Artículo publicado en El Periódico, 7/09/2011
La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. Los que señalan al gasto sanitario como el servicio público en el que hay que centrar el mayor esfuerzo a la hora de recortar se equivocan en el diagnóstico y en la terapia. Quien debe adelgazar más es quien más grasa tiene, que no es lo mismo que quien tiene más volumen o masa muscular.
Defender la envolvente agregada del gasto en sanidad no debe ser obstáculo para recomendar la urgente reducción de notables ineficiencias internas tales como el uso excesivo e innecesario de medicamentos, la escasa capacidad resolutiva de la atención primaria o la necesidad de integrar la atención a los pacientes crónicos.
Ahora bien, hay diversas razones por las que el recorte global sobre el gasto sanitario público no debería ser igual al resto del gasto público del Estado ni tampoco tener la misma intensidad en todas las Comunidades.
La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Conviene no olvidar que la mitad del aumento del bienestar en los últimos cien años corresponde a la mejora en la salud.
A nivel agregado estatal lo que gastamos en sanidad pública casi no llega a lo que comparativamente nos corresponde por nuestro nivel de renta y población y conseguimos unos resultados comparativamente buenos en salud. A nivel agregado el gasto público en sanidad es mucho más eficiente que en educación, infraestructuras o incluso investigación y desarrollo.
Paradójicamente, Catalunya, a pesar de los fuertes recortes sanitarios iniciados este año, tiene una gestión de la sanidad incluso más eficiente que la media española, ha tardado diez años en que se le reconociera el incremento de población atendida, gasta menos por persona que muchas otras Comunidades. El gasto sanitario público de Catalunya con relación al PIB se encuentra varios puntos por debajo de lo que esperaría una región europea con su nivel de renta.
La sanidad y la educación, que acaparan más de dos tercios del presupuesto de muchas Comunidades, son dos sectores afectados por la llamada enfermedad de costes de Baumol. Son sectores muy intensivos en mano de obra y con un cambio tecnológico que no aumenta la productividad sino que añade mayor intensidad en el uso de recursos por persona. Si la productividad del resto de la economía aumenta, el peso relativo del gasto en estos dos sectores con relación al PIB seguirá aumentando sin que ello sea necesariamente atribuible a mayor ineficiencia. La identificación de comportamientos manirrotos en algunas Comunidades, que los ha habido, no debe enmascarar la distinta necesidad dinámica del gasto en que están especializadas las autonomías y el Estado.
El aumento de población y el envejecimiento aumentan las necesidades de atención sanitaria de forma creciente y desigual entre Comunidades. Para mantener el nivel actual de prestaciones, únicamente el envejecimiento requiere un aumento medio anual del 0,6% del gasto real por persona (1% en Canarias y País Vasco, y 0,2% en Castilla la Mancha). Mientras algunas pierden población, otras continúan creciendo (descenso del 0,09% en Asturias en 2010 y aumento del 0,5% en Catalunya) y envejeciéndose más deprisa. Las innovaciones, cuando tienen una relación coste-efectividad aceptable, incrementan las necesidades no cubiertas en el tiempo y los años de vida perdidos potencialmente evitables.
En el año 2002 el Partido Popular impuso la transferencia de la sanidad a la mitad de Comunidades que aún no la habían recibido incluso en contra de su voluntad. La fuerte especialización sanitaria del presupuesto autonómico supone cargar con un servicio público que por razones justificadas (demografía y tipo de cambio tecnológico) es y será seguramente el más inflacionario dentro del gasto público. La evolución esperada de los ingresos del actual sistema de financiación autonómica no se adecua de forma apropiada a la dinámica temporal de las necesidades en sanidad.
Una regla presupuestaria que limite el gasto público autonómico es necesaria pero para ser equitativa debe tener en cuenta la eficiencia y utilidad diferencial de la sanidad y la educación (posiblemente haya más grasa en los servicios que gestiona el Estado que no en sanidad y educación) y la desigual la presión de las necesidades demográficas entre Comunidades. La regla presupuestaria no puede ser la misma para el gasto del Estado que para las CCAA ni debería ser la misma para todas las CCAA.
sábado, 30 de julio de 2011
lunes, 25 de abril de 2011
RAZONES PARA NO TEMER EL COPAGO SANITARIO
Artículo publicado en elpais.com el 10 de mayo de 2011
Jaume Puig-Junoy y Marisol Rodríguez Martínez
Mientras que casi nadie cuestiona nuestro copago farmacéutico, a pesar de que requiere reforma urgente, hay un rechazo apriorístico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en el sistema sanitario.
