Artículo publicado en DIARIO MÉDICO 27/05/2011
Me continua sorprendiendo la atención mediática y estatal a iniciativas “naïve” de las Comunidades Autónomas sobre gestión farmacéutica y la escasa atención prestada a un debate inaplazable sobre la financiación de las prestaciones sanitarias del SNS. Vamos a ver cuanto tiempo vamos a tardar en seguir el ejemplo de países como Reino Unido, Alemania, Holanda o Suecia y someter la toma de decisiones sobre innovaciones sanitarias al filtro de agencias independientes y comités de expertos como condición necesaria para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas y asegurar que los limitados recursos disponibles se destinen a tratamientos que valen lo que cuestan.
La gestión de la sanidad pública así como la responsabilidad presupuestaria del coste de la atención corresponde desde ya hace bastantes años a todas las Comunidades Autónomas. En tiempos de fuerte recesión económica y de recortes en los presupuestos públicos de los que no puede escapar la sanidad no es tan sólo normal sino necesario que los que tienen la responsabilidad de gestionar la atención y los recursos, incluidos los medicamentos, traten de aplicar medidas de racionalización del gasto que afecten lo menos posible la salud de los pacientes.
No puede pasar desapercibido que es más que discutible que quien gestiona la atención, las Comunidades, tenga que encajar en su presupuesto, sin compensación alguna y sin haber tenido la posibilidad de participar en la decisión, los precios reconocidos a los nuevos medicamentos que entran en el mercado y en la financiación pública. Ello resulta más preocupante cuanto menos transparentes, objetivas y basadas en criterios coste-efectividad sean esas decisiones con evidente impacto presupuestario. Más discutible e ineficiente sería que los gestores de nuestra sanidad pública no tengan la capacidad de tratar de comprar los recursos necesarios para restablecer nuestra salud con la mejor calidad posible y siempre al menor precio. No hay justificación para que lo que los gestores hacen con cualquier otro recurso, las prótesis, por ejemplo, no puedan hacerlo con la compra de medicamentos.
Ahora bien, desde hace ya un cierto tiempo se está produciendo de forma continuada y ya preocupante una interpretación en mi opinión equivocada o interesada de la cohesión territorial del SNS, de la equidad y de lo que algunos denominan la ruptura del mercado. Esta preocupación se viene manifestando de forma repetida, e incluso contundente por parte no solo de los proveedores afectados sino del propio Ministerio, cuando las Comunidades tratan de adoptar simples medidas de gestión de la prestación farmacéutica que no van más allá de tratar de comprar un medicamento efectivo al menor coste posible cuando existen alternativas con precios diferentes en el mercado. Se trata de medidas que utilizando diferentes instrumentos en la práctica sirven básicamente a este objetivo al que es complicado poner objeciones cuando la calidad de las alternativas de menor precio está garantizada. En este grupo de medidas incluyo propuestas como el llamado "catálogo" gallego, las subastas para ciertos principios activos de Andalucía, menos facilidades para la prescripción de algunas marcas -siempre que éstas tengan un precio más elevado que las alternativas- mediante el requerimiento de justificación clínica o la exclusión de la lista electrónica, etc.
Si las medidas están dirigidas a reconducir la prescripción hacia medicamentos con equivalencia química (la equivalencia farmacológica y terapéutica no debiera ser descartable antes de analizarla con detalle pero, al menos por ahora, no es el caso) y de menor precio, entonces se puede afirmar que son medidas eficientes y que nada tienen que ver con las alusiones a la inequidad o a supuestos y alarmistas atentados a la cohesión “nacionalizante” del SNS. En la medida en la que se garantice el acceso a un tratamiento eficiente, el gestor del presupuesto es quien debe tener capacidad y flexibilidad de tomar decisiones de compra (no se puede olvidar que el Estado ya le sustrae, sin demostrar mejor capacidad, las medidas de inclusión en la cobertura y las de precio de las innovaciones), de no ser así, no tendría lógica la descentralización de la gestión sanitaria y la responsabilidad presupuestaria de las Comunidades Autónomas.
Los "cataloguiños", listas más cortas en la prescripción electrónica y otras medidas deben tener como objetivo incentivar la prescripción hacia equivalentes de menor precio y dar una señal más clara al mercado que la que da el actual sistema de precios de referencia de que el financiador tiene que ser muy sensible (un economista diría que es muy elástico) a las diferencias de precios entre equivalentes.
Otra cosa diferente sería si las medidas se emplearan para discriminar a igualdad de precio a las marcas del mismo principio activo o con un criterio diferente al de favorecer los precios menores. En este caso estaríamos ante una medida que vulnera de forma flagrante los principios de defensa de la competencia. No deja de resultar curioso que esta vulneración esté flagrantemente presente en la regulación estatal de una sustitución obligatoria más favorable a los genéricos en ciertos casos a pesar de que no tengan un precio inferior y que, en cambio, sea el Estado el que ante simples medidas de gestión de las compras autonómicas saca el fantasma de la ruptura del mercado y de la falta de cohesión. Se trata de todo lo contrario, si estas medidas se diseñan de forma adecuada, el efecto que van a tener es el de fomentar la competencia de precios entre los productores con una mejora del bienestar social y contribuyendo a la moderación del gasto público.
La equidad en este contexto debiera ser más bien entendida como igualdad de oportunidad de acceso a una atención efectiva para una misma necesidad. Desde este punto de vista, la igualdad y la equidad queda garantizada si se financia, con el copago que corresponda, la presentación más adecuada del principio activo prescrito por el médico al paciente. La equidad, igualdad o cohesión nada tienen que ver con las marcas o fabricantes cuyos productos se prescriben sino con la calidad y, aún más importante, con la adecuación y la efectividad de la prescripción que depende de las necesidades del paciente. Lo que si atenta a la cohesión del SNS y a la propia calidad de la atención es, por ejemplo, la elevada y documentada inadecuación de la prescripción de antibióticos, antidepresivos o medicamentos para la osteoporosis.
Mejor idea que tratar de pisar y taponar estas iniciativas sería que el regulador garantizara que las múltiples medidas autonómicas encajan en el marco de las medidas de defensa de la competencia y que se iniciaran pilotos de cada una de las iniciativas sometidas a una evaluación independiente de impacto de las mismas.
Por otro lado, hay que ser realista y saber que no se pueden esperar grandes ahorros para el gasto público a corto plazo con este tipo de medidas. Su valor reside más en el medio e incluso el largo plazo y en las señales que se dan tanto a productores como a pacientes sobre una demanda pública que debería ser muy elástica ante productos sustitutos.
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