyan el comportamiento de pacientes y médicos en la dirección adecuada desde el punto de vista de la salud.

Se podría incentivar a las personas con enfermedades crónicas (al igual que en tratamientos preventivos) mediante copagos reducidos, o incluso negativos, a cumplir con tratamientos efectivos y a adoptar comportamientos más saludables que reduzcan el gasto sanitario futuro (posible ahorro) y mejoren su salud. Aunque la aplicación práctica de copagos basados en el valor no es tarea sencilla existen en Estados Unidos y Europa numerosos ejemplos de utilización de coberturas basadas en el valor. Las áreas principales de aplicación de estas medidas se encuentran en los incentivos a la elección de proveedores preferentes, incentivos positivos a la participación en programas preventivos y los incentivos en la elección de medicamentos de dispensación en farmacias. En este último caso, los incentivos pueden estar relacionados con la relación coste-efectividad (Estados Unidos), o sólo con el valor terapéutico (Francia) o la indicación clínica o el precio de medicamentos considerados equivalentes (precios de referencia).

El impacto de la aplicación de copagos basados en el valor de los servicios ha sido más estudiado para el caso de la reducción de la aportación para tratamientos de alto valor (más efectivos y necesarios), mostrando efectos modestos a la hora de aumentar la adherencia en pacientes con enfermedades crónicas (los que ya eran adherentes no se ven afectados por la reducción de copago). En cambio, ha sido menos aplicado y mucho menos estudiado el impacto de copagos elevados sobre servicios de bajo valor (innecesarios o inapropiados). En este ámbito, copagos bien diseñados y aplicados a servicios clínicamente poco efectivos o con una relación coste-efectividad demasiado elevada pueden ser un instrumento efectivo al servicio de la desinversión en tecnologías de bajo valor.


Finalmente, en cuarto lugar, más allá de formular prescripciones sobre el copago alejadas del objetivo recaudatorio y sabiendo ya que el impacto negativo sobre el consumo de la reforma de 2012 ha sido temporal de forma que la tendencia preexistente se ha restablecido, conviene reconocer que una buena parte del sobreconsumo farmacéutico no es atribuible a riesgo moral por parte del paciente.. Es mejor poner en marcha paquetes de medidas que incidan en diferentes agentes, por el lado de la oferta y de la demanda (ayudas a la prescripción, receta electrónica, auditorías de la prescripción, promoción de la competencia con los biosimilares, precios de referencia ampliados a grupos terapéuticos, subastas de genéricos con un diseño adecuado, evaluación dinámica de la innovación basada en la eficacia y el coste incremental por año de vida ganado ajustado por calidad de vida (AVAC), acuerdos de riesgo compartido con la industria basados en resultados en salud, etc.) en vez de jugarlo todo a la carta del copago. 

sábado, 28 de enero de 2017

DESPUES DE LA CNMV, AHORA TOQUE DEL TRIBUNAL DE CUENTAS: ¿NADIE SE DA POR ALUDIDO?

De reformarse en Ssistema de Precios de Referencia (SPR), ¿Cómo podría hacerse? ¿qué debería tocarse?

R: El reciente informe del Tribunal de Cuentas pone de relieve los posibles efectos adversos del SPR incentivando potenciales desabastecimientos a causa del precio. Han pasado muchos años ya aplicando sólo retoques a un SPR que, en mi opinión, requiere ser repensado en su conjunto. En primer lugar, sabemos que no se trata de realmente de un SPR tal como se entiende en la literatura económica y en el sistema comparado, sino de un precio máximo regulado por encima del cual no se financia el medicamento. En segundo lugar, existe sobrada evidencia publicada tanto para España como para otros países que aporta evidencia del efecto perverso sobre la competencia que supone forzar la reducción hasta el precio menor de las marcas, lo cual no hace otra cosa que quitar la única ventaja que tienen los competidores genéricos y biosimilares y, a medio plazo, ralentizar o incluso reducir la competencia en precios. Este efecto paradójico puede ser especialmente grave en el caso de los biosimilares y dificultar su penetración en el mercado. En tercer lugar, el SPR actual resulta innecesariamente complejo y requiere de constantes actualizaciones y re-regulaciones con elevados costes administrativos y de transacción. Una línea de cambio que hace tiempo hemos sugerido diversos investigadores es la de simplificar el modelo actual yendo hacia un mercado de precios liberalizados con precios libres cuando finaliza el período de protección y existe ya algún competidor en el que el financiador público paga el precio más bajo observado en cada momento y el paciente tiene la posibilidad de elegir entre los medicamentos considerados equivalentes a estos efectos, de forma que aparece un copago evitable a cargo del paciente que elige un medicamento (posiblemente de marca) con un precio un poco más elevado que el precio menor, dejando de incurrir en la exclusión de la financiación pública por razones de precio. Y, finalmente, insistir en que se debería estudiar la ampliación de un verdadero sistema de precios de referencia más allá de los criterios de equivalencia química introduciendo precios de referencia basados en criterios de equivalencia farmacológica o terapéutica como en muchos otros países europeos desde hace muchos años.


