lunes, 15 de septiembre de 2014

COPAGAR SEGÚN VALOR EN UN SNS

La presencia moderada de copagos en atención sanitaria, especialmente en el caso de los medicamentos, es un hecho controvertido pero constatado en la práctica en la mayoría de sistemas de salud financiados mayoritariamente con impuestos y con cobertura universal (Thomson y Mossialos, 2010; Tambor et al., 2010; Barnieh et al, 2014). Los copagos tradicionales eran obligatorios para el paciente (cantidad fija; porcentaje del precio o coste; deducibles o franquicias). Los nuevos copagos que se han empezado a aplicar en las dos últimas décadas en muchos países europeos, a diferencia de los tradicionales, son evitables y complementarios u opcionales (Drummond y Towse, 2012).

En el mundo de los copagos tradicionales, si la gratuidad favorece el sobreconsumo (riesgo moral) , una posible medida es imponer un cierto precio para corresponsabilizar al usuario y que éste frene su consumo. Por eso, una de las recomendaciones básicas para un buen sistema de copagos es que éstos deben ser más altos cuanto mayor sea la probabilidad de que exista riesgo moral, y más bajos cuanto mayor sea la eficacia o valor terapéutico, pudiendo incluso ser nulos. Para que esta contribución privada no quiebre el objetivo de equidad hay que ser muy cuidadoso en el diseño de los copagos. Y aquí las reglas mínimas son dos: los copagos, en general, deben ser moderados, y se deben establecer escalones y límites en función de la renta. Los problemas de eficiencia y de equidad imponen límites severos a este tipo de copagos (Puig-Junoy, 2013).

Las nuevas formas de copago responden a dos hechos de importancia creciente para la sostenibilidad de la sanidad pública con cobertura universal. En primer lugar, las decisiones sobre lo que se debe incluir o no dentro de la cobertura pública se basan cada vez más explícitamente en la disposición a pagar del seguro por mejoras incrementales en la salud y en la calidad de vida (Smith, 2013). Y, en segundo lugar, los precios, y los copagos entre ellos, se establecen de forma creciente según el valor de las nuevas tecnologías y medicamentos a partir de la evidencia científica, y se emplean como instrumento de gestión para incentivar a médicos y pacientes hacia una utilización sanitaria más coste-efectiva y de más valor. A este nuevo entorno corresponden copagos evitables y complementarios que adoptan diversas formas en la experiencia internacional.


sábado, 30 de agosto de 2014

MÁS EVIDENCIA SOBRE EL PRECIO DE LOS "ME-TOO"

Los precios de entrada de los medicamentos en un mercado de precios casi libres como ha sido el alemán hasta fechas recientes ofrecen una comparación interesante que contrasta de nuevo con la situación española. Las nuevas moléculas que han entrado en el mercado alemán desde 1993 hasta 2008 (incluso antes de la entrada en vigor de la ley AMNOG en 2011 y con muy escasa regulación) han guardado una relación directa con el valor terapéutico: a mayor valor terapéutico, mayor precio. Los precios de las moléculas similares a las anteriores o “me too”, en cambio, no disponen de un mayor precio como los más innovadores sino que muestran un descuento (precio menor) con relación a los sustitutos de marca. Estos resultados han sido obtenidos en un trabajo publicado recientemente por TC Mueller y A Frenzel en el que analizan los precios de 108 nuevas moléculas en el mercado alemán utilizando el método de Lu y Comanor.  
Lu y Comanor analizaron los precios de lanzamiento de 144 nuevos productos farmacéuticos introducidos en los Estados Unidos entre 1978 y 1987, en relación a los sustitutos existentes (modelo LC). Llegaron a la conclusión de que los productos farmacéuticos terapéuticamente "innovadores" se introducen bajo una estrategia de skimming (altos precios de introducción; competencia basada en la calidad), mientras que los productos farmacéuticos "imitación" se introducen bajo una estrategia de penetración (bajos precios de introducción; competencia de precios). El número de los sustitutos de la marca tiene un efecto negativo en los precios reales de lanzamiento y los aumentos de precios posteriores en los EE.UU..
El estudio realizado por Ekelund y Persson compara los precios de los nuevos productos farmacéuticos en el mercado sueco de precios regulados y los EE.UU. Estos autores utilizan variables explicativas idénticas a las del modelo LC para el mercado sueco y concluyen que los factores determinantes de los precios de lanzamiento de 218 nuevos productos farmacéuticos introducidos en el mercado sueco (regulado) entre 1987 y 1997 son muy diferentes a los del mercado norteamericano.  Al igual que en los EE.UU., los precios de entrada suecos reflejan el grado de innovación terapéutica, pero todos los precios bajan considerablemente con el tiempo para todos los productos, independientemente de su ganancia terapéutica. Es decir, la regulación de precios sueca ha impedido estrategias de penetración de los productos farmacéuticos "imitación". También, a diferencia del mercado estadounidense, en Suecia los precios de entrada y los precios posteriores no dependen del número de sustitutos de marca. Estos autores concluyen que la regulación de precios desalienta la competencia de precios en este país.