En nueve de los 15 países de la UE-15 existen copagos para todos los tipos de servicios: visitas médicas, hospitalizaciones, farmacia, atención dental y otros servicios, como urgencias, pruebas diagnósticas, transporte sanitario, prótesis, etc. De esos nueve países, siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de Seguridad Social (modelo Bismark) y dos son países nórdicos (Finlandia y Suecia) con sistema nacional de salud tipo Beveridge. Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor, estipulada y delimitada explícitamente, con gran nivel de elección y muchos copagos.
En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios.
Es bien conocido que cuando algo está plenamente asegurado, los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo. Además, como “ya hemos pagado” y nos cuesta cero en el momento de consumo, tendemos a sobreconsumirlo. El objetivo de los copagos es triple: moderar el consumo, corresponsabilizando a los ciudadanos; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud; y, en ocasiones, servir de fuente adicional de financiación de la sanidad. Mal aplicados, sin embargo, tienen problemas.
Si no se establecen límites o techos máximos, pueden constituir un “impuesto” sobre los más enfermos. Si no se vinculan al nivel de renta (pudiendo llegar a la exención), la carga del copago acaba siendo mucho mayor, en términos relativos, en el caso de los pobres que en el de los ricos. Si se establecen de manera uniforme, sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento, dejan al paciente la difícil decisión de discriminar entre lo de más valor y lo de menos valor.
Si afectan solo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial, se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles no afectados y el coste termine por ser mayor. Finalmente, si no se protege a los pobres y los más enfermos, puede haber un efecto compensación y llegar a generar más gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos más graves. Por eso, el debate sobre el copago no se debe plantear como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.
En España, el diseño del copago en los medicamentos es demasiado simple y no ha cambiado desde 1978: sólo se aplica a los trabajadores activos, que pagan un 40% del coste de la receta, con la excepción de ciertos medicamentos para tratamientos crónicos en los que el copago es del 10%, con un límite de 2,64 euros. Durante este tiempo hemos tenido ocasión de comprobar que fomenta el sobreconsumo. El cambio de estatus de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del número de recetas que de otra forma no se habría producido (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
Además, es inequitativo. Al ser independiente de la capacidad económica, un pensionista que cobre una pensión elevada o tenga un patrimonio millonario no paga nada, mientras que un parado o una familia mileurista y con niños pequeños, sí paga.
En definitiva, recomendaríamos: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.
Jaume Puig-Junoy y Marisol Rodríguez Martínez
Mientras que casi nadie cuestiona nuestro copago farmacéutico, a pesar de que requiere reforma urgente, hay un rechazo apriorístico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en el sistema sanitario.
En nueve de los 15 países de la UE-15 existen copagos para todos los tipos de servicios: visitas médicas, hospitalizaciones, farmacia, atención dental y otros servicios, como urgencias, pruebas diagnósticas, transporte sanitario, prótesis, etc. De esos nueve países, siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de Seguridad Social (modelo Bismark) y dos son países nórdicos (Finlandia y Suecia) con sistema nacional de salud tipo Beveridge. Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor, estipulada y delimitada explícitamente, con gran nivel de elección y muchos copagos.
En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios.
Es bien conocido que cuando algo está plenamente asegurado, los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo. Además, como “ya hemos pagado” y nos cuesta cero en el momento de consumo, tendemos a sobreconsumirlo. El objetivo de los copagos es triple: moderar el consumo, corresponsabilizando a los ciudadanos; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud; y, en ocasiones, servir de fuente adicional de financiación de la sanidad. Mal aplicados, sin embargo, tienen problemas.
Si no se establecen límites o techos máximos, pueden constituir un “impuesto” sobre los más enfermos. Si no se vinculan al nivel de renta (pudiendo llegar a la exención), la carga del copago acaba siendo mucho mayor, en términos relativos, en el caso de los pobres que en el de los ricos. Si se establecen de manera uniforme, sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento, dejan al paciente la difícil decisión de discriminar entre lo de más valor y lo de menos valor.
Si afectan solo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial, se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles no afectados y el coste termine por ser mayor. Finalmente, si no se protege a los pobres y los más enfermos, puede haber un efecto compensación y llegar a generar más gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos más graves. Por eso, el debate sobre el copago no se debe plantear como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.
