miércoles, 8 de febrero de 2017

Evaluación económica de medicamentos en España: El traje del emperador

Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva


Este post es una ampliación de un escrito que recientemente ha aparecido en el blog Nada es Gratis


Ha pasado bastante desapercibido en la prensa general otro importante informe de un organismo de control externo que debería sacar los colores a los responsables estatales de la política sanitaria y farmacéutica, al tiempo que la ministra del ramo asistía a una reunión promovida por la OECD para abordar mejoras en la eficiencia del gasto sanitario de sus países miembros.

El Tribunal de Cuentas en su sesión de 22 de diciembre de 2016, aprobó el “Informe de fiscalización de la actividad económica desarrollada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en relación con el área farmacéutica, ejercicios 2014 y 2015” , el cual ha sido publicado hace unos días. Dentro del informe, un apartado específico es dedicado a la “Inclusión de medicamentos en la financiación pública del SNS y fijación de precios”. Para situarnos en contexto, a la espera de conocer las cifras de gasto en medicamentos de uso hospitalario, que hace un año ya representaba el 49,6% del mercado farmacéutico total, solo el gasto sanitario público en recetas de medicamentos alcanzó en 2016 los 9.913 millones de euros, cifra que por sí sola supera toda financiación del sistema universitario público. No son palabras menores.

El informe del Tribunal de Cuentas insiste en aspectos ya denunciados por la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia (CNMC) en mayo de 2015, con igual desatención mediática,  sobre la excesiva discrecionalidad en los procedimientos y criterios para la financiación pública de medicamentos. A grandes rasgos, ni se ha desarrollado ni se aplica lo que el propio gobierno ha regulado con rango de de ley, persiste una insoportable vaguedad sobre los elementos a considerar en la fijación de precios de medicamentos financiados de nueva comercialización, todo ello favorecido por una falta absoluta de transparencia y predictibilidad en la actuación de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, que parece tener a gala la no publicación de los informes motivados de resolución sobre financiación y precio.

Las instituciones de control

La suma de apagón informativo y discrecionalidad absoluta en las decisiones contrasta con la realidad habitual en la mayoría de la UE, donde se emplean guías de evaluación, procedimientos reglados de toma de decisiones, transparencia y participación en las decisiones de precios basados en el valor.  La instantánea de las prácticas españolas son un claro ejemplo de un inaudito riesgo moral tanto económico como político-electoral. La autoridad central invita –decide sobre inclusión en la cobertura pública y además elige el precio de los platos de la carta- mientras son los servicios de salud autonómicos los que pagan. Además, estos se ven obligados a poner orden en los criterios de indicación de los nuevos tratamientos de alto coste y, en algunos casos, a realizar evaluaciones de eficacia incremental, de coste-efectividad y de impacto presupuestario que no se han llevado a cabo en la puerta de entrada estatal. Un ejercicio de responsabilidad por el que son acusados públicamente, tanto  por el gobierno central como por la propia industria, de realizar una doble evaluación para la que no tienen competencias. Que tales críticas se amparen en apelaciones retóricas a una peculiar equidad apenas añade desvergüenza al disparate.

Lamentablemente, el Tribunal de Cuentas parece que año y medio después de la publicación del informe de la CNMC no detecta mejorías sustanciales en el procedimiento de financiación pública y fijación del precio de nuevos medicamentos y sus recomendaciones se alinean con las de la Comisión.  Aunque ya no sorprenda, sería hora de que los decisores estatales tomarán en cuenta lo que han dicho CNMC y TC, además de algunas Comunidades Autónomas, que no es otra cosa que adoptar lo que llevan haciendo desde hace dos décadas países de nuestro entorno como Reino Unido, Suecia, Holanda, Alemania, Francia, Portugal, etc.


