lunes, 26 de noviembre de 2012

LA SOMBRA DEL COPAGO ES ALARGADA

Texto publicado en Diario Médico, 26/11/2012

En el asunto de la aportación del usuario a la sanidad pública no hay mejor recomendación que la prudencia en los cambios y evaluar con objetividad e independencia el impacto de las medidas adoptadas estos últimos meses de forma precipitada y sin el necesario debate científico y público.  Voluntad de evaluar implica, como en otros países europeos, voluntad de estar dispuesto a hacer cambios o ajustes en la política cuando los efectos no son los deseados o los efectos indeseados son excesivos. El escenario de los notables cambios recientes en la aportación del usuario a los medicamentos, una vez adoptados, quizás ganaría en valor si fueran vistos un poco más a la luz de la evidencia en tiempos de dificultades de las finanzas públicas y un poco menos como arma arrojadiza entre oposición y gobierno o entre Estado y Comunidades.
En pocos meses de este año hemos pasado de dispensar de forma gratuita alrededor de siete de cada diez recetas en las farmacias a un triple copago. Primero fue la tasa de un euro por receta – con un límite máximo anual de 61 euros- aprobado por el Parlament de Catalunya para mediados de 2012 y después propuesto también para la Comunidad de Madrid a partir de enero de 2013. Después, irrumpió de forma brusca un pretendido copago según renta a través la reforma de la aportación estatal del usuario que redujo la gratuidad a un grupo muy selectivo de personas haciendo pagar el 10% del precio a los pensionistas y entre el 40 y el 60% a las personas activas, Y, finalmente, de momento, la exclusión de más de 400 medicamentos de la financiación pública, lo que es equiparable a la imposición de un copago del cien por cien en caso de necesidad. Todo esto se ha perpetrado en la sombra y con unas memorias justificativas de las normas que podrían hacer sonrojar a más de uno.
El debate político alrededor de este triple copago resulta todavía poco esclarecedor. Tomo como ejemplo tres posiciones, dos desfavorables y una favorable, a fin de mostrar la necesidad de una discusión algo más objetiva sobre el fantasma del copago. La primera: si en Alemania la canciller Merkel ha decidido suprimir el copago el próximo uno de enero, nuestra sanidad pública debería hacer lo mismo.  Segundo: hay que frenar estos repagos que no garantizan la igualdad de los españoles. Y, tercero, las nuevas medidas de farmacia han generado un ahorro muy elevado.
Primero, lo que Alemania suprime a partir de enero 2013 es el copago de 10 euros por la primera visita trimestral al médico o al especialista cuando el paciente no ha sido remitido por el médico de primaria. Esta medida fue introducida en 2004 habiendo demostrado ya hace tiempo que no era útil para reducir el número de visitas, entre otras cosas porque ya se habían reducido previamente un 15% en 1997 con un copago del 10% del precio de los medicamentos, pero con un mínimo de 5 y un máximo de 10 euros por receta. Además, los alemanes pagan 10 euros por las urgencias y por día de hospitalización, todo esto además de pagar la diferencia si el precio del medicamento supera un cierto nivel de referencia. Así pues, nada que ver, con suprimir el copago sanitario.
Pero lo interesante del sistema alemán es que, además de eximir a pobres y menores de 18 años, cualquier copago que un paciente soporta se acumula y tiene un límite del 2% de su renta (o del 1% si tiene enfermedades crónicas) y este umbral máximo no ha variado ahora. Esta combinación podría incluso dar un resultado inesperado a causa de la supresión del copago de las visitas. El copago modera el uso sanitario de los que esperan gastar poco sin alcanzar el límite máximo pero no de los demás, ya que al superar el límite consiguen la gratuidad. Al bajar el importe unitario del copago suprimiendo el copago por visita, hay más personas que pueden esperar no superar ese límite y llegar a la gratuidad. De ahí que incluso es posible que el cambio incentive a más personas a moderar su uso sanitario.
