lunes, 8 de julio de 2013

UN AÑO DE "TRIPAGO" FARMACÉUTICO

Artículo publicado en DIARIO MÉDICO, 1/07/2013

A partir de junio de 2012 se ha iniciado una reforma bastante profunda del sistema de copago de los medicamentos extrahospitalarios a cargo del SNS con tres tipos de medidas (“tripago”) que entraron en vigor de manera concurrente entre junio y octubre de 2012. En primer lugar, la introducción temporal de una tasa autonómica de un euro por receta en Catalunya (durante casi 7 meses) y Madrid (menos de un mes) hasta su suspensión por el Tribunal Constitucional. En segundo lugar,  la reforma del copago estatal poniendo fin a la gratuidad extensiva a todos los pensionistas con un copago del 10% del precio y límites máximos según renta, y el aumento del copago de los activos hasta el 50 y 60% del precio sin límite máximo. Y, en tercer lugar, la desfinanciación (copago del 100%) de una lista de fármacos indicados para síntomas menores.
Lo positivo de la reforma, poner de relieve que universal no equivale a gratuito cuando teníamos uno de los consumos de medicamentos por persona más altos del mundo, se ha visto ensombrecido por ciertos aspectos mejorables. El primero es el trato diferencial, a igual renta y necesidad, de los activos con enfermedades importantes ya que el porcentaje de copago es muy elevado y no se aplica ningún límite máximo. El segundo es que el copago de los activos, a pesar de pretenderlo, no es función de la renta: lo es el porcentaje por envase pero no lo que realmente acaba pagando por sus medicinas quien más las necesita ya que sabemos que el 50% del copago se acumula en el 5% de activos más enfermos. Y, en tercer lugar, la incapacidad de gestionar el límite máximo de los pensionistas en el momento de la dispensación no sólo resulta bochornosamente costosa al gestionar devoluciones sino que inhabilita precisamente la función reductora del riesgo financiero de ese límite. 
Los resultados de un estudio preliminar realizado con los profesores Beatriz González y Santiago Rodríguez, de la Universidad de Las Palmas, señalan que a los 3, 6 y 10 meses del inicio de las tres reformas se produce una reducción muy considerable en el número de recetas dispensadas en comparación con la ausencia de reformas en todas las Comunidades, excepto en el País Vasco, donde sólo se ha aplicado la desfinanciación.
El número de recetas dispensadas en farmacias a cargo del SNS, comparado con el contrafactual sin reformas, se ha reducido casi en una cuarta parte en Catalunya diez meses después del inicio de los cambios y en más de una séptima parte en 14 de las otras 17 CC.AA.
La estimación de este impacto –reducción de las recetas respecto al escenario sin reformas- resulta el más elevado en Catalunya tanto a los 3 (sin aplicar aún el nuevo copago estatal)  como a los  6 y 10 meses, teniendo en cuanta el efecto acumulación del mes de junio del año pasado. Estos resultados preliminares son consistentes con la hipótesis según la cual sería el primer euro, y no copagos muy elevados, el que tendría un mayor impacto disuasorio sobre el consumo cuando se parte de la gratuidad previa.
Vista la elevada sensibilidad al precio de las recetas, es necesario y urgente conocer y evaluar cuales han sido los grupos de pacientes y de medicamentos más afectados por esta drástica reducción del consumo, a fin evaluar la potencial reducción del consumo excesivo atribuible a la gratuidad y su efecto sobre la reducción potencial de la adherencia y el acceso a tratamientos necesarios y efectivos, y el efecto final sobre la salud. 
Una agenda de reforma sanitaria ordenada no puede huir de definir mejor el papel que deben jugar las aportaciones de los usuarios-los llamados copagos-dentro del ámbito del SNS. Si no se desea que se convierta en un impuesto sobre la enfermedad, el copago debe tener un papel recaudatorio limitado.
Siempre sería mejor un copago evitable y basado en criterios de efectividad, a un copago lineal y obligatorio. Si es obligatorio, como es el caso actual, lo óptimo es que sea de importe reducido para todos, ya sean pensionistas o activos, que se acumule la cifra total que paga un paciente por cualquier tipo de copago, con un límite máximo de aportación (Suecia) o un porcentaje de la renta (Alemania), dejando fuera del copago, o siendo muy reducido, para pacientes con enfermedades crónicas y personas sin capacidad económica. El coste de no tomarse medicinas efectivas, por ejemplo, después de un infarto, es demasiado elevado como para aún disuadir más a los pacientes de tomárselas imponiendo elevados copagos.
Idealmente, un buen diseño de copagos debería hacer que éstos fueran evitables en aquellos casos donde el tratamiento sea más efectivo, y el paciente pagara la diferencia hasta el precio de otros tratamientos más caros pero que aportan escaso valor para la salud. Así se hace en muchos países europeos; por ejemplo, en Francia, donde el copago depende del grado de necesidad y de la eficacia del tratamiento (cuanto más necesario y eficaz menor es el copago). Por otra parte, no hay que olvidar que el copago disciplina no sólo al paciente sino también al médico, ayudando a un uso más racional de los recursos.