Comentario publicado en Gestión Clínica y Sanitaria 46, pàg 108, 2011
http://www.iiss.es/gcs/
Hochman M, McCormick D
Characteristics of Published Comparative Effectiveness Studies of Medications. JAMA. 2010;303:951-8.
Objetivo
Analizar las características de los estudios de efectividad comparada publicados recientemente en revistas con elevado factor de impacto.
Datos y método
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios, estudios caso-control, estudios de cohorte y meta-análisis publicados en las 6 revistas médicas con mayor factor de impacto (New England Journal of Medicine, Lancet, JAMA, Annals of Internal Medicine, BMJ y Archives of Internal Medicine) desde el junio 2008 hasta septiembre 2009. Se definió como estudios de efectividad comparada aquellos que comparan un medicamento existente frente terapias activas (estudios con comparadores activos) en lugar de comparar una terapia activa con un control inactivo como el placebo.
Resultados
104 de los 328 (31,7%) estudios identificados presentaban resultados de efectividad comparada. De éstos, el 43% comparaba distintos medicamentos y 11 medicamentos con intervenciones no farmacológicas. Los estudios de efectividad comparada tenían una probabilidad menor que el resto de ser financiados sólo de forma privada (87% de los estudios fueron financiados con fuentes lucrativas, 63% con financiación pública). Únicamente 2 de los 104 estudios seleccionados presentaban ratios coste-efectividad. Entre los ensayos clínicos, la probabilidad de presentar resultados estadísticamente significativos favorables a la intervención evaluada es significativamente inferior en los estudios de efectividad comparada (39% vs. un 63% en el resto de estudios). El 24% de los ensayos clínicos aleatorios que emplean comparadores activos tienen como objetivo demostrar no-inferioridad.
Conclusiones
Sólo un tercio de los estudios publicados en revistas “top” aporta evidencia de efectividad comparada, siendo muy escasos los que comparan con alternativas no farmacológicas, o los que analizan seguridad o coste. Su financiación es mayoritariamente por organizaciones públicas y sin fines lucrativos.
Financiación: Ninguna declarada; Conflicto de intereses: ninguno declarado; Correspondencia: mhochman@usc.edu
Comentario
La efectividad comparada o relativa es la medida en la cual una intervención contribuye a mejorar el estado de salud respecto a una o más intervenciones alternativas (1). Se trata de un concepto similar al de valor terapéutico añadido (2), esencial desde el punto de vista del valor social de las innovaciones y un input previo, e imprescindible, para la estimación de los ratios coste-efectividad (coste incremental por unidad de resultado incremental que se consigue con la intervención evaluada respecto de sus comparadores).
El enfoque de la relación coste-efectividad incremental es el adecuado a las decisiones de cobertura de un determinado tratamiento por las aseguradoras públicas, del precio que se está dispuesto a pagar por él, y de las situaciones clínicas y grupos de pacientes en que se recomienda (esto es, de las guías farmacoterapéuticas, las recomendaciones informáticas, y los sistemas de indicadores de prescripción asociados o no a incentivos).
La medida de la efectividad comparada (alcanzando o no la estimación de los ratios coste-efectividad) es un factor clave para que las decisiones de financiación adoptadas por los aseguradores sean eficientes y contribuyan a maximizar la mejora de la salud. Lejos de la desafortunada traducción de los conceptos de efectividad comparada y ratio coste-efectividad como cuarta barrera (después de las “barreras” regulatorias de eficacia, seguridad y calidad), la investigación sobre la medida de estos conceptos es la garantía imprescindible para la maximización de los objetivos de salud en presencia de restricciones financieras. Adicionalmente, el empleo esta cuarta “garantía” en la toma de decisiones a través de agencias independientes y comités de expertos es condición para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas de las políticas “ciegas” de contención de costes y asegurar que los limitados recursos disponibles por los sistemas sanitarios se destinan a tratamientos que valen lo que cuestan (3).
La revisión publicada por Hochman y McCormick tiene una lectura positiva (casi una tercera parte de los estudios publicados por las 6 grandes revistas se refieren a efectividad comparada) pero también debería servir para hacer emerger el debate sobre las condiciones de realización y de financiación de estos estudios. La medida de la eficacia comparada requiere menos estudios de no-inferioridad y más estudios de superioridad; requiere ensayos más complicados, con más pacientes y más caros. Si las principales autoridades regulatorias mantienen la atención alejada de la efectividad comparada se emite una señal clara a favor del desarrollo de innovaciones de escaso valor terapéutico añadido y se deja la efectividad comparada en el terreno de la negociación con los financiadores. Si se mantiene el status quo actual, los innovadores tienen pocos incentivos para desarrollar estudios de efectividad comparada de alta calidad metodológica y la producción de esta información requerirá de la intervención pública o no lucrativa, especialmente cuando existe incertidumbre sobre la eficacia/efectividad de la innovación.
El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado (4).
1. Eichler HG, Bloechl-Daum B, Abadie E, Barnett D, König F, Pearson S. Relative efficacy of drugs: an emerging issue between regulatory agencies and third-party payers. Nature Reviews. 2010; 9:277-91.
2. Puig-Junoy J, Peiró S. De la utilidad de los medicamentos al valor terapéutico añadido y a la relación coste-efectividad incremental. Rev Esp Salud Pública. 2009; 83: 59-70.
3. Mushlin AI, Ghomrawi H. Health Care Reform and the Need for Comparative-Effectiveness Research. N Engl J Med. 2010;362(3):e6.
4. Clement FM, Harris A, Li JJ, Yong K, Lee KL, Manns BJ. Using Effectiveness and Cost-Effectiveness to Make Drug Coverage Decisions. JAMA; 302:1437-43.
lunes, 18 de octubre de 2010
lunes, 20 de septiembre de 2010
PACIENTES Y GOBERNANTES MÁS CORRESPONSABLES
Artículo publicado en EXPANSIÓN el 27 de septiembre de 2010
Por suerte, hace tiempo que ciudadanos y contribuyentes parecen tener más conciencia de las debilidades y fortalezas del Sistema Nacional de la Salud que buena parte de los políticos y gobernantes españoles. Los ciudadanos opinan que la sanidad pública es el servicio más utilizado y mejor valorado y el que más justifica el pago de impuestos. Al mismo tiempo opinan que es también aquel del que hacen peor utilización los usuarios y el que tiene mayor margen de mejora. Uno de cada cuatro ciudadanos cree hacer un mal uso de la sanidad (cinco veces más que para las pensiones de enfermedad)!
