jueves, 24 de octubre de 2013

Publicación AQuAS - Central de Resultats sobre impacto del copago farmacéutico por CCAA


La Central de Resultats de AQUaS (Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya) acaba de publicar este documento en su página con los resultados de una primera valoración independiente del impacto agregado de la reforma del copago farmacéutico adoptada en España en julio 2012 y del que ya había dadocuenta aquí :

jueves, 12 de septiembre de 2013

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (y III): sin cambio en la tendencia

Este es el tercero de una serie de comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez Feijoó

La reforma del copago puede modificar tanto el nivel como la tendencia temporal del número de recetas, pero a día de hoy aún no podemos hacer afirmaciones precisas sobre la magnitud de estos cambios y debemos estar pendientes de la aparición de evaluaciones rigurosas, eso si el SNS pone los datos a disposición de los investigadores.  De hecho, los datos del primer año completo de copago, representados hasta Julio 2013 en los gráficos siguientes, sugieren claramente que el copago causó un cambio en escalón del número de recetas, sin cambio de la tendencia en la mayor parte de CCAA.




Parece que la reforma del copago sólo ha modificado el nivel (caída en escalçon), es decir, sólo se ha reducido el número de recetas en el primer período momento de aplicación de la medida – cambio de una sola vez en forma de por ejemplo 4 recetas menos por persona y año- pero que se mantiene el ritmo de crecimiento previo a la reforma, ya que los otros incentivos a la prescripción no se han visto alterados (este año más recetas que el año pasado).
Un ejemplo de impacto no permanente sino temporal que se diluye con el paso de aproximadamente un año han sido los efectos de las diversas intervenciones sobre los precios de los medicamentos aplicadas desde 1995 hasta 2006.    
A partir de ahora las comparaciones estáticas del número de recetas mes a mes (antes/después) irán mostrando, si no hay más cambios, tasas de crecimiento positivas siguiendo la tendencia temporal previa a la reforma si sólo ha tenido un efecto sobre el nivel pero no sobre la tendencia temporal.  Esto no será indicación de que el impacto se diluye, sino simplemente de que el efecto sobre la tendencia a buscar/prescribir/dispensar cada vez un mayor número de recetas con el paso del tiempo no ha desaparecido, lo cual es muy probable que sea así ya que ello depende de muchos más factores que no sólo la reforma del copago (presión comercial sobre los prescriptores, presión asistencial, formación e incentivos de los prescriptores, etc.). Y si además el efecto inicial sobre el nivel del número de recetas no es permanente (conciencia del coste de pagar por lo que antes era gratis para los pensionistas que se va perdiendo/olvidando a medida que pasa el tiempo desde que se introdujo el cambio), entonces las tasas de crecimiento de la comparación antes/después podrían tender a ser más elevadas incluso que las previas, pero esto es algo que sólo un análisis de impacto con técnicas de evaluación más adecuadas permitirá conocer.
No deja de sorprender el escaso conocimiento e interés sobre el impacto de una medida de gran calado social, posiblemente una de las medidas de las políticas de austeridad que más afecta el gasto social junto con las tasas universitarias, ya que sabemos poco o más bien nada sobre los mecanismos de decisión de paciente y médico a la hora de reducir las recetas dispensadas en la magnitud de hasta una cuarta como hemos observados en los 10 primeros meses de aplicación las medidas en alguna Comunidad Autónoma, y sobre sus efectos sobre consumo necesario/innecesario, sobre la adherencia, sobre el uso de otros servicios asistenciales o sobre la salud.   



domingo, 8 de septiembre de 2013

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (II): buscando el contrafactual adecuado

Este es el segundo de una serie de tres comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez-Feijoó

En segundo lugar, el País Vasco ha aplicado por primera vez el nuevo copago estatal este mes de julio pasado. El aumento en el número de recetas de este mes de julio respecto del mismo mes del año anterior es casi del 11%, cifra superior a la que da el Ministerio, cuando se excluye el comportamiento del País Vasco. Ahora bien, sin tener en cuenta esta Comunidad, desde el mes de junio del año pasado (primer mes con impacto efectivo de la reforma) y el mes de julio de este año el número de recetas se ha reducido en 126,4 millones en comparación con los mismos 14 meses previos a junio de 2012 (un 11,7% menos). Esta reducción en el número de recetas está directamente relacionada con la reforma del copago, así como con la aplicación temporal de tasas autonómicas (euro por receta), con la desfinanciación de algunos medicamentos en septiembre del año pasado y con la reducción del número de personas cubiertas, ya sea por exclusión de inmigrantes en aplicación del RD 16/2012, o por reducción de la población.

Conviene no olvidar que es poco adecuado medir el impacto de la reforma del copago mediante la simple comparación del número agregado de recetas en un período anterior y otro posterior a la reforma. La evaluación del impacto de la reforma de forma global requiere la comparación con un contrafactual representado por el número esperado de recetas en ausencia de la reforma; es decir, las recetas esperadas si se hubiera mantenido la tendencia previa al cambio en el copago de julio del año pasado. En los primeros 9 meses de aplicación de la reforma hemos estimado que este impacto ha supuesto una reducción en el número de recetas que oscila entre el 14% y 2l 25% según la Comunidad Autónoma. Con datos agregados, el contrafactual con el que comparar lo ocurrido después de la reforma debe tener en cuenta la tendencia creciente en el número de recetas en ausencia de cambios. Cuando se hace la comparación simplemente con el mismo mes o con un período anterior al a reforma, además de recoger comportamiento anómalos cuando el período es corto, como ocurre con el mes de julio de 2012, no se tiene en cuenta que sin reformas el número de recetas habría continuado creciendo con la tendencia previa y sería más elevado hoy, por lo que se tiende a infraestimar el impacto real de la intervención.


jueves, 5 de septiembre de 2013

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (I): un mes de julio “anormal”

Este es el primero de una serie de tres comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez-Feijoó


Las últimas cifras oficiales sobre el número de recetas a cargo del SNS indican que de nuevo el número de recetas ha aumentado el mes de julio de este año en comparación con el mismo mes del año pasado. La nota de prensa del Ministerio señala un incremento del 9,43% respecto julio 2012, pero la nota de prensa del Ministerio se esfuerza por compararlo con el mes de julio de hace dos años, antes de la reforma del copago estatal, y respecto julio 2011 hay una disminución del 6,11%.
Siendo más que limitada la utilidad de hacer juicios sobre el impacto de una medida de intervención sobre el gasto farmacéutico comparando simplemente un mes antes con el mismo mes un año antes, en este caso conviene tener en cuenta algunas matizaciones importantes antes de poder afirmar que el efecto del copago ya se diluye.
El mes de julio de 2012 es un comparador inadecuado ya que en realidad la reforma del copago empezó a tener impacto como mínimo un mes antes de su aplicación efectiva a través de compra avanzada o acaparamiento preventivo por parte de la población (stockpilling). En el mes de junio de 2012 se produce en todas las Comunidades, aunque en unas más que en otras, un aumento muy importante del número de recetas como consecuencia de este efecto avanzado de la reforma, de manera que el número de recetas del mes de julio (y posiblemente también en parte el de agosto) del año pasado fue anormalmente bajo. Este efecto anticipación, que fue especialmente elevado en Madrid, se puede ver en el siguiente gráfico con la comparación de las tasas interanuales de variación en Madrid y Catalunya. 



