sábado, 28 de enero de 2017

DESPUES DE LA CNMV, AHORA TOQUE DEL TRIBUNAL DE CUENTAS: ¿NADIE SE DA POR ALUDIDO?

De reformarse en Ssistema de Precios de Referencia (SPR), ¿Cómo podría hacerse? ¿qué debería tocarse?

R: El reciente informe del Tribunal de Cuentas pone de relieve los posibles efectos adversos del SPR incentivando potenciales desabastecimientos a causa del precio. Han pasado muchos años ya aplicando sólo retoques a un SPR que, en mi opinión, requiere ser repensado en su conjunto. En primer lugar, sabemos que no se trata de realmente de un SPR tal como se entiende en la literatura económica y en el sistema comparado, sino de un precio máximo regulado por encima del cual no se financia el medicamento. En segundo lugar, existe sobrada evidencia publicada tanto para España como para otros países que aporta evidencia del efecto perverso sobre la competencia que supone forzar la reducción hasta el precio menor de las marcas, lo cual no hace otra cosa que quitar la única ventaja que tienen los competidores genéricos y biosimilares y, a medio plazo, ralentizar o incluso reducir la competencia en precios. Este efecto paradójico puede ser especialmente grave en el caso de los biosimilares y dificultar su penetración en el mercado. En tercer lugar, el SPR actual resulta innecesariamente complejo y requiere de constantes actualizaciones y re-regulaciones con elevados costes administrativos y de transacción. Una línea de cambio que hace tiempo hemos sugerido diversos investigadores es la de simplificar el modelo actual yendo hacia un mercado de precios liberalizados con precios libres cuando finaliza el período de protección y existe ya algún competidor en el que el financiador público paga el precio más bajo observado en cada momento y el paciente tiene la posibilidad de elegir entre los medicamentos considerados equivalentes a estos efectos, de forma que aparece un copago evitable a cargo del paciente que elige un medicamento (posiblemente de marca) con un precio un poco más elevado que el precio menor, dejando de incurrir en la exclusión de la financiación pública por razones de precio. Y, finalmente, insistir en que se debería estudiar la ampliación de un verdadero sistema de precios de referencia más allá de los criterios de equivalencia química introduciendo precios de referencia basados en criterios de equivalencia farmacológica o terapéutica como en muchos otros países europeos desde hace muchos años.


Y respecto a las evaluaciones, ¿Cómo valoras las objeciones del Tribunal de Cuentas?

El informe del Tribunal de Cuentas se limita a señalar, y así lo corrobora de forma implícita las alegaciones firmadas por el Director General de Cartera Básica de Servicios del SNS, que los informes que se utilizan para tomar decisiones de cobertura y precio no incluyen información alguna sobre la eficiencia (criterios coste-efectividad) de las innovaciones. Recuerda el TC que, en este sentido, no se cumple con lo establecido en la ley de forma destacable en dos aspectos: en primer lugar, la citada ausencia de criterios objetivos y explícitos de eficiencia en las decisiones de financiación pública o no (o de desfinanciación) y en segundo lugar por ni tan sólo haber procedido a la creación del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS (CAFPF), lo cual da una idea de la falta de interés por aplicar criterios objetivos, basados en la evidencia y transparentes con rendición de cuentas en la toma de decisiones. Resultado de ello es el apagón informativo de la Comisión Interministerial de Precios y de ello resulta una enorme variabilidad absolutamente discrecional e injustificada, por ejemplo, en el coste por año de vida ganado en los tratamientos oncológicos introducidos en los últimos años (o sea, aplicación del criterio coste-efectividad). Mención aparte merece la objeción de las alegaciones del Director General a lo que entiende por estudios de economía de la salud. Que la medida de los años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC) es menos robusta que muchos parámetros químicos y bioquímicos no es ningún descubrimiento, lo que debería tener en cuenta es que el punto de debate no es si AVAC o no AVAC sino si tener en cuenta criterios de eficiencia y umbrales de coste por unidad de resultado o continuar con la discrecionalidad, arbitrariedad y limitada rendición de cuentas.  Por otro lado, es evidente para cualquiera, sin necesidad de ser experto, que las medidas de efectividad no se limitan a parámetros químicos y bioquímicos sino que también incluyen medidas con aspectos subjetivos, que se trata siempre de medidas intermedidas de resultado o surrogadas y que en muchas ocasiones son escasamente útiles para la toma de decisiones si no se introduce una unidad de medida más general que permita una mayor comparabilidad entre resultados (los AVAC) tal como se emplea en muchos países desde hace años. En todo caso, no dejemos que la alegación embarre el terreno: hay que decidir si se opta por aplicar la ley y emplear criterios coste-efectividad con un procedimiento estandarizado, objetivo, transparente, con información pública y posibilidad de alegaciones y rendición de cuentas o si se prefiere continuar con la oscuridad actual. Tampoco es cierto, como afirma el informe de alegaciones, que el análisis coste-efectividad deba tener limitaciones si la intervención de comparación está disponible desde hace más de diez años: los criterios de comparación, tasas de descuento, precios actuales y futuros se deben precisar en las guías de evaluación que debería tener el Ministerio y que, a día de hoy, sólo ha hecho públicas la Generalitat de Catalunya. Triste escapatoria la de responder en unas alegaciones al impecable informe del Tribunal de Cuentas a que en ausencia de guías y procedimientos “para el análisis coste-efectividad se está a lo contenido a los manuales de Farmacoeconomía” (sic), especialmente cuando en las mismas alegaciones el firmante admite que en sus informes no se usan criterios coste-efectividad. En fin, otro dejà vu en política farmacéutica y muchos deberes pendientes para la próxima directora general.