Los ciudadanos manifiestan mayoritariamente que la sanidad es el servicio que más justifica el pago de impuestos y el que más se adecua al nivel de impuestos que se pagan. Todo esto cualquier político o gobernante podría saberlo ya que se viene repitiendo de forma continuada en la Encuesta sobre opiniones y actitudes fiscales de los españoles del Instituto de Estudios Fiscales (www.ief.es). Posiblemente ello apunte, para incredulidad de muchos, a que los ciudadanos estarían dispuestos a pagar más impuestos, tasas, precios públicos o copagos si se les garantiza que éstos se destinan a financiar la sanidad pública y a la mejora de su centro de salud u hospital.
Los ciudadanos/contribuyentes saben perfectamente que nada es gratis ni en la sanidad pública ni en ningún servicio público: atenta al sentido común de los ciudadanos que quien no paga la factura sanitaria (Ministerio de Sanidad) incorpore cada mes nuevos fármacos a la financiación pública sin evidencia del coste-efectividad de los mismos y sea al mismo tiempo quien descalifica impunemente las propuestas de aplicar tasas, precios o copagos (ingresos públicos) finalistas para la sanidad hechas desde algunas Comunidades Autónomas, que son precisamente las que hacen todo el esfuerzo presupuestario para que la sanidad sea el servicio público mejor valorado.
Ahora bien, es ineludible que los políticos que hagan propuestas de tasas, precios o copago sanitario expliciten los detalles sobre el qué, el quien, el cómo, el cuánto y el cuándo de la aplicación de los mismos ya que el demonio de estas medidas está en los detalles. Y que sean agencias independientes de evaluación de políticas públicas las encargadas de informar y aportar conocimiento, por encima de demagogos y políticos poco corresponsables, del impacto de éstas sobre la utilización, la equidad, el gasto y la salud.
Por suerte, hace tiempo que ciudadanos y contribuyentes parecen tener más conciencia de las debilidades y fortalezas del Sistema Nacional de la Salud que buena parte de los políticos y gobernantes españoles. Los ciudadanos opinan que la sanidad pública es el servicio más utilizado y mejor valorado y el que más justifica el pago de impuestos. Al mismo tiempo opinan que es también aquel del que hacen peor utilización los usuarios y el que tiene mayor margen de mejora. Uno de cada cuatro ciudadanos cree hacer un mal uso de la sanidad (cinco veces más que para las pensiones de enfermedad)!
Los ciudadanos manifiestan mayoritariamente que la sanidad es el servicio que más justifica el pago de impuestos y el que más se adecua al nivel de impuestos que se pagan. Todo esto cualquier político o gobernante podría saberlo ya que se viene repitiendo de forma continuada en la Encuesta sobre opiniones y actitudes fiscales de los españoles del Instituto de Estudios Fiscales (www.ief.es). Posiblemente ello apunte, para incredulidad de muchos, a que los ciudadanos estarían dispuestos a pagar más impuestos, tasas, precios públicos o copagos si se les garantiza que éstos se destinan a financiar la sanidad pública y a la mejora de su centro de salud u hospital.
Los ciudadanos/contribuyentes saben perfectamente que nada es gratis ni en la sanidad pública ni en ningún servicio público: atenta al sentido común de los ciudadanos que quien no paga la factura sanitaria (Ministerio de Sanidad) incorpore cada mes nuevos fármacos a la financiación pública sin evidencia del coste-efectividad de los mismos y sea al mismo tiempo quien descalifica impunemente las propuestas de aplicar tasas, precios o copagos (ingresos públicos) finalistas para la sanidad hechas desde algunas Comunidades Autónomas, que son precisamente las que hacen todo el esfuerzo presupuestario para que la sanidad sea el servicio público mejor valorado.
Ahora bien, es ineludible que los políticos que hagan propuestas de tasas, precios o copago sanitario expliciten los detalles sobre el qué, el quien, el cómo, el cuánto y el cuándo de la aplicación de los mismos ya que el demonio de estas medidas está en los detalles. Y que sean agencias independientes de evaluación de políticas públicas las encargadas de informar y aportar conocimiento, por encima de demagogos y políticos poco corresponsables, del impacto de éstas sobre la utilización, la equidad, el gasto y la salud.
martes, 10 de agosto de 2010
SEPARAR PRECIO INDUSTRIAL DE PAGO A LA FARMACIA
Artículo publicado en DIARIO MÉDICO el 14/09/2010
El objetivo del reciente documento de trabajo del profesor Adrian Hollis (“Generic drug pricing in Canada: components of the value-chain”, Working Paper Department of Economics, University of Calgary. 2010; May 16) consiste en analizar las implicaciones para las políticas públicas que se derivan de tratar de establecer precios eficientes relacionados con los costes de los medicamentos genéricos en Canadá.
El documento utiliza conceptos económicos y casos de estudio canadienses, así como la experiencia en otros países, para proponer alternativas eficientes de tarificación de los costes de pleitear judicialmente, de producción industrial y de distribución que contribuyan a mejorar la competencia en el mercado de los genéricos. El caso de estudio de amlodipino ilustra las dificultades para la entrada de genéricos a través de pleitos entre la marca y el primer entrante genérico y los esfuerzos de la marca para ampliar el período de exclusividad. Se calculan los costes de pleitear y los ahorros para los seguros públicos para 12 medicamentos.
Los costes de los pleitos judiciales necesarios para desafiar patentes de principios activos que ya no son válidas suponen riesgo y unos costes muy elevados para el laboratorio que inicia el procedimiento judicial (hasta 354 millones de dólares canadienses para el caso de Lipitor), mientras que si tiene éxito, el beneficio es inmediato no sólo para el litigante sino para todos los demás competidores genéricos (efecto desbordamiento). Los incentivos a la extensión de las patentes son muy elevados gracias a las cuantiosas rentas que esta extensión genera a la marca. Por otro lado, si los precios bajan muy rápidamente después de la entrada de los genéricos, los beneficios de pleitear van a parar más a los pagadores que a los laboratorios. Los costes y beneficios de pleitear no se encuentran alineados.
La regla según la cual el precio del genérico debe ser un 25% (o cualquier otra fracción) del precio de la marca antes de la entrada de genéricos no guarda ninguna relación con los costes de producción ya que esto sólo tendría sentido si el precio de las marcas fuera igual al un mismo múltiplo de los costes de producción.