Y respecto a las evaluaciones, ¿Cómo valoras las objeciones del Tribunal de Cuentas?

El informe del Tribunal de Cuentas se limita a señalar, y así lo corrobora de forma implícita las alegaciones firmadas por el Director General de Cartera Básica de Servicios del SNS, que los informes que se utilizan para tomar decisiones de cobertura y precio no incluyen información alguna sobre la eficiencia (criterios coste-efectividad) de las innovaciones. Recuerda el TC que, en este sentido, no se cumple con lo establecido en la ley de forma destacable en dos aspectos: en primer lugar, la citada ausencia de criterios objetivos y explícitos de eficiencia en las decisiones de financiación pública o no (o de desfinanciación) y en segundo lugar por ni tan sólo haber procedido a la creación del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS (CAFPF), lo cual da una idea de la falta de interés por aplicar criterios objetivos, basados en la evidencia y transparentes con rendición de cuentas en la toma de decisiones. Resultado de ello es el apagón informativo de la Comisión Interministerial de Precios y de ello resulta una enorme variabilidad absolutamente discrecional e injustificada, por ejemplo, en el coste por año de vida ganado en los tratamientos oncológicos introducidos en los últimos años (o sea, aplicación del criterio coste-efectividad). Mención aparte merece la objeción de las alegaciones del Director General a lo que entiende por estudios de economía de la salud. Que la medida de los años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC) es menos robusta que muchos parámetros químicos y bioquímicos no es ningún descubrimiento, lo que debería tener en cuenta es que el punto de debate no es si AVAC o no AVAC sino si tener en cuenta criterios de eficiencia y umbrales de coste por unidad de resultado o continuar con la discrecionalidad, arbitrariedad y limitada rendición de cuentas.  Por otro lado, es evidente para cualquiera, sin necesidad de ser experto, que las medidas de efectividad no se limitan a parámetros químicos y bioquímicos sino que también incluyen medidas con aspectos subjetivos, que se trata siempre de medidas intermedidas de resultado o surrogadas y que en muchas ocasiones son escasamente útiles para la toma de decisiones si no se introduce una unidad de medida más general que permita una mayor comparabilidad entre resultados (los AVAC) tal como se emplea en muchos países desde hace años. En todo caso, no dejemos que la alegación embarre el terreno: hay que decidir si se opta por aplicar la ley y emplear criterios coste-efectividad con un procedimiento estandarizado, objetivo, transparente, con información pública y posibilidad de alegaciones y rendición de cuentas o si se prefiere continuar con la oscuridad actual. Tampoco es cierto, como afirma el informe de alegaciones, que el análisis coste-efectividad deba tener limitaciones si la intervención de comparación está disponible desde hace más de diez años: los criterios de comparación, tasas de descuento, precios actuales y futuros se deben precisar en las guías de evaluación que debería tener el Ministerio y que, a día de hoy, sólo ha hecho públicas la Generalitat de Catalunya. Triste escapatoria la de responder en unas alegaciones al impecable informe del Tribunal de Cuentas a que en ausencia de guías y procedimientos “para el análisis coste-efectividad se está a lo contenido a los manuales de Farmacoeconomía” (sic), especialmente cuando en las mismas alegaciones el firmante admite que en sus informes no se usan criterios coste-efectividad. En fin, otro dejà vu en política farmacéutica y muchos deberes pendientes para la próxima directora general.

  
¿Qué consideraciones, en general, te sugiere el informe?