El descontrol de las instituciones

Con todo, siendo ya grave lo señalado, las alegaciones presentadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad a través de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia llenan de estupor y razonable alarma por la aparente falta de competencia técnica sobre la materia tratada, dada la trascendencia de sus implicaciones para las cuentas públicas y la salud de la población. El informe del Tribunal de Cuentas (TC) se limita a señalar, y así lo corroboran de forma implícita las alegaciones firmadas por el Director General de Cartera Básica de Servicios del SNS, que los informes que se utilizan para tomar decisiones de cobertura y precio no incluyen información alguna sobre la eficiencia (criterios coste-efectividad) de las innovaciones. Lejos de mostrar contricción o propósito declarado de enmienda, se lanzan consideraciones poco serias y erróneas, aunque aparentemente sencillas, como comparar el coste por día de tratamiento o los supuestos precios internacionales. O sea, el encargado de decidir lo que se financia y a qué precio se paga, no sabe a qué precio compra resultados en salud: una cosa es saber el precio de un envase y otra muy distinta saber qué precio pagamos por una fractura evitada, una reacción adversa evitada, un hipertenso controlado, un re-infarto evitado, una mejora en supervivencia o un año de vida ajustado por calidad.

Tampoco sirve a otro propósito distinto que el de intentar confundir y eludir responsabilidades tratar de esconderse de la rendición de cuentas argumentando que se regulan precios máximos basados en la comparación internacional siendo innecesario acudir a criterios de coste-efectividad. Los dobles precios y los acuerdos de riesgo compartido de los aseguradores con la industria –de forma creciente, más acuerdos financieros que basados en resultados en salud- resultan en precios efectivos de compra en cada país que pueden llegar a ser muy distintos de los precios oficiales.

La evidencia disponible ya ha demostrado en España que los precios regulados a nivel estatal no están relacionados con el grado de innovación y que estamos pagando por orden y capricho del emperador tanto precios demasiado bajos como precios desmesuradamente elevados por año de vida ganado sin que nadie rinda cuentas al respecto. Las señales que se envían a los innovadores con estas decisiones de precios constituyen incentivos claramente ineficientes a la I+D. Tampoco conviene confundir acuerdos de precios o techos globales de gasto que deban ser parcialmente confidenciales con campo libre a la falta de control, ausencia de rendición de cuentas y aplicación de criterios de decisión discrecionales.

Recuerda el TC que, limitándose a los aspectos formales, no se cumple con lo establecido en la ley de modo destacable en dos aspectos: en primer lugar, la citada ausencia de criterios objetivos y explícitos de eficiencia en las decisiones de financiación pública o no (o de desfinanciación) y en segundo lugar por ni tan sólo haber procedido a la creación del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS (CAFPF) - previsto en el Real Decreto-Ley 16/2012,  titulado “de medidas urgentes”-, lo cual da una idea de la desidia y la falta de interés por aplicar criterios objetivos, basados en la evidencia y transparentes con rendición de cuentas en la toma de decisiones. Resultado de ello es el apagón informativo de la Comisión Interministerial de Precios y de ello resulta una enorme variabilidad absolutamente discrecional e injustificada, lo cual comparando sus decisiones con los resultados de trabajos publicados en revistas científicas infunden la sospecha de arbitrariedad en sus decisiones y alejamiento de la aplicación del criterio coste-efectividad.

Mención aparte merece la objeción de las alegaciones del Director General a lo que entiende por la evaluación económica (EE). Es evidente para cualquiera, sin necesidad de ser experto, que las medidas clínicas de eficacia y de efectividad no se limitan a parámetros químicos y bioquímicos (como se señala en las alegaciones) sino que son fundamentales (y preferibles) otras medidas clínicas como son los indicadores de supervivencia o de eventos evitados, y que éstos deben siempre remitirse a medidas de eficacia y seguridad incremental respecto del comparador más adecuado en cada caso. Asimismo, algunas de las principales agencias de evaluación internacionales y la mayoría de los países que aplican la EE en la toma de decisiones emplean el Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC), indicador que sintetiza ganancias en esperanza y calidad de vida relacionada con la salud, como medida clave en sus procesos evaluativos. Con todo, la cuestión no es si utilizar o no el AVAC y umbrales de coste incremental por AVAC sino si basar las decisiones en el coste-efectividad, además de la disponibilidad presupuestaria. Tampoco es cierto, como afirma el informe de alegaciones, que el análisis coste-efectividad deba tener limitaciones si la intervención de comparación está disponible desde hace más de diez años. Como es evidente para cualquiera mínimamente familiarizado con la evaluación económica, los criterios de comparación, perspectiva, tasas de descuento, precios actuales y futuros se deben precisar en las guías de evaluación. Parece que con desconocimiento oceánico - suspendiendo provisionalmente la hipótesis alternativa de doblez -  en el Ministerio ignoran que existe una guía metodológica coordinada por un panel de expertos designados por las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, que para más escarnio fue financiada con fondos del propio Ministerio. Ni imaginar  cabe que se considere que más recientemente El Servei Catala de la Salut de la Generalitat de Catalunya ha publicado su propia guía metodológica. Si queremos comprar nuevos tratamientos según su valor incremental, mucho tiene que cambiar el escenario de las decisiones estatales de cobertura y precio.  No menos triste e ilustrativa del estilo de gestión pública resulta la escapatoria ministerial al  responder en las alegaciones al impecable, aunque desgraciadamente limitado a aspectos jurídico formales, informe del Tribunal de Cuentas afirmando que en ausencia de guías y procedimientos “para el análisis coste-efectividad se está a lo contenido a los manuales de Farmacoeconomía” (sic). Algo que resulta especialmente insultante cuando en las mismas alegaciones director general firmante se contradice admitiendo que en sus informes no se usan criterios coste-efectividad.  

