Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos. La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inescapable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica de régimen común y de la elevada especialización presupuestaria de las Comunidades en sanidad, que representa alrededor del 40% de su presupuesto. Antes de que sea demasiado tarde, los políticos deberían definir con transparencia un escenario presupuestario y de oferta de servicios al que vamos a tender a medio plazo y para el que podamos garantizar la solvencia sanitaria. A gestores y clínicos les corresponde adecuar los servicios penalizando la falta de calidad asistencial, huyendo de recortes lineales a tanto por ciento preestablecido para todos que diezman y penalizan la buena gestión clínica tanto como el uso inadecuado, y priorizando listas de espera y pacientes en base a criterios de efectividad clínica.
1. La credibilidad del ajuste presupuestario y la solvencia a medio plazo de la sanidad pública depende sobre todo de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías. - Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público.
2. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, el valor la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. El segundo, es la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un año de vida ajustado por calidad –AVAC-, o sea, la relación coste-efectividad.- Hasta hace bien poco, instalados en el mundo de la barra libre farmacéutica, ha faltado voluntad política en España para la aplicación de criterios de financiación (cobertura, precio y nivel de copago) basados en el conocimiento científico. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. La consideración de la relación coste/efectividad viene después, una vez demostrado el incremento de eficacia en comparación con los tratamientos existentes (la efectividad comparada). Ahora bien, la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un AVAC es imprescindible si se quiere garantizar la solvencia del SNS una vez que con la crisis financiera se ha esfumado la barra libre que nunca existió. Si no se pone orden a la financiación pública mediante criterios de financiación, precio y copago basados en la evidencia científica se corre el riesgo y se justifica continuar padeciendo recortes indiscriminados y poco útiles de precios sin tener en cuenta para nada el valor de los medicamentos, y vernos amenazados por posibles nuevos copagos impuestos de forma indiscriminada y lineal también sin relación con la eficacia comparada ni con la relación coste-efectividad.
3. Para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación y revisión de precios de los medicamentos con período de protección vigente, siguiendo el ejemplo de países como Reino Unido, Australia y Canadá. El instrumento es una agencia tipo NICE independiente y despolitizada, y coordinada con las agencias autonómicas.- Ahora lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación de precios de los medicamentos. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado. Evaluar y seleccionar las innovaciones, sean quirúrgicas, médicas o farmacológicas, según su valor terapéutico o eficacia comparada con las alternativas convencionales y según el coste por cada AVAC adicional no es garantía suficiente de gestionar de forma eficiente el presupuesto sanitario en un escenario de congelación fiscal. Cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones. Por esto, los criterios de desinversión o redireccionamiento sanitario son los que van a determinar el resultado sobre la salud.
4. Cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones. Por esto, los criterios de desinversión o redireccionamiento sanitario basados en la evidencia son los que van a determinar el resultado sobre la salud de los ajustes fiscales en sanidad.- La gestión de los medicamentos dentro de nuestra sanidad pública, tanto por representar alrededor de uno de cada cuatro euros de gasto como por la necesidad de poner los cada vez más escasos recursos públicos en los tratamientos más necesarios y más efectivos, se puede beneficiar de un debate objetivo sobre desinvertir para hacer más con menos. Las evaluaciones académicas de las medidas adoptadas en los últimos años indican que la capacidad de reducir el gasto farmacéutico presionando a la baja los precios tiene un efecto limitado al corto plazo. Gracias a la falta de corresponsabilidad en el coste de la mayoría de pacientes que más consumen y de los propios médicos, y a la efectividad de la presión comercial, las reducciones de precios se han visto compensadas rápidamente en sólo año debido a los aumentos en el número de recetas por persona. Nada hace pensar que las medidas similares adoptadas vayan a tener un efecto demasiado diferente. En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad público en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud.
5. La sustitución del actual sistema de precios de referencia por la libertad de precios acompañada de la sustitución obligatoria por el genérico más barato junto con un copago evitable para el paciente si elige uno más caro permitiría que las marcas mantuvieran un precio algo más elevado, mantendría la ventaja competitiva de los genéricos y fomentaría la competencia de precios llegando más rápidamente al coste de producción.- El primer instrumento para hacer más con menos recursos destinados a medicamentos en los sistemas sanitarios europeos se encuentra en la prescripción de los productos más baratos y bio-equivalentes cuando hay genéricos en el mercado. En España, el sistema de precios de referencia ha ayudado a reducir el precio de compra de los fármacos para los que existe patente convirtiéndose en un sistema de exclusión de los productos con un precio superior al de referencia. Existe evidencia de que el precio de referencia ha contribuido a ralentizar el efecto de la competencia sobre los precios, estabilizando el precio en algunos casos durante un cierto tiempo por encima del coste de producción y favoreciendo la transferencia de rentas a las farmacias a través de descuentos competitivos ofrecidos por los laboratorios. Las recientes medidas de sustitución por el medicamento de precio más bajo es de esperar que ayuden a corregir esta situación. Una alternativa mejor, tal como han hecho Noruega y Suecia, hubiera sido suprimir el desgastado sistema de precios de referencia dejando simplemente la sustitución obligatoria en la farmacia por el producto más barato. Con este sistema, si el paciente prefiere un genérico o una marca más cara, paga la diferencia y elige. Esto permitiría que las marcas mantuvieran un precio algo más elevado, de forma que muchos genéricos podrían disponer de una ventaja competitiva, hoy mermada por la casi igualdad de precios con las marcas.
