domingo, 28 de octubre de 2012

SUS PRESCRIPCIONES SUENAN A ALDABONAZOS


Este título es lo que dice de mis opiniones hoy la periodista Eleva Sevillano en El País. A aldabonazos dice la periodista en El País de hoy (Extra SANIDAD), 28 de octubre, que suenan algunas de mis propuestas para la sanidad pública española. Resulta fácil apuntarse al carro, tan ideológico como estéril, de los predicadores de la segmentación de la sanidad –al puro estilo de predecir una sanidad para ricos y otra para pobres, con la excusa de que la sanidad es un negocio- sin aportar otra propuesta que más de lo mismo y mantener el status quo de quienes hoy perciben rentas de este servicio público. Más bien creo que el problema va en sentido contrario: no hay peor defensa de la sanidad pública que la que hacen aquellos que quieren mantener una situación que no sólo hace tiempo que es claramente insostenible sino que hoy ya es insolvente. Flaco favor hacen a la sanidad pública sus hooligans, no hay mejor garantía de fractura del servicio público que más valoramos los ciudadanos y contribuyentes que negar la necesidad de hacer cambios que nos ayuden no a tener más sanidad, sino más salud, y a tener una sanidad pública al servicio de los pacientes y no de los empleados y proveedores.
Este es el texto de las respuestas que dí a Miguel Angel García y Elena Sevilla, los dos periodistas de El País que han escrito hoy en el Estra Sanidad.

-¿Realmente hay margen para meter tijera al gasto sanitario sin que afecte, o sin que afecte demasiado, a los beneficiarios, o eso es buscar la cuadratura del círculo?
El margen es cada vez más corto, al menos a corto plazo. Menos de lo mismo -menos salarios y menos precios- no lleva a ninguna parte y se agota. Ahora toca reforma inteligente: dejar de gastar en tratamientos y procedimientos de escaso valor para la salud según criterios clínicos y científicos y pagar de forma selectiva por las innovaciones con un menor coste por año de vida ganado ajustado por calidad de vida.

-¿Cuáles serían sus principales recetas para ahorrar, dichas a modo de titulares?
Desfuncionarizar los profesionales sanitarios y convertir en emprendedores a los que trabajan en la atención primaria. Pagar por tener sanos y controlados a los pacientes con problemas de salud crónicos y no como ahora que se acaba pagando por ir más al médico o al hospital. Dejar de pagar fortunas por cualquier novedad sin tener en cuenta la aportación terapéutica. Abandonar la mentalidad de silo: lo que importa es lo que cuesta atender bien a un paciente, no si se gasta más o menos en medicamentos, compresas o horas de enfermera.

-Por qué agujeros pierde dinero, innecesaria y absurdamente, la Sanidad española. Y cómo parchearía usted esos pinchazos. Si tuviera la posibilidad no ya de parchear sino de cambiar íntegro el neumático, ¿qué errores, vicios, inercias evitaría a toda costa?     ¿Cómo sería su neumático?
Publicar una lista con criterios clínicos y científicos de lo que no hay que hacer, como ha hecho el NICE inglés o algunas asociaciones profesionales en US. Preocuparse por el paciente crónico que no acude a la consulta y que no cumple con el tratamiento, en lugar de verlo sólo cuando ha empeorado y acude a urgencias o ingresa en el hospital. Penalizar la no presentación a una consulta programada. Establecer criterios racionales y transparentes de priorización de las listas de espera. Acabar de poner orden en el diseño del copago farmacéutico (acabar con la distinción entre activos y pensionistas).

-Usted defiende un copago en función de la renta, gratuidad para los más pobres, independientemente de que sean pensionistas o no. ¿Qué vendría a resolver esta medida?
El copago debe tener un papel limitado en el SNS. Mejor si es un copago evitable y basado en criterios de efectividad, que si es obligatorio. Si es obligatorio, como ahora, que sea de importe reducido para todos, que se acumule la cifra total que paga un paciente por cualquier tipo de copago y que se ponga un límite máximo como un importe dado (Suecia) o un porcentaje de la renta (Alemania). Copago bajo o nulo para crónicos, es más barato pagarles para que se tomen los medicamentos que pagar el coste del incumplimiento terapéutico. Lo mejor: copagos evitables en los que el tratamiento más efectivo es gratis o casi gratis, y el paciente paga la diferencia hasta el precio de otros tratamientos más caros pero que aportan escaso valor para la salud; así se hace en muchos países europeos; en Francia, el copago depende del grado de necesidad y de la eficacia del tratamiento, cuanto más necesario y eficaz menor es el copago. No hay que olvidar que el copago disciplina no sólo al paciente sino también al médico, y eso no es un problema sino una ventaja ya que ayuda a un uso más racional de los recursos.