Así pues, a la vista de este destacado efecto anticipación del mes de junio del año pasado, con una caída anormal en el mes siguiente, lo esperable en el mes de julio de este año era un aumento de las recetas respecto del mismo mes del año pasado, sin que ello se pueda interpretar como que el impacto de la reforma del copago se diluye. No es extraño que Madrid, que tuvo mayor efecto anticipación, sea este mes de julio la Comunidad con una tasa más elevada de aumento del número de recetas, del 18,6%.


viernes, 2 de agosto de 2013

Avaluació de l’impacte conjunt de les reformes en el copagament farmacèutic a Catalunya en relació a la resta de Comunitats Autònomes


Aquest és un breu resum del Working Paper CRES-UPF acabat de publicar per Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodríguez-Feijoó i Beatriz González López-Valcárcel sobre: 

 Avaluació de l’impacte conjunt de les reformes en el copagament farmacèutic a Catalunya en relació a la resta de Comunitats Autònomes
 
Antecedents.- A partir del mes de juny del 2012 es produeix una reforma bastant profunda del sistema de copagament sobre els medicaments dispensats a les oficines de farmàcia amb tres tipus de polítiques (“tripagament”) que entren en vigor gairebé de manera concurrent en un espai de temps comprès entre finals de juny i el primer d’octubre de 2012. Es tracta de: (i) la introducció temporal d’un copagament d’un euro per recepta amb un màxim anual a Catalunya i a Madrid adoptant la forma d’una taxa autonòmica fins a la seva suspensió pel Tribunal Constitucional; (ii) la reforma del copagament (co-assegurament) estatal que posa fi a la gratuïtat extensiva per a tots els pensionistes tot fent-los pagar un 10% del preu dels medicaments amb un límit màxim mensual i que al mateix temps augmenta el percentatge del preu a càrrec dels actius fins al 50 i el 60%, depenent del seu nivell de renda; i (iii) el desfinançament d’un conjunt ampli de més de 400 medicaments que suposen la major part de determinats grups terapèutics, la majoria d’ells indicats per a símptomes menors, i que equival per a aquests medicaments a un taxa de copagament (co-assegurament) del 100% a càrrec del pacient.

Objectiu.- Realitzar una primera avaluació quantitativa de l’impacte conjunt que sobre el nombre de receptes dispensades a les oficines de farmàcia en els primers 10 mesos d’aplicació han tingut  les diferents mesures de copagament –tripagament- (euro per recepta, canvis en el copagament estatal i desfinançament) aplicades a cadascuna de les 17 Comunitats Autònomes de l’Estat espanyol a partir del mes de juny del 2012.

Mètode i dades.- S’estimen 17 models de sèries temporals ARIMA univariants separats per a cada Comunitat Autònoma per al període comprès entre gener 2003 fins a maig 2012. Es fa servir una predicció dinàmica d’aquests models per a estimar el contrafactual (nombre predit de receptes en absència de les mesures d’intervenció) de cada Comunitat. La variable de resultat  és l’impacte conjunt  de les mesures adoptades a cada Comunitat calculat com la diferència, expressada en percentatge, entre el valor realment observat acumulat de receptes a 3, 6 i 10 mesos respecte del valor predit pels respectius models (contrafactuals).

Resultats.- Als 3, 6 I 10 mesos es produeix una reducció molt destacable en el nombre de receptes dispensades en comparació amb contrafactual (absència de les reformes adoptades) a totes les Comunitats Autònomes amb l’excepció del País Basc on només s’ha adoptat en aquest període el desfinançament. L’impacte a Catalunya, amb l’adopció de la taxa autonòmica, ha suposat una reducció del 24,8% en el nombre de receptes al cap de deu mesos [-28.1, -21.4], xifra més elevada que la de totes les altres Comunitats,  i que només no mostra diferencia estadísticament significativa al 95% respecte de la de Galícia (-24,1%) i de la de València (20,8%). L’impacte estimat a Catalunya és el més elevat  també al cap de 3 mesos (13,3%), tot i no haver aplicat Catalunya en aquest període inicial la reforma estatal sinó només la taxa autonòmica, i també al cap de 6 mesos (-22,6%).

Conclusió.- El nombre de receptes dispensades en oficines de farmàcia, després d’un creixement continuat i insensible a les mesures de contenció de costos basades en els preus durant dues dècades, comparat amb el contrafactual sense reformes en el sistema de copagament, ha experimentat per primera vegada una reducció de quasi bé el 25% Catalunya deu mesos després de les reformes del “tripagament” (copagament estatal, taxa autonòmica i desfinançament), i de com a mínim el 14% a 14 de les 17 Comunitats Autònomes espanyoles.






PAYING FOR FORMERLY FREE MEDICINES IN SPAIN: DRAMATIC PRESCRIPTION DROPS, LOOKING FOR UNANSWERED QUESTIONS


After a rapid and continuous increase in the number of dispensed prescriptions in Spain during the last decade, the total number of prescriptions has been dramatically cut by nearly a quarter 
after 10 months of the “three payment” reforms in Catalonia, and by more than one seventh in 14 out of 17 Spanish regions.

Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodríguez-Feijoó, Beatriz G López-Valcárcel
WORKING PAPER CRES-UPF 201307-76

The purpose of this analysis is to present the first attempt to provide accurate estimates of the overall impact at the regional level of a cost sharing reform on pharmaceutical prescriptions with regional variants established in Spain since July 2012 in the framework of heavy austerity reforms on public financing. We estimated the reform´s impact on the quantity of dispensed medicines during the first ten months after its establishment. The evidence on this impact is also of high interest for those many European countries that since 2008 have applied heavy cuts to public health financing through high copayments or coinsurance rates on drug prescriptions 
dispensed in pharmacies.

Figure 2: Estimated impact of the cost sharing measures adopted in July 2012 during the first 10 months (June 2012 to March 2013)
Percentage of reduction in the number of prescriptions



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jueves, 1 de agosto de 2013

lunes, 8 de julio de 2013

UN AÑO DE "TRIPAGO" FARMACÉUTICO

Artículo publicado en DIARIO MÉDICO, 1/07/2013

A partir de junio de 2012 se ha iniciado una reforma bastante profunda del sistema de copago de los medicamentos extrahospitalarios a cargo del SNS con tres tipos de medidas (“tripago”) que entraron en vigor de manera concurrente entre junio y octubre de 2012. En primer lugar, la introducción temporal de una tasa autonómica de un euro por receta en Catalunya (durante casi 7 meses) y Madrid (menos de un mes) hasta su suspensión por el Tribunal Constitucional. En segundo lugar,  la reforma del copago estatal poniendo fin a la gratuidad extensiva a todos los pensionistas con un copago del 10% del precio y límites máximos según renta, y el aumento del copago de los activos hasta el 50 y 60% del precio sin límite máximo. Y, en tercer lugar, la desfinanciación (copago del 100%) de una lista de fármacos indicados para síntomas menores.
Lo positivo de la reforma, poner de relieve que universal no equivale a gratuito cuando teníamos uno de los consumos de medicamentos por persona más altos del mundo, se ha visto ensombrecido por ciertos aspectos mejorables. El primero es el trato diferencial, a igual renta y necesidad, de los activos con enfermedades importantes ya que el porcentaje de copago es muy elevado y no se aplica ningún límite máximo. El segundo es que el copago de los activos, a pesar de pretenderlo, no es función de la renta: lo es el porcentaje por envase pero no lo que realmente acaba pagando por sus medicinas quien más las necesita ya que sabemos que el 50% del copago se acumula en el 5% de activos más enfermos. Y, en tercer lugar, la incapacidad de gestionar el límite máximo de los pensionistas en el momento de la dispensación no sólo resulta bochornosamente costosa al gestionar devoluciones sino que inhabilita precisamente la función reductora del riesgo financiero de ese límite. 
Los resultados de un estudio preliminar realizado con los profesores Beatriz González y Santiago Rodríguez, de la Universidad de Las Palmas, señalan que a los 3, 6 y 10 meses del inicio de las tres reformas se produce una reducción muy considerable en el número de recetas dispensadas en comparación con la ausencia de reformas en todas las Comunidades, excepto en el País Vasco, donde sólo se ha aplicado la desfinanciación.
El número de recetas dispensadas en farmacias a cargo del SNS, comparado con el contrafactual sin reformas, se ha reducido casi en una cuarta parte en Catalunya diez meses después del inicio de los cambios y en más de una séptima parte en 14 de las otras 17 CC.AA.
La estimación de este impacto –reducción de las recetas respecto al escenario sin reformas- resulta el más elevado en Catalunya tanto a los 3 (sin aplicar aún el nuevo copago estatal)  como a los  6 y 10 meses, teniendo en cuanta el efecto acumulación del mes de junio del año pasado. Estos resultados preliminares son consistentes con la hipótesis según la cual sería el primer euro, y no copagos muy elevados, el que tendría un mayor impacto disuasorio sobre el consumo cuando se parte de la gratuidad previa.
Vista la elevada sensibilidad al precio de las recetas, es necesario y urgente conocer y evaluar cuales han sido los grupos de pacientes y de medicamentos más afectados por esta drástica reducción del consumo, a fin evaluar la potencial reducción del consumo excesivo atribuible a la gratuidad y su efecto sobre la reducción potencial de la adherencia y el acceso a tratamientos necesarios y efectivos, y el efecto final sobre la salud. 
Una agenda de reforma sanitaria ordenada no puede huir de definir mejor el papel que deben jugar las aportaciones de los usuarios-los llamados copagos-dentro del ámbito del SNS. Si no se desea que se convierta en un impuesto sobre la enfermedad, el copago debe tener un papel recaudatorio limitado.
Siempre sería mejor un copago evitable y basado en criterios de efectividad, a un copago lineal y obligatorio. Si es obligatorio, como es el caso actual, lo óptimo es que sea de importe reducido para todos, ya sean pensionistas o activos, que se acumule la cifra total que paga un paciente por cualquier tipo de copago, con un límite máximo de aportación (Suecia) o un porcentaje de la renta (Alemania), dejando fuera del copago, o siendo muy reducido, para pacientes con enfermedades crónicas y personas sin capacidad económica. El coste de no tomarse medicinas efectivas, por ejemplo, después de un infarto, es demasiado elevado como para aún disuadir más a los pacientes de tomárselas imponiendo elevados copagos.
Idealmente, un buen diseño de copagos debería hacer que éstos fueran evitables en aquellos casos donde el tratamiento sea más efectivo, y el paciente pagara la diferencia hasta el precio de otros tratamientos más caros pero que aportan escaso valor para la salud. Así se hace en muchos países europeos; por ejemplo, en Francia, donde el copago depende del grado de necesidad y de la eficacia del tratamiento (cuanto más necesario y eficaz menor es el copago). Por otra parte, no hay que olvidar que el copago disciplina no sólo al paciente sino también al médico, ayudando a un uso más racional de los recursos.