En España, el diseño del copago en los medicamentos es demasiado simple y no ha cambiado desde 1978: sólo se aplica a los trabajadores activos, que pagan un 40% del coste de la receta, con la excepción de ciertos medicamentos para tratamientos crónicos en los que el copago es del 10%, con un límite de 2,64 euros. Durante este tiempo hemos tenido ocasión de comprobar que fomenta el sobreconsumo. El cambio de estatus de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del número de recetas que de otra forma no se habría producido (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
Además, es inequitativo. Al ser independiente de la capacidad económica, un pensionista que cobre una pensión elevada o tenga un patrimonio millonario no paga nada, mientras que un parado o una familia mileurista y con niños pequeños, sí paga.
En definitiva, recomendaríamos: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.
miércoles, 6 de abril de 2011
Pseudo-ruptura de mercado e intereses cohesionados
Artículo publicado en DIARIO MÉDICO 27/05/2011
Me continua sorprendiendo la atención mediática y estatal a iniciativas “naïve” de las Comunidades Autónomas sobre gestión farmacéutica y la escasa atención prestada a un debate inaplazable sobre la financiación de las prestaciones sanitarias del SNS. Vamos a ver cuanto tiempo vamos a tardar en seguir el ejemplo de países como Reino Unido, Alemania, Holanda o Suecia y someter la toma de decisiones sobre innovaciones sanitarias al filtro de agencias independientes y comités de expertos como condición necesaria para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas y asegurar que los limitados recursos disponibles se destinen a tratamientos que valen lo que cuestan.
La gestión de la sanidad pública así como la responsabilidad presupuestaria del coste de la atención corresponde desde ya hace bastantes años a todas las Comunidades Autónomas. En tiempos de fuerte recesión económica y de recortes en los presupuestos públicos de los que no puede escapar la sanidad no es tan sólo normal sino necesario que los que tienen la responsabilidad de gestionar la atención y los recursos, incluidos los medicamentos, traten de aplicar medidas de racionalización del gasto que afecten lo menos posible la salud de los pacientes.
No puede pasar desapercibido que es más que discutible que quien gestiona la atención, las Comunidades, tenga que encajar en su presupuesto, sin compensación alguna y sin haber tenido la posibilidad de participar en la decisión, los precios reconocidos a los nuevos medicamentos que entran en el mercado y en la financiación pública. Ello resulta más preocupante cuanto menos transparentes, objetivas y basadas en criterios coste-efectividad sean esas decisiones con evidente impacto presupuestario. Más discutible e ineficiente sería que los gestores de nuestra sanidad pública no tengan la capacidad de tratar de comprar los recursos necesarios para restablecer nuestra salud con la mejor calidad posible y siempre al menor precio. No hay justificación para que lo que los gestores hacen con cualquier otro recurso, las prótesis, por ejemplo, no puedan hacerlo con la compra de medicamentos.
Ahora bien, desde hace ya un cierto tiempo se está produciendo de forma continuada y ya preocupante una interpretación en mi opinión equivocada o interesada de la cohesión territorial del SNS, de la equidad y de lo que algunos denominan la ruptura del mercado. Esta preocupación se viene manifestando de forma repetida, e incluso contundente por parte no solo de los proveedores afectados sino del propio Ministerio, cuando las Comunidades tratan de adoptar simples medidas de gestión de la prestación farmacéutica que no van más allá de tratar de comprar un medicamento efectivo al menor coste posible cuando existen alternativas con precios diferentes en el mercado. Se trata de medidas que utilizando diferentes instrumentos en la práctica sirven básicamente a este objetivo al que es complicado poner objeciones cuando la calidad de las alternativas de menor precio está garantizada. En este grupo de medidas incluyo propuestas como el llamado "catálogo" gallego, las subastas para ciertos principios activos de Andalucía, menos facilidades para la prescripción de algunas marcas -siempre que éstas tengan un precio más elevado que las alternativas- mediante el requerimiento de justificación clínica o la exclusión de la lista electrónica, etc.
Si las medidas están dirigidas a reconducir la prescripción hacia medicamentos con equivalencia química (la equivalencia farmacológica y terapéutica no debiera ser descartable antes de analizarla con detalle pero, al menos por ahora, no es el caso) y de menor precio, entonces se puede afirmar que son medidas eficientes y que nada tienen que ver con las alusiones a la inequidad o a supuestos y alarmistas atentados a la cohesión “nacionalizante” del SNS. En la medida en la que se garantice el acceso a un tratamiento eficiente, el gestor del presupuesto es quien debe tener capacidad y flexibilidad de tomar decisiones de compra (no se puede olvidar que el Estado ya le sustrae, sin demostrar mejor capacidad, las medidas de inclusión en la cobertura y las de precio de las innovaciones), de no ser así, no tendría lógica la descentralización de la gestión sanitaria y la responsabilidad presupuestaria de las Comunidades Autónomas.