Segundo, oposición y gobierno se muestran contrarios a la tasa autonómica de un euro por receta de Catalunya y Madrid, con la oposición incitando a acudir al Tribunal Constitucional. Parece implícito en el ataque, más político que jurídico, que a casi todo el espectro político ya le parece bien el copago estatal. Una simple comparación de la lógica del copago estatal y a tasa autonómica no resiste el filtro de la evidencia. La tasa es de importe muy reducido, exime a los más pobres y pone un límite anual muy moderado y bastante sencillo de gestionar. El copago estatal exime a los más pobres pero trata muy mal a los activos con poca renta: en lugar de hacerles pagar el 10% del precio con un máximo de 8 y 18 euros mensuales, les hace pagar el 40% del precio sin límite alguno. Para los activos rige la norma del 5/50: un 5% de ellos acumula el 50% de todo el copago, por lo que si están muy enfermos pueden llegar a pagar una cifra elevada que les dificulte el acceso al tratamiento. Uno puede quedarse tranquilo pensando que se paga según renta, pero no es así. Por un lado, lo que depende de la renta es el porcentaje del precio pagado por un activo – entre el 40 y el 60%- pero no el importe total pagado que es lo importante. Por otro lado, a igualdad de renta un activo no recibe el mismo trato que un pensionista.
Ciertamente la tasa autonómica deja de ser un ticket moderador para ser más bien un copago recaudatorio en el momento en el que se solapa con el nuevo copago estatal. Esto no quiere decir que el copago estatal sea más eficiente ni más justo. Desde el punto de vista económico, parece lógico que quien gestiona la sanidad pública –las autonomías- tenga capacidad de utilizar las tasas o precios públicos como un instrumento de gestión. Abunda en ello el hecho de que se trata de un instrumento de financiación adicional con corresponsabilidad, transparente y muy visible para el usuario, y de que puede ser menos regresivo – al menos con el diseño actual- que el llamado céntimo sanitario aplicado por varias Comunidades en este momento. Ni es repago cuando la caída de la recaudación impositiva pone en riesgo servicios públicos básicos, ni es lo que impide la igualdad sanitaria de los españoles. La falta de igualdad se puede buscar más bien en la atención inefectiva e inapropiada, la escasa priorización de listas de espera o la capacidad financiera del sistema foral respecto del régimen común que en sanidad puede suponer una diferencia de una tercera parte.
Y, tercero, es cierto que en los primeros meses de aplicación de las medidas de reforma de la prestación farmacéutica se ha reducido, por primera vez en muchos años, el número de recetas. Es temprano aún para sacar lecciones sobre el verdadero impacto de las medidas, ha habido efecto anticipación y además el efecto inicial puede ser más elevado que a medio plazo. El efecto de la supresión de la gratuidad, a pesar de todo, puede suponer una reducción de una sola vez del número de recetas entre el 10 y el 15%. Ahora bien, sorprende la complacencia en la observación de esta reducción del gasto. Primero, Catalunya sólo aplicó la tasa autonómica en septiembre y consiguió la misma reducción en las recetas que el resto del Estado con el nuevo copago estatal. Esto requiere análisis, pero apunta en la línea de que hay una discontinuidad en el efecto del copago: quizás es el primer euro que se paga el que realmente importa a los pacientes. Si fuera así, los elevados porcentajes de copago sin límite para los activos estarían haciendo más bien que mal. Y, segundo, nada se puede decir sobre la bondad de los cambios sin conocer qué tipo de pacientes han reducido el consumo, si la reducción es temporal o no, y qué tipo de medicamentos son los más afectados. Sabido es que si los pacientes crónicos reducen la adherencia al tratamiento el coste sanitario puede aumentar en lugar de reducirse.   

