viernes, 14 de junio de 2013

EL FACTOR DE SOSTENIBILIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA (y4)

by Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertrán


El desconcierto ya es mayúsculo, cuando se observa que doce meses después de la reforma estrella de la sanidad aplicada por este gobierno, los responsables políticos se han encallado en un enredo tal que corremos el riesgo de acabar en un factor “castizo” de sostenibilidad que sirva más para disfrazar los intereses del statu quo –burocracia reguladora e industria que prefiere el cuerpo a cuerpo antes que unas reglas del juego objetivas y transparentes- que para poner fin a la falacia que podemos financiar todo con independencia de su coste-efectividad. 

Abundan ya las muestras de ese enredo, entre “castiza” riña de gatos  y transformación de corte gatopardiano, que no nos pone en el camino de pagar según valor.

En lugar de más transparencia y rendición de cuentas en las decisiones de precios, más opacidad amparada en la coartada que ofrece la existencia de un precio en el mercado distinto del precio para el seguro público; eso si, para no cambiar nada se aparenta más participación, ahora se invita a la Comisión Interministerial a las Comunidades Autónomas en turnos rotatorios de seis meses! Así, para cuando una Comunidad empieza a enterarse de qué va el asunto y propone cambios en las reglas de decisión, ya se le terminó el turno!

Para acabar de arreglar las cosas, la pelea para ver quién se queda las competencias de evaluación (sin haber determinado ni tan solo cómo evaluar los medicamentos) ha dado lugar a unos rebautizados informes de posicionamiento terapéutico de la Agencia Española del Medicamento en los que no sólo la eficiencia brilla por su ausencia sino que la evaluación de la eficacia/efectividad comparada dista de los contenidos y estándares científicos al uso en las agencias internacionales. La coartada para la ausencia de la evaluación económica debería hacer sonrojar a más de uno: según parece no se puede hacer una evaluación coste-efectividad cuando la Comisión Interministerial no ha establecido el precio de venta; seguramente, inmersos en la pelea por atribuirse competencias administrativas, han olvidado que el coste por AVAC es una información clave para determinar la eficiencia del precio que solicita el innovador y que cuando se paga según valor el precio tiende a endogeneizarse y ser función de la disposición máxima a pagar por AVAC.   

Para realizar una recomendación sobre el precio para el SNS que se base en la relación entre el coste y la efectividad, una forma de aproximación al precio basado en el valor, se requieren criterios uniformes y estandarizados, homologables a nivel internacional, para la presentación del dossier por parte de la industria, tanto para la evaluación económica propiamente dicha como para el estudio de impacto presupuestario. Un procedimiento razonable sería el de solicitar una revisión crítica a evaluadores externos del informe recibido de la industria que ayude a formular una recomendación a la Comisión Interministerial de Precios.

Lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es algo más que una Red de Agencias o que un nuevo Consejo Asesor: es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación de precios de los medicamentos. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información de calidad sobre eficacia comparada y coste por AVAC por el propio mercado. Los actores políticos deberían ser capaces de ponerse de acuerdo en las reglas para que permitan tomar decisiones basadas en la evidencia, con poca intromisión en las decisiones técnicas.

miércoles, 12 de junio de 2013

Horizontes de cambio en el Sistema Nacional de Salud: agenda para una reforma sanitaria ordenada

By Juan Oliva, Salvador Peiró, Jaume Puig-Junoy

Artículo publicado en El Mundo, 9/06/2013

El Sistema Nacional de Salud (SNS) vive momentos de fuerte tensión presupuestaria ocasionada por la situación económica. Sin embargo, más allá de la crisis, desde hace tiempo se apuntaban elementos de tensión en su seno que requerían de cambios estructurales para apuntalar su solvencia. El primer punto a abordar para la mejora de la eficiencia en la atención sanitaria es reducir el despilfarro. Limitar los procesos, productos y servicios que no aportan valor (en términos de salud y calidad de vida) a pacientes y poblaciones o que se utilizan de manera innecesaria (sobreutilización), al tiempo que se actúa sobre casos de subutilización de servicios sanitarios en pacientes que no reciben la asistencia que precisan. Otro aspecto destacable dentro de este apartado sería actuar con programas explícitos sobre los problemas de seguridad y los efectos adversos, dado que constituyen uno de los principales problemas evitables de salud de la población española.
En segundo lugar, la credibilidad del ajuste presupuestario en la sanidad depende sobre todo de la capacidad para evolucionar en un plazo razonable hacia una financiación selectiva y uso racional de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías basada en el mejor conocimiento científico disponible. Se trata de tomar en consideración de manera clara y explícita la dimensión de la eficiencia (el balance coste efectividad incremental) en la toma de decisiones relacionadas con la financiación pública, el precio y el uso adecuado de las prestaciones sanitarias. Otro aspecto a considerar es el papel que deben jugar las aportaciones de los usuarios-los llamados copagos Si no se desea que se convierta en un impuesto sobre la enfermedad, el copago debe tener un papel recaudatorio limitado. Sería más deseable un copago evitable y basado en criterios de efectividad, a un copago lineal y obligatorio. Si es obligatorio, como es el caso actual, lo óptimo es que sea de importe reducido para todos, que se acumule la cifra total que paga un paciente por cualquier tipo de copago, con un límite máximo de aportación o un porcentaje de la renta, dejando fuera del copago, o siendo muy reducido, para pacientes con enfermedades crónicas. El tercer gran aspecto a reseñar es la necesidad de integrar los presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales, orientando los mismos a pagar por resultados en salud, en vez de pagar por actividad asistencial.
El tercer eje pasa por mejorar la coordinación entre niveles y sistemas. En este sentido, hay un largo recorrido en mejoras de coordinación entre niveles asistenciales avanzando en el rediseño del modelo asistencial para que este se oriente hacia una gestión más eficiente de pacientes crónicos, pluripatológicos y frágiles. Asimismo, otro aspecto esencial es tender puentes entre  el sistema sanitario y el sistema de servicios sociales e ir construyendo una cultura de la cooperación entre ambos sistemas. En tercer lugar, se ha de ser consciente de que las políticas de salud deben actuar sobre determinantes de la salud presentes en ámbitos no sanitarios como el educativo, el laboral, el urbanismo o las políticas fiscales, sin agotar la lista.
El cuarto eje es el más complejo de abordar ya que supone un cambio cultural profundo dentro del SNS. La buena gobernanza de los sistemas sanitarios debe apoyarse en valores fundamentales como son los derechos humanos, el cumplimiento de las leyes y la democracia; y en principios rectores a los que responde la sanidad pública: universalidad, equidad, y solidaridad. Pero las anteriores normas deben ser complementadas por otros principios de gobernanza como la transparencia, la participación de profesionales y ciudadanos en la toma de decisiones, la justificación de las políticas de acuerdo a criterios explícitos y la rendición de cuentas ante la ciudadanía.  