Este informe del Tribunal de Cuentas, a pesar de que se centra básicamente en el análisis de aspectos instrumentales sin entrar en valorar en ningún momento la eficiencia de la prestación farmacéutica del SNS, pone de relieve lo que muchos responsables de farmacia de CCAA, investigadores y expertos llevan diciendo por activa y por pasiva desde hace años: aunque el Ministerio no quiera reconocerlo, el Ministerio no cumple con la ley en cuanto a criterios de cobertura pública y fijación del precio de los nuevos medicamentos y además aplica procedimientos no definidos, no transparentes y en absoluto homologables con los que aplican la mayoría de países democráticos de nuestro entorno. En fin, todo el mundo lo sabe pero nadie lo dice en público: el rey se sigue paseando desnudo en la que los ciudadanos y contribuyentes nos jugamos un coste de oportunidad muy elevado en términos monetarios y en términos de años de vida perdidos.

domingo, 22 de enero de 2017

COPAGOS BASADOS EN EL VALOR COMO INSTRUMENTO DE DESINVERSIÓN

Forthcoming in Gestión Clínica y Sanitaria 2017

Gruber J, Maclean JC, Wright B, Wilkinson ES, Volpp K
The impact of increased cost-sharing on utilization of low value services: evidence from the state of Oregon. NBER Working Paper 22875. December 2016: Cambridge, MA. Accesible en: http://www.nber.org/papers/w22875.


Objetivo
El objetivo de este artículo consiste en evaluar el impacto de un programa de copagos elevados basados en el valor aplicado a servicios de bajo valor clínico en los empleados de una gran organización pública en el estado de Oregón a partir de octubre de 2010. El copago se aplicó a los estudios del sueño, endoscopias gastrointestinales superiores, servicios de imagen avanzada (tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía) y cirugía con sobreuso potencial (cirugía de columna vertebral para el dolor, artroscopia de rodilla y espalda y reemplazo de cadera y rodilla).

Datos y método
El estudio analiza alrededor de 2,4 observaciones paciente/año durante 60 meses, 24 meses anteriores a la reforma y 36 meses posteriores. El diseño del estudio se basa en un análisis de difference-in-differences con un grupo de control formado por asegurados atendidos por planes de seguro que no han aplicado este programa y un grupo de intervención en el que sí se ha aplicado. Las variables de resultado del estudio han sido el importe de la aportación del usuario, una variable que indica si el asegurado ha utilizado alguno de los servicios objeto del programa y el número de servicios utilizados.

Resultados
El copago sobre estos servicios de bajo valor aumenta la aportación del usuario en comparación con la ausencia de copago: desde $130 para estudios del sueño hasta $541 para cirugías. Este tipo de copago reduce la utilización de servicios de forma significativa para estudios del sueño, servicios de imagen avanzada y cirugías, pero no para endoscopias: la probabilidad de utilizar servicios de estudio del sueño se reduce en un 24%, un 12% para las endoscopias, un 8% para los servicios de imagen avanzada y un 24% para la cirugía con potencial sobreutilización. En promedio, la propensión a utilizar estos servicios se reduce en un 12%. La elasticidad precio para el conjunto de servicios es de -0,12, oscilando entre -0,08 para las endoscopias y -0,52 para los estudios del sueño. La cantidad utilizada de estos servicios se reduce en promedio en un 13%, con una reducción del 32% en los estudios del sueño, del 11% en las endoscopias, del 6% en los servicios de imagen y un 26% en las cirugías. 

Conclusiones
La implantación de un copago elevado sobre servicios de bajo valor clínico resulta efectiva para reducir el uso de estos servicios, siendo más elásticos los estudios del sueño y menos elásticos los servicios de imagen avanzada.

Correspondencia: Gruber J. E-mail:gruberj@mit.edu.


COMENTARIO
El diseño de copagos sanitarios no debe tener en cuenta únicamente el conflicto entre el riesgo financiero y la reducción del riesgo moral, el efecto barrera de acceso sobre los pobres o el impacto recaudatorio. Los copagos también se pueden diseñar de forma que influyan el comportamiento de pacientes y médicos en la dirección adecuada desde el punto de vista de la salud. Es necesario tener en cuenta no sólo la elasticidad-precio del servicio sanitario sobre el que se impone el copago sino también las elasticidades-precio cruzadas con otros servicios: el efecto compensación en forma de mayor gasto sanitario futuro (por ejemplo, por sustitución de medicamentos por visitas a urgencias e ingresos hospitalarios) puede llegar a tener un impacto negativo sobre el bienestar cuando se imponen copagos demasiado elevados, como se ha observado para pacientes con enfermedades crónicas. Así, se podría incentivar a las personas con enfermedades crónicas mediante copagos reducidos, o incluso negativos, a cumplir con tratamientos efectivos y a adoptar estilos de vida más saludables que reduzcan el gasto sanitario futuro (posible ahorro) y mejoren su salud.