En resumen, alegaciones al TC en forma de marrullera salida por la puerta de servicio: tratar de esparcir tinta de calamar desbarrando en contra de los AVAC, con el argumento de que se trata de medidas de carácter subjetivo, cuando lo que el TC le reclama es tener en cuenta la relación coste efectividad-incremental y justificar sus decisiones de cobertura y precio en base a eficiencia; y tratar de crear confusión remitiendo a los manuales de farmacoeconomía en lugar de disponer de guías y protocolos bien definidos para que la industria someta a evaluación estudios coste-efectividad homogéneos (perspectiva, tasa de descuento, elección del comparador, medidas de resultados intermedios y/o finales, análisis de sensibilidad, etc.).

La evaluación económica de medicamentos en España, ni está ni se la espera

Por hiriente que resulte, el transfondo de todo esto dista de ser un tema nuevo. La evaluación económica de medicamentos, servicios y organizaciones sanitarias en España o, siendo precisos, su alarmante ausencia en el proceso de toma de decisiones, ya ha sido objeto de posts anteriores en conocidos blogs de economía, de manera específica y dentro del marco de normas de Buen Gobierno de la sanidad pública. Parece que el paso del tiempo no reconduce esta situación y que la oportunidad de salir de la crisis habiendo reforzado la solvencia del SNS mediante cambios estructurales que abordaran elementos de eficiencia, transparencia y rendición de cuentas en las políticas sanitarias se está escapando como agua entre los dedos.  O como lágrimas en la lluvia, que decía el replicante Roy Batty, quien al menos anunciaba que “Es hora de morir.”

Si no mortal, sí lacerante y agónico es que ello suceda en el campo concreto del medicamento, donde la evaluación económica es una herramienta empleada en Europa de manera habitual en cada vez más países para informar la toma de decisiones sobre reembolso público, negociación del precio y uso en la práctica habitual de los fármacos.  Y no cabe alegar que en España existe una carencia de conocimiento, de interés por parte de los profesionales sanitarios, que no contamos con expertos cualificados para aplicar estas técnicas o que se están pidiendo mejoras imposibles.

España ha sido un país pionero en varios aspectos relacionados con la evaluación económica (EE) en el campo sanitario. A comienzos de la década de los 90 del pasado siglo, cuando los primeros países (Australia y Canadá) comienzan a aplicar los criterios de eficiencia en el proceso de reembolso público de medicamentos, España ya contaba con un buen número de investigadores reconocidos, había abordado propuestas de estandarización metodológicas y contaba con varias agencias de evaluación de tecnologías a partir de las cuales podían potenciarse el uso de la EE en la toma de decisiones. Sin duda, existían barreras de tipo administrativas, metodológicas; y de aplicación práctica,  pero barreras, a fin de cuentas, comunes a otros países europeos que sí han sido capaces de superarlas. Después de más de 25 años no debería resultar tan complicado sacar lecciones de la experiencia internacional. Desde ese momento, y pese a las insuficiencias legislativas, la actividad en la EE ha sido creciente, tanto por el número de trabajos realizados, como por los agentes con interés e implicación en los mismos: entidades públicas, empresas privadas y sociedades científicas y profesionales.