Los "cataloguiños", listas más cortas en la prescripción electrónica y otras medidas deben tener como objetivo incentivar la prescripción hacia equivalentes de menor precio y dar una señal más clara al mercado que la que da el actual sistema de precios de referencia de que el financiador tiene que ser muy sensible (un economista diría que es muy elástico) a las diferencias de precios entre equivalentes.
Otra cosa diferente sería si las medidas se emplearan para discriminar a igualdad de precio a las marcas del mismo principio activo o con un criterio diferente al de favorecer los precios menores. En este caso estaríamos ante una medida que vulnera de forma flagrante los principios de defensa de la competencia. No deja de resultar curioso que esta vulneración esté flagrantemente presente en la regulación estatal de una sustitución obligatoria más favorable a los genéricos en ciertos casos a pesar de que no tengan un precio inferior y que, en cambio, sea el Estado el que ante simples medidas de gestión de las compras autonómicas saca el fantasma de la ruptura del mercado y de la falta de cohesión. Se trata de todo lo contrario, si estas medidas se diseñan de forma adecuada, el efecto que van a tener es el de fomentar la competencia de precios entre los productores con una mejora del bienestar social y contribuyendo a la moderación del gasto público.
La equidad en este contexto debiera ser más bien entendida como igualdad de oportunidad de acceso a una atención efectiva para una misma necesidad. Desde este punto de vista, la igualdad y la equidad queda garantizada si se financia, con el copago que corresponda, la presentación más adecuada del principio activo prescrito por el médico al paciente. La equidad, igualdad o cohesión nada tienen que ver con las marcas o fabricantes cuyos productos se prescriben sino con la calidad y, aún más importante, con la adecuación y la efectividad de la prescripción que depende de las necesidades del paciente. Lo que si atenta a la cohesión del SNS y a la propia calidad de la atención es, por ejemplo, la elevada y documentada inadecuación de la prescripción de antibióticos, antidepresivos o medicamentos para la osteoporosis.
Mejor idea que tratar de pisar y taponar estas iniciativas sería que el regulador garantizara que las múltiples medidas autonómicas encajan en el marco de las medidas de defensa de la competencia y que se iniciaran pilotos de cada una de las iniciativas sometidas a una evaluación independiente de impacto de las mismas.
Por otro lado, hay que ser realista y saber que no se pueden esperar grandes ahorros para el gasto público a corto plazo con este tipo de medidas. Su valor reside más en el medio e incluso el largo plazo y en las señales que se dan tanto a productores como a pacientes sobre una demanda pública que debería ser muy elástica ante productos sustitutos.
Me continua sorprendiendo la atención mediática y estatal a iniciativas “naïve” de las Comunidades Autónomas sobre gestión farmacéutica y la escasa atención prestada a un debate inaplazable sobre la financiación de las prestaciones sanitarias del SNS. Vamos a ver cuanto tiempo vamos a tardar en seguir el ejemplo de países como Reino Unido, Alemania, Holanda o Suecia y someter la toma de decisiones sobre innovaciones sanitarias al filtro de agencias independientes y comités de expertos como condición necesaria para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas y asegurar que los limitados recursos disponibles se destinen a tratamientos que valen lo que cuestan.
La gestión de la sanidad pública así como la responsabilidad presupuestaria del coste de la atención corresponde desde ya hace bastantes años a todas las Comunidades Autónomas. En tiempos de fuerte recesión económica y de recortes en los presupuestos públicos de los que no puede escapar la sanidad no es tan sólo normal sino necesario que los que tienen la responsabilidad de gestionar la atención y los recursos, incluidos los medicamentos, traten de aplicar medidas de racionalización del gasto que afecten lo menos posible la salud de los pacientes.
No puede pasar desapercibido que es más que discutible que quien gestiona la atención, las Comunidades, tenga que encajar en su presupuesto, sin compensación alguna y sin haber tenido la posibilidad de participar en la decisión, los precios reconocidos a los nuevos medicamentos que entran en el mercado y en la financiación pública. Ello resulta más preocupante cuanto menos transparentes, objetivas y basadas en criterios coste-efectividad sean esas decisiones con evidente impacto presupuestario. Más discutible e ineficiente sería que los gestores de nuestra sanidad pública no tengan la capacidad de tratar de comprar los recursos necesarios para restablecer nuestra salud con la mejor calidad posible y siempre al menor precio. No hay justificación para que lo que los gestores hacen con cualquier otro recurso, las prótesis, por ejemplo, no puedan hacerlo con la compra de medicamentos.