  
¿Qué consideraciones, en general, te sugiere el informe?


Este informe del Tribunal de Cuentas, a pesar de que se centra básicamente en el análisis de aspectos instrumentales sin entrar en valorar en ningún momento la eficiencia de la prestación farmacéutica del SNS, pone de relieve lo que muchos responsables de farmacia de CCAA, investigadores y expertos llevan diciendo por activa y por pasiva desde hace años: aunque el Ministerio no quiera reconocerlo, el Ministerio no cumple con la ley en cuanto a criterios de cobertura pública y fijación del precio de los nuevos medicamentos y además aplica procedimientos no definidos, no transparentes y en absoluto homologables con los que aplican la mayoría de países democráticos de nuestro entorno. En fin, todo el mundo lo sabe pero nadie lo dice en público: el rey se sigue paseando desnudo en la que los ciudadanos y contribuyentes nos jugamos un coste de oportunidad muy elevado en términos monetarios y en términos de años de vida perdidos.

domingo, 22 de enero de 2017

COPAGOS BASADOS EN EL VALOR COMO INSTRUMENTO DE DESINVERSIÓN

Forthcoming in Gestión Clínica y Sanitaria 2017

Gruber J, Maclean JC, Wright B, Wilkinson ES, Volpp K
The impact of increased cost-sharing on utilization of low value services: evidence from the state of Oregon. NBER Working Paper 22875. December 2016: Cambridge, MA. Accesible en: http://www.nber.org/papers/w22875.


Objetivo
El objetivo de este artículo consiste en evaluar el impacto de un programa de copagos elevados basados en el valor aplicado a servicios de bajo valor clínico en los empleados de una gran organización pública en el estado de Oregón a partir de octubre de 2010. El copago se aplicó a los estudios del sueño, endoscopias gastrointestinales superiores, servicios de imagen avanzada (tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía) y cirugía con sobreuso potencial (cirugía de columna vertebral para el dolor, artroscopia de rodilla y espalda y reemplazo de cadera y rodilla).

Datos y método
El estudio analiza alrededor de 2,4 observaciones paciente/año durante 60 meses, 24 meses anteriores a la reforma y 36 meses posteriores. El diseño del estudio se basa en un análisis de difference-in-differences con un grupo de control formado por asegurados atendidos por planes de seguro que no han aplicado este programa y un grupo de intervención en el que sí se ha aplicado. Las variables de resultado del estudio han sido el importe de la aportación del usuario, una variable que indica si el asegurado ha utilizado alguno de los servicios objeto del programa y el número de servicios utilizados.