Desde la promulgación del Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, de contribución a la consolidación fiscal, y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011, y con el posterior Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, el marco legislativo ya prevé un papel destacado para la EE en los procedimiento de financiación pública del medicamento y en el proceso de fijación de su precio. Sin embargo, saber cómo se aplica la norma en España (o si se aplica) resulta no ya complicado sino imposible por la opacidad demostrada por nuestras instituciones. “Transparencia ministerial” se ha convertido en el nuevo oxímoron al uso.

El informe del Tribunal de Cuentas, y el precedente de la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia, a pesar de que se centra básicamente en el análisis de aspectos técnicos e instrumentales, sin entrar en valorar en ningún momento la eficiencia de la prestación farmacéutica del SNS, ponen de relieve lo que muchos responsables de farmacia de CCAA, investigadores y expertos llevan diciendo por activa y por pasiva desde hace años: frente al empleo de procedimientos objetivos y basados en la evidencia,  la transparencia y la rendición de cuentas, el Ministerio de Sanidad ha optado por el juego de sombras y la opacidad. Todo el mundo lo sabe, pero nadie lo dice en público: el emperador se sigue paseando desnudo. Sin embargo, los ciudadanos nos jugamos un coste de oportunidad muy elevado en términos de recursos públicos invertidos y en términos de ganancias potenciales de años y calidad de vida.

La evaluación económica de intervenciones sanitarias proporciona un marco conceptual para determinar cuantitativamente para comparar los beneficios terapéuticos y sociales y los costes sanitarios y sociales de tratamientos alternativos. Nada más. Pero no es poco.  Una ventaja evidente de la evaluación económica es que hace explícita una información incorporable en el proceso de toma de decisiones sobre la asignación de los recursos escasos entre alternativas excluyentes que compiten entre sí. Este aspecto ha sido considerado una ventaja en otros países. En el nuestro parece que ha jugado en su contra, especialmente, en los centros de decisión sanitaria de más alto nivel. A más discrecionalidad y ausencia de rendición de cuentas, más corrupción. El problema no está únicamente en personas concretas sino en las reglas que adoptamos en nuestros procesos de toma de decisiones y en el interés de aplicar las normas con la que ya contamos.  Este es el marco que requiere un cambio urgente.

Uno de los mayores retos de nuestro sistema de salud es interiorizar que la evaluación, no sólo la económica, sino la evaluación en sentido amplio, no es meramente una opción o un conjunto de herramientas relativamente útil. Es el gran cambio cultural que precisamos para garantizar la solvencia de nuestro sistema de salud y para que éste continúe mejorando el bienestar de nuestra sociedad, tal y como lo ha hecho en las últimas décadas. Por desgracia, en las instancias de máximo nivel de nuestro Sistema Nacional de Salud no parecen estar de acuerdo. Siguen prefiriendo disfrutar sin responsabilidad de la capacidad de adoptar decisiones discrecionales, rehuyendo procesos objetivos y apoyados en la evidencia disponible para evitar entrar en contacto con conceptos tan indeseados como los de la rendición de cuentas y la transparencia. Acaso más que desnudo, el emperador hace tiempo que va enseñando sus vergüenzas.



Agradecimiento.- Agradecemos los muy oportunos comentarios y sugerencias de nuestro brillante colega Ricard Meneu. La responsabilidad del texto final recae únicamente en los firmantes.

viernes, 3 de febrero de 2017

POR QUÉ ES NECESARIO REVISAR EL ACTUAL SISTEMA DE COPAGO FARMACÉUTICO

Jaume Puig-Junoy y Beatriz González López-Valcárcel
Versión ampliada de una entrada en el blog Nada es Gratis

Cuatro años después del RDL16/2012, en España habíamos vuelto a la senda previa de utilización de los medicamentos ambulatorios. El fantasma del copago se pasea de nuevo en una dirección imprecisa, cuando no equivocada,  por encima de la pasarela política española. Ha llegado una nueva ministra de sanidad y ha sucumbido a la tentación fácil de conseguir ocupar espacio en la prensa abriendo la boca para hablar del copago farmacéutico, aunque haya tenido que rectificar en menos de 24 horas, incluso a sabiendas de que no es su ministerio el que paga la factura farmacéutica sino las CCAA, las cuales, por cierto, no han dicho esta boca es mía.  El copago toca un problema muy sensible políticamente para la población y los votantes, especialmente para los pensionistas, de ahí que la demagogia esté servida. Los titulares oportunistas sobre la alarma generada entre los pensionistas han sido arma arrojadiza a la que se apunta rápidamente el populismo político de todo signo, tanto hoy como en el pasado reciente.