viernes, 14 de junio de 2013

EL FACTOR DE SOSTENIBILIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA (y4)

by Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertrán


El desconcierto ya es mayúsculo, cuando se observa que doce meses después de la reforma estrella de la sanidad aplicada por este gobierno, los responsables políticos se han encallado en un enredo tal que corremos el riesgo de acabar en un factor “castizo” de sostenibilidad que sirva más para disfrazar los intereses del statu quo –burocracia reguladora e industria que prefiere el cuerpo a cuerpo antes que unas reglas del juego objetivas y transparentes- que para poner fin a la falacia que podemos financiar todo con independencia de su coste-efectividad. 

Abundan ya las muestras de ese enredo, entre “castiza” riña de gatos  y transformación de corte gatopardiano, que no nos pone en el camino de pagar según valor.

En lugar de más transparencia y rendición de cuentas en las decisiones de precios, más opacidad amparada en la coartada que ofrece la existencia de un precio en el mercado distinto del precio para el seguro público; eso si, para no cambiar nada se aparenta más participación, ahora se invita a la Comisión Interministerial a las Comunidades Autónomas en turnos rotatorios de seis meses! Así, para cuando una Comunidad empieza a enterarse de qué va el asunto y propone cambios en las reglas de decisión, ya se le terminó el turno!

Para acabar de arreglar las cosas, la pelea para ver quién se queda las competencias de evaluación (sin haber determinado ni tan solo cómo evaluar los medicamentos) ha dado lugar a unos rebautizados informes de posicionamiento terapéutico de la Agencia Española del Medicamento en los que no sólo la eficiencia brilla por su ausencia sino que la evaluación de la eficacia/efectividad comparada dista de los contenidos y estándares científicos al uso en las agencias internacionales. La coartada para la ausencia de la evaluación económica debería hacer sonrojar a más de uno: según parece no se puede hacer una evaluación coste-efectividad cuando la Comisión Interministerial no ha establecido el precio de venta; seguramente, inmersos en la pelea por atribuirse competencias administrativas, han olvidado que el coste por AVAC es una información clave para determinar la eficiencia del precio que solicita el innovador y que cuando se paga según valor el precio tiende a endogeneizarse y ser función de la disposición máxima a pagar por AVAC.   

Para realizar una recomendación sobre el precio para el SNS que se base en la relación entre el coste y la efectividad, una forma de aproximación al precio basado en el valor, se requieren criterios uniformes y estandarizados, homologables a nivel internacional, para la presentación del dossier por parte de la industria, tanto para la evaluación económica propiamente dicha como para el estudio de impacto presupuestario. Un procedimiento razonable sería el de solicitar una revisión crítica a evaluadores externos del informe recibido de la industria que ayude a formular una recomendación a la Comisión Interministerial de Precios.

Lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es algo más que una Red de Agencias o que un nuevo Consejo Asesor: es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación de precios de los medicamentos. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información de calidad sobre eficacia comparada y coste por AVAC por el propio mercado. Los actores políticos deberían ser capaces de ponerse de acuerdo en las reglas para que permitan tomar decisiones basadas en la evidencia, con poca intromisión en las decisiones técnicas.

miércoles, 12 de junio de 2013

Horizontes de cambio en el Sistema Nacional de Salud: agenda para una reforma sanitaria ordenada

By Juan Oliva, Salvador Peiró, Jaume Puig-Junoy

Artículo publicado en El Mundo, 9/06/2013

El Sistema Nacional de Salud (SNS) vive momentos de fuerte tensión presupuestaria ocasionada por la situación económica. Sin embargo, más allá de la crisis, desde hace tiempo se apuntaban elementos de tensión en su seno que requerían de cambios estructurales para apuntalar su solvencia. El primer punto a abordar para la mejora de la eficiencia en la atención sanitaria es reducir el despilfarro. Limitar los procesos, productos y servicios que no aportan valor (en términos de salud y calidad de vida) a pacientes y poblaciones o que se utilizan de manera innecesaria (sobreutilización), al tiempo que se actúa sobre casos de subutilización de servicios sanitarios en pacientes que no reciben la asistencia que precisan. Otro aspecto destacable dentro de este apartado sería actuar con programas explícitos sobre los problemas de seguridad y los efectos adversos, dado que constituyen uno de los principales problemas evitables de salud de la población española.
En segundo lugar, la credibilidad del ajuste presupuestario en la sanidad depende sobre todo de la capacidad para evolucionar en un plazo razonable hacia una financiación selectiva y uso racional de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías basada en el mejor conocimiento científico disponible. Se trata de tomar en consideración de manera clara y explícita la dimensión de la eficiencia (el balance coste efectividad incremental) en la toma de decisiones relacionadas con la financiación pública, el precio y el uso adecuado de las prestaciones sanitarias. Otro aspecto a considerar es el papel que deben jugar las aportaciones de los usuarios-los llamados copagos Si no se desea que se convierta en un impuesto sobre la enfermedad, el copago debe tener un papel recaudatorio limitado. Sería más deseable un copago evitable y basado en criterios de efectividad, a un copago lineal y obligatorio. Si es obligatorio, como es el caso actual, lo óptimo es que sea de importe reducido para todos, que se acumule la cifra total que paga un paciente por cualquier tipo de copago, con un límite máximo de aportación o un porcentaje de la renta, dejando fuera del copago, o siendo muy reducido, para pacientes con enfermedades crónicas. El tercer gran aspecto a reseñar es la necesidad de integrar los presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales, orientando los mismos a pagar por resultados en salud, en vez de pagar por actividad asistencial.
El tercer eje pasa por mejorar la coordinación entre niveles y sistemas. En este sentido, hay un largo recorrido en mejoras de coordinación entre niveles asistenciales avanzando en el rediseño del modelo asistencial para que este se oriente hacia una gestión más eficiente de pacientes crónicos, pluripatológicos y frágiles. Asimismo, otro aspecto esencial es tender puentes entre  el sistema sanitario y el sistema de servicios sociales e ir construyendo una cultura de la cooperación entre ambos sistemas. En tercer lugar, se ha de ser consciente de que las políticas de salud deben actuar sobre determinantes de la salud presentes en ámbitos no sanitarios como el educativo, el laboral, el urbanismo o las políticas fiscales, sin agotar la lista.
El cuarto eje es el más complejo de abordar ya que supone un cambio cultural profundo dentro del SNS. La buena gobernanza de los sistemas sanitarios debe apoyarse en valores fundamentales como son los derechos humanos, el cumplimiento de las leyes y la democracia; y en principios rectores a los que responde la sanidad pública: universalidad, equidad, y solidaridad. Pero las anteriores normas deben ser complementadas por otros principios de gobernanza como la transparencia, la participación de profesionales y ciudadanos en la toma de decisiones, la justificación de las políticas de acuerdo a criterios explícitos y la rendición de cuentas ante la ciudadanía.  