Ahora bien, desde hace ya un cierto tiempo se está produciendo de forma continuada y ya preocupante una interpretación en mi opinión equivocada o interesada de la cohesión territorial del SNS, de la equidad y de lo que algunos denominan la ruptura del mercado. Esta preocupación se viene manifestando de forma repetida, e incluso contundente por parte no solo de los proveedores afectados sino del propio Ministerio, cuando las Comunidades tratan de adoptar simples medidas de gestión de la prestación farmacéutica que no van más allá de tratar de comprar un medicamento efectivo al menor coste posible cuando existen alternativas con precios diferentes en el mercado. Se trata de medidas que utilizando diferentes instrumentos en la práctica sirven básicamente a este objetivo al que es complicado poner objeciones cuando la calidad de las alternativas de menor precio está garantizada. En este grupo de medidas incluyo propuestas como el llamado "catálogo" gallego, las subastas para ciertos principios activos de Andalucía, menos facilidades para la prescripción de algunas marcas -siempre que éstas tengan un precio más elevado que las alternativas- mediante el requerimiento de justificación clínica o la exclusión de la lista electrónica, etc.
Si las medidas están dirigidas a reconducir la prescripción hacia medicamentos con equivalencia química (la equivalencia farmacológica y terapéutica no debiera ser descartable antes de analizarla con detalle pero, al menos por ahora, no es el caso) y de menor precio, entonces se puede afirmar que son medidas eficientes y que nada tienen que ver con las alusiones a la inequidad o a supuestos y alarmistas atentados a la cohesión “nacionalizante” del SNS. En la medida en la que se garantice el acceso a un tratamiento eficiente, el gestor del presupuesto es quien debe tener capacidad y flexibilidad de tomar decisiones de compra (no se puede olvidar que el Estado ya le sustrae, sin demostrar mejor capacidad, las medidas de inclusión en la cobertura y las de precio de las innovaciones), de no ser así, no tendría lógica la descentralización de la gestión sanitaria y la responsabilidad presupuestaria de las Comunidades Autónomas.
Los "cataloguiños", listas más cortas en la prescripción electrónica y otras medidas deben tener como objetivo incentivar la prescripción hacia equivalentes de menor precio y dar una señal más clara al mercado que la que da el actual sistema de precios de referencia de que el financiador tiene que ser muy sensible (un economista diría que es muy elástico) a las diferencias de precios entre equivalentes.
Otra cosa diferente sería si las medidas se emplearan para discriminar a igualdad de precio a las marcas del mismo principio activo o con un criterio diferente al de favorecer los precios menores. En este caso estaríamos ante una medida que vulnera de forma flagrante los principios de defensa de la competencia. No deja de resultar curioso que esta vulneración esté flagrantemente presente en la regulación estatal de una sustitución obligatoria más favorable a los genéricos en ciertos casos a pesar de que no tengan un precio inferior y que, en cambio, sea el Estado el que ante simples medidas de gestión de las compras autonómicas saca el fantasma de la ruptura del mercado y de la falta de cohesión. Se trata de todo lo contrario, si estas medidas se diseñan de forma adecuada, el efecto que van a tener es el de fomentar la competencia de precios entre los productores con una mejora del bienestar social y contribuyendo a la moderación del gasto público.
La equidad en este contexto debiera ser más bien entendida como igualdad de oportunidad de acceso a una atención efectiva para una misma necesidad. Desde este punto de vista, la igualdad y la equidad queda garantizada si se financia, con el copago que corresponda, la presentación más adecuada del principio activo prescrito por el médico al paciente. La equidad, igualdad o cohesión nada tienen que ver con las marcas o fabricantes cuyos productos se prescriben sino con la calidad y, aún más importante, con la adecuación y la efectividad de la prescripción que depende de las necesidades del paciente. Lo que si atenta a la cohesión del SNS y a la propia calidad de la atención es, por ejemplo, la elevada y documentada inadecuación de la prescripción de antibióticos, antidepresivos o medicamentos para la osteoporosis.
Mejor idea que tratar de pisar y taponar estas iniciativas sería que el regulador garantizara que las múltiples medidas autonómicas encajan en el marco de las medidas de defensa de la competencia y que se iniciaran pilotos de cada una de las iniciativas sometidas a una evaluación independiente de impacto de las mismas.