Sólo es políticamente sensible lo que es visible. Los copagos del 100% de lo que está excluido de la cobertura pública no se visibilizan. ¿Por qué tanto temor a un copago farmacéutico, o incluso sanitario –caso de las urgencias hospitalarias- diseñado con sentido clínico/económico y alejado del objetivo recaudatorio? Cualquier decisión de corresponsabilización y aplicación del principio de beneficio tiene unos elevados costes políticos –véase el caso de las tasas universitarias-, y ello no sólo en este país ya que, después de 2008, la ampliación o reforma de los copagos en salud ha sido una política ampliamente utilizada en los países de la UE con un efecto mucho más acusado de traslado de costes públicos a privados que de reducción del riesgo moral o del sobreconsumo de medicamentos. El aumento de la proporción de individuos con un gasto privado sanitario catastrófico (más del 30% de la renta) así lo indica.

Los costes políticos de una reforma no pueden estar por encima de la ineludible necesidad de hacer cambios en un copago farmacéutico todavía anclado en el pasado y amparado en un discurso político, tanto a favor como en contra, que sigue obviando la evidencia disponible.  En este post nos proponemos tratar de justificar tres propuestas hacia las que creemos que debería converger una reforma sensata del actual copago farmacéutico (extensible tal vez a algún otro copago sanitario), ampliando lo que los dos autores escribimos en un documento de trabajo de FEDEA el año pasado junto con Santiago Rodríguez-Feijoó. No debe olvidarse que el copago sanitario tiene sentido para reducir el abuso moral, no para recaudar. Sobre todo, debe tenerse siempre presente  que todo copago acarreará efectos no deseados y es preciso estar alerta y modular exenciones personales para proteger a los más frágiles, pobres, enfermos crónicos y discapacitados. Lo que se sabe es que la elasticidad precio de los medicamentos es generalmente baja y por tanto un copago redistribuye la carga financiera hacia el paciente, pero no reduce el consumo de los medicamentos, o apenas, tras un impacto inicial a corto plazo.

En primer lugar, el diseño actual sigue  basado en una diferenciación entre activos y pensionistas que resulta cada vez más obsoleta e injustificable desde la óptica de la equidad. Esta distinción viene de los Pactos de la Moncloa de finales de los 70 y refleja la simplificación pensionista igual a pobre; y la baja renta (o un menor aumento de las pensiones) se compensaba con medicamentos gratuitos.  La relación entre la renta media de los pensionistas y la de la población activa (ocupada y sin empleo) no es hoy la misma que en 1978 sino que ha mejorado sensiblemente. Es cierto que todavía hay pensiones muy bajas, pero la pensión media en 2015 roza los 1.030 euros, mientras que un número muy considerable de activos cobran, en concepto de salario o prestación por desempleo, cantidades inferiores. Asimismo ha cambiado la distribución de la pobreza empeorando, en términos relativos, entre jóvenes y menores de 60 años.  Y sin embargo, a diferencia de los pensionistas, pobres o ricos, y de sus beneficiarios con independencia de la edad que tengan, los activos que tienen la mala suerte de utilizar un número elevado de medicamentos no tienen límite máximo mensual de copago, soportando una tasa de copago del 40%, excepto en el caso de una lista de medicamentos para enfermedades crónicas que se sitúa en el 10%. Son muchos los países europeos que han introducido exenciones a los copagos sanitarios no para los pensionistas sino precisamente para los jóvenes hasta los 18 años.

En nuestra opinión esto apunta a la necesidad de prescindir de la distinción entre activos y pensionistas –a igualdad de renta, en el caso de persistir en el empeño de diseñar un copago progresivo aunque no sea de naturaleza tributaria sino subvencional- y a la necesidad de introducir techos o límites máximos de gasto para todos que limiten el riesgo financiero.  Si se desea un copago relacionado con la capacidad económica, tampoco hay justificación para tener en cuenta la renta del paciente y no así su patrimonio (Lucas, 2016), además de resolver lagunas jurídicas y operativas en la medida de la renta. Estos cambios necesarios son muy relevantes en la práctica: individualizar la capacidad económica en caso de tributación conjunta, no queda claro el período impositivo, umbral de renta definido para el titular o para sus beneficiarios individualmente, comportamiento oportunista derivado de un tope mensual en lugar de anual, etc..  