Las farmacias gozan de un cierto poder de mercado y no compiten en precios. Las farmacias han capturado una parte importantes de las rentas de la competencia entre productores genéricos mediante descuentos ofrecidos por estos productores y que no se trasladan ni al tercer pagador ni al consumidor. El sistema de pago a las farmacias no debe basarse en los costes medios observados sino que debería utilizar tarifas prospectivas por servicio limitando el papel de lo descuentos.
Se propone establecer un mecanismo que financie por separado los tres componentes de la cadena de los genéricos: pleitos judiciales, producción y distribución/dispensación. Deben pagarse royalties a los laboratorios genéricos que consiguen poner fin a patentes que ya no son válidas ya que es ineficiente tratar de reducir los precios sin incentivar a los productores genéricos a incurrir en elevados e inciertos costes de pleitos. La producción debe financiarse a través de mecanismos competitivos (por ejemplo, mediante subastas). Los gobiernos deberían establecer autoridades regulatorias independientes que fijaran tarifas eficientes para remunerar los servicios de las farmacias.
Cuando finaliza la exclusividad se produce el paso de un mercado monopolista a uno competitivo, cambio al que los financiadores públicos deben adaptarse.
Una financiación eficiente de las compras públicas de genéricos debe fijar mecanismos de pago diferenciados para cada uno de los elementos de la cadena de valor. En países con elevados costes judiciales para desafiar una patente cuando finaliza el período de exclusividad hay que diseñar formas de recompensar a los laboratorios que consigan ganar los pleitos. El diseño de esta recompensa requiere estudio: compensaciones al laboratorio que ha desafiado con éxito la patente dependiendo del número de entrantes y del precio inicial; un período de exclusividad con un precio por encima del coste de producción; etc.
Resulta necesario disponer de información y casos de estudio sobre estos costes y procedimientos judiciales para España similares a los presentados en el texto de Hollis. Ni que decir tiene que las autoridades de la competencia deberían actuar de forma rápida y diligente ante cualquier sospecha de posibles acuerdos financieros entre la marca y laboratorios genéricos a fin de retrasar la entrada en el mercado de las versiones genéricas del medicamento.
Los precios industriales deben basarse en el fomento de la competencia de precios industriales en las adquisiciones públicas mediante instrumentos de mercado como las subastas competitivas. La experiencia de las medidas adoptadas en los últimos años en Alemania, Bélgica, Holanda, Noruega y Suecia resulta una referencia útil para países como España, caracterizados por una limitada competencia de precios de venta al público y elevados descuentos a las farmacias.
Si la eficiencia del sistema español de retribución de las farmacias en España es más que cuestionable, la extensión de los genéricos debería acelerar su reforma por un sistema que retribuya de forma más adecuada los costes del servicio. La reducción del margen comercial por envase como resultado de la difusión de los genéricos y su lógico menor precio se ha compensado mediante los aumentos en el volumen de recetas (casi un 33% en los últimos 6 años), el mayor precio de las innovaciones y la apropiación de una parte del efecto de la competencia sobre el precio industrial a través de los descuentos ofrecidos por laboratorios y distribuidores a las farmacias.
Un sistema de retribución basado en el coste del servicio exige, entre otras cosas, separar la retribución del verdadero precio industrial de compra de la compensación por el servicio prestado por la farmacia al paciente. El copago también debería también separar la parte que corresponde al precio industrial de la retribución a la farmacia, pudiendo así crear competencia entre farmacias permitiendo a éstas ofrecer descuentos en el copago al paciente.
El objetivo del reciente documento de trabajo del profesor Adrian Hollis (“Generic drug pricing in Canada: components of the value-chain”, Working Paper Department of Economics, University of Calgary. 2010; May 16) consiste en analizar las implicaciones para las políticas públicas que se derivan de tratar de establecer precios eficientes relacionados con los costes de los medicamentos genéricos en Canadá.
El documento utiliza conceptos económicos y casos de estudio canadienses, así como la experiencia en otros países, para proponer alternativas eficientes de tarificación de los costes de pleitear judicialmente, de producción industrial y de distribución que contribuyan a mejorar la competencia en el mercado de los genéricos. El caso de estudio de amlodipino ilustra las dificultades para la entrada de genéricos a través de pleitos entre la marca y el primer entrante genérico y los esfuerzos de la marca para ampliar el período de exclusividad. Se calculan los costes de pleitear y los ahorros para los seguros públicos para 12 medicamentos.
Los costes de los pleitos judiciales necesarios para desafiar patentes de principios activos que ya no son válidas suponen riesgo y unos costes muy elevados para el laboratorio que inicia el procedimiento judicial (hasta 354 millones de dólares canadienses para el caso de Lipitor), mientras que si tiene éxito, el beneficio es inmediato no sólo para el litigante sino para todos los demás competidores genéricos (efecto desbordamiento). Los incentivos a la extensión de las patentes son muy elevados gracias a las cuantiosas rentas que esta extensión genera a la marca. Por otro lado, si los precios bajan muy rápidamente después de la entrada de los genéricos, los beneficios de pleitear van a parar más a los pagadores que a los laboratorios. Los costes y beneficios de pleitear no se encuentran alineados.
La regla según la cual el precio del genérico debe ser un 25% (o cualquier otra fracción) del precio de la marca antes de la entrada de genéricos no guarda ninguna relación con los costes de producción ya que esto sólo tendría sentido si el precio de las marcas fuera igual al un mismo múltiplo de los costes de producción.
Las farmacias gozan de un cierto poder de mercado y no compiten en precios. Las farmacias han capturado una parte importantes de las rentas de la competencia entre productores genéricos mediante descuentos ofrecidos por estos productores y que no se trasladan ni al tercer pagador ni al consumidor. El sistema de pago a las farmacias no debe basarse en los costes medios observados sino que debería utilizar tarifas prospectivas por servicio limitando el papel de lo descuentos.
Se propone establecer un mecanismo que financie por separado los tres componentes de la cadena de los genéricos: pleitos judiciales, producción y distribución/dispensación. Deben pagarse royalties a los laboratorios genéricos que consiguen poner fin a patentes que ya no son válidas ya que es ineficiente tratar de reducir los precios sin incentivar a los productores genéricos a incurrir en elevados e inciertos costes de pleitos. La producción debe financiarse a través de mecanismos competitivos (por ejemplo, mediante subastas). Los gobiernos deberían establecer autoridades regulatorias independientes que fijaran tarifas eficientes para remunerar los servicios de las farmacias.