El SNS está siendo uno de los estabilizadores sociales clave en España para que la crisis económica no derive en una crisis social de gran magnitud. Su solvencia y la posibilidad de desarrollar políticas de salud que amortigüen los efectos de la crisis económica sobre la salud de los ciudadanos pasarán necesariamente por conjugar la gestión eficiente de los recursos con un especial énfasis en la equidad de las políticas implementadas. Los cuatro ejes señalados marcan principios básicos de una agenda a desarrollar, en el entendimiento de que los ejes no sólo son complementarios entre sí, sino que difícilmente pueden acometerse reformas sensatas en el seno del SNS sin actuar de manera conjunta sobre las mismas. 





viernes, 7 de junio de 2013

EL FACTOR DE SOSTENIBILIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA (3)

By Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertrán

A pesar de que una política de decisiones de precio y reembolso no haya avanzado en España hasta la fecha, la experiencia en el requerimiento de evidencia sobre la relación coste-efectividad a nivel internacional tiene ya 20 años. En la actualidad casi la mitad de los países de la Unión Europea hacen uso, bajo formas distintas, de los resultados de una evaluación económica para financiar y/o poner precio a las innovaciones. En otros países, sin embargo, este interés por la evaluación ha sido más formal o estético que real, y entre ellos no se puede excluir el sistema de salud español. La introducción de la evaluación económica de medicamentos en la práctica de las decisiones europeas de reembolso o financiación ha supuesto cambios importantes que afectan la organización del sistema de salud, el propio procedimiento para conseguir el reembolso, las decisiones de reembolso y la asignación de recursos que resulta de estas decisiones.

De la observación de lo sucedido en estas dos últimas décadas en Alemania, Francia, Reino Unido y Suecia se pueden identificar una agenda básica para nuestro país si se quiere tomar en serio el factor de sostenibilidad sanitario en cuanto a decisiones de financiación y precio de medicamentos: (a) definir el rol de una agencia evaluadora en su vertiente asesora y/o reguladora; (b) incluir en el objetivo de la agencia no solo la evaluación de la efectividad sino también la eficiencia; (c) decidir si cubrir el ámbito de los nuevos medicamentos, o si incluye los ya comercializados y así hasta cualquier intervención sanitaria; (d) los procedimientos de evaluación: desde el grado de independencia de la agencia evaluadora y la transparencia de los informes hasta la posibilidad de que los afectados intervengan en el proceso; (e) participación en el proceso de todos los agentes involucrados (industria, profesionales clínicos, pacientes, etc.); (f) definir y protocolizar los métodos de evaluación incremental (por ejemplo, guías de evaluación económica como las que acaba de emitir el NICE); (g) establecer los criterios de decisión y priorización de los recursos (disposición máxima a pagar por AVAC indicativa pero flexible, incluyendo recomendaciones sobre tratamientos al final de la vida y sobre cuando están indicados contratos de riesgo compartido); y (h) la implementación de las decisiones mediante sistemas de incentivos en el pago a médicos y hospitales.

La normativa española también ha favorecido la consideración del criterio de eficiencia y la evaluación de las políticas sanitarias, aunque su aplicación no se ha hecho efectiva hasta el momento. Sin ir demasiado hacia atrás, el propio Programa Nacional de Reformas de España 2013 reitera de nuevo lo que ya lleva en el BOE más de un año sin desarrollo (Real-Decreto-ley 17/2012): para racionalizar el gasto farmacéutico “se establecen criterios para decisiones de precio y financiación”. Pero, ¿cuáles criterios? La magia de la esperanza en un factor de sostenibilidad implantado de forma razonable desaparece cuando comprobamos que el mismo PNR mide simple y llanamente el progreso alcanzado en este aspecto por la reducción del número de recetas –atribuible al tripago!-.