jueves, 12 de septiembre de 2013

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (y III): sin cambio en la tendencia

Este es el tercero de una serie de comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez Feijoó

La reforma del copago puede modificar tanto el nivel como la tendencia temporal del número de recetas, pero a día de hoy aún no podemos hacer afirmaciones precisas sobre la magnitud de estos cambios y debemos estar pendientes de la aparición de evaluaciones rigurosas, eso si el SNS pone los datos a disposición de los investigadores.  De hecho, los datos del primer año completo de copago, representados hasta Julio 2013 en los gráficos siguientes, sugieren claramente que el copago causó un cambio en escalón del número de recetas, sin cambio de la tendencia en la mayor parte de CCAA.




Parece que la reforma del copago sólo ha modificado el nivel (caída en escalçon), es decir, sólo se ha reducido el número de recetas en el primer período momento de aplicación de la medida – cambio de una sola vez en forma de por ejemplo 4 recetas menos por persona y año- pero que se mantiene el ritmo de crecimiento previo a la reforma, ya que los otros incentivos a la prescripción no se han visto alterados (este año más recetas que el año pasado).
Un ejemplo de impacto no permanente sino temporal que se diluye con el paso de aproximadamente un año han sido los efectos de las diversas intervenciones sobre los precios de los medicamentos aplicadas desde 1995 hasta 2006.    
A partir de ahora las comparaciones estáticas del número de recetas mes a mes (antes/después) irán mostrando, si no hay más cambios, tasas de crecimiento positivas siguiendo la tendencia temporal previa a la reforma si sólo ha tenido un efecto sobre el nivel pero no sobre la tendencia temporal.  Esto no será indicación de que el impacto se diluye, sino simplemente de que el efecto sobre la tendencia a buscar/prescribir/dispensar cada vez un mayor número de recetas con el paso del tiempo no ha desaparecido, lo cual es muy probable que sea así ya que ello depende de muchos más factores que no sólo la reforma del copago (presión comercial sobre los prescriptores, presión asistencial, formación e incentivos de los prescriptores, etc.). Y si además el efecto inicial sobre el nivel del número de recetas no es permanente (conciencia del coste de pagar por lo que antes era gratis para los pensionistas que se va perdiendo/olvidando a medida que pasa el tiempo desde que se introdujo el cambio), entonces las tasas de crecimiento de la comparación antes/después podrían tender a ser más elevadas incluso que las previas, pero esto es algo que sólo un análisis de impacto con técnicas de evaluación más adecuadas permitirá conocer.
No deja de sorprender el escaso conocimiento e interés sobre el impacto de una medida de gran calado social, posiblemente una de las medidas de las políticas de austeridad que más afecta el gasto social junto con las tasas universitarias, ya que sabemos poco o más bien nada sobre los mecanismos de decisión de paciente y médico a la hora de reducir las recetas dispensadas en la magnitud de hasta una cuarta como hemos observados en los 10 primeros meses de aplicación las medidas en alguna Comunidad Autónoma, y sobre sus efectos sobre consumo necesario/innecesario, sobre la adherencia, sobre el uso de otros servicios asistenciales o sobre la salud.   



domingo, 8 de septiembre de 2013

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (II): buscando el contrafactual adecuado

Este es el segundo de una serie de tres comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez-Feijoó

En segundo lugar, el País Vasco ha aplicado por primera vez el nuevo copago estatal este mes de julio pasado. El aumento en el número de recetas de este mes de julio respecto del mismo mes del año anterior es casi del 11%, cifra superior a la que da el Ministerio, cuando se excluye el comportamiento del País Vasco. Ahora bien, sin tener en cuenta esta Comunidad, desde el mes de junio del año pasado (primer mes con impacto efectivo de la reforma) y el mes de julio de este año el número de recetas se ha reducido en 126,4 millones en comparación con los mismos 14 meses previos a junio de 2012 (un 11,7% menos). Esta reducción en el número de recetas está directamente relacionada con la reforma del copago, así como con la aplicación temporal de tasas autonómicas (euro por receta), con la desfinanciación de algunos medicamentos en septiembre del año pasado y con la reducción del número de personas cubiertas, ya sea por exclusión de inmigrantes en aplicación del RD 16/2012, o por reducción de la población.

Conviene no olvidar que es poco adecuado medir el impacto de la reforma del copago mediante la simple comparación del número agregado de recetas en un período anterior y otro posterior a la reforma. La evaluación del impacto de la reforma de forma global requiere la comparación con un contrafactual representado por el número esperado de recetas en ausencia de la reforma; es decir, las recetas esperadas si se hubiera mantenido la tendencia previa al cambio en el copago de julio del año pasado. En los primeros 9 meses de aplicación de la reforma hemos estimado que este impacto ha supuesto una reducción en el número de recetas que oscila entre el 14% y 2l 25% según la Comunidad Autónoma. Con datos agregados, el contrafactual con el que comparar lo ocurrido después de la reforma debe tener en cuenta la tendencia creciente en el número de recetas en ausencia de cambios. Cuando se hace la comparación simplemente con el mismo mes o con un período anterior al a reforma, además de recoger comportamiento anómalos cuando el período es corto, como ocurre con el mes de julio de 2012, no se tiene en cuenta que sin reformas el número de recetas habría continuado creciendo con la tendencia previa y sería más elevado hoy, por lo que se tiende a infraestimar el impacto real de la intervención.


jueves, 5 de septiembre de 2013

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (I): un mes de julio “anormal”

Este es el primero de una serie de tres comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez-Feijoó


Las últimas cifras oficiales sobre el número de recetas a cargo del SNS indican que de nuevo el número de recetas ha aumentado el mes de julio de este año en comparación con el mismo mes del año pasado. La nota de prensa del Ministerio señala un incremento del 9,43% respecto julio 2012, pero la nota de prensa del Ministerio se esfuerza por compararlo con el mes de julio de hace dos años, antes de la reforma del copago estatal, y respecto julio 2011 hay una disminución del 6,11%.
Siendo más que limitada la utilidad de hacer juicios sobre el impacto de una medida de intervención sobre el gasto farmacéutico comparando simplemente un mes antes con el mismo mes un año antes, en este caso conviene tener en cuenta algunas matizaciones importantes antes de poder afirmar que el efecto del copago ya se diluye.
El mes de julio de 2012 es un comparador inadecuado ya que en realidad la reforma del copago empezó a tener impacto como mínimo un mes antes de su aplicación efectiva a través de compra avanzada o acaparamiento preventivo por parte de la población (stockpilling). En el mes de junio de 2012 se produce en todas las Comunidades, aunque en unas más que en otras, un aumento muy importante del número de recetas como consecuencia de este efecto avanzado de la reforma, de manera que el número de recetas del mes de julio (y posiblemente también en parte el de agosto) del año pasado fue anormalmente bajo. Este efecto anticipación, que fue especialmente elevado en Madrid, se puede ver en el siguiente gráfico con la comparación de las tasas interanuales de variación en Madrid y Catalunya. 



Así pues, a la vista de este destacado efecto anticipación del mes de junio del año pasado, con una caída anormal en el mes siguiente, lo esperable en el mes de julio de este año era un aumento de las recetas respecto del mismo mes del año pasado, sin que ello se pueda interpretar como que el impacto de la reforma del copago se diluye. No es extraño que Madrid, que tuvo mayor efecto anticipación, sea este mes de julio la Comunidad con una tasa más elevada de aumento del número de recetas, del 18,6%.