domingo, 11 de diciembre de 2016

CUANDO LO URGENTE PUEDE ESPERAR: EL BENEFICIO DE UN BUEN TRIAJE

Forthcoming in Gestión Clínica y Sanitaria, 2017

Sabik ML, Gandhi SO
Copayments and emergency department use among adult Medicaid enrollees. Health Economics; 2016; 25:529-42.


Objetivo
El objetivo de este artículo consiste en analizar el impacto de cambios o nuevos copagos aplicados a  visitas no urgentes en servicios de urgencia de Estados Unidos que atienden pacientes adultos de renta baja cubiertos por Medicaid y de menos de 65 años, con un importe máximo de US$8 por visita, sobre la probabilidad de acudir a estos servicios por causas no urgentes.

Datos y método
El estudio analiza el impacto de los cambios en los copagos en 44 estados de Estados Unidos en urgencias hospitalarias durante un período de 9 años (2001-2009) con datos del National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS) referidos a 34.000 visitas. La variable de resultado es un indicador de si la visita se ha clasificado o no como urgente en el momento de la admisión por un servicio de triaje clínico (visitas que se ha valorado que no requieren atención en las próximas 2-24 horas). Se trata de un estudio quasi-experimental que utiliza como estrategia de identificación las variaciones entre estados y a lo largo del tiempo en la exigencia o no de copago. En el análisis de sensibilidad se controla por el efecto de grado de penetración de las organizaciones de managed care, género y estados que requieren copago por cualquier visita a urgencias.

Resultados
En los estados en los que se aplica copago, la probabilidad de realizar una visita no urgente se reduce en un 6,3% comparado con la ausencia de copago. Este resultado no es sensible cuando se controla por managed care, género y estado. La estimación con un modelo no lineal estima una reducción de esta probabilidad en el 5,1%. La probabilidad de que una visita sea no urgente es del 16,3% en ausencia de  copago y del 10,1% con un copago no superior a US$8.

Conclusiones
En copago moderado es efectivo para la reducción de las  visitas a servicios hospitalarios de urgencias por razones no urgentes.

Correspondencia: Lindsay M. Sabik. E-mail: lsabik@vcu.edu.


COMENTARIO
En todos los países de la UE-15 excepto cuatro (Dinamarca, España, Luxemburgo y Reino Unido) existe algún sistema de copago para las urgencias hospitalarias; normalmente una cantidad fija que en algunos países (Grecia e Italia) se devuelve en caso de visita realmente urgente. El copago en las urgencias suele ir unido al copago en las visitas de atención primaria, siendo este último habitualmente más bajo, para evitar que se produzcan desviaciones de visitas del médico de familia hacia las urgencias y el coste termine siendo mayor (1).

Una revisión sistemática (2) de las intervenciones organizativas destinadas a reducir la utilización de los SUH(94) ha identificado 12 estudios sobre el impacto de los copagos en urgencias, 11 de los cuales corresponden a Estados Unidos y uno a Irlanda, y 10 corresponden a seguros privados. Una reciente revisión de revisiones confirma idénticos resultados (3). En todos estos estudios, excepto en uno de ellos referido al programa Medicaid, se constata que la introducción o aumento del copago en los SUH, aun siendo de cuantía moderada, está relacionado con una reducción en el número de visitas. La contribución del artículo de Sabik y Gandhi (2016) es el de mostrar que en poblaciones de riesgo como la de Medicaid los copagos pueden ser útiles para reducir las visitas no urgentes.

En el caso de las urgencias hospitalarias, la posible existencia de riesgo moral origina un doble problema, económico y de calidad de la atención médica. Los pacientes que acuden a urgencias por problemas que podrían y deberían ser atendidos, en el mejor de los casos, en su centro de salud no sólo usan uno de los servicios más complejos y caros de los hospitales, sino que en ausencia de una priorización eficiente pueden dificultar y retrasar la atención de los casos que realmente necesitan atención urgente. Es decir, provocan externalidades en costes por congestión y reducen el valor del servicio para los casos realmente urgentes.

Abunda la evidencia descriptiva indicativa de que un uso excesivo de los servicios hospitalarios de urgencias (SUH)  asociada a la gratuidad, tanto en España como en otros países apuntando en la dirección de que a menores costes de acceso, más se acude al SUH por problemas no urgentes y que no requieren ingreso.  Por eso, no es de extrañar que tanto los seguros públicos como los privados hayan tratado de gestionar y poner orden en el acceso al servicio de urgencias, un servicio, por otra parte, de consulta espontánea por parte del paciente en la mayoría de los casos. La introducción de copagos es una de las posibles medidas entre las diversas intervenciones organizativas disponibles (mejora del acceso a la atención primaria; políticas de gestión de la demanda que incluyen, además de los copagos, intervenciones educativas y barreras del tipo “gatekeeping”) para mejorar la eficiencia del uso de los servicios de urgencias, si bien es evidente que no está diseñada para resolver otros problemas tales como la eficacia del servicio o la gestión del flujo de salida de pacientes. No obstante, el copago en urgencias es uno de los que crea más controversia (4), con acusaciones de que puede retrasar  atención necesaria y apropiada y, en consecuencia, agravar la enfermedad y aumentar el gasto sanitario requerido para tratarla. Para hacerlo factible, una cuestión clave es disponer de buenos sistemas de triaje para discriminar entre visitas a urgencias apropiadas y no apropiadas (aquellas que deberían haber sido atendidas en otro nivel asistencial), lo cual permite la implantación de un sistema de copagos ex post,  es decir, una vez tipificada la consulta a fin de identificar al que no debe pagar nada. A pesar de los problemas operativos que esta tipificación ex post debe resolver, un mecanismo de este tipo palía la crítica de que el paciente desconoce a priori el beneficio esperado del tratamiento como muestra el artículo comentado.


(1) González López Valcárcel B, Puig-Junoy J, Rodríguez Feijoó S. Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño. FEDEA Policy Papers 2016-04, Madrid.
(2) Flores-Mateo G, Violan-Fors C, Carrillo-Santisteve P, Peiro S, Argimon JM. Effectiveness of organizational interventions to reduce emergency department utilization: a systematic review. PLoS One. 2012;7(5):e35903.
(3) Van den Heede K, Van de Voorde C. Interventions to reduce emergency department utilisation: a review of the reviews. Health Policy. 2016; en prensa.

(4) Rodríguez M, Puig-Junoy J. Por qué no hay que temer al copago. Gaceta Sanitaria. 2012;26(1):78-9.