Por otro lado, hay que ser realista y saber que no se pueden esperar grandes ahorros para el gasto público a corto plazo con este tipo de medidas. Su valor reside más en el medio e incluso el largo plazo y en las señales que se dan tanto a productores como a pacientes sobre una demanda pública que debería ser muy elástica ante productos sustitutos.
domingo, 3 de abril de 2011
Aquell que pugui esperar, s’haurà d’esperar
Tancarem llits, acomiadarem eventuals, no obrirem quiròfans a la tarda… Les respostes donades pels hospitals a fi de procedir a la internalització de la retallada pressupostària pública anunciada pel govern de la Generalitat són més aviat poc imaginatives i semblen més de gestors que només estant acostumats a gestionar l’incrementalisme any darrera any que no pas de gestors que han de rendir comptes sobre els resultats en salut que han aconseguit per a la seva població.
Deixant de banda si la retallada sanitària és l’adequada, sospito que probablement si els hospitals se sotmetessin a una dosi adequada i saludable de competència, la seva resposta a un mercat més estret i amb menys capacitat de gastar seria radicalment diferent.
No hauria de passar desapercebut a pacients i contribuents que es parli constantment d’un costat de la balança, el fet que enguany tenim menys diners per a la sanitat, ignorant l’altre costat de la balança, la qualitat del servei que oferim al pacient amb els diners que hem tingut fins ara i que no tornarem a tenir per molts anys.
Més aviat m’inclino a pensar que seria més útil per a la defensa d’una sanitat pública de qualitat que no es contracti amb els nostres centres sanitaris quantes portes tancaran als pacients sinó que es passi a valorar quina és la capacitat que tenen els recursos i diners públics que els assignem de millorar la qualitat de vida i de salvar vides si els gastem com hem fet fins ara i si podem buscar maneres que sense fer més activitat aconsegueixin millor resultats en salut.
Encara que sigui de manera marginal cal passar de pagar per fer més visites al metge de capçalera, a l’especialista o al servei d’urgències, o per fer més radiografies, TACs o resonàncies, o per fer més ingressos i re-ingressos a l’hospital a pagar, ni que sigui en una petita part del pressupost, per capacitat resolutiva i resultats en salut. De no fer-ho així, el debat actual és circular i sense fi, si tu em dones menys, jo faré menys activitat. És de sentit comú, però potser convé recordar que no destinem diners dels nostres impostos a la sanitat pública per fer més visites al metge, que per cert ja en feu més del compte, sinó per tenir més salut i qualitat de vida.
La majoria de centres anuncia que optarà després de setmana santa per reduir llits, serveis, tancar quiròfans i acomiadar personal eventual. Una reducció de la oferta de serveis no ha d’estranyar a ningú que afectarà les llistes d’espera per una visita a l’especialista, per una prova diagnòstica o per una intervenció. Això serà així si continuem fent el mateix i de la mateixa manera que fins ara.
Com tot pacient i metge sap, no totes les visites, ni totes les proves ni tampoc tots els ingressos i intervencions quirúrgiques tenen la mateixa contribució a la millora de la qualitat de vida i de la supervivència dels pacients. L’efecte sobre la qualitat assistencial i la salut dels pacients d’un pressupost que s’encongeix serà elevat si es fa de manera quasi uniforme o de manera oportunista sense fer servir criteris basats en el coneixement clínic sobre el benefici o millora en la salut que es pot aconseguir per a cada pacient.
No es pot pagar només per fer visites sinó per resoldre de manera satisfactòria episodis i problemes de salut. No es pot pagar només per produir visites a urgències o reingressos a l’hospital de persones amb EPOC o amb asma sinó per tenir-los adequadament controlats amb adherència als seus tractaments i precisament evitant que pateixin aguditzacions de la seva malaltia.
La urgència no pot ser l’únic criteri per a prioritzar unes llistes d’espera engreixades. Potser és més senzill d’aplicar i fins i tot fàcil d’explicar. No ens confonguem, la simplicitat no sempre és indicació del millor. Vull entendre l’afirmació de que "aquell que pugui esperar s'haurà d'esperar" en el sentit positiu: que cal prioritzar i que quan no hi ha preu, amb recursos limitats que cal optimitzar, la llista d’espera no és una prova de fracàs sinó un instrument de gestió per aconseguir el màxim d’anys de vida amb el pressupost del que disposem, al marge de quan més baix sigui respecte del de l’any passat.
Un model de gestió de les llistes d’espera basat en la urgència no només és inadequat ja que pot costar molts anys de vida, sinó que pot acabar resultant que encareixi els costos futurs del sistema sanitari per l’agreujament dels pacients que es mantenen en llista d’espera fins que el deteriorament del seu estat de salut és prou manifest com per a qualificar-los d’urgents.