Cuando finaliza la exclusividad se produce el paso de un mercado monopolista a uno competitivo, cambio al que los financiadores públicos deben adaptarse.
Una financiación eficiente de las compras públicas de genéricos debe fijar mecanismos de pago diferenciados para cada uno de los elementos de la cadena de valor. En países con elevados costes judiciales para desafiar una patente cuando finaliza el período de exclusividad hay que diseñar formas de recompensar a los laboratorios que consigan ganar los pleitos. El diseño de esta recompensa requiere estudio: compensaciones al laboratorio que ha desafiado con éxito la patente dependiendo del número de entrantes y del precio inicial; un período de exclusividad con un precio por encima del coste de producción; etc.
Resulta necesario disponer de información y casos de estudio sobre estos costes y procedimientos judiciales para España similares a los presentados en el texto de Hollis. Ni que decir tiene que las autoridades de la competencia deberían actuar de forma rápida y diligente ante cualquier sospecha de posibles acuerdos financieros entre la marca y laboratorios genéricos a fin de retrasar la entrada en el mercado de las versiones genéricas del medicamento.
Los precios industriales deben basarse en el fomento de la competencia de precios industriales en las adquisiciones públicas mediante instrumentos de mercado como las subastas competitivas. La experiencia de las medidas adoptadas en los últimos años en Alemania, Bélgica, Holanda, Noruega y Suecia resulta una referencia útil para países como España, caracterizados por una limitada competencia de precios de venta al público y elevados descuentos a las farmacias.
Si la eficiencia del sistema español de retribución de las farmacias en España es más que cuestionable, la extensión de los genéricos debería acelerar su reforma por un sistema que retribuya de forma más adecuada los costes del servicio. La reducción del margen comercial por envase como resultado de la difusión de los genéricos y su lógico menor precio se ha compensado mediante los aumentos en el volumen de recetas (casi un 33% en los últimos 6 años), el mayor precio de las innovaciones y la apropiación de una parte del efecto de la competencia sobre el precio industrial a través de los descuentos ofrecidos por laboratorios y distribuidores a las farmacias.
Un sistema de retribución basado en el coste del servicio exige, entre otras cosas, separar la retribución del verdadero precio industrial de compra de la compensación por el servicio prestado por la farmacia al paciente. El copago también debería también separar la parte que corresponde al precio industrial de la retribución a la farmacia, pudiendo así crear competencia entre farmacias permitiendo a éstas ofrecer descuentos en el copago al paciente.
domingo, 8 de agosto de 2010
LLAMADA AL COPAGO FARMACÉUTICO
Artículo publicado en EL PERIÓDICO 8 de septiembre de 2010
España destina el 1,8% del PIB a comprar medicamentos y es el cuarto país en gasto farmacéutico por persona en la UE15, mientras que en gasto sanitario es tercero por la cola. El gasto farmacéutico es elevado no por los precios sino por la cantidad de medicamentos consumida. España es el segundo país que mayor cantidad de medicamentos consume entre 14 países desarrollados, según un reciente estudio encargado por el secretario de salud británico. El número de recetas por persona ha aumentado en un 21% en los últimos seis años, mientras que el precio real se redujo un 10%.
Los responsables de esta situación son múltiples (prescriptores, farmacias, distribuidores, industria) y la solvencia del sistema sanitario exige actuar sobre los incentivos de todos los agentes implicados sin excluir a los pacientes. Cuando es manifiesto que una política no funciona bien y empeora el bienestar, lo ético y responsable es cambiarla por una mejor. Éste es el caso del copago farmacéutico. Es inaceptable que el Ministerio de Sanidad se escude en la defensa de medidas reiterativas y poco útiles sobre precios (dos Reales Decretos en lo que va de año) para no reformar la subvención pública a los medicamentos.
La sanidad pública financia el 60% del precio de los medicamentos y alrededor del 90% de algunos mayoritariamente para tratamientos crónicos. Para los pensionistas y sus dependientes la subvención es del 100% (gratuidad). En las mutualidades públicas la subvención es del 70% sin gratuidad para nadie. En promedio el conjunto de los pacientes ha pasado de pagar más de 20 de cada 100 euros en 1979 a pagar hoy sólo alrededor de 6. Este sistema padece dos graves problemas que se agravan con el tiempo: la carga del copago se reparte de forma bastante inequitativa y favorece el sobreconsumo.
La mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos: lo soporta un 5% de usuarios para los que puede suponer una carga elevada. El copago que pagan los no pensionistas se distribuye de forma notablemente regresiva entre los usuarios de forma que supone un esfuerzo superior para los individuos de menor renta.
La ampliación del seguro desde el 60% hasta la gratuidad del pensionista o sus beneficiarios, a la edad que sea y con independencia de capacidad económica, supone un aumento significativo del número de recetas que no se habría producido sin este cambio (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
¿Cómo se puede mejorar el sistema actual de copago farmacéutico? Veamos tres criterios inspirados en la teoría económica y la experiencia del sistema comparado que mejorarían tanto la equidad como la eficiencia de la subvención farmacéutica, compatibles con cualquier objetivo presupuestario.
Suprimir la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, impropia de un sistema nacional de salud, aplicando un mismo nivel de subvención al consumo farmacéutico de todos los pacientes con carácter general. Por ejemplo, un copago del 40% del precio, o un 30% combinado con un pago fijo por receta (1 euro). El nivel de la subvención pública dependerá del objetivo político que puede oscilar entre la pura racionalización del gasto (ajuste de los parámetros del copago manteniendo el porcentaje promedio de subvención) y el efecto recaudatorio (reducción de la subvención agregada).
Reducir la barrera de acceso a un tratamiento necesario y eficaz que este sistema podría suponer para pacientes que concentran un consumo muy elevado (límite máximo al gasto trimestral o anual a cargo del paciente, por ejemplo, 60 euros al trimestre) y para pacientes de renta realmente muy baja (gratuidad para pensiones y subsidios de paro inferiores a un nivel de ingresos muy bajos, y para parados sin subsidio).