6. La experiencia en la compra de genéricos a través de subastas competitivas en los últimos años en países europeos como Alemania, Bélgica y Holanda resultan una referencia útil para los países altamente regulados como España.- Las limitaciones a la competencia de precios de venta al público de los genéricos constatadas en varios países por la Unión Europea, entre los que se incluye España, se pueden mitigar mediante instrumentos de mercado como las subastas competitivas. La experiencia de las medidas de este tipo adoptadas en los últimos años en países europeos como Alemania, Bélgica y Holanda resultan una referencia útil para los países altamente regulados como España caracterizados por una limitada competencia de precios de venta al público y elevados descuentos a las oficinas de farmacia.
7. Conviene analizar el ejemplo de Alemania que desde enero de 2011 obliga a toda novedad a demostrar con pruebas científicas el beneficio terapéutico que añaden en comparación con los tratamientos más baratos ya existentes. Cuando no consiguen demostrar más valor añadido se les incluye bajo el sistema de precios de referencia –de equivalencia terapéutica y farmacológica- y los seguros no pagan ni un euro más que por las alternativas, aunque el paciente puede decidir pagar la diferencia de precio.- Si la novedad ha demostrado valor añadido, entonces se abre un proceso de negociación de precio con la empresa tomando como base la magnitud de la mejora demostrada y, si no hay acuerdo, se produce una decisión arbitral. El gobierno conservador del Reino Unido, en la misma línea, ha aprobado la sustitución del control de beneficios de la industria farmacéutica por un sistema de regulación del precio basado en el valor aportado, o sea, en la utilidad terapéutica comparada con los tratamientos ya disponibles. Un medicamento nuevo no es lo mismo que un medicamento innovador. Algunos medicamentos nuevos son más efectivos que los tratamientos disponibles y tienen un coste por año de vida ganado cuando se emplea en la práctica clínica que no supera cierto umbral que refleja lo que se puede permitir pagar cada sistema de salud, por ejemplo alrededor de 30.000 libras esterlinas en el Reino Unido. Sin embargo, son muchos los nuevos medicamentos que están protegidos por una patente y que consisten en una pequeña variación respecto de principios activos que ya están en el mercado y que tienen el mismo o parecido efecto sobre la salud. Se trata de los medicamentos llamados comúnmente “me-too” y que representan una parte muy grande del gasto y de las novedades. La decisión de pagar o no pagar es complicada para los sistemas de salud ya que son igual o muy poco más efectivos pero a menudo con un precio extremadamente elevado por año de vida. En algunos casos pueden mejorar el cumplimiento del tratamiento, cuando reducen el número de tomas al día, pero la evidencia científica es escasa. En cambio, su precio multiplica varias veces el de la alternativa convencional y además muchas veces representan una estrategia para alargar el período de la patente impidiendo la competencia de los genéricos al desplazar el consumo hacia estas novedades antes de que expire el período de protección. A partir del mes de marzo del año que viene la financiación de antidepresivos y ansiolíticos en Dinamarca cambiará de forma importante. La agencia danesa del medicamento ha tomado cartas para favorecer el uso de medicamentos más baratos e igual de efectivos indicados para la depresión y la ansiedad, los que tienen una mejor relación coste-efectividad. Primero será necesario un tratamiento previo con los antidepresivos más coste-efectivos antes de acceder a la financiación de tratamientos con un coste mucho más elevado.
8. El camino de hacer más con menos requiere fomentar la corresponsabilización de pacientes, prescriptores e industria basada en el conocimiento científico con incentivos y no sólo con palabras. La de la industria mediante contratos de riesgo compartido -si no es eficaz, no hay pago- cuando hay demasiada incertidumbre sobre la eficacia hasta demostrar la efectividad de los nuevos medicamentos o tecnologías.-
9. Incentivar la corresponsabilización de los pacientes redistribuyendo el copago farmacéutico actual y eliminando la amplia exención relacionada con la jubilación, sea a la edad que sea y al margen de la renta, hacia copagos evitables -no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio-, diferenciales -cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago-, y con un límite relacionado con la renta quedando exentos sólo los realmente más pobres. Incentivos financieros y no financieros a los prescriptores favoreciendo adecuar la práctica clínica al conocimiento científico y reduciendo las variaciones injustificadas en esta práctica.-