Aunque la aplicación práctica de copagos basados en el valor no es tarea sencilla existen en Estados Unidos y Europa numerosos ejemplos de utilización de coberturas basadas en el valor. Las áreas principales de aplicación de estas medidas se encuentran en los incentivos a la elección de proveedores preferentes, incentivos positivos a la participación en programas preventivos y los incentivos en la elección de medicamentos de dispensación en farmacias. En este último caso, los incentivos pueden estar relacionados con la relación coste-efectividad (Estados Unidos), o sólo con el valor terapéutico (Francia) o la indicación clínica o el precio de medicamentos considerados equivalentes (precios de referencia).

El impacto de la aplicación de copagos basados en el valor de los servicios ha sido más estudiado para el caso de la reducción de la aportación para tratamientos de alto valor (más efectivos y necesarios), mostrando efectos modestos a la hora de aumentar la adherencia en pacientes con enfermedades crónicas (los que ya no eran adherentes no se ven afectados por la reducción de copago). En cambio, ha sido menos aplicado y mucho menos estudiado el impacto de copagos elevados sobre servicios de bajo valor (innecesarios o inapropiados). En este ámbito, copagos bien diseñados y aplicados a servicios clínicamente poco efectivos o con una relación coste-efectividad demasiado elevada pueden ser un instrumento efectivo al servicio de la desinversión en tecnologías de bajo valor. La elasticidad-precio promedio estimada en este estudio es relativamente baja, inelástica, en la línea con los valores observados en la mayoría de estudios sobre el impacto del copago sobre la utilización. Ahora bien, resulta destacable en el caso de Oregón la elevada elasticidad-precio en el caso de los estudios del sueño y en la cirugía potencialmente inapropiada. Desde el punto de vista de la utilidad como instrumento de desinversión, la aplicación de estos copago requiere algo más de conocimiento sobre el impacto en la salud y una buena gestión no sólo de los servicios sino de los tipos de pacientes para los que estos servicios resultan de bajo valor. En la misma línea, es relevante analizar el efecto dinámico a lo largo del tiempo ya que los incentivos de estos copagos pueden perder el efecto con el paso del tiempo.

miércoles, 11 de enero de 2017

CAMBIAR LOS TRAMOS DEL COPAGO A PENSIONISTAS, SIN REPENSAR EL MODELO NI EVALUAR

Tal como expresamos en el documento de FEDEA, encargado por la AIREF, no encontramos ninguna razón de equidad para que el tratamiento deba ser distinto para los pensionistas. La distinción proviene de los Pactos de La Moncloa, en 1978, cuando se les concedió a los pensionistas la exención del copago como compensación parcial en la negociación del aumento de las pensiones.

Lo lógico y de sentido común (sin cuestionar el modelo actual de copago, aunque hay razones para hacerlo en su globalidad) es que el tratamiento sea el mismo para los pensionistas que para los activos a igual renta. En este sentido, que los tramos de renta sean los mismos para los pensionistas no es ninguna mala idea, es más, el problema de equidad se encuentra en los activos con elevados porcentajes de copago sin límite máximo. En el caso de los pocos pensionistas que podrían verse afectados por un potencial aumento del porcentaje de copago más allá de los 18 mil euros de renta anual, el límite máximo ya vigente haría que ello supusiera un efecto recaudatorio relativamente bajo ya que sólo afectaría a los más sanos que no alcanzan el límite (y con el aumento del porcentaje alcanzarían el límite aún con más facilidad).

En fin, un dejà vu, en lugar de repensar el modelo de copago (exención más a jóvenes con escasos recursos que a pensionistas es la tendencia en Europa, y exencióna los medicamentos más efectivos y necesarios a fin de no afectar la adherencia en enfermedades crónicas, que ya de por si es bastante baja), la ministra ha abierto la boca con un tema menor y como es el temible "copago" ha levantado las iras sólo por hablar del tema.