Incentivar la prescripción de los medicamentos más necesarios, eficaces y con mejor relación coste/efectividad (menor coste por año de vida ganado ajustado por calidad, AVAC) mediante copagos diferenciales basados en criterios clínicos establecidos por la evidencia científica. Por ejemplo, nivel de subvención superior a la general (entre el 80 y el 100% del precio) para los medicamentos más necesarios, efectivos y de menor coste. Nivel general de subvención (por ejemplo, 60%) para medicamentos preferentes, elegidos entre aquellos con la misma indicación con mayor eficacia y menor coste por AVAC (por ejemplo, la simvastatina de menor precio para la reducción del colesterol). Y subvención reducida (menos del 30%) sin exención a rentas bajas o copago evitable (pago del 100% de la diferencia de precio respecto del equivalente terapéutico de la lista preferente) para medicamentos más caros declarados no preferentes (por ejemplo, marcas con precio superior al genérico, o la atorvastatina para la reducción del colesterol), con exenciones cuando por razones clínicas no sea aplicable la sustitución por el medicamento preferente.
España destina el 1,8% del PIB a comprar medicamentos y es el cuarto país en gasto farmacéutico por persona en la UE15, mientras que en gasto sanitario es tercero por la cola. El gasto farmacéutico es elevado no por los precios sino por la cantidad de medicamentos consumida. España es el segundo país que mayor cantidad de medicamentos consume entre 14 países desarrollados, según un reciente estudio encargado por el secretario de salud británico. El número de recetas por persona ha aumentado en un 21% en los últimos seis años, mientras que el precio real se redujo un 10%.
Los responsables de esta situación son múltiples (prescriptores, farmacias, distribuidores, industria) y la solvencia del sistema sanitario exige actuar sobre los incentivos de todos los agentes implicados sin excluir a los pacientes. Cuando es manifiesto que una política no funciona bien y empeora el bienestar, lo ético y responsable es cambiarla por una mejor. Éste es el caso del copago farmacéutico. Es inaceptable que el Ministerio de Sanidad se escude en la defensa de medidas reiterativas y poco útiles sobre precios (dos Reales Decretos en lo que va de año) para no reformar la subvención pública a los medicamentos.
La sanidad pública financia el 60% del precio de los medicamentos y alrededor del 90% de algunos mayoritariamente para tratamientos crónicos. Para los pensionistas y sus dependientes la subvención es del 100% (gratuidad). En las mutualidades públicas la subvención es del 70% sin gratuidad para nadie. En promedio el conjunto de los pacientes ha pasado de pagar más de 20 de cada 100 euros en 1979 a pagar hoy sólo alrededor de 6. Este sistema padece dos graves problemas que se agravan con el tiempo: la carga del copago se reparte de forma bastante inequitativa y favorece el sobreconsumo.
La mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos: lo soporta un 5% de usuarios para los que puede suponer una carga elevada. El copago que pagan los no pensionistas se distribuye de forma notablemente regresiva entre los usuarios de forma que supone un esfuerzo superior para los individuos de menor renta.
La ampliación del seguro desde el 60% hasta la gratuidad del pensionista o sus beneficiarios, a la edad que sea y con independencia de capacidad económica, supone un aumento significativo del número de recetas que no se habría producido sin este cambio (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
¿Cómo se puede mejorar el sistema actual de copago farmacéutico? Veamos tres criterios inspirados en la teoría económica y la experiencia del sistema comparado que mejorarían tanto la equidad como la eficiencia de la subvención farmacéutica, compatibles con cualquier objetivo presupuestario.
Suprimir la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, impropia de un sistema nacional de salud, aplicando un mismo nivel de subvención al consumo farmacéutico de todos los pacientes con carácter general. Por ejemplo, un copago del 40% del precio, o un 30% combinado con un pago fijo por receta (1 euro). El nivel de la subvención pública dependerá del objetivo político que puede oscilar entre la pura racionalización del gasto (ajuste de los parámetros del copago manteniendo el porcentaje promedio de subvención) y el efecto recaudatorio (reducción de la subvención agregada).
Reducir la barrera de acceso a un tratamiento necesario y eficaz que este sistema podría suponer para pacientes que concentran un consumo muy elevado (límite máximo al gasto trimestral o anual a cargo del paciente, por ejemplo, 60 euros al trimestre) y para pacientes de renta realmente muy baja (gratuidad para pensiones y subsidios de paro inferiores a un nivel de ingresos muy bajos, y para parados sin subsidio).
Incentivar la prescripción de los medicamentos más necesarios, eficaces y con mejor relación coste/efectividad (menor coste por año de vida ganado ajustado por calidad, AVAC) mediante copagos diferenciales basados en criterios clínicos establecidos por la evidencia científica. Por ejemplo, nivel de subvención superior a la general (entre el 80 y el 100% del precio) para los medicamentos más necesarios, efectivos y de menor coste. Nivel general de subvención (por ejemplo, 60%) para medicamentos preferentes, elegidos entre aquellos con la misma indicación con mayor eficacia y menor coste por AVAC (por ejemplo, la simvastatina de menor precio para la reducción del colesterol). Y subvención reducida (menos del 30%) sin exención a rentas bajas o copago evitable (pago del 100% de la diferencia de precio respecto del equivalente terapéutico de la lista preferente) para medicamentos más caros declarados no preferentes (por ejemplo, marcas con precio superior al genérico, o la atorvastatina para la reducción del colesterol), con exenciones cuando por razones clínicas no sea aplicable la sustitución por el medicamento preferente.
miércoles, 30 de junio de 2010
VARIABILIDAD EN EL VALOR MONETARIO DEL AVAC
Comentario al artículo ganador del premio al mejor artículo científico en economía de la salud publicado en 2009 concedido por la Asociación de Economía de la Salud en 2010.
El objetivo del riguroso y elaborado artículo publicado por Pinto-Prades JL, Loomes G, Brey R en el Journal of Health Economics (Trying to estimate a monetary value for the QALY. 2009; 28: 553-562) consiste en estimar el valor monetario del año de vida ajustado por calidad relacionada con el estado de salud (AVAC) y verificar la robustez de las condiciones que serían necesarias para obtener un valor monetario único a partir de preguntas que implican diferentes combinaciones de calidad de vida, duración y riesgo.
Para alcanzar este objetivo se emplean dos cuestionarios sobre disposición a pagar aplicados a población general española (n=892). El primer cuestionario se ha diseñado a fin de analizar la estabilidad del valor monetario respecto de variaciones en la gravedad de varias enfermedades, en la duración o permanencia en cada estado de salud y en la reducción del riesgo de enfermedades crónicas que suponen una pérdida importante de calidad de vida. Este cuestionario presenta once escenarios a los entrevistados, en el caso hipotético de padecer una determinada enfermedad crónica, que difieren en el tratamiento, el coste, el tiempo hasta que el tratamiento surte efecto, el período de duración de los síntomas, la gravedad de la enfermedad y el riesgo de padecer la enfermedad. Las utilidades de los estados de salud se obtienen mediante el método denominado lotería standard. La disposición a pagar se obtiene mediante un procedimiento de ordenación de tarjetas de pago mensual durante un determinado período (por ejemplo, 30€ durante un año). El primer cuestionario se aplica a 7 grupos de 80 personas (n=560).
