¿BURBUJA SANITARIA CEBADA POR LA BURBUJA INMOBILIARIA?

Texto de la entrevista para la sección de Economía de rtve.es

¿Cree que es sostenible el ritmo de gasto sanitario de España en los últimos años?
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible. Podríamos sospechar, sin exagerar, que hemos asistido a una burbuja sanitaria; ver el gráfico que he publicado en mi blog: http://pilleconomics.blogspot.com/2011/11/una-decada-de-gasto-sanitario-publico-y.html). Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos.

¿Por qué algunas comunidades autónomas están recortando en Sanidad?
La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inevitable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica. La caída de los ingresos públicos en más de un 30% a partir del 2008, y sin perspectiva de recuperación, ha puesto de relieve que TODAS las CCAA han utilizado ingresos que eran extraordinarios para financiar gasto sanitario que se convierte en recurrente. Ni el nivel de endeudamiento de la mayoría de CCAA ni los ingresos esperados para 2012 permiten sostener el nivel de gasto sanitario de las CCAA que no hacen recortes (o sea, todas, excepto Cataluña). Esto no deja de ser un ejercicio de falta de responsabilidad política ya que no podemos continuar pagando este gasto hinchado que heredamos del período de la burbuja inmobiliaria. Tampoco es justificado esperar a anunciar recortes a después de las elecciones, esto nos sale muy caro con el coste del endeudamiento. Creo que es un comportamiento equivocado, no resolveremos los problemas con presupuestos no realistas; no sólo no resolveremos el incentivo a gastar más de los proveedores sanitarios sino que alimentamos la falta de confianza en el cumplimiento de los objetivos presupuestarios de España ante la UE y ante los inversores.

¿Cómo se puede reconducir el gasto sanitario sin afectar a la calidad asistencial?
En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del año pasado a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas que se hacen a diario y que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.

En un manifiesto reciente de 7 investigadores de la Asociación de Economía de la Salud (www.aes.es) hemos afirmado que “entendemos por desinversión el proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos, aparatos, procedimientos o servicios con escaso valor clínico. Distinguimos dos áreas de actuación: las intervenciones de valor dudoso y la mala calidad de los servicios prestados. En el primer grupo se incluyen intervenciones inefectivas (como la prescripción de estatinas en prevención primaria de muerte por cardiopatía isquémica); aquéllas en las que el balance beneficio-riesgo se desplaza netamente hacia el segundo (cualquier cirugía electiva en paciente no elegible); las prescindibles por innecesarias (entre otras, un tercio de los tratamientos antibióticos en Atención Primaria); las potencialmente “cosméticas” (como la operación estética de varices); las eficaces con alternativas más coste-efectivas que deberían ser consideradas en primer lugar (por ejemplo, la mitad de los tratamientos de osteoporosis); y las intervenciones efectivas pero con relación beneficio-riesgo incierta para el caso de los pacientes “intermedios” (como las cirugías de cadera, rodilla o cataratas). En el segundo grupo (mala calidad de los servicios prestados) se incluyen los efectos adversos evitables derivados de la prestación de servicios médicos (infecciones hospitalarias, errores de medicación, etc.)”.

¿Cree que en España vamos mucho al médico y tomamos demasiados medicamentos? ¿Sería una buena solución el copago?
Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El número de visitas por persona en España sigue siendo de los más elevados de la zona Euro, si bien la interpretación de este hecho debe huir de explicaciones demasiado simplistas; a ello contribuye tanto la naturaleza puramente burocrática de algunas visitas, como la falta de resolución de la atención primaria o el bajo cumplimiento terapéutico de una mayoría de enfermos crónicos. Mientras el precio de muchos medicamentos ha disminuido, el número de recetas por persona desde 1999 hasta 2009 es el factor con una mayor responsabilidad en la evolución del gasto público ya que ha aumentado casi un 30% en tan sólo una década, alrededor de 4,5 recetas al año por persona en 2009, y eso descontando el efecto del envejecimiento. En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios. En definitiva, lo que yo recomendaría: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.

Los dos grandes partidos aseguran en sus programas electorales que no van a tocar la Sanidad. ¿Es posible cuadrar las cuentas públicas sin reducir la factura sanitaria?
La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Ahora bien, tal como hemos señalado en el manifiesto de los 7 investidadores de la Asociación de Economía de la Salud, “en el contexto actual, la sanidad pública debe apretarse el cinturón para contribuir a que el déficit público se reduzca. Ello no debe impedir que se articulen mecanismos de financiación de las deudas ya contraídas con proveedores, y para ello proponemos la aprobación de un plan plurianual de refinanciación que comprometa tanto al Estado como a las Comunidades Autónomas. Sin embargo, y al margen de que haya que cubrir estas necesidades perentorias, no es posible seguir manteniendo en el futuro el ritmo de crecimiento del gasto público sanitario de la pasada década. Así, creemos que seguir defendiendo aumentos del gasto sanitario ante la presente coyuntura económica es irreal y poco conveniente. El amparo que proporcionan las cifras de gasto de otros países (más elevadas que las nuestras) a quienes piden más recursos para la sanidad, no es tal si pensamos que: a) el sistema de protección social que un país puede sustentar está en relación directa con la recaudación que proporciona su sistema fiscal, y que b) lo realmente importante, más allá del montante total de recursos invertidos, es lo que se obtiene a cambio de ellos”.


¿Considera que la obligación de recetar por principio activo disminuirá el gasto en medicamentos?
Recetar por principio activo es una medida más estética que efectiva. De nada serviría recetar el producto de marca más caro pero igualmente efectivo que otro principio activo de precio más bajo utilizando el nombre de la sustancia química o principio. Tanto es así que la medida acordada en el Consejo de Ministros del pasado 19 de agosto ya preve que en el caso de los medicamentos de marca aún protegidos por una patente o mecanismo equivalente vigente, no existirá la poco útil obligatoriedad de recetar por principio activo, la cual redundaría en un daño industrial a cambio de ninguna ganancia. Lo verdaderamente importante es que desde el primer momento en el que existan medicamentos idénticos en el mercado y con precios distintos, sin ningún retraso sospechosamente discrecional, la farmacia se vea obligada a dispensar siempre el de precio más bajo. Esta sustitución obligatoria será efectiva para promover que los laboratorios tengan incentivos a reducir el precio de venta al público de sus medicamentos ya que con ello pueden ganar ventas y cuota de mercado. Si esto se aplica correctamente se puede corregir el defecto que hasta ahora concentraba la competencia de precios en el precio de compra de las farmacias a los laboratorios mientras que el precio pagado por el sistema público bajaba lentamente y las farmacias obtenían elevados descuentos. Ahora habrá más incentivos a hacer que el ahorro de las reducciones de precios llegue antes al presupuesto público, si bien se agravan las debilidades del actual sistema retributivo de las farmacias mediante márgenes comerciales. Una buena reforma sería suprimir el actual sistema de precios de referencia de los medicamentos y dejar sólo la sustitución obligatoria en la farmacia por el medicamento más barato. Con este sistema, si el paciente prefiere un genérico o una marca más caras que el de precio más bajo, simplemente decide (o no) pagar la diferencia y se lo lleva. Esto permitiría que las marcas mantuvieran un precio ligeramente más elevado, de forma que los genéricos mantendrían su ventaja competitiva que sólo puede residir en la diferencia de precio respecto de las marcas.