El SNS está siendo uno de los estabilizadores sociales clave en España para que la crisis económica no derive en una crisis social de gran magnitud. Su solvencia y la posibilidad de desarrollar políticas de salud que amortigüen los efectos de la crisis económica sobre la salud de los ciudadanos pasarán necesariamente por conjugar la gestión eficiente de los recursos con un especial énfasis en la equidad de las políticas implementadas. Los cuatro ejes señalados marcan principios básicos de una agenda a desarrollar, en el entendimiento de que los ejes no sólo son complementarios entre sí, sino que difícilmente pueden acometerse reformas sensatas en el seno del SNS sin actuar de manera conjunta sobre las mismas. 





viernes, 7 de junio de 2013

EL FACTOR DE SOSTENIBILIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA (3)

By Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertrán

A pesar de que una política de decisiones de precio y reembolso no haya avanzado en España hasta la fecha, la experiencia en el requerimiento de evidencia sobre la relación coste-efectividad a nivel internacional tiene ya 20 años. En la actualidad casi la mitad de los países de la Unión Europea hacen uso, bajo formas distintas, de los resultados de una evaluación económica para financiar y/o poner precio a las innovaciones. En otros países, sin embargo, este interés por la evaluación ha sido más formal o estético que real, y entre ellos no se puede excluir el sistema de salud español. La introducción de la evaluación económica de medicamentos en la práctica de las decisiones europeas de reembolso o financiación ha supuesto cambios importantes que afectan la organización del sistema de salud, el propio procedimiento para conseguir el reembolso, las decisiones de reembolso y la asignación de recursos que resulta de estas decisiones.

De la observación de lo sucedido en estas dos últimas décadas en Alemania, Francia, Reino Unido y Suecia se pueden identificar una agenda básica para nuestro país si se quiere tomar en serio el factor de sostenibilidad sanitario en cuanto a decisiones de financiación y precio de medicamentos: (a) definir el rol de una agencia evaluadora en su vertiente asesora y/o reguladora; (b) incluir en el objetivo de la agencia no solo la evaluación de la efectividad sino también la eficiencia; (c) decidir si cubrir el ámbito de los nuevos medicamentos, o si incluye los ya comercializados y así hasta cualquier intervención sanitaria; (d) los procedimientos de evaluación: desde el grado de independencia de la agencia evaluadora y la transparencia de los informes hasta la posibilidad de que los afectados intervengan en el proceso; (e) participación en el proceso de todos los agentes involucrados (industria, profesionales clínicos, pacientes, etc.); (f) definir y protocolizar los métodos de evaluación incremental (por ejemplo, guías de evaluación económica como las que acaba de emitir el NICE); (g) establecer los criterios de decisión y priorización de los recursos (disposición máxima a pagar por AVAC indicativa pero flexible, incluyendo recomendaciones sobre tratamientos al final de la vida y sobre cuando están indicados contratos de riesgo compartido); y (h) la implementación de las decisiones mediante sistemas de incentivos en el pago a médicos y hospitales.

La normativa española también ha favorecido la consideración del criterio de eficiencia y la evaluación de las políticas sanitarias, aunque su aplicación no se ha hecho efectiva hasta el momento. Sin ir demasiado hacia atrás, el propio Programa Nacional de Reformas de España 2013 reitera de nuevo lo que ya lleva en el BOE más de un año sin desarrollo (Real-Decreto-ley 17/2012): para racionalizar el gasto farmacéutico “se establecen criterios para decisiones de precio y financiación”. Pero, ¿cuáles criterios? La magia de la esperanza en un factor de sostenibilidad implantado de forma razonable desaparece cuando comprobamos que el mismo PNR mide simple y llanamente el progreso alcanzado en este aspecto por la reducción del número de recetas –atribuible al tripago!-.

viernes, 31 de mayo de 2013

EL FACTOR DE SOSTENIBILIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA (2)


by  Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertrán

En España el valor terapéutico o el grado de innovación no parece ser un factor clave en la determinación del precio de entrada de los medicamentos nuevos, contrariamente a las expectativas y los resultados para los EE. UU., y para Suecia, según encontramos en Puig-Junoy y González López Valcárcel (2012)

Los resultados de este estudio muestran que en un mercado altamente regulado, sin ningún tipo de mecanismo de revisión periódica de los precios, los productos terapéuticamente similares (me-too) siguen la misma estrategia de cream skimming (elevados precios de entrada) que los más innovadores. Estos resultados indican que las empresas biofarmacéuticas han estado utilizando el mecanismo de regulación de precios para introducir novedades, con independencia del grado de innovación, y principalmente como una forma de recuperar la erosión que la inflación y las rebajas unilaterales de precios provocan en los mismos a medida que transcurre el tiempo.

En realidad, ni siquiera sabemos el coste por QALY de los medicamentos que de forma centralizada se autorizan cada mes. Para empeorar las cosas, en respuesta a las reclamaciones de transparencia, desde junio de 2012 han dejado de publicarse incluso los precios de venta acordados por la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos para medicamentos nuevos y sólo hacen públicas las bajadas de precios de los medicamentos que tienen competencia (genéricos).  

Hasta este momento las políticas de financiación y de precio de los medicamentos están basadas en criterios clásicos de seguridad y eficacia. Cuando sabemos que los principales factores que impulsan el gasto sanitario son la adopción de innovaciones y el aumento del uso por persona, mucho más allá de lo justificable por el envejecimiento, es clave para la sostenibilidad de la sanidad disponer de un procedimiento de evaluación independiente de la eficacia/efectividad comparada o incremental y la relación coste-efectividad que permita adoptar decisiones de financiación selectiva y de precio según valor. A diferencia de la reforma de las pensiones, el factor de sostenibilidad sanitario no se diseña de manera automática según la esperanza de vida, sino según el valor de los tratamientos: la evaluación de la eficacia incremental o valor terapéutico añadido, la relación coste-efectividad y los umbrales de disposición a pagar por AVAC son sus instrumentos.

La evaluación económica de medicamentos –análisis coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio- es una herramienta que incorpora criterios económicos al proceso de toma de decisiones. Como es obvio, este elemento no tiene que ser la única variable a tener en cuenta en la ecuación de la toma de decisiones, pero si un elemento que debe informarlas y sobre el cual rendir cuentas. La incorporación de esta herramienta en la toma de decisiones pretende facilitar el acceso a las nuevas tecnologías sanitarias para todos los ciudadanos teniendo en cuenta la sostenibilidad financiera del sistema sanitario público. Es una lástima el escaso progreso real en España en el uso de la evaluación en la toma de decisiones a pesar de haber tenido una de las primeras agencias de evaluación en Europa en los años ochenta (la de Catalunya) y a pesar del elevado número de agencias (entre estatales y autonómicas) y del elevado número de informes que emiten estas agencias.

viernes, 24 de mayo de 2013

EL FACTOR DE SOSTENIBILIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA (1)


by Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertran

Un post resumido de esta serie ha sido publicado en el blog Nada es Gratis y en El País


En este post pretendemos mostrar que a pesar de la aún relativa buena salud de la sanidad pública española, eso siempre que los austeríacos hachazos presupuestarios puramente decrementalistas no acaben por desestabilizarla a corto plazo, su pronóstico  a medio plazo es reservado si no se pone orden con criterios de coste-efectividad a las prestaciones, y muy especialmente a los medicamentos y tecnologías médicas, que se financian con fondos públicos (financiación selectiva): algo en lo que llevamos dos décadas de retraso, y ahora no podemos limitarnos a hacer menos de lo mismo ya que no será mejor.