El segundo cuestionario se diseña a fin de precisar algunos resultados obtenidos en el primer cuestionario y valorar ganancias en salud más pequeñas. Este cuestionario contiene 6 escenarios y se aplica a 4 grupos de 83 personas (n=332). El formato de las respuestas es múltiple (5 opciones) en lugar de ser binario (si/no) como en el primer cuestionario.
Los resultados obtenidos del primer cuestionario indican que el valor monetario del AVAC es bastante sensible al orden de las preguntas, la duración de la mejora en el estado de salud, el método de obtención de las utilidades (directo versus encadenado) y la reducción del riesgo. Los resultados son, en cambio, poco sensibles a la duración del período de pago. Cuando se empieza ofreciendo al entrevistado la menor ganancia en salud, la disposición a pagar obtenida es más reducida. La volatilidad atribuida a violaciones de la invariancia respecto del procedimiento (efecto del orden de las preguntas, efecto del período de pago y efectos del procedimiento de obtención de las utilidades) conduce a valores monetarios que oscilan entre 18.000€ y 112.000€.
En el segundo cuestionario se observa que los valores monetarios estimados están influenciados de forma sistemática por la elección de los atributos y la variación de los niveles de cada escenario y por la magnitud de esta variación.
Los resultados indican que es dudoso que se pueda obtener un único valor monetario del AVAC debido a variaciones en las estimaciones del valor monetario del AVAC que violan el supuesto de que la disposición a pagar es proporcional a los AVAC ganados y que violan la invariancia respecto del procedimiento de obtención de los valores monetarios.
Existe literatura previa al artículo de Pinto, Loomes y Brey, tanto de carácter teórico como aplicado, que señala tanto dificultades inherentes a los procedimientos de obtención de valores monetarios de las ganancias en salud así como argumentos teóricos contrarios a la existencia de un valor único del AVAC.
Este artículo, ganador del premio al mejor artículo en economía de la salud concedido por la Asociación de Economía de la Salud el año 2010, tiene la virtud de presentar evidencia empírica rigurosa tanto sobre la existencia y la magnitud de la variabilidad de los valores monetarios asociada los atributos y niveles de los escenarios, así como sobre la falta de sensibilidad de los valores estimados respecto de niveles de los atributos respecto de los que deberían ser sensibles (el período de duración del pago, por ejemplo). Por primera vez se puede cuantificar la variabilidad (y la insensibilidad) de las estimaciones del valor monetario del AVAC.
¿Cuáles son las implicaciones de estos resultados para la investigación en economía de la salud y para la adopción de decisiones sobre innovaciones tecnológicas teniendo en cuenta la disposición social máxima a pagar basada en valores monetarios de los AVAC ganados?
En primer lugar, la investigación económica debe recorrer un camino, que se atisba bastante largo, que permita separar variabilidad derivada del método de estimación de variabilidad real de la disposición a pagar de los individuos por mejoras en el estado de salud.
En segundo lugar, es imprescindible profundizar en el conocimiento de los mecanismos y la magnitud de la variabilidad real, o sea la que se obtendría sin violar la invariancia respecto del procedimiento.
Y, en tercer lugar, trasladar de forma flexible pero a la vez objetiva y transparente la aplicación de límites a la disposición máxima a pagar a la toma de decisiones sobre adopción y grado de financiación de innovaciones sanitarias. Nótese que la estimación del valor monetario del AVAC es necesaria para saber si el valor de los beneficios sociales sobre la salud de una tecnología o medicamento es superior, igual o inferior a los costes sociales de la misma. Ahora bien, para las decisiones de inclusión y grado de cobertura pública no es suficiente con conocer que el valor del beneficio es superior al coste de la innovación; ésta es una condición necesaria para no excluir la innovación pero no es suficiente para garantizar su cobertura pública al 100% ya que ello depende también del coste de oportunidad de esta decisión y de la restricción presupuestaria (¿cuál es el coste de oportunidad derivado de los tratamientos a los que desplazaría la inclusión bajo la cobertura pública dado el presupuesto actualmente disponible?).
El objetivo del riguroso y elaborado artículo publicado por Pinto-Prades JL, Loomes G, Brey R en el Journal of Health Economics (Trying to estimate a monetary value for the QALY. 2009; 28: 553-562) consiste en estimar el valor monetario del año de vida ajustado por calidad relacionada con el estado de salud (AVAC) y verificar la robustez de las condiciones que serían necesarias para obtener un valor monetario único a partir de preguntas que implican diferentes combinaciones de calidad de vida, duración y riesgo.
Para alcanzar este objetivo se emplean dos cuestionarios sobre disposición a pagar aplicados a población general española (n=892). El primer cuestionario se ha diseñado a fin de analizar la estabilidad del valor monetario respecto de variaciones en la gravedad de varias enfermedades, en la duración o permanencia en cada estado de salud y en la reducción del riesgo de enfermedades crónicas que suponen una pérdida importante de calidad de vida. Este cuestionario presenta once escenarios a los entrevistados, en el caso hipotético de padecer una determinada enfermedad crónica, que difieren en el tratamiento, el coste, el tiempo hasta que el tratamiento surte efecto, el período de duración de los síntomas, la gravedad de la enfermedad y el riesgo de padecer la enfermedad. Las utilidades de los estados de salud se obtienen mediante el método denominado lotería standard. La disposición a pagar se obtiene mediante un procedimiento de ordenación de tarjetas de pago mensual durante un determinado período (por ejemplo, 30€ durante un año). El primer cuestionario se aplica a 7 grupos de 80 personas (n=560).
El segundo cuestionario se diseña a fin de precisar algunos resultados obtenidos en el primer cuestionario y valorar ganancias en salud más pequeñas. Este cuestionario contiene 6 escenarios y se aplica a 4 grupos de 83 personas (n=332). El formato de las respuestas es múltiple (5 opciones) en lugar de ser binario (si/no) como en el primer cuestionario.