A finals de l’any passat, l’AIAQS, agencia d’avaluació i qualitat en salut de la Generalitat, va difondre un interessant informe sobre criteris de priorització d’una trentena d’intervencions quirúrgiques electives amb llistes d’espera. Els dos criteris més importants són l’impacte en la qualitat de vida i el risc de l’espera, per aquest ordre, després l’efectivitat de la intervenció i el consum de recursos durant l’espera. Les eines de priorització hi són, ara el que cal és una presa de decisions més basada en coneixement i menys capturada pel discurs incrementalista.
Deixant de banda si la retallada sanitària és l’adequada, sospito que probablement si els hospitals se sotmetessin a una dosi adequada i saludable de competència, la seva resposta a un mercat més estret i amb menys capacitat de gastar seria radicalment diferent.
No hauria de passar desapercebut a pacients i contribuents que es parli constantment d’un costat de la balança, el fet que enguany tenim menys diners per a la sanitat, ignorant l’altre costat de la balança, la qualitat del servei que oferim al pacient amb els diners que hem tingut fins ara i que no tornarem a tenir per molts anys.
Més aviat m’inclino a pensar que seria més útil per a la defensa d’una sanitat pública de qualitat que no es contracti amb els nostres centres sanitaris quantes portes tancaran als pacients sinó que es passi a valorar quina és la capacitat que tenen els recursos i diners públics que els assignem de millorar la qualitat de vida i de salvar vides si els gastem com hem fet fins ara i si podem buscar maneres que sense fer més activitat aconsegueixin millor resultats en salut.
Encara que sigui de manera marginal cal passar de pagar per fer més visites al metge de capçalera, a l’especialista o al servei d’urgències, o per fer més radiografies, TACs o resonàncies, o per fer més ingressos i re-ingressos a l’hospital a pagar, ni que sigui en una petita part del pressupost, per capacitat resolutiva i resultats en salut. De no fer-ho així, el debat actual és circular i sense fi, si tu em dones menys, jo faré menys activitat. És de sentit comú, però potser convé recordar que no destinem diners dels nostres impostos a la sanitat pública per fer més visites al metge, que per cert ja en feu més del compte, sinó per tenir més salut i qualitat de vida.
La majoria de centres anuncia que optarà després de setmana santa per reduir llits, serveis, tancar quiròfans i acomiadar personal eventual. Una reducció de la oferta de serveis no ha d’estranyar a ningú que afectarà les llistes d’espera per una visita a l’especialista, per una prova diagnòstica o per una intervenció. Això serà així si continuem fent el mateix i de la mateixa manera que fins ara.
Com tot pacient i metge sap, no totes les visites, ni totes les proves ni tampoc tots els ingressos i intervencions quirúrgiques tenen la mateixa contribució a la millora de la qualitat de vida i de la supervivència dels pacients. L’efecte sobre la qualitat assistencial i la salut dels pacients d’un pressupost que s’encongeix serà elevat si es fa de manera quasi uniforme o de manera oportunista sense fer servir criteris basats en el coneixement clínic sobre el benefici o millora en la salut que es pot aconseguir per a cada pacient.
No es pot pagar només per fer visites sinó per resoldre de manera satisfactòria episodis i problemes de salut. No es pot pagar només per produir visites a urgències o reingressos a l’hospital de persones amb EPOC o amb asma sinó per tenir-los adequadament controlats amb adherència als seus tractaments i precisament evitant que pateixin aguditzacions de la seva malaltia.
La urgència no pot ser l’únic criteri per a prioritzar unes llistes d’espera engreixades. Potser és més senzill d’aplicar i fins i tot fàcil d’explicar. No ens confonguem, la simplicitat no sempre és indicació del millor. Vull entendre l’afirmació de que "aquell que pugui esperar s'haurà d'esperar" en el sentit positiu: que cal prioritzar i que quan no hi ha preu, amb recursos limitats que cal optimitzar, la llista d’espera no és una prova de fracàs sinó un instrument de gestió per aconseguir el màxim d’anys de vida amb el pressupost del que disposem, al marge de quan més baix sigui respecte del de l’any passat.
Un model de gestió de les llistes d’espera basat en la urgència no només és inadequat ja que pot costar molts anys de vida, sinó que pot acabar resultant que encareixi els costos futurs del sistema sanitari per l’agreujament dels pacients que es mantenen en llista d’espera fins que el deteriorament del seu estat de salut és prou manifest com per a qualificar-los d’urgents.