En segundo lugar, más allá de objetivos de equidad que abordamos en el punto siguiente, un copago óptimo debe tener como objetivo primordial la reducción del riesgo moral por encima del objetivo recaudatorio. Es primordial para el bienestar social un buen equilibrio entre el incentivo a la reducción del riesgo moral y el traslado de riesgo financiero a los pacientes para no incurrir en un impuesto sobre la enfermedad. Por una parte, tanto el gasto sanitario y farmacéutico como el copago se concentran de forma muy importante en una proporción reducida de individuos que están más enfermos, de forma que entre un 5-10% de la población concentra más del 50% del copago. Existe evidencia de que el efecto recaudatorio –simple cost-shifting o impuesto sobre los enfermos- resulta contraproducente a causa de los mayores costes por visitas a urgencias y hospitalizaciones a causa de la agudización y complicaciones de pacientes con enfermedades crónicas.  Para los pacientes crónicos el efecto compensatorio sobre las arcas públicas puede fácilmente superar el ahorro por el mayor copago.  Es necesario, pues, tener en cuenta no sólo la elasticidad-precio del servicio sanitario sobre el que se impone el copago, sino también las elasticidades-precio cruzadas con otros servicios.

Por otra parte, tenemos evidencia de que cuando los pacientes activos conseguían la gratuidad al adquirir la condición de pensionista, hasta junio de 2012, se producía un aumento muy importante del consumo de medicamentos –una parte importante atribuible a riesgo moral-. Asimismo, sigue existiendo evidencia para España de un consumo excesivo e inapropiado de algunos medicamentos como los antibióticos). Ahora bien, si el objetivo es la reducción del riesgo moral por encima del efecto recaudatorio, lo que marca la diferencia no es el último euro pagado sino el primero: es algo similar a lo que ha popularizado Dan Ariely como el efecto del precio cero; la gratuidad da lugar a un elevado consumo excesivo pero el primer euro, o sea, un copago reducido y con límite máximo de los pagos acumulados durante un período de tiempo, es suficiente para reducir de forma importante el sobreconsumo.

La evaluación del impacto del llamado euro por receta aplicado en Catalunya durante poco más de medio año, entre 2012 y 2013, hasta la suspensión y posterior anulación por el Tribunal Constitucional,  realizada por uno de nosotros con Pilar García y Antoni Mora-pendiente de publicación- arroja un resultado de notable interés: el sobreconsumo de la gratuidad desaparece con un copago de un euro por receta, con un límite máximo anual reducido y con exenciones limitadas a los individuos con menos renta. No es necesario, pues, recurrir a tasas de copago elevadas para reducir el sobreconsumo relacionado con la demanda originada por el paciente.

Estas observaciones nos reafirman en la propuesta de que el actual copago debe limitar el riesgo financiero por la suma agregada de todo lo pagado, sea como copago farmacéutico y/o de otros bienes y servicios sanitarios) con un techo máximo, ya sea en forma de un valor absoluto o de un porcentaje máximo de la renta, y que la tasa o porcentaje aplicado sobre el precio de los medicamentos a cargo del usuario sea más bien de baja intensidad (por ejemplo entre 10 y 30%) sin necesidad de recurrir a porcentajes elevados puesto que es muy posible que el efecto clave sobre el riesgo moral tenga más que ver con el primer euro que con el último. No hay ninguna garantía de que los actuales porcentajes de copago crecientes con la renta (del 40% al 60%) sean progresivos ni que lo vaya a ser un escalado de tipos con más tramos de renta: los activos de más renta con mejor salud y bajo consumo pagan una proporción muy reducida de su renta como copago, mientras que los activos de menor renta con peor salud y más enfermos pueden llegar a aportar una proporción importante de su renta como copago, especialmente cuando padecen enfermedades graves y/o crónicas. En el supuesto de pedirle al copago efectos distributivos, algo más propio de un instrumento recaudatorio que de un copago de baja intensidad con impacto limitado al riesgo moral por parte del paciente, se puede hacer al estilo alemán: que la suma de pagos realizados por el paciente no supere un 2% de la renta, y no más del 1% si se trata de pacientes crónicos.