Los resultados obtenidos del primer cuestionario indican que el valor monetario del AVAC es bastante sensible al orden de las preguntas, la duración de la mejora en el estado de salud, el método de obtención de las utilidades (directo versus encadenado) y la reducción del riesgo. Los resultados son, en cambio, poco sensibles a la duración del período de pago. Cuando se empieza ofreciendo al entrevistado la menor ganancia en salud, la disposición a pagar obtenida es más reducida. La volatilidad atribuida a violaciones de la invariancia respecto del procedimiento (efecto del orden de las preguntas, efecto del período de pago y efectos del procedimiento de obtención de las utilidades) conduce a valores monetarios que oscilan entre 18.000€ y 112.000€.
En el segundo cuestionario se observa que los valores monetarios estimados están influenciados de forma sistemática por la elección de los atributos y la variación de los niveles de cada escenario y por la magnitud de esta variación.
Los resultados indican que es dudoso que se pueda obtener un único valor monetario del AVAC debido a variaciones en las estimaciones del valor monetario del AVAC que violan el supuesto de que la disposición a pagar es proporcional a los AVAC ganados y que violan la invariancia respecto del procedimiento de obtención de los valores monetarios.
Existe literatura previa al artículo de Pinto, Loomes y Brey, tanto de carácter teórico como aplicado, que señala tanto dificultades inherentes a los procedimientos de obtención de valores monetarios de las ganancias en salud así como argumentos teóricos contrarios a la existencia de un valor único del AVAC.
Este artículo, ganador del premio al mejor artículo en economía de la salud concedido por la Asociación de Economía de la Salud el año 2010, tiene la virtud de presentar evidencia empírica rigurosa tanto sobre la existencia y la magnitud de la variabilidad de los valores monetarios asociada los atributos y niveles de los escenarios, así como sobre la falta de sensibilidad de los valores estimados respecto de niveles de los atributos respecto de los que deberían ser sensibles (el período de duración del pago, por ejemplo). Por primera vez se puede cuantificar la variabilidad (y la insensibilidad) de las estimaciones del valor monetario del AVAC.
¿Cuáles son las implicaciones de estos resultados para la investigación en economía de la salud y para la adopción de decisiones sobre innovaciones tecnológicas teniendo en cuenta la disposición social máxima a pagar basada en valores monetarios de los AVAC ganados?
En primer lugar, la investigación económica debe recorrer un camino, que se atisba bastante largo, que permita separar variabilidad derivada del método de estimación de variabilidad real de la disposición a pagar de los individuos por mejoras en el estado de salud.
En segundo lugar, es imprescindible profundizar en el conocimiento de los mecanismos y la magnitud de la variabilidad real, o sea la que se obtendría sin violar la invariancia respecto del procedimiento.
Y, en tercer lugar, trasladar de forma flexible pero a la vez objetiva y transparente la aplicación de límites a la disposición máxima a pagar a la toma de decisiones sobre adopción y grado de financiación de innovaciones sanitarias. Nótese que la estimación del valor monetario del AVAC es necesaria para saber si el valor de los beneficios sociales sobre la salud de una tecnología o medicamento es superior, igual o inferior a los costes sociales de la misma. Ahora bien, para las decisiones de inclusión y grado de cobertura pública no es suficiente con conocer que el valor del beneficio es superior al coste de la innovación; ésta es una condición necesaria para no excluir la innovación pero no es suficiente para garantizar su cobertura pública al 100% ya que ello depende también del coste de oportunidad de esta decisión y de la restricción presupuestaria (¿cuál es el coste de oportunidad derivado de los tratamientos a los que desplazaría la inclusión bajo la cobertura pública dado el presupuesto actualmente disponible?).
viernes, 28 de mayo de 2010
¿ES NECESARIO ESTABLECER EL COPAGO SANITARIO?
Debate sobre el copago, en el que han participado el Profesor Jaume Puig Junoy, Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES)Sanitaria de la Universidad Pompeu Fabra y el Dr Albert J. Jovell, presidente del Foro Español de Pacientes. Este debate ha sido retransmitido en el canal 3/24 de la Televisió de Catalunya, hoy día 28 de mayo de 2010.
http://www.tv3.cat/videos/2933050/Cal-establir-el-copagament-sanitari
http://www.tv3.cat/videos/2933050/Cal-establir-el-copagament-sanitari
miércoles, 26 de mayo de 2010
RECETAS Y DÉFICIT PÚBLICO: MEDIDAS URGENTES
Artículo publicado en EL PERIÓDICO, 1/06/2010, página 9
A nadie sensato le cabe duda de que la delicada situación de las finanzas públicas requería hace ya meses medidas extraordinarias de reducción del déficit. Por fin, el Real Decreto 8/2010 de 20 de mayo ha puesto manos a la obra. La principal medida adoptada consiste en una deducción sobre el precio de los medicamentos con patente vigente (fuera del sistema de precios de referencia) del 7,5% a favor del seguro público.
Resulta impensable que el gasto público en sanidad siga creciendo eufóricamente varios puntos más que el PIB, como ha sucedido en los últimos años, precisamente cuando más rápidamente creció el PIB. El gasto sanitario público tiene un elevado peso en las finanzas públicas: uno de cada seis euros de gasto es sanitario. Pero, el envejecimiento de la población, las innovaciones médicas y farmacéuticas y la instaurada cultura del “todo gratis para todos” impulsan la demanda con una inercia ajena a reducciones del PIB y que es imprescindible encauzar urgentemente para garantizar la solvencia de la sanidad.
La reducción de precios de los medicamentos bajo patente tendrá una contribución escasa o casi nula a la contención del déficit público. Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico es el número de recetas que los pacientes recogemos en las oficinas de farmacia y no los precios. En el último año el número de recetas ha aumentado un 4,7% mientras que el precio se ha reducido en un 0,3%. En los últimos 7 años el número medio de recetas por persona ha aumentado en más de 4 al año, lo que supone un incremento de más de un 25%.
En los últimos diez años se han decretado de forma repetida rebajas unilaterales de precios que contribuyeron sólo a una pequeña reducción del gasto en los siguientes 12 meses y cuyo efecto se desvaneció posteriormente. El gasto depende también del tipo de medicamentos que se prescriban (más o menos caros) y del número de recetas. Los economistas constatamos que cuando el gobierno reduce de forma unilateral el precio de los medicamentos, al cabo de pocos meses el nivel de gasto se ha restablecido gracias a un mayor número de recetas y al desplazamiento hacia medicamentos nuevos y más caros. A los gestores y prescriptores corresponde justificar esta tendencia.