Resultados
El copago sobre estos servicios de bajo valor aumenta la aportación del usuario en comparación con la ausencia de copago: desde $130 para estudios del sueño hasta $541 para cirugías. Este tipo de copago reduce la utilización de servicios de forma significativa para estudios del sueño, servicios de imagen avanzada y cirugías, pero no para endoscopias: la probabilidad de utilizar servicios de estudio del sueño se reduce en un 24%, un 12% para las endoscopias, un 8% para los servicios de imagen avanzada y un 24% para la cirugía con potencial sobreutilización. En promedio, la propensión a utilizar estos servicios se reduce en un 12%. La elasticidad precio para el conjunto de servicios es de -0,12, oscilando entre -0,08 para las endoscopias y -0,52 para los estudios del sueño. La cantidad utilizada de estos servicios se reduce en promedio en un 13%, con una reducción del 32% en los estudios del sueño, del 11% en las endoscopias, del 6% en los servicios de imagen y un 26% en las cirugías. 

Conclusiones
La implantación de un copago elevado sobre servicios de bajo valor clínico resulta efectiva para reducir el uso de estos servicios, siendo más elásticos los estudios del sueño y menos elásticos los servicios de imagen avanzada.

Correspondencia: Gruber J. E-mail:gruberj@mit.edu.


COMENTARIO
El diseño de copagos sanitarios no debe tener en cuenta únicamente el conflicto entre el riesgo financiero y la reducción del riesgo moral, el efecto barrera de acceso sobre los pobres o el impacto recaudatorio. Los copagos también se pueden diseñar de forma que influyan el comportamiento de pacientes y médicos en la dirección adecuada desde el punto de vista de la salud. Es necesario tener en cuenta no sólo la elasticidad-precio del servicio sanitario sobre el que se impone el copago sino también las elasticidades-precio cruzadas con otros servicios: el efecto compensación en forma de mayor gasto sanitario futuro (por ejemplo, por sustitución de medicamentos por visitas a urgencias e ingresos hospitalarios) puede llegar a tener un impacto negativo sobre el bienestar cuando se imponen copagos demasiado elevados, como se ha observado para pacientes con enfermedades crónicas. Así, se podría incentivar a las personas con enfermedades crónicas mediante copagos reducidos, o incluso negativos, a cumplir con tratamientos efectivos y a adoptar estilos de vida más saludables que reduzcan el gasto sanitario futuro (posible ahorro) y mejoren su salud.

Aunque la aplicación práctica de copagos basados en el valor no es tarea sencilla existen en Estados Unidos y Europa numerosos ejemplos de utilización de coberturas basadas en el valor. Las áreas principales de aplicación de estas medidas se encuentran en los incentivos a la elección de proveedores preferentes, incentivos positivos a la participación en programas preventivos y los incentivos en la elección de medicamentos de dispensación en farmacias. En este último caso, los incentivos pueden estar relacionados con la relación coste-efectividad (Estados Unidos), o sólo con el valor terapéutico (Francia) o la indicación clínica o el precio de medicamentos considerados equivalentes (precios de referencia).

El impacto de la aplicación de copagos basados en el valor de los servicios ha sido más estudiado para el caso de la reducción de la aportación para tratamientos de alto valor (más efectivos y necesarios), mostrando efectos modestos a la hora de aumentar la adherencia en pacientes con enfermedades crónicas (los que ya no eran adherentes no se ven afectados por la reducción de copago). En cambio, ha sido menos aplicado y mucho menos estudiado el impacto de copagos elevados sobre servicios de bajo valor (innecesarios o inapropiados). En este ámbito, copagos bien diseñados y aplicados a servicios clínicamente poco efectivos o con una relación coste-efectividad demasiado elevada pueden ser un instrumento efectivo al servicio de la desinversión en tecnologías de bajo valor. La elasticidad-precio promedio estimada en este estudio es relativamente baja, inelástica, en la línea con los valores observados en la mayoría de estudios sobre el impacto del copago sobre la utilización. Ahora bien, resulta destacable en el caso de Oregón la elevada elasticidad-precio en el caso de los estudios del sueño y en la cirugía potencialmente inapropiada. Desde el punto de vista de la utilidad como instrumento de desinversión, la aplicación de estos copago requiere algo más de conocimiento sobre el impacto en la salud y una buena gestión no sólo de los servicios sino de los tipos de pacientes para los que estos servicios resultan de bajo valor. En la misma línea, es relevante analizar el efecto dinámico a lo largo del tiempo ya que los incentivos de estos copagos pueden perder el efecto con el paso del tiempo.

miércoles, 11 de enero de 2017

CAMBIAR LOS TRAMOS DEL COPAGO A PENSIONISTAS, SIN REPENSAR EL MODELO NI EVALUAR

Tal como expresamos en el documento de FEDEA, encargado por la AIREF, no encontramos ninguna razón de equidad para que el tratamiento deba ser distinto para los pensionistas. La distinción proviene de los Pactos de La Moncloa, en 1978, cuando se les concedió a los pensionistas la exención del copago como compensación parcial en la negociación del aumento de las pensiones.

