INDEXAR GASTO FARMACÉUTICO AL PIB: ¿PARA QUÉ?

Parece que de nuevo el gobierno central quiere regresar a los años noventa con las negociaciones entre el Ministerio de Sanidad y la industria farmacéutica global para volver a vincular el gasto farmacéutico al crecimiento del PIB:

1. El objetivo de una financiación con reglas previsibles es siempre positivo ya que reduce la incertidumbre para todos los agentes del sector. La principal incertidumbre hoy se refiere más a las reglas de juego que a la financiación total. Vincular el gasto farmacéutico global con la evolución del PIB que ya se practicó en el pasado, sin evaluaciones de sus efectos, contribuye a hacer más previsible la financiación global pero deja abierta y en manos de la patronal las reglas de reparto del ajuste ex-post entre empresas, cuando éste deba aplicarse, y por tanto no asegura un reparto eficiente ni equitativo de la financiación entre empresas. 

2. Vincular el gasto global al PIB tampoco garantiza la capacidad de pago de las CCAA ya que ésta depende de las asignaciones del sistema de financiación de las CCAA de régimen común -además de la expresión de preferencias sobre gasto que corresponde a Parlamentos y gobiernos de las CCAA-; además estas asignaciones pueden tener incluso una evolución más negativa que el propio PIB (seguramente el 2015 será un buen ejemplo de esto al reservarse el Estado una mayor proporción del aumento esperado de ingresos que el que corresponde a su cuota de gasto público)). La proporción del gasto sanitario, y autonómico, destinado a la compra de medicamentos debe depender más de la productividad marginal frente al resto de recursos sanitarios que de los dictados de nuevas "circulares" del gobierno central que imponen un combinación pre-establecida en el uso de recursos -sin vínculo con resultados- a fin de preservar las rentas de determinados proveedores.

3. El objetivo de estabilidad para el sector se puede conseguir también con unas reglas de juego transparentes que eviten la amenaza de hachazos presupuestario-regulatorios no anticipados. Las alternativas para disponer de reglas de financiación más objetivas, transparentes y previsibles son conocidas: medidas de fomento competencia de precios cuando finaliza la patente o período de protección y precios basados con el valor incremental de la innovación -incluyendo contratos de riesgo compartido cuando hay un nivel elevado de incertidumbre-, siguiendo criterios basados en la mejor evidencia disponible fijados por agencias de evaluación independientes.

¿QUÉ PASA CON LAS PRESTACIONES SANITARIAS EXCLUÍDAS?

En las dos últimas décadas, cada vez son más los países de renta media y alta que disponen de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y medicamentos que utilizan la relación coste-efectividad incremental para decidir sobre la inclusión o exclusión de prestaciones de la cobertura aseguradora pública universal con escasos o nulos copagos (Drummond, 2012).

Los umbrales de coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC), ya sean explícitos o implícitos, se están utilizando para decidir sobre una cobertura binaria (Chalkidou y Anderson, 2009) en la que no se contempla la posibilidad de pagos adicionales de los pacientes (top-up payments).

El resultado de este tipo de decisiones de cobertura binaria que excluye la posibilidad de pago complementario del paciente (cobertura “non top-up”) es que los pacientes que prefieren este tratamiento deben pagar de su bolsillo el coste completo del mismo. En la práctica, cuando el tratamiento farmacológico forma parte de un proceso asistencial más complejo (por ejemplo: visitas y pruebas hospitalarias; atención de efectos adversos graves –elevada toxicidad de tratamientos oncológicos-; seguimiento y pruebas clínicas; etc.) la exclusión del mismo puede suponer un coste que va bastante más alla del del medicamento, ya que si el paciente prefiere el que ha sido excluído deberá soportar el coste del proceso asistencial completo.

Entre este tipo de cobertura binaria “non top-up” y una cobertura generosa que no excluye ninguna innovación médica o farmacológica con beneficio marginal positivo sea cual sea el coste incremental por AVAC (cobertura completa), se podría encontrar una cobertura pública basada en la disposición social a pagar (coste máximo por AVAC incremental) completada con pagos privados complementarios basados en la disposición individual a pagar (cobertura “top-up”).

Veamos una ilustración gráfica de los efectos de las decisiones de financiación pública bajo estos tres tipos de cobertura (Gráfico 1) en el caso en el que la demanda de un nuevo tratamiento es decreciente con el precio pagado por el paciente. Para simplificar, supongamos que un sistema de salud público y universal debe decidir sobre la financiación pública del nuevo tratamiento L cuya eficacia incremental respecto del tratamiento convencional, medida en AVAC, es nula o muy pequeña (por ejemplo, una mejora en variables clínicas intermedias que no se traduce en mayor esperanza ni calidad de vida).

