Article publicat al diari ARA, 23 d'agost de 2011, pàgina 23
Les mesures del Consell de Ministres del 19 d’agost tornen a carregar l’ajust sobre la despesa sanitària i, més en concret, sobre els preus dels medicaments. Tot i que algunes mesures apunten en la línea correcta, l’ajust parteix d’un diagnòstic equivocat sobre els preus, i sobretot, li falta concreció per a l’aplicació de mesures de finançament selectiu basades en la relació cost/efectivitat -el cost per any de vida ajustat per qualitat de vida (AVAC)-. Res fa pensar que sigui gens creïble el proclamat estalvi de 2400 milions només amb les mesures que afecten novament els preus.
España destina l’1,8% del PIB a comprar medicaments i és el quart país de la UE15 en despesa farmacèutica, mentre que en despesa sanitària és el tercer per la cua. Gastem bastant en medicaments no pas perquè siguin cars sinó perquè en consumim molts! En els darrers sis anys, el nombre de receptes per persona ha augmentat en més d’un 20% mentre que el preu real ha caigut en un 10%.
Fins avui quasi bé tots els nous medicaments són finançats pel sistema públic, al marge de la seva eficàcia i cost/efectivitat, per decisió estatal en la que no participen les Comunitats que són les que gestionen la sanitat. A més a més, la majoria de les receptes es donen de franc als pacients gràcies a l’exempció del copagament dels pensionistes. En canvi, països com el Regne Unit, Alemanya o Suècia revisen amb transparència i criteris científics tant la millora d’eficàcia que aporta cada medicament com el seu cost per AVAC i prioritzen finançar només els que tenen més valor terapèutic i un cost per AVAC que es puguin permetre pagar.
En els darrers anys el preu de les receptes dispensades en les oficines de farmàcia s’ha moderat per diverses raons. En primer lloc, hi ha sequera de medicaments nous i perquè els nous i més cars són de dispensació als hospitals. En segon lloc, cada vegada hi ha i hi haurà més medicaments que es troben fora del seu període de protecció legal –només es pot vendre el de marca-, fet que fa que puguin entrar els competidors genèrics a preu bastant més baix ja que no han de recuperar les fortes despeses en R+D. Encara que amb defectes, el vigent sistema de preus de referència fa que el sector públic només pagui els que tenen un preu proper al més baix, i això fa que tots els laboratoris posin un preu de venda igual o lleugerament inferior al de referència.
Les mesures del Consell de Ministres del 19 d’agost concreten novament canvis aparents i de poc calat concentrades en el ja esgotat instrument de la regulació dels preus: recepta per principi actiu, més canvis en els preus de referència i algunes baixades unilaterals de preus.
Receptar per principi actiu és una mesura més estètica que efectiva. De res serviria receptar el producte de marca més car però igual d’efectiu que un altre de preu més baix fent servir el nom del principi actiu (la substància química) i no el de marca. Tant és així, que la mesura ja preveu que en el cas dels medicaments de marca encara protegits per una patent vigent, no hi haurà aquesta obligatorietat inútil i que podria perjudicar a certa indústria a canvi de res.
Allò important és que des del primer moment que hi ha medicaments idèntics i amb preus diferents, sense cap retard sospitosament discrecional, la farmàcia hagi de dispensar sempre el de preu més baix. Aquesta substitució obligatòria serà efectiva per a fer que els laboratoris tinguin més incentius a reduir el preu de venda la públic dels seus medicaments ja que poden guanyar vendes i quota de mercat. Si això s’aplica correctament es pot corregir el defecte que fins ara concentrava la competència de preus en el preu de compra de les farmàcies mentre que el preu pagat pel sistema públic baixava lentament i les farmàcies obtenien elevats descomptes. Ara hi haurà més incentius a fer que l’estalvi de les reduccions de preus arribi més aviat al pressupost públic, però agreuja les debilitats del sistema retributiu de les farmàcies.
En la substitució pel medicament de menor preu convé respectar les normes de la competència amb més rigor del que s’ha aplicat fins ara. Primer, seria convenient que el laboratori amb el fàrmac de menor preu acrediti capacitat de subministrament d’una quota mínima del mercat a fi d’evitar polítiques de preus anticompetitives. I, segon, si la marca té un preu igual al genèric més barat, com és probable que succeeixi ja que sinó quedarien fora del finançament públic, no se l’ha de discriminar i cal que el pacient pugui triar la marca. El que compta és el preu, no que sigui un genèric!
Una millor alternativa haguera estat suprimir ja d’una vegada per totes l’obsolet sistema de preus de referència i deixar la substitució obligatòria a la farmàcia pel medicament més barat. Amb aquest sistema, si el pacient prefereix un genèric o una marca més cares, paga la diferència i se l’emporta. Això permetria que les marques mantinguessin un preu lleugerament més elevat, de manera que molts genèrics podrien mantenir el seu avantatge competitiu basat en el preu respecte de les marques.
L’avaluació independent de les mesures adoptades en anys recents mostren que la capacitat de reduir la despesa farmacèutica pressionant a la baixa els preus és de curta durada i quasi inefectiva a mig termini. Gràcies a la falta de corresponsabilitat en el cost tant per part de la majoria de pacients com de metges, i a la pressió comercial dels laboratoris, les reduccions de preus es veuen compensades ràpidament en un sol any per què augmenta el nombre de receptes per persona! Res fa pensar que aquesta vegada les coses hagin de ser diferents.
Tres són els principals punts febles de les mesures d’aquest agost i que requereixen un abordatge menys improvisat i més basat en el coneixement. Primer, l’adopció de mesures de gestió que afectin a prescriptors, i també a pacients, dirigides a racionalitzar a quantitat, qualitat i adequació de la prescripció. Segon, la creació d’una institució i un procediment independents a l’estil del NICE anglès que de manera transparent faci recomanacions sobre medicaments i tecnologies basades en el coneixement científic i en la relació cost/efectivitat. I, tercer, revisar l’actual sistema de retribució de les oficines de farmàcia basat en el valor de les vendes substituint-lo per un més relacionat amb els costos de dispensació de farmàcies grans i petites.
En fi, la credibilitat de l’ajust pressupostari no depèn de les mesures concretades sinó de la de més calat i que menys s’ha concretat fins ara, el finançament selectiu. Invertir en avaluar l’increment comparatiu d’eficàcia i el cost per AVAC de les innovacions és la manera més efectiva de garantir la solvència futura del sistema sanitari públic.