En el trabajo publicado con Beatriz González hemos recopilamos un conjunto de datos para todas las nuevas moléculas lanzadas en España entre 1997 y 2005, y hemos analizado los precios de lanzamiento también mediante una versión extendida de modelos económicos de LC. Encontramos que, al contrario que en los EE.UU. y Suecia (y Alemania), no existe una diferencia significativa entre los precios de productos "innovadores" con los "me-too", después de haber controlado por otros factores: obtener un precio más elevado ha tenido poco que ver hasta ahora con el valor terapéutico. La fijación de precios se ha utilizado hasta ahora principalmente como un mecanismo para ajustar por inflación independientemente del grado de innovación. De nuevo, contrastan estos resultados con los observados ahora para Alemania, un mercado de precios libres y que ha implantado un sistema de precios en la línea de precios basados en el valor. 

martes, 1 de abril de 2014

Cuando hay que pagar, a veces lo urgente puede esperar

Vista la tinta que en vano se vuelve a gastar hoy en la prensa a raíz de un comentario sobre el abuso de las urgencias hecho por el presidente de la OMC, la ausencia de pruebas de la mayoría de afirmaciones, y visto también que casi nadie está con ganas de hacer un planteamiento integrador de un copago sanitario alejado de las tentaciones recaudatorias (véase el informe de la comisión de supuestos expertos sobre la reforma fiscal), me permito remitir a lo que publicamos Marisol Rodríguez y yo hace unos meses sobre copago y uso de urgencias por si aún resulta de algún interés:

M. Rodríguez, J. Puig-Junoy, "Cuando hay que pagar, a veces lo urgente puede esperar", EMERGENCIAS, 25, 2013.

jueves, 30 de enero de 2014

DESPRÉS DE LA MAREA BLANCA

ARA, 29 de gener de 2014

La retirada de la privatització de la gestió de sis hospitals públics a Madrid tanca, de moment, un episodi que ajuda poc a millorar el bon ús dels escassos recursos de la nostra sanitat. No és gens estrany que professionals i ciutadans, acostumats a que no es rendeixen comptes, a la manca de transparència i al capitalisme d’amics, només vegin riscos en aquestes propostes: responsables públics que defugen de les seves responsabilitats en benefici privat, portes giratòries, contractes opacs i massa flexibles, licitacions sense cap garantia de competència efectiva, absència d’informació i d’avaluació dels resultats, etc. Ara bé, gestió privada amb un sector públic que se’n va de vacances no és cap bona solució, ni ho és tampoc deixar les coses com són ara en la gestió pública. El dia després, més que celebrar haver parat una reforma ideològica, amb ajuda del tacticisme electoral, la marea el podria emprar en repensar els canvis necessaris en la gestió sanitària amb fonament i participació.   


jueves, 24 de octubre de 2013

Publicación AQuAS - Central de Resultats sobre impacto del copago farmacéutico por CCAA


La Central de Resultats de AQUaS (Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya) acaba de publicar este documento en su página con los resultados de una primera valoración independiente del impacto agregado de la reforma del copago farmacéutico adoptada en España en julio 2012 y del que ya había dadocuenta aquí :

jueves, 12 de septiembre de 2013

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (y III): sin cambio en la tendencia

Este es el tercero de una serie de comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez Feijoó

La reforma del copago puede modificar tanto el nivel como la tendencia temporal del número de recetas, pero a día de hoy aún no podemos hacer afirmaciones precisas sobre la magnitud de estos cambios y debemos estar pendientes de la aparición de evaluaciones rigurosas, eso si el SNS pone los datos a disposición de los investigadores.  De hecho, los datos del primer año completo de copago, representados hasta Julio 2013 en los gráficos siguientes, sugieren claramente que el copago causó un cambio en escalón del número de recetas, sin cambio de la tendencia en la mayor parte de CCAA.