Por orden de exposición, los autores hablan sobre: (a) necesidad de acción inmediata; (b) coste de oportunidad del valor actual de las innovaciones; (c) gasto actual en medicamentos; (d) medidas adoptadas hasta ahora; (e) regulación de precios; (f) evaluación económica de medicamentos; (g) agenda básica para la sostenibilidad del Sistema Sanitario según experiencias internacionales; y (h) situación actual en España.

A la vista del elevado impacto presupuestario, de la previsible avalancha de innovaciones de muy elevado coste y beneficio cuestionable que se encuentra en la pipeline de una industria farmacéutica angustiada por el decaimiento  de las patentes y la caída de la productividad de la I+D, así como de la escasa transparencia de las decisiones relativas a los medicamentos, ya no se debería posponer por más tiempo una revisión de los criterios empleados en las decisiones de inclusión en la cobertura del seguro público (financiación o reembolso) y de precio basado en el valor y el value for money de los tratamientos.

Hoy carece de justificación que el regulador central valore como ha venido haciendo hasta hace pocos meses todo lo nuevo como innovador, haciendo ver que no existe coste de oportunidad, y además imponiendo la obligación a quien gestiona la sanidad de tener que ofrecerlo casi gratuitamente a los pacientes al mismo tiempo que le acusa de manirroto por gastar demasiado (“yo invito, tu pagas”). No pasaría de ser mezquino que en este contexto se utilizara el incremento de gasto impuesto centralmente, sin rendir cuentas sobre su coste-efectividad, como indicio de la necesidad de recentralización. De la misma forma, sería del todo irresponsable ahora optar por retrasar o impedir el acceso a cualquier fármaco nuevo sin más razón que la de que genera más gasto, sin tener en cuenta cual es su coste por año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC) y la necesidad de desinvertir en tratamientos de escaso valor para abrir espacio financiero a los de más valor. Si lo hacemos mal, el coste de oportunidad serán muchos años de vida perdidos.

Lo que la sanidad pública gasta en medicamentos debería preocupar no tanto por sus valores absolutos o medios sino más por la tendencia que marca la dinámica del mercado farmacéutico. Gastamos en medicamentos, públicos y privados, un nada desdeñable 1,6% del PIB y supone alrededor de una tercera parte de todo el gasto sanitario público cuando se tiene en cuenta tanto los medicamentos dispensados en farmacias como los hospitalarios. Aquí lo relevante es que la sanidad pública ha sido demasiado intensiva en el uso de medicamentos: hasta hace poco hemos sido el segundo país del mundo en la cantidad de medicamentos por persona. Sólo la reforma paramétrica del sistema de copago adoptada en julio y septiembre del año pasado –con un tripago: copago estatal, tasas autonómicas y desfinanciación-, reforma muy mejorable en su diseño pero que ha sido la reforma económica post-crisis más efectiva, ha roto drásticamente la tendencia alarmantemente creciente en el número de prescripciones durante la última década.

Excepto el copago, el resto de medidas adoptadas –más paramétricas que estructurales- se han cebado en los precios de medicamentos antiguos, ya de por sí bajos, lo cual tiene escaso recorrido. Seguimos anclados en hacer menos de lo mismo: acabamos financiado públicamente casi cualquier nuevo medicamento tanto si el coste por AVAC es muy razonable como si es desorbitado, pagamos precios elevados por medicamentos que otros países con más renta no están dispuestos a pagar.

domingo, 28 de abril de 2013

COMPETENCIA Y PRECIOS EN EL MERCADO DE GENÉRICOS



La evidencia empírica muestra cómo en las comparaciones internacionales de precios de los medicamentos, cuando se tiene en cuenta el peso relativo del consumo de genéricos en cada país, las conclusiones difieren de las estimaciones precedentes. Danzon y Chao (2000) han comparado los niveles de precios en Canadá, Alemania, Francia, Italia, Japón y EE. UU. utilizando los pesos relativos de cada grupo de productos dentro del consumo de diversos países. La conclusión general alcanzada por estos y otros autores es precisamente que la competencia que supone la presencia de los genéricos en países con precios libres, o con sistemas de regulación muy flexibles (sin regulación de precios individuales), como en el caso de EE. UU., Alemania y Canadá, es muy efectiva para reducir los precios, mientras que este fenómeno casi no se produce en países con sistemas rígidos de control de precios, como es el caso de Italia, Francia y Japón (Danzon y Furukawa, 2008).

Este resultado empírico sería indicativo de que muy posiblemente los precios de los productos que se comercializan bajo protección de la patente sean más elevados en países con precios libres, pero que el nivel de precios en estos mismos países no es más alto que en los que regulan precios de forma estricta gracias a la importante cuota de mercado que adquieren los genéricos y a la notable reducción de precios que su introducción en el mercado supone.

En general, diversos estudios han mostrado que los genéricos alcanzan una mayor cuota de mercado en aquellos países con sistemas de regulación de precios más flexibles. Los datos indican que el nivel de competencia cuando la patente ha expirado es bastante menor en los mercados con sistemas estrictos de regulación de precios: éstos son mucho más estables en el tiempo en dichos países y se observa también una reducida variación en los precios de los diferentes productos que corresponden a un mismo principio activo.

En un mercado competitivo el precio de los genéricos debería reducirse progresivamente desde el precio de la marca antes de expirar la patente hasta el coste marginal de producción y de distribución. Reiffen y Ward (2005) han observado una caída rápida del precio a medida que van entrando nuevos competidores, de forma que el precio tiende a estancarse en un nivel que se podría considerar como cercano al coste marginal cuando hay poco más de 10 competidores. En el año 2009 en EE. UU. se observa que el índice de precios de los genéricos cae desde 100 hasta 28 en los primeros 24 meses después de expirar la patente (Berndt y Aitken, 2011)9.

La respuesta de los precios ante el aumento de la penetración de los genéricos en los EE. UU. a partir de 1984 (especialmente en los hospitales) ha sido un incremento o una reducción muy pequeña de los precios de los productos de marca, aunque los precios de los genéricos sean mucho más reducidos (desde un 40% más barato cuando existe un único genérico hasta un 70% cuando existen más de 10 competidores genéricos). Esta “paradoja de la competencia de los genéricos”, en términos de Scherer (1993), se puede explicar por el efecto combinado de los siguientes factores: 1) aversión al riesgo e insensibilidad al coste del prescriptor (el agente del paciente); 2) menor conocimiento de las alternativas de sustitución de los consumidores que deben comprar en las farmacias; y 3) mecanismos de discriminación de precios que identifican a dos grupos de consumidores, uno formado por los individuos muy sensibles al precio y otro por los más insensibles.

Frank y Salkever (1992) presentaron un modelo teórico que explicaba la correlación positiva entre el precio de los productos de marca y la entrada de genéricos en el mercado. Cuando se produce la entrada de genéricos los consumidores sensibles al precio desplazan su demanda hacia estos, de forma que solo aquellos consumidores que son muy poco sensibles al precio compran el producto de marca. Como resultado de ello, la demanda de los productos de marca se reduce, pero a la vez se hace más inelástica, lo que permite a la empresa aumentar el precio. El modelo de Frank y Salkever demuestra que para que el precio del fármaco de marca disminuya cuando aumenta el número de genéricos en el mercado debería cumplirse alguna de las siguientes condiciones: 1) que la entrada aumente la demanda del producto de marca, o 2) que el coste marginal sea decreciente, o 3) que la entrada de genéricos haga más elástica la demanda del producto de marca. Estos autores interpretan la correlación parcial positiva entre el número de genéricos y el precio del fármaco de marca como un indicador del impacto de la entrada sobre la curva de demanda del producto de marca.

La evidencia de los estudios empíricos en el mercado estadounidense refleja resultados no coincidentes. Mientras que en algunos trabajos se confirma la información descriptiva (aumento de precios de los productos de marca ante la entrada de genéricos), en otros los resultados presentados son contradictorios. Así, Wiggins y Maness (2004) observaron que la entrada de genéricos había reducido el precio de los fármacos antiinfecciosos. Un trabajo posterior de Frank y Salkever (1997) analiza una muestra de 32 fármacos que han experimentado competencia por la entrada de genéricos, y observa el comportamiento de los precios en el período 1984-1987 en el mercado de EE. UU. El análisis descriptivo de los datos ofrece la siguiente evidencia: primero, con el paso del tiempo aumenta el precio relativo del producto de marca en relación con el del genérico; o, lo que es muy parecido, el precio del genérico en relación con el del producto de marca se reduce a medida que nos alejamos del momento de la introducción del genérico; y, segundo, el precio relativo del genérico se reduce a medida que aumenta el número de empresas competidoras que lo comercializan.