sábado, 24 de noviembre de 2012

¿ESTAMOS PREPARADOS PARA LA EVALUACIÓN ECONÓMICA DE MEDICAMENTOS?

(Texto de próxima publicación en Anuario de la Comunidad de la Sanidad y el Medicamento 2013)


En Europa hay al menos cuatro grandes países clave para sacar lecciones útiles para España sobre la organización y funcionamiento de las agencias de evaluación de tecnologías y medicamentos sanitarios con relación a las decisiones de precio y reembolso de medicamentos: Alemania, Francia, Inglaterra y Suecia. Es una lástima el escaso progreso real en España en el uso de la evaluación en la toma de decisiones a pesar de haber tenido una de las primeras agencias de evaluación en Europa en los años ochenta (la de Catalunya) y a pesar del elevado número de agencias (entre estatales y autonómicas) y del elevado número de informes que emiten estas agencias.
A pesar de que una política de decisiones de precio y reembolso no haya avanzado en España hasta la fecha –noviembre 2012-, la experiencia en el requerimiento de evidencia sobre la relación coste-efectividad a nivel internacional tiene ya 20 años. En la actualidad casi la mitad de los países de la Unión Europea requieren, bajo formas distintas, los resultados de una evaluación económica para financiar y/o poner precio a las innovaciones. En otros países, sin embargo, este interés por la evaluación ha sido más formal o estético que real, y entre ellos no se puede excluir el sistema de salud español.
La introducción de la evaluación económica de medicamentos en la práctica de las decisiones europeas de reembolso o financiación ha supuesto cambios importantes que afectan la organización del sistema de salud, el propio procedimiento para conseguir el reembolso, las decisiones de reembolso y la asignación de recursos que resulta de estas decisiones. De la observación de lo sucedido en estas dos últimas décadas en países como los cuatro citado al principio, creo que se pueden identificar ocho dimensiones básicas sobre las que definir la manera como cada sistema de salud quiere adoptar las imprescindibles decisiones de financiación selectiva de medicamentos.  
1. La organización.- La función de una agencia evaluadora puede ser reguladora -autoridad decisora- o limitarse a una función asesora -hacer recomendaciones-. Las decisiones a adoptar sobre la base de los resultados de la evaluación pueden ser las de cobertura o reembolso, o también las de precios. En Inglaterra y Suecia, las agencias hacen a la vez la evaluación y la valoración de la misma de forma que tienen autoridad reguladora para tomar decisiones. En Alemania y Francia tienen un papel asesor sobre la cobertura. En general, tienen más influencia en la toma de decisiones y la práctica clínica si la agencia tiene un papel regulador.
2.  Los objetivos.- La mayoría de agencias tienden a no tener sólo como objetivo la evaluación de la mejora en la efectividad sino también la eficiencia, usando la relación coste-efectividad de forma explícita. Tanto las reformas recientes en Francia como en Alemania tienden  a introducir también la relación coste-efectividad en la decisión o negociación del precio de los nuevos medicamentos.
3.- El ámbito de aplicación.- Al principio las grandes agencias europeas se limitaban sólo a los medicamentos nuevos. En los últimos años es común expandir la evaluación a tecnologías y a casi cualquier intervención sanitaria.
4. Los procedimientos.- Hay varias características que distinguen y diferencian los procedimientos de evaluación que se emplean en cada país. Una es el grado de independencia de la agencia evaluadora; en la mayoría, existe un cierto grado de independencia del gobierno y protección frente a los conflictos de interés. La agencia inglesa es quizás la más transparente: pone casi todos los documentos empleados en el procedimiento a disposición pública. La agencia sueca publica la información aportada por la industria y no publicada. Los plazos del procedimiento de evaluación deben ser explícitos y deben cumplirse. Hay que dar la posibilidad de que los afectados intervengan en el proceso, y deben existir además reglas explícitas de apelación como en Inglaterra y Suecia.
5. La participación.- La participación de la industria, los profesionales y los pacientes puede ser un instrumento para mejorar la aceptabilidad, transparencia y legitimidad de las decisiones basadas en los resultados de la evaluación.
6. Los métodos de evaluación.- La evaluación debe incluir siempre la efectividad clínica (incremental o comparada) y el análisis coste-efectividad incremental. El papel de los años de vida ajustados por calidad (AVAC) es determinante en Inglaterra y Suecia, pero menos importante en el proceso empleado en Alemania (frontera de eficiencia) y poco empleado en Francia.
7. Los criterios de decisión.- Las principales agencias europeas priorizan según beneficio clínico, pero por ahora sólo la inglesa y la sueca lo hacen también según la relación coste-efectividad de manera explícita. En este punto se sitúa el debate sobre el uso de umbrales explícitos o implícitos de disposición máxima a pagar por un AVAC y su adaptación para ciertos tratamientos, como es el caso de las terapias oncológicas.
8. La implementación.- Aunque inicialmente fuera del ámbito de interés de las agencias de evaluación, la forma como se llevan a la práctica sus decisiones no puede quedar al margen de las agencias. En Inglaterra y en Suecia se adoptan incentivos financieros y no financieros para favorecer la adopción de las decisiones en la práctica clínica.
Si realmente se desea emprender un camino más racional para que la financiación se base en la efectividad comparada y la relación coste-efectividad, conviene, a la luz de la experiencia europea, no encallarse en el “quién” debe evaluar sino centrarse en el “qué”, “cuando” y “cómo” evaluar. Lo que ocurra en España en el futuro próximo, más allá de las palabras y de la normativa, dependerá de la opción que se tome ante las alternativas conocidas para cada una de las anteriores dimensiones.