Lo lógico y de sentido común (sin cuestionar el modelo actual de copago, aunque hay razones para hacerlo en su globalidad) es que el tratamiento sea el mismo para los pensionistas que para los activos a igual renta. En este sentido, que los tramos de renta sean los mismos para los pensionistas no es ninguna mala idea, es más, el problema de equidad se encuentra en los activos con elevados porcentajes de copago sin límite máximo. En el caso de los pocos pensionistas que podrían verse afectados por un potencial aumento del porcentaje de copago más allá de los 18 mil euros de renta anual, el límite máximo ya vigente haría que ello supusiera un efecto recaudatorio relativamente bajo ya que sólo afectaría a los más sanos que no alcanzan el límite (y con el aumento del porcentaje alcanzarían el límite aún con más facilidad).

En fin, un dejà vu, en lugar de repensar el modelo de copago (exención más a jóvenes con escasos recursos que a pensionistas es la tendencia en Europa, y exencióna los medicamentos más efectivos y necesarios a fin de no afectar la adherencia en enfermedades crónicas, que ya de por si es bastante baja), la ministra ha abierto la boca con un tema menor y como es el temible "copago" ha levantado las iras sólo por hablar del tema.

COMENTARIOS en la prensa: EL ECONOMISTAARABSM

Sobre el efecto de la potencial supresión de las tasas (otra forma de aplicación del principio de beneficio en servicios público, como los copagos) en EDUCACIÓN ver este artículo muy interesante para desmitificar apriorismos ideológicos en el diari ARA.


domingo, 1 de enero de 2017

LOS SEIS ERRORES DE LOS TECHOS DE GASTO FARMACÉUTICO

Forthcoming in Gestión Clínica y Sanitaria, 2017

Goldman DP, Lakdawalla DN, Baumgardner JR, Linthicum MT. Are Biopharmaceutical Budget Caps Good Public Policy?. Econs Voice; 2016; 13(1):27-42.


Objetivo
El objetivo de este artículo consiste en analizar desde el punto de vista teórico los principios económicos que violan las medidas basadas en imponer límites máximos al gasto en medicamentos y proponer potenciales soluciones a los problemas creados por este tipo de políticas.

Datos y método
El estudio identifica los seis principios económicos que violan los techos máximos de gasto que utilizan algunos aseguradores públicos y privados en Estados Unidos y, en general, las políticas que basan las decisiones de cobertura en la capacidad presupuestaria, presenta un caso de estudio basado en la experiencia de las evaluaciones de una organización privada no luratica como el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) en Estados Unidos y enuncian cuatro propuestas para corregir los errores de estas políticas.

Resultados
Las políticas analizadas en el artículo violan los seis principios económicos siguientes: 1) el gasto en atención sanitaria debe ser considerado como una inversión: tiene sentido cubrir un nuevo tratamiento si los beneficios potenciales, actuales y futuros, son superiores a los costes (por ejemplo, que el asegurador pague por la inversión pasada cuando recibe un nuevo asegurado, la idea de los “health coins”); 2) el coste es una medida inadecuada del valor: lo relevante es comparar el beneficio incremental con el coste incremental; 3) adoptar como guía la disponibilidad presupuestaria a corto plazo puede empeorar los resultados a largo plazo: muchas innovaciones muestras sus beneficios a medio y largo plazo, no es necesario requerir reducciones de costes compensatorias a corto plazo; 4) la atención sanitaria proporciona un amplio abanico de beneficios a la sociedad: las mejoras de productividad y la reducción del coste de cuidadores también son beneficios sociales; 5) las decisiones basadas en la disponibilidad presupuestaria actual se anclan en el status quo: implican mayores barreras para las innovaciones que para lo que actualmente ya se financia, a pesar de la evidencia de uso inadecuado e ineficiente; y 6) los consumidores valoran la innovación: cuando la disponibilidad individual es superior al coste no es eficiente imponer límites al gasto. Las cuatro potencias soluciones son las siguientes: 1) corregir los incentivos de los planes de salud a la infrainversión en tratamientos que proporcionan ganancias futuras en salud; 2) guiar las decisiones de cobertura por un análisis coste-efectividad dinámico y no estático que tenga en cuenta el valor a largo plazo; 3) utilizar formas innovadoras de contratación que alineen los costes con los beneficios futuros, como los contratos de riesgo compartido; y 4) facilitar que los precios reflejen el valor incremental de las innovaciones y así se oriente de forma eficiente la inversión en I+D, lejos de techos máximos de gasto o de precios.   