Frank y Salkever (1997) estiman tres tipos de modelos econométricos para los precios de los productos de marca y para los precios de los genéricos que les permiten establecer las siguientes conclusiones: en primer lugar, el aumento de la competencia entre productores de fármacos genéricos ocasiona efectivamente una reducción en su precio. Cada entrada de un nuevo competidor produce una reducción del precio entre un 5,6 y un 7,2%; un aumento de 3 a 6 competidores reduce el precio entre un 17 y un 22% y, en segundo lugar, el aumento de la competencia que debería significar la entrada de los genéricos no produce una reducción del precio de los productos de marca.

Estudios posteriores sobre la competencia de precios en EE. UU. han confirmado la paradoja de los genéricos. Regan (2007), por ejemplo, ha analizado una muestra de 18 principios activos que perdieron la exclusividad entre 1998 y 2002. Cada vez que entra en el mercado un nuevo genérico la marca aumenta el precio en un 1%.

Grabowski y Vernon (1992), en un artículo seminal sobre los mercados con medicamentos genéricos, fueron los primeros en analizar explícitamente la dinámica de la entrada. Encontraron que la entrada de genéricos depende de los beneficios esperados. Reiffen y Ward (2005) concluyeron que hay más entradas de competidores, y estas se producen antes en los mercados con mayores ganancias esperadas, y que el número de empresas en cada segmento de mercado depende del tamaño del mercado esperado.

En los mercados donde ya había más productos de marca compitiendo antes de que expirara la patente, la entrada de genéricos es menos atractiva para los competidores potenciales (Bae, 1997; Scott Morton, 2000). Scott Morton (1999) encontró también que las empresas tienden a entrar en los mercados terapéuticos similares a aquellos en los que ya se habían establecido previamente. Asimismo, en un momento dado del tiempo el número de nuevos entrantes genéricos es menor cuanto mayor es el de genéricos que ya están en el mercado (Saha et al, 2006).

Moreno et al (2009) analizan empíricamente la entrada de las empresas de genéricos en un mercado altamente regulado como el español. Estos autores analizan el mercado de 77 principios activos durante el período 1999-2005, en los que la marca ya ha perdido la exclusividad. Los resultados muestran que la entrada de genéricos depende positivamente de los ingresos (volumen de ventas) y de la edad del mercado, y negativamente del número de genéricos. Asimismo, han encontrado que la regulación precisamente podría estar reduciendo la competencia, ya que el sistema de PR contribuye a limitar la entrada de genéricos.

La evidencia disponible indica que la regulación de los precios máximos para los mercados en los que ya han entrado genéricos conduce a una estabilización de los precios a un nivel más alto de lo que ocurriría en ausencia de esta regulación. Los sistemas de precios de referencia provocan una reducción inmediata y casi obligatoria en el precio al consumidor de todos los fármacos sujetos a este sistema, en un grado variable en los distintos países y períodos, siendo la disminución mayor para el innovador de marca que para los genéricos (Pavcnik, 2002). Esta regulación conduce a una notable convergencia del precio de las marcas y de los genéricos, a diferencia de lo que ocurre en EE. UU. (paradoja de los genéricos).

En varios países que utilizan algún sistema de PR se ha observado que los medicamentos genéricos con un precio de venta al público inferior al de referencia no rebajan su precio hasta que el regulador reduce de nuevo el nivel de referencia, y esto ocurre a pesar de que haya otros medicamentos genéricos de menor precio en el mercado (ausencia de competencia de precios por debajo del PR). Más allá de la reducción de los precios forzada por el precio máximo o el PR, la entrada de nuevos competidores genéricos es útil para bajar el precio de adquisición de las compras realizadas por las farmacias (la competencia dinámica de precios en lo que respecta al precio de venta de laboratorio). Cuando se aplican sistemas de precio máximo de reembolso, tales como PR o similares, las farmacias tienden a recibir importantes descuentos sobre el precio oficial de adquisición que no se trasladan al precio de venta al público. El porcentaje de descuento ofrecido a las farmacias en un país que utiliza un sistema de PR es más elevado cuanto mayor es el número de competidores genéricos en el mercado.

Los resultados observados en la literatura (Puig-Junoy, 2010a) sobre el impacto de la regulación del precio máximo de los medicamentos genéricos y los sistemas de PR que predominan en Europa indican que la aplicación de estas políticas, a pesar de conducir a reducciones de precios con respecto al precio antes de expirar la patente, puede constituir un obstáculo a la competencia dinámica en los precios al consumidor, con el resultado de que las aseguradoras y los consumidores no obtienen todos los beneficios potenciales de la competencia de los genéricos (Puig-Junoy, 2010b; Danzon, 2011).

En muchos países la aplicación de los sistemas de PR a los medicamentos genéricos se ha relacionado con una redistribución del ingreso entre los productores y distribuidores, causada por la aparición de una fuerte competencia de precios de venta de laboratorio en forma de descuentos a las farmacias, como consecuencia del poder de sustitución otorgado a los dispensadores, siempre y cuando el precio de venta al público no sea mayor que el PR, mientras que la competencia de precios casi nunca se traslada del todo al precio de venta al público (Kanavos et al, 2008; Evans, 2010; Puig-Junoy, 2012). La magnitud de los descuentos competitivos a las farmacias en el precio oficial observado en algunos estudios presenta valores especialmente elevados: 20-70% en Francia (Kanavos y Taylor, 2007), hasta poco más del 60% en el Reino Unido (Kanavos, 2007). Diversos países han adoptado políticas activas de fomento de la competencia, tales como subastas competitivas, a fin de trasladar las reducciones de precios también al precio que pagan los pacientes y los seguros (Puig-Junoy, 2010b).

Los mercados de genéricos más competitivos son aquellos en los que, garantizada la bioequivalencia de los genéricos, la sustitución obligatoria por el medicamento equivalente de menor precio es la regla general, existen incentivos financieros a la sustitución para las farmacias y estos se aplican en forma de copagos diferenciales (copago menor o nulo para los medicamentos más baratos) a los pacientes, con el fin de aumentar la aceptación de los genéricos (Danzon, Furukawa, 2010)10. Las respuestas estratégicas más comunes de la industria innovadora, a fin de prevenir o mitigar la caída de ventas que supone la entrada de los competidores genéricos, son la propia comercialización del primer genérico, el cual tiene la perspectiva de ser el que retenga una mayor cuota de mercado cuando entren nuevos competidores; el lanzamiento de nuevas formulaciones y presentaciones del mismo principio activo (por ejemplo, fórmulas de liberación prolongada o retardada) a fin de trasladar los pacientes al nuevo fármaco antes de que expire la patente; traslado del medicamento a venta libre sin receta cuando existen garantías suficientes de seguridad y efectividad; compensaciones financieras para retrasar la entrada de competidores (pay for delay) (Curtin, 2011), etc.

