Sabik ML, Gandhi SO
Copayments and emergency department use among adult
Medicaid enrollees. Health Economics; 2016; 25:529-42.
Objetivo
El objetivo de este artículo
consiste en analizar el impacto de cambios o nuevos copagos aplicados a visitas no urgentes en servicios de urgencia
de Estados Unidos que atienden pacientes adultos de renta baja cubiertos por Medicaid
y de menos de 65 años, con un importe máximo de US$8 por visita, sobre la probabilidad
de acudir a estos servicios por causas no urgentes.
Datos y método
El estudio analiza el
impacto de los cambios en los copagos en 44 estados de Estados Unidos en
urgencias hospitalarias durante un período de 9 años (2001-2009) con datos del
National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS) referidos a 34.000
visitas. La variable de resultado es un indicador de si la visita se ha
clasificado o no como urgente en el momento de la admisión por un servicio de triaje
clínico (visitas que se ha valorado que no requieren atención en las próximas
2-24 horas). Se trata de un estudio quasi-experimental que utiliza como
estrategia de identificación las variaciones entre estados y a lo largo del
tiempo en la exigencia o no de copago. En el análisis de sensibilidad se
controla por el efecto de grado de penetración de las organizaciones de managed
care, género y estados que requieren copago por cualquier visita a urgencias.
Resultados
En
los estados en los que se aplica copago, la probabilidad de realizar una visita
no urgente se reduce en un 6,3% comparado con la ausencia de copago. Este
resultado no es sensible cuando se controla por managed care, género y estado.
La estimación con un modelo no lineal estima una reducción de esta probabilidad
en el 5,1%. La probabilidad de que una visita sea no urgente es del 16,3% en
ausencia de copago y del 10,1% con un
copago no superior a US$8.
Conclusiones
En
copago moderado es efectivo para la reducción de las visitas a servicios hospitalarios de
urgencias por razones no urgentes.
Correspondencia: Lindsay M. Sabik. E-mail: lsabik@vcu.edu.
COMENTARIO
En todos los países de
la UE-15 excepto cuatro (Dinamarca, España, Luxemburgo y Reino Unido) existe
algún sistema de copago para las urgencias hospitalarias; normalmente una
cantidad fija que en algunos países (Grecia e Italia) se devuelve en caso de
visita realmente urgente. El copago en las urgencias suele ir unido al copago
en las visitas de atención primaria, siendo este último habitualmente más bajo,
para evitar que se produzcan desviaciones de visitas del médico de familia
hacia las urgencias y el coste termine siendo mayor (1).
Una revisión
sistemática (2) de las intervenciones organizativas destinadas a reducir la utilización
de los SUH(94) ha identificado 12 estudios sobre el impacto de los copagos en urgencias,
11 de los cuales corresponden a Estados Unidos y uno a Irlanda, y 10
corresponden a seguros privados. Una reciente revisión de revisiones confirma
idénticos resultados (3). En todos estos estudios, excepto en uno de ellos
referido al programa Medicaid, se constata que la introducción o aumento del
copago en los SUH, aun siendo de cuantía moderada, está relacionado con una
reducción en el número de visitas. La contribución del artículo de Sabik y
Gandhi (2016) es el de mostrar que en poblaciones de riesgo como la de Medicaid
los copagos pueden ser útiles para reducir las visitas no urgentes.
En el caso de las
urgencias hospitalarias, la posible existencia de riesgo moral origina un doble
problema, económico y de calidad de la atención médica. Los pacientes que
acuden a urgencias por problemas que podrían y deberían ser atendidos, en el
mejor de los casos, en su centro de salud no sólo usan uno de los servicios más
complejos y caros de los hospitales, sino que en ausencia de una priorización
eficiente pueden dificultar y retrasar la atención de los casos que realmente
necesitan atención urgente. Es decir, provocan externalidades en costes por
congestión y reducen el valor del servicio para los casos realmente urgentes.
Abunda la evidencia
descriptiva indicativa de que un uso excesivo de los servicios hospitalarios de
urgencias (SUH) asociada a la gratuidad,
tanto en España como en otros países apuntando en la dirección de que a menores
costes de acceso, más se acude al SUH por problemas no urgentes y que no
requieren ingreso. Por eso, no es de
extrañar que tanto los seguros públicos como los privados hayan tratado de
gestionar y poner orden en el acceso al servicio de urgencias, un servicio, por
otra parte, de consulta espontánea por parte del paciente en la mayoría de los
casos. La introducción de copagos es una de las posibles medidas entre las
diversas intervenciones organizativas disponibles (mejora del acceso a la
atención primaria; políticas de gestión de la demanda que incluyen, además de
los copagos, intervenciones educativas y barreras del tipo “gatekeeping”) para
mejorar la eficiencia del uso de los servicios de urgencias, si bien es
evidente que no está diseñada para resolver otros problemas tales como la
eficacia del servicio o la gestión del flujo de salida de pacientes. No
obstante, el copago en urgencias es uno de los que crea más controversia (4),
con acusaciones de que puede retrasar
atención necesaria y apropiada y, en consecuencia, agravar la enfermedad
y aumentar el gasto sanitario requerido para tratarla. Para hacerlo factible,
una cuestión clave es disponer de buenos sistemas de triaje para discriminar
entre visitas a urgencias apropiadas y no apropiadas (aquellas que deberían
haber sido atendidas en otro nivel asistencial), lo cual permite la
implantación de un sistema de copagos ex
post, es decir, una vez tipificada
la consulta a fin de identificar al que no debe pagar nada. A pesar de los
problemas operativos que esta tipificación ex
post debe resolver, un mecanismo de este tipo palía la crítica de que el
paciente desconoce a priori el beneficio
esperado del tratamiento como muestra el artículo comentado.
(1)
González López Valcárcel B, Puig-Junoy J, Rodríguez Feijoó S. Copagos
sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño.
FEDEA Policy Papers 2016-04, Madrid.
(2) Flores-Mateo G, Violan-Fors C,
Carrillo-Santisteve P, Peiro S, Argimon JM. Effectiveness of organizational
interventions to reduce emergency department utilization: a systematic review. PLoS One. 2012;7(5):e35903.
(3) Van den Heede K, Van de Voorde C.
Interventions to reduce emergency department utilisation: a review of the
reviews. Health Policy. 2016; en prensa.
(4)
Rodríguez M, Puig-Junoy
J. Por qué no hay que temer al copago. Gaceta Sanitaria. 2012;26(1):78-9.