COMENTARIOS en la prensa: EL ECONOMISTAARABSM

Sobre el efecto de la potencial supresión de las tasas (otra forma de aplicación del principio de beneficio en servicios público, como los copagos) en EDUCACIÓN ver este artículo muy interesante para desmitificar apriorismos ideológicos en el diari ARA.


domingo, 1 de enero de 2017

LOS SEIS ERRORES DE LOS TECHOS DE GASTO FARMACÉUTICO

Forthcoming in Gestión Clínica y Sanitaria, 2017

Goldman DP, Lakdawalla DN, Baumgardner JR, Linthicum MT. Are Biopharmaceutical Budget Caps Good Public Policy?. Econs Voice; 2016; 13(1):27-42.


Objetivo
El objetivo de este artículo consiste en analizar desde el punto de vista teórico los principios económicos que violan las medidas basadas en imponer límites máximos al gasto en medicamentos y proponer potenciales soluciones a los problemas creados por este tipo de políticas.

Datos y método
El estudio identifica los seis principios económicos que violan los techos máximos de gasto que utilizan algunos aseguradores públicos y privados en Estados Unidos y, en general, las políticas que basan las decisiones de cobertura en la capacidad presupuestaria, presenta un caso de estudio basado en la experiencia de las evaluaciones de una organización privada no luratica como el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) en Estados Unidos y enuncian cuatro propuestas para corregir los errores de estas políticas.

Resultados
Las políticas analizadas en el artículo violan los seis principios económicos siguientes: 1) el gasto en atención sanitaria debe ser considerado como una inversión: tiene sentido cubrir un nuevo tratamiento si los beneficios potenciales, actuales y futuros, son superiores a los costes (por ejemplo, que el asegurador pague por la inversión pasada cuando recibe un nuevo asegurado, la idea de los “health coins”); 2) el coste es una medida inadecuada del valor: lo relevante es comparar el beneficio incremental con el coste incremental; 3) adoptar como guía la disponibilidad presupuestaria a corto plazo puede empeorar los resultados a largo plazo: muchas innovaciones muestras sus beneficios a medio y largo plazo, no es necesario requerir reducciones de costes compensatorias a corto plazo; 4) la atención sanitaria proporciona un amplio abanico de beneficios a la sociedad: las mejoras de productividad y la reducción del coste de cuidadores también son beneficios sociales; 5) las decisiones basadas en la disponibilidad presupuestaria actual se anclan en el status quo: implican mayores barreras para las innovaciones que para lo que actualmente ya se financia, a pesar de la evidencia de uso inadecuado e ineficiente; y 6) los consumidores valoran la innovación: cuando la disponibilidad individual es superior al coste no es eficiente imponer límites al gasto. Las cuatro potencias soluciones son las siguientes: 1) corregir los incentivos de los planes de salud a la infrainversión en tratamientos que proporcionan ganancias futuras en salud; 2) guiar las decisiones de cobertura por un análisis coste-efectividad dinámico y no estático que tenga en cuenta el valor a largo plazo; 3) utilizar formas innovadoras de contratación que alineen los costes con los beneficios futuros, como los contratos de riesgo compartido; y 4) facilitar que los precios reflejen el valor incremental de las innovaciones y así se oriente de forma eficiente la inversión en I+D, lejos de techos máximos de gasto o de precios.   

Conclusiones
Los límites máximos de gasto y las decisiones de cobertura basadas en la disponibilidad presupuestaria de los aseguradores a corto plazo pueden ser dañinas para la salud de la población a largo plazo. Siendo el gasto sanitario una inversión, los techos de gasto no pueden ser la respuesta sino que se deben buscar mecanismos de decisión que tengan en cuenta el valor a largo plazo.

Correspondencia: Dana P. Goldman. E-mail:dana.goldman@usc.edu.



COMENTARIO
Las razones por las que las políticas de límites o techos máximos de gasto farmacéutico no son una buena política pública se ejemplifican en este artículo para seguros privados y públicos en Estados Unidos. Sin embargo, en los sistemas públicos europeos es donde esta lista puede tener más vigencia.  Después de la recesión iniciada en 2008, se han introducido políticas de austeridad basadas en techos o límites máximos al gasto farmacéutico, así como criterios de cobertura y precio de innovaciones biotecnológicas basados exclusivamente en la disponibilidad presupuestaria a corto plazo. Un ejemplo son las medidas que imponen que el gasto farmacéutico deba crecer al ritmo del PIB, como el acuerdo alcanzado en España entre Farmaindustria y el Ministerio de Hacienda y el de Sanidad, precisamente con quienes no gestionan el gasto farmacéutico, vinculando el crecimiento del gasto farmacéutico al PIB a partir del diciembre 2015 con un plazo máximo de 3 años.