Conclusiones
Los límites máximos de gasto y las decisiones de cobertura basadas en la disponibilidad presupuestaria de los aseguradores a corto plazo pueden ser dañinas para la salud de la población a largo plazo. Siendo el gasto sanitario una inversión, los techos de gasto no pueden ser la respuesta sino que se deben buscar mecanismos de decisión que tengan en cuenta el valor a largo plazo.

Correspondencia: Dana P. Goldman. E-mail:dana.goldman@usc.edu.



COMENTARIO
Las razones por las que las políticas de límites o techos máximos de gasto farmacéutico no son una buena política pública se ejemplifican en este artículo para seguros privados y públicos en Estados Unidos. Sin embargo, en los sistemas públicos europeos es donde esta lista puede tener más vigencia.  Después de la recesión iniciada en 2008, se han introducido políticas de austeridad basadas en techos o límites máximos al gasto farmacéutico, así como criterios de cobertura y precio de innovaciones biotecnológicas basados exclusivamente en la disponibilidad presupuestaria a corto plazo. Un ejemplo son las medidas que imponen que el gasto farmacéutico deba crecer al ritmo del PIB, como el acuerdo alcanzado en España entre Farmaindustria y el Ministerio de Hacienda y el de Sanidad, precisamente con quienes no gestionan el gasto farmacéutico, vinculando el crecimiento del gasto farmacéutico al PIB a partir del diciembre 2015 con un plazo máximo de 3 años.

Resulta arbitrario y contraproducente anclar el volumen de una parte del gasto sanitario, el de las innovaciones biofarmacéuticas, a la evolución del PIB. Las dinámicas del PIB a corto plazo y del gasto farmacéutico obedecen a lógicas distintas. La cuota de gasto farmacéutico sobre gasto sanitario y sobre PIB no debe permanecer constante. Tampoco deben crecer al mismo ritmo los distintos componentes del gasto sanitario, esta premisa responde a una lógica gremialista de la defensa de rentas de cada proveedor (personal sanitario, hospitales, empresas de tecnología médica y biofarmacéuticas, etc.) contraria al bienestar social. Sería ineficiente que la inversión social en innovaciones valiosas esté sujeta a los avatares del ciclo económico. Tampoco resulta eficiente que se penalice o premie a los innovadores no por el valor aportado sino por las variaciones caprichosas del PIB de año en año.  

Frente a decisiones basadas exclusivamente en la disponibilidad presupuestaria a corto plazo hay que contraponer, en primer lugar, un uso adecuado y más comprehensivo del análisis coste-efectividad huyendo de la perspectiva del pagador para favorecer una perspectiva social que incluya también los beneficios y costes indirectos o sociales a corto y a largo plazo (cambios en la productividad, valor del tiempo no remunerado, cuidados formales e informales, etc.). En segundo lugar, favorecer instrumentos de financiación sanitaria que aíslen el gasto de las fluctuaciones de los ingresos fiscales a corto plazo y que favorezcan la aplicación de la disposición a pagar de los pacientes para las prestaciones menos coste-efectivas. Y, en tercer lugar, políticas de precios y financiación que premien la I+D a través de ratios coste-efectividad dinámicos que re-evalúen la evidencia en el uso real después del acceso al mercado (riesgo compartido) y que tengan en cuenta los precios no sólo a corto plazo sino a largo cuando las innovaciones pierden la patente o protección y los precios caen.