En tercer lugar, nos parece que ya resulta imprescindible empezar a aplicar copagos basados en el valor de los tratamientos, algo coherente con la teoría del copago óptimo. No poner copago donde no puede haber riesgo moral por la parte de la demanda sino falta de adherencia que resulta en pérdidas de bienestar (salud y costes). Ya disponemos de evidencia suficiente para afirmar con certeza que los copagos aplicados en nuestro países después de 2012 han reducido tanto el consumo de medicamentos menos necesarios como de los más necesarios (por ejemplo, antidiabéticos) y que han reducido la adherencia a tratamientos efectivos en pacientes que han sufrido el primer infarto. Son preferibles los copagos evitables, al estilo de los derivados de sistemas de precios de referencia de equivalencia terapéutica o farmacológica como en Holanda o Alemania; y son preferibles los que se modulan según la efectividad del tratamiento, su coste-efectividad o el grado de innovación, como en Francia. El diseño de copagos sanitarios no debe tener en cuenta únicamente el conflicto entre el riesgo financiero y la reducción del riesgo moral, el efecto barrera de acceso sobre los pobres o el impacto recaudatorio. Los copagos también se pueden diseñar de forma que influyan el comportamiento de pacientes y médicos en la dirección adecuada desde el punto de vista de la salud.

Se podría incentivar a las personas con enfermedades crónicas (al igual que en tratamientos preventivos) mediante copagos reducidos, o incluso negativos, a cumplir con tratamientos efectivos y a adoptar comportamientos más saludables que reduzcan el gasto sanitario futuro (posible ahorro) y mejoren su salud. Aunque la aplicación práctica de copagos basados en el valor no es tarea sencilla existen en Estados Unidos y Europa numerosos ejemplos de utilización de coberturas basadas en el valor. Las áreas principales de aplicación de estas medidas se encuentran en los incentivos a la elección de proveedores preferentes, incentivos positivos a la participación en programas preventivos y los incentivos en la elección de medicamentos de dispensación en farmacias. En este último caso, los incentivos pueden estar relacionados con la relación coste-efectividad (Estados Unidos), o sólo con el valor terapéutico (Francia) o la indicación clínica o el precio de medicamentos considerados equivalentes (precios de referencia).

El impacto de la aplicación de copagos basados en el valor de los servicios ha sido más estudiado para el caso de la reducción de la aportación para tratamientos de alto valor (más efectivos y necesarios), mostrando efectos modestos a la hora de aumentar la adherencia en pacientes con enfermedades crónicas (los que ya eran adherentes no se ven afectados por la reducción de copago). En cambio, ha sido menos aplicado y mucho menos estudiado el impacto de copagos elevados sobre servicios de bajo valor (innecesarios o inapropiados). En este ámbito, copagos bien diseñados y aplicados a servicios clínicamente poco efectivos o con una relación coste-efectividad demasiado elevada pueden ser un instrumento efectivo al servicio de la desinversión en tecnologías de bajo valor.


Finalmente, en cuarto lugar, más allá de formular prescripciones sobre el copago alejadas del objetivo recaudatorio y sabiendo ya que el impacto negativo sobre el consumo de la reforma de 2012 ha sido temporal de forma que la tendencia preexistente se ha restablecido, conviene reconocer que una buena parte del sobreconsumo farmacéutico no es atribuible a riesgo moral por parte del paciente.. Es mejor poner en marcha paquetes de medidas que incidan en diferentes agentes, por el lado de la oferta y de la demanda (ayudas a la prescripción, receta electrónica, auditorías de la prescripción, promoción de la competencia con los biosimilares, precios de referencia ampliados a grupos terapéuticos, subastas de genéricos con un diseño adecuado, evaluación dinámica de la innovación basada en la eficacia y el coste incremental por año de vida ganado ajustado por calidad de vida (AVAC), acuerdos de riesgo compartido con la industria basados en resultados en salud, etc.) en vez de jugarlo todo a la carta del copago.