A partir de junio de 2012 se ha iniciado una reforma
bastante profunda del sistema de copago de los medicamentos extrahospitalarios
a cargo del SNS con tres tipos de medidas (“tripago”) que entraron en vigor de
manera concurrente entre junio y octubre de 2012. En primer lugar, la
introducción temporal de una tasa autonómica de un euro por receta en Catalunya
(durante casi 7 meses) y Madrid (menos de un mes) hasta su suspensión por el
Tribunal Constitucional. En segundo lugar,
la reforma del copago estatal poniendo fin a la gratuidad extensiva a
todos los pensionistas con un copago del 10% del precio y límites máximos según
renta, y el aumento del copago de los activos hasta el 50 y 60% del precio sin
límite máximo. Y, en tercer lugar, la desfinanciación (copago del 100%) de una
lista de fármacos indicados para síntomas menores.
Lo positivo de la reforma, poner de relieve que
universal no equivale a gratuito cuando teníamos uno de los consumos de
medicamentos por persona más altos del mundo, se ha visto ensombrecido por ciertos
aspectos mejorables. El primero es el trato diferencial, a igual renta y
necesidad, de los activos con enfermedades importantes ya que el porcentaje de
copago es muy elevado y no se aplica ningún límite máximo. El segundo es que el
copago de los activos, a pesar de pretenderlo, no es función de la renta: lo es
el porcentaje por envase pero no lo que realmente acaba pagando por sus
medicinas quien más las necesita ya que sabemos que el 50% del copago se
acumula en el 5% de activos más enfermos. Y, en tercer lugar, la incapacidad de
gestionar el límite máximo de los pensionistas en el momento de la dispensación
no sólo resulta bochornosamente costosa al gestionar devoluciones sino que
inhabilita precisamente la función reductora del riesgo financiero de ese
límite.
Los resultados de un estudio preliminar realizado con
los profesores Beatriz González y Santiago Rodríguez, de la Universidad de Las
Palmas, señalan que a los 3, 6 y 10 meses del inicio de las tres reformas se
produce una reducción muy considerable en el número de recetas dispensadas en
comparación con la ausencia de reformas en todas las Comunidades, excepto en el
País Vasco, donde sólo se ha aplicado la desfinanciación.
El número de recetas dispensadas en farmacias a cargo
del SNS, comparado con el contrafactual sin reformas, se ha reducido casi en
una cuarta parte en Catalunya diez meses después del inicio de los cambios y en
más de una séptima parte en 14 de las otras 17 CC.AA.
La estimación de este impacto –reducción de las
recetas respecto al escenario sin reformas- resulta el más elevado en Catalunya
tanto a los 3 (sin aplicar aún el nuevo copago estatal) como a los 6 y 10 meses, teniendo en cuanta el efecto
acumulación del mes de junio del año pasado. Estos resultados preliminares son
consistentes con la hipótesis según la cual sería el primer euro, y no copagos
muy elevados, el que tendría un mayor impacto disuasorio sobre el consumo
cuando se parte de la gratuidad previa.
Vista la elevada sensibilidad al precio de
las recetas, es necesario y urgente conocer y evaluar cuales han sido los
grupos de pacientes y de medicamentos más afectados por esta drástica reducción
del consumo, a fin evaluar la potencial reducción del consumo excesivo
atribuible a la gratuidad y su efecto sobre la reducción potencial de la
adherencia y el acceso a tratamientos necesarios y efectivos, y el efecto final
sobre la salud.
Una agenda de reforma sanitaria ordenada no
puede huir de definir mejor el papel que deben jugar las aportaciones de los
usuarios-los llamados copagos-dentro
del ámbito del SNS. Si no se desea que se convierta en un impuesto sobre la
enfermedad, el copago debe tener un papel recaudatorio limitado.
Siempre sería mejor un copago evitable y
basado en criterios de efectividad, a un copago lineal y obligatorio. Si es
obligatorio, como es el caso actual, lo óptimo es que sea de importe reducido
para todos, ya sean pensionistas o activos, que se acumule la cifra total que
paga un paciente por cualquier tipo de copago, con un límite máximo de
aportación (Suecia) o un porcentaje de la renta (Alemania), dejando fuera del
copago, o siendo muy reducido, para pacientes con enfermedades crónicas y
personas sin capacidad económica. El coste de no tomarse medicinas efectivas,
por ejemplo, después de un infarto, es demasiado elevado como para aún disuadir
más a los pacientes de tomárselas imponiendo elevados copagos.
Idealmente, un buen diseño
de copagos debería hacer que éstos fueran evitables en aquellos casos donde el
tratamiento sea más efectivo, y el paciente pagara la diferencia hasta el
precio de otros tratamientos más caros pero que aportan escaso valor para la
salud. Así se hace en muchos países europeos; por ejemplo, en Francia, donde el
copago depende del grado de necesidad y de la eficacia del tratamiento (cuanto
más necesario y eficaz menor es el copago). Por otra parte, no hay que olvidar
que el copago disciplina no sólo al paciente sino también al médico, ayudando a
un uso más racional de los recursos.
