Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y
propuestas de diseño
Beatriz Gonzalez Lopez-Valcarcel
Universidad de Las Palmas de GC
Jaume Puig-Junoy
Universidad Pompeu Fabra
Santiago Rodriguez Feijoó
Universidad de Las Palmas de GC
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La participación de los pacientes en el coste de los
bienes y servicios sanitarios (visitas médicas, pruebas diagnósticas,
intervenciones quirúrgicas, urgencias, hospitalizaciones, medicamentos) es una
práctica habitual en todos los sistemas sanitarios. Afectan al consumo de los
servicios por los que se paga, tienen efectos cruzados sobre otros servicios
médicos, sobre la renta disponible y la equidad, y sobre la salud de las
personas y poblaciones.
En España, el Real Decreto-ley 16/2012,
de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del
Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones rompe
el statu quo de 32 años, cambiando
las condiciones y límites del copago. Tras la reforma de 2012, en
la mayor parte de las CCAA ha habido una caída abrupta de las recetas
dispensadas con cargo al sistema nacional de salud, aunque la tendencia
subyacente es a la recuperación de la tendencia previa. La aportación de los usuarios podría haberse duplicado, del 6% al 12%
del total de la factura farmacéutica. Por tanto, el efecto más claro del copago
ha sido el redistributivo.
Propuestas
En el informe se proponen
las siguientes propuestas sobre
copagos sanitarios:
Consideraciones generales
Hay que prestar atención a los precios y sus mecanismos
de fijación, pues están directamente relacionados con los copagos, sobre todo
cuando éstos son un porcentaje del precio. En este sentido, España debería
avanzar hacia la fijación de precios de los medicamentos basados en análisis
rigurosos de coste-efectividad. El debate sobre el copago no se debe plantear en
ningún caso como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.
El diseño óptimo
del copago debe tener en cuenta las discontinuidades en los costes y la
existencia de costes fijos (reorganización administrativa, costes generales de
la infraestructura de gestión de pagos y cobros, etc.). Se trata de encontrar
un equilibrio entre la generalización y la excepcionalidad. Cuanta mayor sea la
excepcionalidad, más complejo será el diseño y más difícil de gestionar.
Los copagos, en general, deben ser moderados, y se deben
de establecer límites al gasto máximo para el paciente, preferiblemente en
función de la renta. Deben ser menores o nulos para
pacientes crónicos a fin de no empeorar su estado de salud e incluso a fin de
no generar un gasto mayor que el que se pretende ahorrar.
El
copago de los pacientes debe en cualquier caso combinarse con incentivos
dirigidos a los profesionales sanitarios, particularmente en aquellos servicios
y prestaciones que requieren el concurso del médico prescriptor, como las
consultas de atención especializada y las hospitalizaciones.
En
general son preferibles los copagos evitables, complementarios u opcionales a
los obligatorios.
Para determinadas prestaciones, la cobertura pública
podría basada en la disposición social a pagar (coste máximo por AVAC
incremental ganado) completada con pagos privados complementarios basados en la
disposición individual a pagar (cobertura “top-up”)
Propuestas
específicas para España
Recomendaciones en negativo: no imponer copagos a las visitas
médicas ni a las hospitalizaciones necesarias, indicadas y coste-efectivas.
Tampoco a los programas de cribado poblacional coste-efectivos, para las personas del
grupo diana, aunque fuera de él pudieran considerarse pruebas selectivas
complementarias eventualmente sujetas. Las vacunas incluidas en el calendario
vacunal deberían en todo caso quedar exentas de copago.
Recomendaciones en positivo:
Los tratamientos y prestaciones que no sean eficaces o
efectivas deberán tener un copago del 100% (es decir, no deberían ser
financiadas por el SNS).
Los servicios
efectivos pero no coste-efectivos dado el umbral de disponibilidad a pagar del
país y las restricciones presupuestarias, podrían recibir una subvención (que
es la otra cara de la moneda del copago) hasta el valor de la Ratio de
Coste-Efectividad Incremental que resulta de la disposición social a pagar.
Quedarían excluidos de la cartera básica común de servicios del SNS. Esta
subvención podría tener la forma de reducción fiscal en el IRPF.
Podrían
ofrecerse copagos voluntarios de prestaciones complementarias o “extras” que no
afectan a la salud sino a dimensiones de comodidad o rapidez.
Para abordar
presupuestariamente la ampliación de la cartera de servicios con nuevas
prestaciones (ejemplo, podología) podría proponerse su co-financiación por
parte del usuario.
Los servicios y
prestaciones cuya efectividad (adherencia) depende de la motivación del usuario
han de estar sujetos a copago, que proponemos sea condicionado al cumplimiento
(por ejemplo, los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar, o las curas
de adelgazamiento).
En la medida de
lo posible, se diseñarán y articularán copagos voluntarios, particularmente en
el caso de los precios de referencia de los fármacos que deberían ser
reformulados para que el usuario contribuya por la diferencia entre el precio
financiado (que se basaría en el valor terapéutico, en las condiciones del
mercado y de la competencia) y el precio del medicamento que elige adquirir.
Recomendaciones específicas sobre cambios en el actual
copago de medicamentos:
Suprimir la
distinción entre activos y pensionistas, cualidad que en principio no marca ninguna diferencia ni de necesidad
ni de renta.
Establecer
límites máximos anuales (no mensuales) del copago, en euros, en función de la renta, con más tramos que
los tres actuales. El modelo de copago de Suecia podría servir de orientación.
Podrían
establecerse varios porcentajes de copago sobre el PVP en función de la
efectividad de los tratamientos. Francia podría ser un referente en este
sentido.
Los tratamientos
con un ratio coste-efectividad socialmente aceptable para pacientes crónicos y
para grupos vulnerables deberían ser gratuitos o casi-gratuitos.
Los
tratamientos para síntomas menores, en la medida en que sean efectivos y
coste-efectivos, deberían estar incluidos en la cartera de servicio en las
mismas condiciones que el resto.