Las medidas adoptadas dejan intactos los incentivos de los médicos, la industria y los pacientes. No se cuestiona la inclusión en la cobertura del seguro público de medicamentos nuevos de precio muy elevado y de escasa eficacia comparada con otros más baratos para la misma indicación. Tampoco se pone coto a la supresión del copago para aquellos que se convierten en pensionistas, incluso con una jubilación anticipada, y que provoca un aumento del gasto por persona superior al 50%.
Conviene no actuar con mentalidad de silo sobre el gasto farmacéutico sino sobre el conjunto del gasto sanitario (más gasto farmacéutico, por ejemplo, en mejorar el cumplimiento del tratamiento de enfermos crónicos puede en algunos casos reducir el gasto sanitario del paciente). Puestos a adoptar medidas efectivas de reducción del crecimiento del gasto farmacéutico, la mejor forma de garantizar la sostenibilidad de esta prestación pública es reconociendo que “menos (recetas) puede ser más (salud)”. Señalo tres líneas de actuación viables y efectivas a corto plazo.
Primero, hay que adoptar criterios explícitos y transparentes en cuanto a qué medicamentos se incluyen y qué precio está dispuesto a pagar por ellos el Sistema Nacional de Salud: no pagar más por lo mismo (precios de referencia con equivalencia farmacológica y terapéutica y copago evitable a cargo del paciente si no se elige el fármaco de menor precio); dejar de financiar precios desmesurados por ganar un año de vida en fármacos nuevos que suponen una escasa mejora respecto de otros disponibles (poca eficacia relativa); y conducir el precio hacia el coste variable lo antes posible cuando expira la patente (genéricos).
Segundo, resulta necesario adoptar medidas que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).
Y, tercero, hay que responsabilizar a los pacientes con una modificación urgente del trasnochado sistema de copago: todos, sean activos o pensionistas, deberían pagar un idéntico porcentaje del precio (por ejemplo, el 30% como en las mutualidades de funcionarios), con un límite máximo al gasto mensual de bolsillo soportado por el individuo; ello combinado con la aplicación de un porcentaje más bajo para medicamentos con mayor eficacia y mejor relación coste/efectividad y también más bajo (llegando a la exención) para el 10% de población con menor renta.
A nadie sensato le cabe duda de que la delicada situación de las finanzas públicas requería hace ya meses medidas extraordinarias de reducción del déficit. Por fin, el Real Decreto 8/2010 de 20 de mayo ha puesto manos a la obra. La principal medida adoptada consiste en una deducción sobre el precio de los medicamentos con patente vigente (fuera del sistema de precios de referencia) del 7,5% a favor del seguro público.
Resulta impensable que el gasto público en sanidad siga creciendo eufóricamente varios puntos más que el PIB, como ha sucedido en los últimos años, precisamente cuando más rápidamente creció el PIB. El gasto sanitario público tiene un elevado peso en las finanzas públicas: uno de cada seis euros de gasto es sanitario. Pero, el envejecimiento de la población, las innovaciones médicas y farmacéuticas y la instaurada cultura del “todo gratis para todos” impulsan la demanda con una inercia ajena a reducciones del PIB y que es imprescindible encauzar urgentemente para garantizar la solvencia de la sanidad.
La reducción de precios de los medicamentos bajo patente tendrá una contribución escasa o casi nula a la contención del déficit público. Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico es el número de recetas que los pacientes recogemos en las oficinas de farmacia y no los precios. En el último año el número de recetas ha aumentado un 4,7% mientras que el precio se ha reducido en un 0,3%. En los últimos 7 años el número medio de recetas por persona ha aumentado en más de 4 al año, lo que supone un incremento de más de un 25%.
En los últimos diez años se han decretado de forma repetida rebajas unilaterales de precios que contribuyeron sólo a una pequeña reducción del gasto en los siguientes 12 meses y cuyo efecto se desvaneció posteriormente. El gasto depende también del tipo de medicamentos que se prescriban (más o menos caros) y del número de recetas. Los economistas constatamos que cuando el gobierno reduce de forma unilateral el precio de los medicamentos, al cabo de pocos meses el nivel de gasto se ha restablecido gracias a un mayor número de recetas y al desplazamiento hacia medicamentos nuevos y más caros. A los gestores y prescriptores corresponde justificar esta tendencia.
Las medidas adoptadas dejan intactos los incentivos de los médicos, la industria y los pacientes. No se cuestiona la inclusión en la cobertura del seguro público de medicamentos nuevos de precio muy elevado y de escasa eficacia comparada con otros más baratos para la misma indicación. Tampoco se pone coto a la supresión del copago para aquellos que se convierten en pensionistas, incluso con una jubilación anticipada, y que provoca un aumento del gasto por persona superior al 50%.
Conviene no actuar con mentalidad de silo sobre el gasto farmacéutico sino sobre el conjunto del gasto sanitario (más gasto farmacéutico, por ejemplo, en mejorar el cumplimiento del tratamiento de enfermos crónicos puede en algunos casos reducir el gasto sanitario del paciente). Puestos a adoptar medidas efectivas de reducción del crecimiento del gasto farmacéutico, la mejor forma de garantizar la sostenibilidad de esta prestación pública es reconociendo que “menos (recetas) puede ser más (salud)”. Señalo tres líneas de actuación viables y efectivas a corto plazo.
Primero, hay que adoptar criterios explícitos y transparentes en cuanto a qué medicamentos se incluyen y qué precio está dispuesto a pagar por ellos el Sistema Nacional de Salud: no pagar más por lo mismo (precios de referencia con equivalencia farmacológica y terapéutica y copago evitable a cargo del paciente si no se elige el fármaco de menor precio); dejar de financiar precios desmesurados por ganar un año de vida en fármacos nuevos que suponen una escasa mejora respecto de otros disponibles (poca eficacia relativa); y conducir el precio hacia el coste variable lo antes posible cuando expira la patente (genéricos).
Segundo, resulta necesario adoptar medidas que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).
Y, tercero, hay que responsabilizar a los pacientes con una modificación urgente del trasnochado sistema de copago: todos, sean activos o pensionistas, deberían pagar un idéntico porcentaje del precio (por ejemplo, el 30% como en las mutualidades de funcionarios), con un límite máximo al gasto mensual de bolsillo soportado por el individuo; ello combinado con la aplicación de un porcentaje más bajo para medicamentos con mayor eficacia y mejor relación coste/efectividad y también más bajo (llegando a la exención) para el 10% de población con menor renta.
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