Resulta arbitrario y contraproducente anclar el volumen de una parte del gasto sanitario, el de las innovaciones biofarmacéuticas, a la evolución del PIB. Las dinámicas del PIB a corto plazo y del gasto farmacéutico obedecen a lógicas distintas. La cuota de gasto farmacéutico sobre gasto sanitario y sobre PIB no debe permanecer constante. Tampoco deben crecer al mismo ritmo los distintos componentes del gasto sanitario, esta premisa responde a una lógica gremialista de la defensa de rentas de cada proveedor (personal sanitario, hospitales, empresas de tecnología médica y biofarmacéuticas, etc.) contraria al bienestar social. Sería ineficiente que la inversión social en innovaciones valiosas esté sujeta a los avatares del ciclo económico. Tampoco resulta eficiente que se penalice o premie a los innovadores no por el valor aportado sino por las variaciones caprichosas del PIB de año en año.  

Frente a decisiones basadas exclusivamente en la disponibilidad presupuestaria a corto plazo hay que contraponer, en primer lugar, un uso adecuado y más comprehensivo del análisis coste-efectividad huyendo de la perspectiva del pagador para favorecer una perspectiva social que incluya también los beneficios y costes indirectos o sociales a corto y a largo plazo (cambios en la productividad, valor del tiempo no remunerado, cuidados formales e informales, etc.). En segundo lugar, favorecer instrumentos de financiación sanitaria que aíslen el gasto de las fluctuaciones de los ingresos fiscales a corto plazo y que favorezcan la aplicación de la disposición a pagar de los pacientes para las prestaciones menos coste-efectivas. Y, en tercer lugar, políticas de precios y financiación que premien la I+D a través de ratios coste-efectividad dinámicos que re-evalúen la evidencia en el uso real después del acceso al mercado (riesgo compartido) y que tengan en cuenta los precios no sólo a corto plazo sino a largo cuando las innovaciones pierden la patente o protección y los precios caen.


domingo, 11 de diciembre de 2016

CUANDO LO URGENTE PUEDE ESPERAR: EL BENEFICIO DE UN BUEN TRIAJE

Forthcoming in Gestión Clínica y Sanitaria, 2017

Sabik ML, Gandhi SO
Copayments and emergency department use among adult Medicaid enrollees. Health Economics; 2016; 25:529-42.


Objetivo
El objetivo de este artículo consiste en analizar el impacto de cambios o nuevos copagos aplicados a  visitas no urgentes en servicios de urgencia de Estados Unidos que atienden pacientes adultos de renta baja cubiertos por Medicaid y de menos de 65 años, con un importe máximo de US$8 por visita, sobre la probabilidad de acudir a estos servicios por causas no urgentes.

Datos y método
El estudio analiza el impacto de los cambios en los copagos en 44 estados de Estados Unidos en urgencias hospitalarias durante un período de 9 años (2001-2009) con datos del National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS) referidos a 34.000 visitas. La variable de resultado es un indicador de si la visita se ha clasificado o no como urgente en el momento de la admisión por un servicio de triaje clínico (visitas que se ha valorado que no requieren atención en las próximas 2-24 horas). Se trata de un estudio quasi-experimental que utiliza como estrategia de identificación las variaciones entre estados y a lo largo del tiempo en la exigencia o no de copago. En el análisis de sensibilidad se controla por el efecto de grado de penetración de las organizaciones de managed care, género y estados que requieren copago por cualquier visita a urgencias.

Resultados
En los estados en los que se aplica copago, la probabilidad de realizar una visita no urgente se reduce en un 6,3% comparado con la ausencia de copago. Este resultado no es sensible cuando se controla por managed care, género y estado. La estimación con un modelo no lineal estima una reducción de esta probabilidad en el 5,1%. La probabilidad de que una visita sea no urgente es del 16,3% en ausencia de  copago y del 10,1% con un copago no superior a US$8.

Conclusiones
En copago moderado es efectivo para la reducción de las  visitas a servicios hospitalarios de urgencias por razones no urgentes.

Correspondencia: Lindsay M. Sabik. E-mail: lsabik@vcu.edu.