-¿Le parece que la gestión privada de los hospitales públicos es más eficiente y ayuda al ahorro?
La gestión privada de centros por sí sólo no es solución a nada. Es una ayuda si se saben diseñar bien los incentivos de los contratos y el sistema de control: contratos capitativos para una población determinada con controles sobre la calidad de la atención y el estado de salud, eso es mejor que pagar por ser (instalaciones) o por hacer más actos médicos. Un problema muy propio de la gestión privada con dinero público en nuestro país: poca o escasa transparencia en la información sobre los resultados de la atención en los diferentes centros sanitarios: necesidad de evaluar los experimentos de colaboración público-privado; a día de hoy no hay evaluaciones independientes y despolitizadas de estas colaboraciones.

- ¿El creciente aumento de los hospitales privados o semipúblicos que vemos en Cataluña, Madrid o Valencia, por ejemplo, se está haciendo a costa de detraer recursos de la sanidad pública?
Desde 2003 el gasto sanitario público por persona, descontando la inflación, ha crecido en más de un tercio mientras que nuestra renta estaba casi estancada. Esta situación no era entonces sostenible, y lo es menos ahora. Hemos actuado como si no hubiera coste de oportunidad: la profusión de hospitales pequeños de ámbito comarcal no sólo es demasiado costosa sino que es inapropiada en muchos casos desde el punto de vista sanitario; los resultados en salud son peores cuando se hacen menos intervenciones del mismo tipo. Este no es el único problema, en estos diez años no sólo ha aumentado el salario medio de los empleados en la sanidad pública sino que han aumentado de forma muy notable las plantillas sin que ello se traduzca, en muchos casos, en mejoras en el resultado ni en la calidad de la atención. 

- A su juicio, a corto plazo, ¿cuál será la radiografía, la fotografía básica, de la sanidad española? ¿Cuáles serán esas características o señas de identidad más relevantes tras los recortes?
Los recortes que se están haciendo a golpe de Real Decreto ley son poco útiles para la sanidad pública y además esta austeridad puede resultar poco saludable. Hacer menos de lo mismo -menos salarios y menos precios de los medicamentos- no sirve para hacer mejor las cosas, más bien lo contrario. Es urgente tomar medidas de gestión sanitaria más fina e inteligente: primero, revisar la cartera de prestaciones y adoptar innovaciones siempre que pasen demuestren una aportación terapéutica significativa respecto de lo que ya existe; y segundo, financiar las innovaciones sólo cuando el coste por año de vida ganado ajustado por calidad sea razonable; no tiene sentido pagar todo a cualquier precio, cosa que hace años no hacen ni Reino Unido, ni Alemania, ni Francia, por poner ejemplos cercanos. 

sábado, 27 de octubre de 2012

¿SON DIFERENTES LAS TERAPIAS ONCOLÓGICAS?


Varios artículos muy interesantes (Chalkidou, Sorenson, Normand, y otros autores) sobre economía de los tratamientos en la etapa final de la vida en:
HEALTH ECONOMICS, POLICY AND LAW, Vol 7(4), 2012


ENTREVISTA PARA CINCO DÍAS

¿Debe aplicarse un análisis coste-beneficio en tratamientos oncológicos? ¿Por qué?
Para garantizar la solvencia del Sistema Nacional de Salud hay una condición necesaria que supone cambiar lo que hemos hecho hasta ahora: la financiación pública debe centrarse en los tratamientos e intervenciones con más valor en términos de salud –no todo lo nuevo es innovador- y desinvertir en los tratamientos  de nula o dudosa efectividad. Esto es lo que hace tiempo que hacen los compradores inteligentes de salud para los ciudadanos en Europa y en todo el mundo. Los tratamientos no pueden ser una excepción, no precisamente por el elevado coste de los mismos, sino porque la gravedad de la enfermedad y el hecho de que, lamentablemente, en muchos casos sean tratamientos para la etapa final de la vida no puede servir de excusa para salirnos de la regla del comprador eficiente: pagar por lo que ha demostrado aportación terapéutica, mejor supervivencia y/o calidad de vida. El coste de no hacerlo así se mide en los años de vida de otros pacientes que no serán atendidos con un tratamiento efectivo.

¿Se aplican ya estos criterios en algunos hospitales?
La mayoría de hospitales tratan de seleccionar aquellos tratamientos más efectivos para una misma indicación dentro del amplio y costoso arsenal terapéutico de las terapias oncológicas. Los criterios de decisión a nivel autonómico y a nivel de cada hospital son a días de hoy variados, pero representan un esfuerzo por hacer sostenible la atención sanitaria pública. Ahora bien, dada la lamentable inexistencia de un marco bien establecido de evaluación de la eficacia incremental de los nuevos tratamientos y de la elevada incertidumbre sobre los resultados de muchas terapias nuevas, el riesgo en la situación actual es que tienda a predominar más la necesaria preocupación por el impacto presupuestario que la evidencia sobre la efectividad del tratamiento.

