La presencia moderada de copagos en atención sanitaria,
especialmente en el caso de los medicamentos, es un hecho controvertido pero constatado
en la práctica en la mayoría de sistemas de salud financiados mayoritariamente con
impuestos y con cobertura universal (Thomson
y Mossialos, 2010; Tambor
et al., 2010; Barnieh et al, 2014). Los copagos tradicionales eran obligatorios para el paciente
(cantidad fija; porcentaje del precio o coste; deducibles o franquicias). Los
nuevos copagos que se han empezado a aplicar en las dos últimas décadas en
muchos países europeos, a diferencia de los tradicionales, son evitables y
complementarios u opcionales (Drummond
y Towse, 2012).
En el mundo de los copagos
tradicionales, si la gratuidad favorece el sobreconsumo (riesgo moral) , una
posible medida es imponer un cierto precio para corresponsabilizar al usuario y
que éste frene su consumo. Por eso, una de las recomendaciones básicas para un
buen sistema de copagos es que éstos deben ser más altos cuanto mayor sea la
probabilidad de que exista riesgo moral, y más bajos cuanto mayor sea la
eficacia o valor terapéutico, pudiendo incluso ser nulos. Para que esta
contribución privada no quiebre el objetivo de equidad hay que ser muy
cuidadoso en el diseño de los copagos. Y aquí las reglas mínimas son dos: los
copagos, en general, deben ser moderados, y se deben establecer escalones y
límites en función de la renta. Los problemas de eficiencia y de equidad
imponen límites severos a este tipo de copagos (Puig-Junoy,
2013).
Las nuevas formas de copago responden a dos hechos de importancia
creciente para la sostenibilidad de la sanidad pública con cobertura universal.
En primer lugar, las decisiones sobre lo que se debe incluir o no dentro de la
cobertura pública se basan cada vez más explícitamente en la disposición a
pagar del seguro por mejoras incrementales en la salud y en la calidad de vida
(Smith, 2013). Y, en
segundo lugar, los precios, y los copagos entre ellos, se establecen de forma
creciente según el valor de las nuevas tecnologías y medicamentos a partir de
la evidencia científica, y se emplean como instrumento de gestión para
incentivar a médicos y pacientes hacia una utilización sanitaria más
coste-efectiva y de más valor. A este nuevo entorno corresponden copagos
evitables y complementarios que adoptan diversas formas en la experiencia
internacional.
