EL FACTOR DE SOSTENIBILIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA (2)

by  Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertrán

En España el valor terapéutico o el grado de innovación no parece ser un factor clave en la determinación del precio de entrada de los medicamentos nuevos, contrariamente a las expectativas y los resultados para los EE. UU., y para Suecia, según encontramos en Puig-Junoy y González López Valcárcel (2012). 

Los resultados de este estudio muestran que en un mercado altamente regulado, sin ningún tipo de mecanismo de revisión periódica de los precios, los productos terapéuticamente similares (me-too) siguen la misma estrategia de cream skimming (elevados precios de entrada) que los más innovadores. Estos resultados indican que las empresas biofarmacéuticas han estado utilizando el mecanismo de regulación de precios para introducir novedades, con independencia del grado de innovación, y principalmente como una forma de recuperar la erosión que la inflación y las rebajas unilaterales de precios provocan en los mismos a medida que transcurre el tiempo.

En realidad, ni siquiera sabemos el coste por QALY de los medicamentos que de forma centralizada se autorizan cada mes. Para empeorar las cosas, en respuesta a las reclamaciones de transparencia, desde junio de 2012 han dejado de publicarse incluso los precios de venta acordados por la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos para medicamentos nuevos y sólo hacen públicas las bajadas de precios de los medicamentos que tienen competencia (genéricos).  

Hasta este momento las políticas de financiación y de precio de los medicamentos están basadas en criterios clásicos de seguridad y eficacia. Cuando sabemos que los principales factores que impulsan el gasto sanitario son la adopción de innovaciones y el aumento del uso por persona, mucho más allá de lo justificable por el envejecimiento, es clave para la sostenibilidad de la sanidad disponer de un procedimiento de evaluación independiente de la eficacia/efectividad comparada o incremental y la relación coste-efectividad que permita adoptar decisiones de financiación selectiva y de precio según valor. A diferencia de la reforma de las pensiones, el factor de sostenibilidad sanitario no se diseña de manera automática según la esperanza de vida, sino según el valor de los tratamientos: la evaluación de la eficacia incremental o valor terapéutico añadido, la relación coste-efectividad y los umbrales de disposición a pagar por AVAC son sus instrumentos.

La evaluación económica de medicamentos –análisis coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio- es una herramienta que incorpora criterios económicos al proceso de toma de decisiones. Como es obvio, este elemento no tiene que ser la única variable a tener en cuenta en la ecuación de la toma de decisiones, pero si un elemento que debe informarlas y sobre el cual rendir cuentas. La incorporación de esta herramienta en la toma de decisiones pretende facilitar el acceso a las nuevas tecnologías sanitarias para todos los ciudadanos teniendo en cuenta la sostenibilidad financiera del sistema sanitario público. Es una lástima el escaso progreso real en España en el uso de la evaluación en la toma de decisiones a pesar de haber tenido una de las primeras agencias de evaluación en Europa en los años ochenta (la de Catalunya) y a pesar del elevado número de agencias (entre estatales y autonómicas) y del elevado número de informes que emiten estas agencias.

EL FACTOR DE SOSTENIBILIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA (1)

by Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertran

Un post resumido de esta serie ha sido publicado en el blog Nada es Gratis y en El País

En este post pretendemos mostrar que a pesar de la aún relativa buena salud de la sanidad pública española, eso siempre que los austeríacos hachazos presupuestarios puramente decrementalistas no acaben por desestabilizarla a corto plazo, su pronóstico  a medio plazo es reservado si no se pone orden con criterios de coste-efectividad a las prestaciones, y muy especialmente a los medicamentos y tecnologías médicas, que se financian con fondos públicos (financiación selectiva): algo en lo que llevamos dos décadas de retraso, y ahora no podemos limitarnos a hacer menos de lo mismo ya que no será mejor.

Por orden de exposición, los autores hablan sobre: (a) necesidad de acción inmediata; (b) coste de oportunidad del valor actual de las innovaciones; (c) gasto actual en medicamentos; (d) medidas adoptadas hasta ahora; (e) regulación de precios; (f) evaluación económica de medicamentos; (g) agenda básica para la sostenibilidad del Sistema Sanitario según experiencias internacionales; y (h) situación actual en España.

A la vista del elevado impacto presupuestario, de la previsible avalancha de innovaciones de muy elevado coste y beneficio cuestionable que se encuentra en la pipeline de una industria farmacéutica angustiada por el decaimiento  de las patentes y la caída de la productividad de la I+D, así como de la escasa transparencia de las decisiones relativas a los medicamentos, ya no se debería posponer por más tiempo una revisión de los criterios empleados en las decisiones de inclusión en la cobertura del seguro público (financiación o reembolso) y de precio basado en el valor y el value for money de los tratamientos.

Hoy carece de justificación que el regulador central valore como ha venido haciendo hasta hace pocos meses todo lo nuevo como innovador, haciendo ver que no existe coste de oportunidad, y además imponiendo la obligación a quien gestiona la sanidad de tener que ofrecerlo casi gratuitamente a los pacientes al mismo tiempo que le acusa de manirroto por gastar demasiado (“yo invito, tu pagas”). No pasaría de ser mezquino que en este contexto se utilizara el incremento de gasto impuesto centralmente, sin rendir cuentas sobre su coste-efectividad, como indicio de la necesidad de recentralización. De la misma forma, sería del todo irresponsable ahora optar por retrasar o impedir el acceso a cualquier fármaco nuevo sin más razón que la de que genera más gasto, sin tener en cuenta cual es su coste por año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC) y la necesidad de desinvertir en tratamientos de escaso valor para abrir espacio financiero a los de más valor. Si lo hacemos mal, el coste de oportunidad serán muchos años de vida perdidos.

Lo que la sanidad pública gasta en medicamentos debería preocupar no tanto por sus valores absolutos o medios sino más por la tendencia que marca la dinámica del mercado farmacéutico. Gastamos en medicamentos, públicos y privados, un nada desdeñable 1,6% del PIB y supone alrededor de una tercera parte de todo el gasto sanitario público cuando se tiene en cuenta tanto los medicamentos dispensados en farmacias como los hospitalarios. Aquí lo relevante es que la sanidad pública ha sido demasiado intensiva en el uso de medicamentos: hasta hace poco hemos sido el segundo país del mundo en la cantidad de medicamentos por persona. Sólo la reforma paramétrica del sistema de copago adoptada en julio y septiembre del año pasado –con un tripago: copago estatal, tasas autonómicas y desfinanciación-, reforma muy mejorable en su diseño pero que ha sido la reforma económica post-crisis más efectiva, ha roto drásticamente la tendencia alarmantemente creciente en el número de prescripciones durante la última década.

Excepto el copago, el resto de medidas adoptadas –más paramétricas que estructurales- se han cebado en los precios de medicamentos antiguos, ya de por sí bajos, lo cual tiene escaso recorrido. Seguimos anclados en hacer menos de lo mismo: acabamos financiado públicamente casi cualquier nuevo medicamento tanto si el coste por AVAC es muy razonable como si es desorbitado, pagamos precios elevados por medicamentos que otros países con más renta no están dispuestos a pagar.