¿Cuál debiera ser el criterio para aplicarlo?
Todos los tratamientos, sean o no oncológicos, para ser financiados con dinero público deberían someterse primero a la prueba de la eficacia incremental, o sea, demostrar cuál es la aportación o valor terapéutico añadido del nuevo tratamiento respecto de los que ya existen para la misma indicación. Las terapias oncológicas no pueden ser ninguna excepción: las pruebas de los ensayos clínicos sobre la mejora en supervivencia y en calidad de vida –ausente todavía en muchos ensayos clínicos- es el único camino para saber si lo que compramos –años de vida ajustados por calidad- tiene algún valor. Si hay una aportación terapéutica significativa, entonces hay que ver si el coste de esa mejora en salud es o no razonable a la vista de la capacidad de pagar que tiene hoy nuestra sanidad pública. La negociación de precios y los contratos de riesgo compartido empleados en otros países son el camino para ajustar la relación coste/efectividad a niveles razonables para nuestro bolsillo.

¿Hay ejemplos en otros países? ¿Cómo se toman las decisiones sobre el coste-beneficio en otros países?
La toma de decisiones de financiación pública, de cobertura –cuanto paga el seguro público y cuanto es cargo del paciente- y de precios basadas en la evidencia aportada por los ensayos clínicos y los estudios coste-efectividad es una práctica común desde hace casi veinte años en muchos países de nuestro entorno. Para poner cuatro ejemplos destacados en Europa: Inglaterra, Alemania, Suecia y Francia toman estas decisiones de forma transparente y con criterios de decisión basados en la evidencia científica. Las terapias oncológicas que más salud aportan se financian con precios que suponen un coste por año de vida ajustado por calidad considerado como razonable en cada país, y algunas otras terapias de dudosa aportación o que no la han demostrado adecuadamente, no son financiadas con dinero público.

¿Es necesaria una agencia tipo Nice inglesa? ¿Por qué? ¿Para qué tipo de pacientes?
A pesar de llegar tarde, es importante no cometer de nuevo el error muy propio de este país de anteponer el continente –la creación de una agencia- al contenido –definir los criterios de decisión para la financiación pública y precio de las nuevas terapias-. Aquello que es fundamental es pasar de las palabras –incluso de las ya escritas desde hace tiempo en el BOE- a los hechos, a la toma de decisiones: si queremos pasar de la situación actual en la que se financia todo con decisiones sobre cobertura y precios poco transparentes y escasamente basadas en el conocimiento científico, los políticos deben definir con qué criterios se quieren tomar las decisiones -¿sólo efectividad comparada? ¿coste por año de vida ajustado por calidad?-, indicar a la industria la forma de presentar los estudios de coste/efectividad, decidir cuando se aplican estos criterios –sólo los medicamentos nuevos o todos, también a las tecnologías médicas, etc-… Definido el objetivo y funciones a desempeñar, vamos a ver después el tipo de agencia que necesitamos, si debe ser real o virtual, si debe apoyarse en los informes de otras agencias de reconocido prestigio, etc.

Actualmente, ¿los hospitales pagan por tratamientos ineficaces y costosos?
La aportación terapéutica de las nuevas terapias oncológicas es muy variado: va desde una notable incertidumbre que no permite discernir si aporta algo o nada respecto de los tratamientos ya existentes, a aumentos sustantivo en supervivencia y calidad de vida, pasando en muchos casos por situaciones en las que la mejora en supervivencia es dudosa y de la calidad de vida de esa pequeña supervivencia no se sabe nada o se sabe que es muy mala. Lo que es común a todas las nuevas terapias son unos precios extraordinariamente elevados. Dicho de otro forma, estamos pagando tanto por tratamiento con un coste por año de vida ganado ajustado por calidad muy razonable y deseable a cifras desorbitadas que otros países, apoyadas en sus agencias de evaluación, han decidido que no se deben financiar con dinero público. En Inglaterra, el NICE ha flexibilizado el umbral de coste máximo por año de vida ajustado por calidad en el caso de las terapias oncológicas, sin embargo, aún así no ha recomendado al sistema de salud británico pagar con dinero público tratamientos que en nuestro país se están financiando.