jueves, 25 de abril de 2013

AJUSTOS EN SANITAT 2013: PLOU SOBRE MULLAT

Versió més extensa de l'article publicat al diari ARA 25/04/2013


L’ombra de les presses de la destral pressupostària, allunyada del bisturí afinat, planeja de nou sobre el servei públic més ben valorat pels contribuents: la sanitat pública. Res de nou pel pacient usuari: la sanitat catalana s’ha endut la pitjor part en el repartiment de la reducció del pressupost autonòmic des de la caiguda en picat dels ingressos públics amb l’inici de la crisi econòmica. Convé repensar si aquesta pressió renovada sobre la sanitat porta a donar estabilitat per a tenir un Sistema Nacional de Salut (SNS) que duri molts anys o si estem immersos ara en una cursa decrementalista, fent menys del mateix, de manera que el risc que el que tenim es torni insostenible s’allunya més aviat poc.
Pensem el problema de manera semblant a com fan les mesures de sostenibilitat de les finances públiques. Primer, observem si avui és cert que hem de reduir el nivell de despesa perquè s’allunya del que podem pagar atesa la nostra renda i les nostres preferències per la sanitat. I, segon, mirem si estem prenent mesures que garanteixin que en l’horitzó del 2020 i del 2030 podrem fer front a l’impacte de l’envelliment i del canvi tecnológic sobre els serveis dels hospitals i datenció primària.
Sobre la situació avui, no és una despesa excessiva sinó un repartiment ineficient de la despesa pública entre governs el que explica la imposició de més ajustos sobre la sanitat. Espanya gasta igual o menys en sanitat pública que altres països amb la mateixa renda, que és la mesura de seva capacitat de pagar. I, la despesa sanitària per persona a Catalunya ja és inferior a la mitjana espanyola. Quan tenim en compte la inflació, l’envelliment i l’aparició de nous medicaments i tecnologies, veiem que la capacitat de compra de salut del pressupost català ha anat entre 8 i 10 anys enresa amb les retllades fetes i proposades enguany. A això cal afegir-hi un sobre-esforç fiscal pròpiament destinat a la sanitat que estem fent a través del cèntim sanitari –que recau sobre el preu dels hidrocarburs- i de la taxa de l’euro per recepta –ara suspesa temporalment pel Constitucional-.
Sobre la sostenibilitat en el futur, l’experiència d’altres països mostra que la clau es troba en dos factors bén poc presents en el debat pressupostari. Un és la gestió de la cronicitat lligada a l’envelliment de manera molt més integrada i coordinada entre nivells assistencials, canviant cap a un pagament capitatiu que incentivi a tenir un pacient més sà i complidor del tractament més que no pas hiperfreqüentador dels serveis. I, l’altra, és que les reformes estatals espanyoles tornen a deixar al calaix un sistema d’avaluació de prestacions i medicaments basat en la mesura objectiva del valor terapèutic afegit i el seu cost en relació a l’efectivitat, quelcom habitual des de fa anys a sistemes de salut com el del Regne Unit, Suècia, Alemanya, França, etc.
Una part mot elevada de la reducció de la despesa s’ha fet amb el tripagament farmacèutic: taxa de l’euro per recepta a Catalunya, supressió de la gratuitat i augment del copagament estatal i desfinançament de medicaments. Aquesta ha estat la mesura més efectiva, però d’una sola vegada, i per això hauria de preocupar: cal saber si realment s’esta reduint el consum de medicaments de menys valor i en els pacients que menys ho necessiten. Si això no fós així, no només perdriem salut sinó que en els propers anys l’empitjorament de malalties cròniques ens costarà encara més diners.
Cert és que hi ha ineficiències millorables en el funcionament dels nostres centres sanitaris, com hi ha intervencions quirúrgiques d’escàs valor per la salut que s’haurien de reduir a favor d’altres més efectives. Ara bé, la imprescindible necessitat de fer les coses millor desinvertint en el de menys valor per re-invertir en el de més valor per la nostra salut, no justifica ni la retallada indiscriminada ni reduir més el pressupost global. Les retallades fetes fins ara, més sentides per l’impacte sobre els sous dels empleats que pel pacient, amaguen algunes coses fetes aquí que apunten en la bona direcció:  harmonització dels costos medicaments de dispensació hospitalària, sistema de priorització de pacients en llista d’espera, o les recomanacions sobre pràctiques que no aporten valor. En endavant hi ha pocs dubtes que no queda espai per a aprofondir la reducció sense costos perceptibles per a la salut dels catalans.
        

domingo, 21 de abril de 2013

EL PRECIO DE LOS MEDICAMENTOS NUEVOS


La fijación de precios de nuevos productos farmacéuticos en los Estados Unidos (EE. UU.) es una importante herramienta estratégica utilizada por las compañías farmacéuticas para conseguir una rentabilidad elevada a corto plazo, y con una política de penetración del mercado a largo plazo. Diversos estudios han documentado la competencia de precios entre los productos farmacéuticos bajo patente en EE. UU.: los precios de introducción fueron más elevados para los productos farmacéuticos más innovadores, que tenían un precio más elevado que los productos a los que podían sustituir, y estos precios elevados tienden a sufrir reducciones con el tiempo a medida que entran más competidores en el mercado terapéutico. Estos resultados son consistentes con la estrategia de precios óptimos para nuevos productos de Dean (1969).

Lu y Comanor (1998) han modelizado los precios de lanzamiento de 144 nuevos fármacos introducidos en EE. UU. entre 1978 y 1987, con relación a los sustitutos terapéuticos existentes a la entrada en el mercado (modelo LC). El estudio de Lu y Comanor llega a la conclusión de que los productos terapéuticamente más innovadores se introducen bajo una estrategia de descremado o cream skimming (elevados precios de entrada y competencia basada en la calidad), mientras que los productos farmacéuticos poco innovadores o me-too se introducen con una estrategia de penetración (precios bajos en la entrada y competencia en precios). El número de fármacos sustitutos de marca existentes en un mercado tiene un efecto negativo sobre los precios de lanzamiento reales y sobre los posteriores aumentos de precio. Con el tiempo el precio medio real de los productos farmacéuticos innovadores disminuyó ligeramente, mientras que aumentó considerablemente para los productos me-too. El valor terapéutico del nuevo medicamento, y la naturaleza de la competencia entre productos patentados y fuera de patente, aparecen como los principales factores explicativos del precio de nuevos productos farmacéuticos en EE. UU. Resultados similares a los de Lu y Comanor (1998), observando un cierto grado de competencia terapéutica de precios, han sido reportados por otros estudios (Reekie, 1978; Philipson y Dai, 2003; Wiggins y Maness, 2004).

A pesar de la alta prevalencia de diferentes formas de regulación de precios, y de la financiación pública en la mayoría de los países industrializados (solo el Reino Unido, EE. UU. y Alemania no exigen la aprobación centralizada de precios [OFT, 2007]), el grueso de la evidencia económica sobre precios de los nuevos productos farmacéuticos se refiere principalmente a EE. UU., donde los precios de mercado son libres (Berndt y Newhouse, 2012).

El estudio de Ekelund y Persson (2003) compara las estrategias de precios para nuevos productos farmacéuticos en el mercado sueco, con precios regulados, y en los EE. UU. Este estudio emplea las mismas variables explicativas que el modelo LC para el mercado sueco. Ekelund yPersson concluyen que los factores determinantes de los precios de lanzamiento de 218 nuevos fármacos introducidos en el regulado mercado sueco, entre 1987 y 1997, son muy diferentes a los de EE. UU, al igual que en los EE. UU. los precios suecos de introducción reflejan el grado de innovación terapéutica (en ambos mercados los productos farmacéuticos más innovadores recibirán una prima en su precio en relación con aquellos con un avance terapéutico menor). Sin embargo, todos los precios bajan considerablemente con el tiempo para todos los productos, independientemente de su ganancia terapéutica (los aumentos de precios posteriores a la entrada son raramente permitidos por el regulador); es decir, la normativa que regula los precios suecos limita las estrategias competitivas de penetración de los productos farmacéuticos me-too, tal como encontraron Lu y Comanor (1998) en EE. UU. Asimismo, contrariamente al mercado de EE.UU., en Suecia los precios de entrada y los precios en los años posteriores no dependen del número de sustitutos de la marca. Estos autores concluyen que la regulación de precios contribuye a desalentar la competencia de precios en este país.

El objetivo del estudio de Puig-Junoy y González (2012) consiste en identificar y cuantificar los factores que influyen en la introducción de nuevos productos farmacéuticos en un mercado fuertemente regulado y altamente subvencionado como el español. Este estudio analiza el precio medio ponderado de entrada de los nuevos fármacos en el período 1997-2005. Contrariamente a las expectativas y los resultados publicados por Lu y Comanor (1998) para los EE. UU., y porEkelund et al (2003) para Suecia, en España el valor terapéutico o el grado de innovación no parece ser un factor clave en la determinación del precio de entrada de los medicamentos nuevos. Los resultados de este estudio muestran que en un mercado altamente regulado, sin ningún tipo de mecanismo de revisión periódica de los precios, los productos terapéuticamente similares (me-too) siguen la misma estrategia de cream skimming (elevados precios de entrada) que los más innovadores. Estos resultados indican que las empresas biofarmacéuticas han estado utilizando el mecanismo de regulación de precios para introducir novedades, con independencia del grado de innovación, y principalmente como una forma de recuperar la erosión que la inflación y las rebajas unilaterales de precios provocan en los precios a medida que transcurre el tiempo.

viernes, 19 de abril de 2013

eBook "¿Quién teme al copago?"