COMENTARIO
En todos los países de la UE-15 excepto cuatro (Dinamarca, España, Luxemburgo y Reino Unido) existe algún sistema de copago para las urgencias hospitalarias; normalmente una cantidad fija que en algunos países (Grecia e Italia) se devuelve en caso de visita realmente urgente. El copago en las urgencias suele ir unido al copago en las visitas de atención primaria, siendo este último habitualmente más bajo, para evitar que se produzcan desviaciones de visitas del médico de familia hacia las urgencias y el coste termine siendo mayor (1).

Una revisión sistemática (2) de las intervenciones organizativas destinadas a reducir la utilización de los SUH(94) ha identificado 12 estudios sobre el impacto de los copagos en urgencias, 11 de los cuales corresponden a Estados Unidos y uno a Irlanda, y 10 corresponden a seguros privados. Una reciente revisión de revisiones confirma idénticos resultados (3). En todos estos estudios, excepto en uno de ellos referido al programa Medicaid, se constata que la introducción o aumento del copago en los SUH, aun siendo de cuantía moderada, está relacionado con una reducción en el número de visitas. La contribución del artículo de Sabik y Gandhi (2016) es el de mostrar que en poblaciones de riesgo como la de Medicaid los copagos pueden ser útiles para reducir las visitas no urgentes.

En el caso de las urgencias hospitalarias, la posible existencia de riesgo moral origina un doble problema, económico y de calidad de la atención médica. Los pacientes que acuden a urgencias por problemas que podrían y deberían ser atendidos, en el mejor de los casos, en su centro de salud no sólo usan uno de los servicios más complejos y caros de los hospitales, sino que en ausencia de una priorización eficiente pueden dificultar y retrasar la atención de los casos que realmente necesitan atención urgente. Es decir, provocan externalidades en costes por congestión y reducen el valor del servicio para los casos realmente urgentes.

Abunda la evidencia descriptiva indicativa de que un uso excesivo de los servicios hospitalarios de urgencias (SUH)  asociada a la gratuidad, tanto en España como en otros países apuntando en la dirección de que a menores costes de acceso, más se acude al SUH por problemas no urgentes y que no requieren ingreso.  Por eso, no es de extrañar que tanto los seguros públicos como los privados hayan tratado de gestionar y poner orden en el acceso al servicio de urgencias, un servicio, por otra parte, de consulta espontánea por parte del paciente en la mayoría de los casos. La introducción de copagos es una de las posibles medidas entre las diversas intervenciones organizativas disponibles (mejora del acceso a la atención primaria; políticas de gestión de la demanda que incluyen, además de los copagos, intervenciones educativas y barreras del tipo “gatekeeping”) para mejorar la eficiencia del uso de los servicios de urgencias, si bien es evidente que no está diseñada para resolver otros problemas tales como la eficacia del servicio o la gestión del flujo de salida de pacientes. No obstante, el copago en urgencias es uno de los que crea más controversia (4), con acusaciones de que puede retrasar  atención necesaria y apropiada y, en consecuencia, agravar la enfermedad y aumentar el gasto sanitario requerido para tratarla. Para hacerlo factible, una cuestión clave es disponer de buenos sistemas de triaje para discriminar entre visitas a urgencias apropiadas y no apropiadas (aquellas que deberían haber sido atendidas en otro nivel asistencial), lo cual permite la implantación de un sistema de copagos ex post,  es decir, una vez tipificada la consulta a fin de identificar al que no debe pagar nada. A pesar de los problemas operativos que esta tipificación ex post debe resolver, un mecanismo de este tipo palía la crítica de que el paciente desconoce a priori el beneficio esperado del tratamiento como muestra el artículo comentado.


(1) González López Valcárcel B, Puig-Junoy J, Rodríguez Feijoó S. Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño. FEDEA Policy Papers 2016-04, Madrid.
(2) Flores-Mateo G, Violan-Fors C, Carrillo-Santisteve P, Peiro S, Argimon JM. Effectiveness of organizational interventions to reduce emergency department utilization: a systematic review. PLoS One. 2012;7(5):e35903.
(3) Van den Heede K, Van de Voorde C. Interventions to reduce emergency department utilisation: a review of the reviews. Health Policy. 2016; en prensa.

(4) Rodríguez M, Puig-Junoy J. Por qué no hay que temer al copago. Gaceta Sanitaria. 2012;26(1):78-9.