GRÁFICO 1

Elección de tratamiento según cobertura aseguradora

 Una evaluación económica y un estudio de impacto presupuestario nos permiten conocer el coste total del tratamiento L y el coste incremental del mismo respecto del tratamiento convencional. Sea c este coste incremental. La decisión de cobertura completa de L (L_CC) supone un coste nulo para el paciente, en ausencia de copago, y una utilización que corresponde al punto D en el Gráfico 1. Si el sistema de salud considera que el coste incremental de L es demasiado elevado y decide su exclusión (cobertura “non top-up”, L_NC) ya que sólo puede financiar la opción más coste-efectiva, el paciente que prefiera L deberá hacer frente al coste completo del mismo y la utilización será mucho menor (punto A del Gráfico 1). Si el coste incremental de L es c, entonces la decisión de inclusión de L con cobertura completa (L_CC) conduce a una pérdida de bienestar por exceso de utilización de L (área ECD). En cambio con la decisión de exclusión (cobertura L_NC) se produce una pérdida de bienestar por infra-utilización (área ABE). ¿Qué ocurriría con una decisión de cobertura del tipo L_T que permite un copago complementario del paciente igual al coste incremental c (o a una fracción del mismo)? En este caso, existe la posibilidad de que el nivel de utilización sea el correspondiente al punto E sin incurrir en las pérdidas de bienestar de L_CC y de L_NC.

Los copagos complementarios ya han provocado un encendido debate político en algunos países con sistema nacional de salud y con muy pocos copagos, como es el caso del Reino Unido. La discusión sobre este tipo de copagos estará presente en los sistemas de salud públicos y universales de manera creciente en la medida en la que se apliquen criterios de cobertura selectiva de medicamentos y de tecnologías médicas basados en la relación coste-efectividad. En realidad, los copagos adicionales no son algo ajeno a estos sistemas de salud: por ejemplo, nadie puede impedir que el paciente que lo valore y se lo pueda permitir pague de su bolsillo sesiones de fisioterapia que le ayuden a recuperarse de una intervención quirúrgica. Ello contrasta con la prohibición de copagos complementarios que supone aplicar una cobertura del tipo non top-up en la que estos copagos están prohibidos. En varios países, especialmente el Reino Unido, esta prohibición ha generado un intenso debate a raíz de la exclusión de la cobertura pública de tratamientos oncológicos de muy elevado coste y reducida o nula eficacia.

El informe encargado por el gobierno británico en 2008 al profesor Mike Richards concluía recomendando que se permitiera el pago privado de medicamentos manteniendo el derecho a la atención dentro del sistema público, siempre que la atención se llevara a cabo en instalaciones o servicios separados del resto de pacientes del sistema público (Richards, 2008). En 2009 el Departamento de Salud británico asumió las recomendaciones del informe Richards (2008), lo cual supone que el paciente que desea hacer un pago privado complementario no pierde el derecho a la atención en el SNS (ya no tiene que elegir entre atención en SNS o atención privada), pero sigue siendo aún una cobertura del tipo L_NT en la medida en que, por ejemplo, debe pagar el coste completo del medicamento excluído.

El debate político sobre este tipo de copagos complementarios es, al igual que el del copago tradicional, un terreno minado y muy controvertido (Weale y Clark, 2010). Los que están a favor ponen el acento en el hecho de que, en mayor o menor medida en cada país, ya existen copagos (por ejemplo, para las gafas o audífonos), por lo que sería inequitativo no permitirlos para problemas de salud más graves; asimismo igualmente ya existen pagos complementarios privados en forma de terapias no cubiertas por el seguro público o realización de pruebas con pago privado para “agilizar” el diagnóstico en la siguiente visita al médico del sistema público. En cambio los que se oponen a estos copagos del tipo top-up ponen el énfasis en la falta de equidad: dos tratamientos distintos para necesidades clínicas idénticas dentro del sistema público en función de la capacidad económica de los pacientes.

Las exclusiones de la cobertura pública y los copagos complementarios privados pueden dar lugar a una cobertura aseguradora privada paralela al seguro público (Weale y Clark, 2010) para tratamientos muy caros y considerados como no coste-efectivos desde la perspectiva del seguro público. Una elasticidad-precio reducida puede ayudar también a disciplinar a la industria farmacéutica a la hora de fijar precios demasiado elevados para estas innovaciones (van de Vooren et al., 2013), si bien el desarrollo de un mercado de seguros privados puede aportar demanda adicional para los tratamientos situados por encima del umbral de la relación coste-efectividad. Esto podría ser visto, siempre que no se convierta en la finalidad de dualizar y reducir el alcance del seguro público, como una forma de concentrar los recursos públicos en aquellos tratamientos más necesarios y coste-efectivos y en aquellos pacientes con menos recursos y que no pueden pagarse un seguro complementario.