¿Cómo ha afectado la crisis a la toma de decisiones del coste-beneficio? ¿Se mira más? ¿Se dejan pacientes fuera del tratamiento que antes se trataban?
La necesidad de poner en relación el mayor coste con la mejora de efectividad no es algo que sea necesario ahora porque han caído los ingresos públicos y el presupuesto sanitario decrece. Se trata de un instrumento para mejorar la eficiencia –gastar mejor- pero que sirve poco para recortar o reducir el gasto. Los recortes sanitarios aplicados hasta ahora suponen hacer menos de lo mismo, lo cual no es mejor: seguimos pagando o no pagando sin saber cuánto ganamos o perdemos en salud. En general, las terapias oncológicas todavía tienen una cierta prioridad en la asignación de recursos en nuestros centros, de todas formas, desconocemos a día de hoy como los recortes están afectando a estos tratamientos en la práctica real.

La medicina personalizada, ¿cuánto encarecerá este tipo de tratamientos?
La medicina personalizada, desde el punto de vista de la práctica clínica, es hoy más una promesa que una realidad: la evidencia sobre efectividad y la capacidad de mejorar no sólo el diagnóstico sino el tratamiento dista en muchos casos de ser demostrada. Con algunas dificultades añadidas, la medicina personalizada debe someterse igualmente a las reglas de demostrar mayor eficacia y una buena relación entre el coste y la efectividad, de otro modo estaremos sometidos a un encarecimiento de los tratamientos –de difícil encaje en las cuentas públicas- sin saber si compramos más salud o calidad de vida, o si sólo compramos humo. 

L'HORA DE LES FARMÀCIES

Article publicat a EL PERIÓDICO, 26 octubre 2012

Link al artículo en español
Link a entrevista en 8 TV



L’escanyament de recursos per a la sanitat està contribuint a posar allò que els implicats perceben com a més urgent, cadascú com és lògic mirant cap a casa seva,  per davant del que podria ser el més necessari per a posar ordre en la sanitat pública. El més que insòlit tancament patronal d’una part important de les farmàcies catalanes no deixa de ser un episodi més en aquest camí quan, tot i no ser els més afectats, es preveuen dificultats de tresoreria a la Generalitat que no s’esvairan amb facilitat. De fet, gairebé cap proveïdor públic, més enllà dels empleats, cobren factures amb tanta celeritat com les farmàcies catalanes. Només cal recordar que la majoria de laboratoris tenen pendent de percebre els medicaments que subministren als hospitals públics de tot  aquest any. Ara bé, si l’escenari és complicat, cal fer-lo previsible i així facilitar que les farmàcies facin canvis i s’adaptin, com estem fent tots, a un escenari que no té res a veure amb el de fa cinc anys.
El congost financer de la sanitat pública té una doble vessant. Una que té a veure amb la pròpia sanitat: l’envelliment progressiu i la pressió per no renunciar a la innovació, sia en medicaments, en tecnologia o en tècniques quirúrgiques, fa que sigui difícil reduir despesa sense fer mal. L’altra és més política: el repartiment per part de l’Estat de la capacitat de fer dèficit, clarament desfavorable al pes que tenen les comunitats dins de la despesa pública total, obligar a una compressió de la sanitat que no es correspon amb el fet de ser el servei que més justifica els impostos que paguem. El cas és que la capacitat financera dels recursos destinats a la sanitat pública catalana el 2012 suposa, si es compleix el pressupost, un retrocés que ens retorna al nivell de fa 8 o 10 anys si tenim en compte la inflació, l’envelliment i la capacitat d’adoptar innovacions de valor per a la salut. En canvi, atesa la capacitat fiscal dels catalans, podríem gastar una tercera part més – 400 euros per cap- del que gastem ara.
El model de negoci de les farmàcies ha d’evolucionar i canviar no només per a sobreviure a les incerteses en el cobrament de la factura pública sinó perquè la situació del mercat farmacèutic avui és força diferent al de fa deu anys: cada vegada hi ha menys principis actius nous i d’elevat preu a les farmàcies; la major part de medicaments nous i més cars ja no es dispensen des de la farmàcia sinó des de l’hospital; la competència dels genèrics ha reduït molt el preu, la gratuïtat generalitzada per a la major part del consum ha desaparegut per a no tornar mai més i el nombre de receptes cau en picat per primera vegada; el sector públic ha de garantir l’accés del pacient a les farmàcies però potser això vol dir que no totes les farmàcies podran ser viables –sobretot en comunitats que han afavorit l’excés de farmàcies-; hi haurà un major paper de la competència en les vendes sense recepta i en la para-farmàcia; de pagar un marge comercial com a botiguer s’ha de veure si té sentit passar a pagar per prestar un servei de salut; etc. 



miércoles, 10 de octubre de 2012

ENCUENTRO DIGITAL EN RTVE.ES



LINK al Encuentro Digital de RTVE.ES sobre el libro "¿QUIÉN TEME AL COPAGO?", 8 de octubre de 2012

Charla de los internautas con Jaume Puig-Junoy, autor de 

'¿Quién teme el copago?'