Parece que la reforma del copago sólo ha modificado el nivel (caída en escalçon), es decir, sólo se ha reducido el número de recetas en el primer período momento de aplicación de la medida – cambio de una sola vez en forma de por ejemplo 4 recetas menos por persona y año- pero que se mantiene el ritmo de crecimiento previo a la reforma, ya que los otros incentivos a la prescripción no se han visto alterados (este año más recetas que el año pasado).
Un ejemplo de impacto no permanente sino temporal que se diluye con el paso de aproximadamente un año han sido los efectos de las diversas intervenciones sobre los precios de los medicamentos aplicadas desde 1995 hasta 2006.    
A partir de ahora las comparaciones estáticas del número de recetas mes a mes (antes/después) irán mostrando, si no hay más cambios, tasas de crecimiento positivas siguiendo la tendencia temporal previa a la reforma si sólo ha tenido un efecto sobre el nivel pero no sobre la tendencia temporal.  Esto no será indicación de que el impacto se diluye, sino simplemente de que el efecto sobre la tendencia a buscar/prescribir/dispensar cada vez un mayor número de recetas con el paso del tiempo no ha desaparecido, lo cual es muy probable que sea así ya que ello depende de muchos más factores que no sólo la reforma del copago (presión comercial sobre los prescriptores, presión asistencial, formación e incentivos de los prescriptores, etc.). Y si además el efecto inicial sobre el nivel del número de recetas no es permanente (conciencia del coste de pagar por lo que antes era gratis para los pensionistas que se va perdiendo/olvidando a medida que pasa el tiempo desde que se introdujo el cambio), entonces las tasas de crecimiento de la comparación antes/después podrían tender a ser más elevadas incluso que las previas, pero esto es algo que sólo un análisis de impacto con técnicas de evaluación más adecuadas permitirá conocer.
No deja de sorprender el escaso conocimiento e interés sobre el impacto de una medida de gran calado social, posiblemente una de las medidas de las políticas de austeridad que más afecta el gasto social junto con las tasas universitarias, ya que sabemos poco o más bien nada sobre los mecanismos de decisión de paciente y médico a la hora de reducir las recetas dispensadas en la magnitud de hasta una cuarta como hemos observados en los 10 primeros meses de aplicación las medidas en alguna Comunidad Autónoma, y sobre sus efectos sobre consumo necesario/innecesario, sobre la adherencia, sobre el uso de otros servicios asistenciales o sobre la salud.   



domingo, 8 de septiembre de 2013

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (II): buscando el contrafactual adecuado

Este es el segundo de una serie de tres comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez-Feijoó

En segundo lugar, el País Vasco ha aplicado por primera vez el nuevo copago estatal este mes de julio pasado. El aumento en el número de recetas de este mes de julio respecto del mismo mes del año anterior es casi del 11%, cifra superior a la que da el Ministerio, cuando se excluye el comportamiento del País Vasco. Ahora bien, sin tener en cuenta esta Comunidad, desde el mes de junio del año pasado (primer mes con impacto efectivo de la reforma) y el mes de julio de este año el número de recetas se ha reducido en 126,4 millones en comparación con los mismos 14 meses previos a junio de 2012 (un 11,7% menos). Esta reducción en el número de recetas está directamente relacionada con la reforma del copago, así como con la aplicación temporal de tasas autonómicas (euro por receta), con la desfinanciación de algunos medicamentos en septiembre del año pasado y con la reducción del número de personas cubiertas, ya sea por exclusión de inmigrantes en aplicación del RD 16/2012, o por reducción de la población.

Conviene no olvidar que es poco adecuado medir el impacto de la reforma del copago mediante la simple comparación del número agregado de recetas en un período anterior y otro posterior a la reforma. La evaluación del impacto de la reforma de forma global requiere la comparación con un contrafactual representado por el número esperado de recetas en ausencia de la reforma; es decir, las recetas esperadas si se hubiera mantenido la tendencia previa al cambio en el copago de julio del año pasado. En los primeros 9 meses de aplicación de la reforma hemos estimado que este impacto ha supuesto una reducción en el número de recetas que oscila entre el 14% y 2l 25% según la Comunidad Autónoma. Con datos agregados, el contrafactual con el que comparar lo ocurrido después de la reforma debe tener en cuenta la tendencia creciente en el número de recetas en ausencia de cambios. Cuando se hace la comparación simplemente con el mismo mes o con un período anterior al a reforma, además de recoger comportamiento anómalos cuando el período es corto, como ocurre con el mes de julio de 2012, no se tiene en cuenta que sin reformas el número de recetas habría continuado creciendo con la tendencia previa y sería más elevado hoy, por lo que se tiende a infraestimar el impacto real de la intervención.