Ha salido la versión eBook del libro "¿Quién teme al copago? El papel de los precios en nuestras decisiones sanitarias", Abril 2013

AMAZON

iTUNES



domingo, 14 de abril de 2013

PRECIOS DE REFERENCIA


Los PR internos consisten en un sistema que fija la cantidad máxima de precio de un medicamento que el asegurador público está dispuesto a reembolsar. Cuando el producto prescrito es de un importe mayor que el PR el coste desde el PR hasta el precio del producto debe ser asumido por el consumidor. De esta forma se crea un copago evitable, puesto que si el paciente opta por sustituir el medicamento por uno cuyo precio sea igual o inferior al de referencia no debe soportar este coste adicional. En caso de que exista un copago general, el copago evitable se añade al copago general (que se calcula sobre el PR).

Desde su introducción explícita en Alemania, en 1989, los PR han sido adoptados por muchas compañías de seguros públicas y privadas en varios países como una estrategia para la contención de costes. Diferentes diseños de esta política se han aplicado en países como Australia, Canadá (Columbia Británica y Nueva Escocia), Dinamarca, Grecia, Hungría, Italia, Lituania, Países Bajos, Nueva Zelanda, Noruega, España, la República Checa y Suecia. A pesar de su abandono en Noruega, en 2001, un factor común que conduce a la mayor difusión de las políticas de PR ha sido la preocupación por el creciente impacto relativo de gasto farmacéutico dentro del gasto sanitario público y la eficacia potencial de los PR en la reducción del gasto público.

El principal objetivo de un sistema de PR es limitar el gasto del asegurador público pero, en principio, no debería limitar el precio del medicamento. Sin embargo, en la práctica, puede utilizarse como un sistema de precios máximos si el fármaco obtiene financiación pública únicamente cuando su precio no es superior al de referencia. En esta situación, la mayoría de los laboratorios optarán por reducir el precio de sus productos hasta el PR para evitar la exclusión de la prescripción pública (López-Casasnovas y Puig-Junoy, 2000).

Las características básicas de un sistema de PR son relativamente simples: el ejercicio del poder de compra por parte del pagador mediante el establecimiento de un precio máximo de reembolso idéntico a pagar por un grupo de productos farmacéuticos (clusters); el paciente asegurado paga la diferencia si el medicamento elegido es más caro que el máximo. Este copago podría ser evitado si el fármaco no excede el PR. Al limitar el nivel de reembolso los PR apuntan hacia la reducción del precio de los productos de referencia, ya sea a través de una disminución relativa de la demanda de productos de precio elevado (enfoque de la demanda) o por medio de recortes en los precios de los medicamentos mediante el estímulo de la competencia (enfoque de la oferta). En este sentido, es una política destinada a fomentar la competencia a través de los precios mediante la canalización de la financiación pública hacia los productos de menor precio.

El sistema de PR se puede clasificar en función del grado de equivalencia de los medicamentos agrupados bajo el mismo PR y la inclusión o no de medicamentos todavía bajo protección de patente. La equivalencia puede ser química, farmacológica o terapéutica. En el primer nivel todos los medicamentos tienen el mismo principio activo (molécula) y no se incluyen productos con protección de patente. En el segundo los medicamentos pertenecen al mismo grupo terapéutico (medicamentos farmacológicamente y terapéuticamente comparables). En el tercer nivel se agrupan productos con la misma función terapéutica. Los dos últimos niveles pueden incluir medicamentos con patente (López-Casasnovas y Puig-Junoy, 2000). El sistema es exógeno cuando el PR se fija en algún nivel entre el precio del producto de marca y el de los genéricos y endógeno si es en función de los precios (Brekke et al, 2009).

Las políticas de PR aplicadas en cada país son muy heterogéneas, debido a la diversidad de detalles en su aplicación: el nivel de equivalencia, la determinación del nivel de referencia, la inclusión de los medicamentos patentados, los grupos terapéuticos incluidos, el sistema de exenciones del copago asociado a los PR, el nivel y tipo de copago preexistente, los incentivos para los médicos y farmacéuticos, el sistema de regulación de precios, el número de productores que compiten en el mercado, las posibilidades del comercio paralelo, la relación entre los precios nacionales y la regulación de precios en otros países, etc.

En teoría, la aplicación de PR basados en la bioequivalencia y aplicables únicamente a principios activos cuya patente ha expirado parece del todo coherente con el diseño de políticas de seguro óptimas. En este caso, un diseño adecuado de PR puede contribuir a introducir incentivos a la competencia de precios sin que exista ninguna amenaza importante para la salud de la mayoría de los pacientes, ni para los incentivos a la innovación. Este tipo de sistema de PR basa su justificación en la lógica de la minimización de costes: a igualdad probada (bioequivalencia) en los resultados, se trata simplemente de comparar los costes de las alternativas farmacológicas (López-Casasnovas y Puig-Junoy, 2000).

Cuando el criterio de agrupación de los fármacos se basa en la bioequivalencia no pueden ser importantes ni los efectos de la intervención sobre los resultados (salud y otros efectos) ni los ejercidos sobre el consumo de otros servicios sanitarios, aunque pudiera producirse un aumento inicial en el número de visitas al médico. En cambio, será relevante la evaluación del impacto del efecto directo e indirecto sobre los precios de los medicamentos, y el que repercute sobre el consumo de medicamentos sujetos y no sujetos al sistema de PR.

La notable heterogeneidad en el diseño de las intervenciones convencionalmente conocidas como PR implica que los resultados de las evaluaciones de las diferentes intervenciones son difíciles de comparar, puesto que en realidad corresponden a diferentes políticas.

Los PR producen una reducción a corto plazo del gasto financiado por el asegurador. El impacto global depende de la extensión de los productos incluidos bajo este sistema. La experiencia demuestra que los PR no producen ahorros importantes a largo plazo. Después del impacto inicial el crecimiento del gasto reaparece, en parte debido a fármacos nuevos y más caros. Se produce un incremento en las prescripciones, en los precios y en el consumo de los productos no cubiertos por el sistema de PR. Ello ocasiona la necesidad de introducir medidas adicionales para controlar nuevamente el crecimiento del gasto.

El precio de los productos incluidos bajo el sistema de PR tiende a disminuir hasta el nivel de referencia, a fin de no perder cuota de mercado si los pacientes son bastante sensibles al precio (copago evitable). Así, en la mayoría de los países se observan reducciones iniciales de precios (Galizzi et al, 2011). La empresa puede preferir mantener el precio por encima del PR cuando esta decisión puede tener un efecto externo si el precio en este país puede ser objeto de referenciación internacional en otros mercados.

Ahora bien, en general, se observa que no existen incentivos a poner precios por debajo del PR: el precio de algunos genéricos en Alemania incluso aumentó hasta alcanzar el nivel de referencia, siendo este establecido como una mediana estadística de los precios observados. La convergencia y estancamiento de precios hacia el nivel del PR puede reducir la competencia dinámica de precios y, en el caso de los genéricos, reducir la rapidez con la que el precio cae hasta el coste marginal, en comparación con mercados más competitivos.

Los PR de equivalencia terapéutica pueden afectar los incentivos a la innovación. En teoría, estos PR reducen los incentivos a desarrollar innovaciones incrementales, nuevas formas de administración o nuevas indicaciones si estas innovaciones pasan a tener un PR arrastrado a la baja por genéricos, incluso mucho antes de que expire su propia patente. Los incentivos a la innovación pueden ser mayores según la forma en la que el sistema de PR trate las innovaciones más importantes (el primero de una nueva clase terapéutica): concediéndoles un precio más elevado, por ejemplo según eficacia comparada con las alternativas existentes, o asignándoles el mismo precio que estas alternativas. El impacto global sobre el bienestar depende de la medida en la que los PR reduzcan tanto la I+D menos eficiente (mejora del bienestar), como las nuevas entradas y la competencia (reducción del bienestar) (Danzon, 2012).