A finals de l’any passat, l’AIAQS, agencia d’avaluació i qualitat en salut de la Generalitat, va difondre un interessant informe sobre criteris de priorització d’una trentena d’intervencions quirúrgiques electives amb llistes d’espera. Els dos criteris més importants són l’impacte en la qualitat de vida i el risc de l’espera, per aquest ordre, després l’efectivitat de la intervenció i el consum de recursos durant l’espera. Les eines de priorització hi són, ara el que cal és una presa de decisions més basada en coneixement i menys capturada pel discurs incrementalista.
Com es pot fer més amb menys?
Article publicat al diari ARA, 21 d'abril de 2011
S'ha de reconèixer la dificultat i el mèrit polític que té gestionar despeses publiques a la baixa comparat amb els períodes de bonança i de vaques grasses. El repte que té avui la gestió del pressupost de Salut en el govern català, sense cap dubte, no l'ha tingut cap conseller des que el 1981 es va rebre la transferència de serveis. Cal fer més amb menys deixant la retòrica falsa que pensa més en com amagar factures al calaix i passar-les a l’any vinent i passant a emprendre accions basades en criteris clínics i resultats en salut.
Hi ha deures de millora de l'eficiència i de racionalització de la sanitat pública que no s'han fet quan la bonança econòmica ho haguera fet més senzill. La responsabilitat és de tots, molt més enllà dels qui han governat. Això inclou tots els perceptors de rendes de la sanitat (des dels hospitals concertats fins els proveïdors de material sanitari i de pròtesis, fins a les farmàcies, centres de rehabilitació i ambulàncies), i tot sense oblidar els pacients que dia darrera dia actuen com si l’atenció sanitària fos de franc.
En la sanitat pública catalana cal separar i saber explicar molt bé a metges, enfermeres, farmacèutics, pacients i contribuents el que són mesures de xoc quasi obligades per arribar vius financerament a final de mes i d’exercici i el que han de ser mesures estructurals. L'excusa de la urgència en les mesures de xoc no justifica la manca d'esforç i d'imaginació que representen respostes funcionarials i quasi sindicalitzades que només saben de tancar llits i quiròfans o dir que no hi (continuarà?) havent operacions a la tarda als hospitals públics.
Seria més útil escoltar quines mesures es prenen centre a centre i hospital a hospital per a fer que encaixant una reducció de la despesa la salut dels pacients es vegi el menys compromesa possible. Les mesures de racionalització segueixen absents, en lloc de tancar serveis i quiròfans, perquè no parlem de reduir els ingressos i reingressos hospitalaris evitables de persones grans amb malalties cròniques mal controlades i augmentar els seus anys de vida? o de l'ús de medicaments més enllà de la seva indicació o de l’abús i mal ús de medicaments que costa complicacions i fins i tot vides?
Cal que la pressió financera de curt termini no posposi ja més l'adopció de canvis estructurals. No cal esperar a més informes d'experts que serveixen d’excusa i es guarden al calaix. No en tenim ja prous sobre la taula dels decisors polítics? El que cal és prendre decisions polítiques encertades i com més basades en el coneixement disponible, millor. Les mesures de gestió de serveis, de llistes d'espera, de gestió de la prescripció farmacèutica,etc. són a l'abast dels gestors autonòmics. Les que siguin d'àmbit estatal, no s'han de defugir, el que cal fer és posar-les a la taula del Consell Interterritorial.
Hi ha coneixement i experiència suficient tant a nivell internacional com en el nostre propi país per a no posposar l’adopció de mesures de priorització i de finançament selectiu de les prestacions, tant les que ja paguem avui com les que dia a dia entren en la nostra sanitat sense fer gaire soroll però amb un alt cost. Les prestacions que ha de pagar la sanitat pública s’han de triar, de cap manera es poden pagar totes i de franc, això seria continuar llençant els diners i perdre anys de vida.
El finançament de prestacions ha de donar prioritat a aquelles que hagin demostrat de manera objectiva la seva capacitat de millorar la salut en relació al seu cost, segons la relació cost-efectivitat. A qui digui que això és teoria, només se m’acut dir-li, amb respecte però amb fermesa, que ja no es pot ser tant ignorant, a no ser que es vulgui afavorir interessos que hauria d’explicar.
Si falla la imaginació política, la recerca en serveis sanitaris ofereix un ampli instrumental de mesures possibles i adequades on triar en temps de recessió com aquests. Recentment, un grup d’investigadors reconeguts en serveis sanitaris i economia de la salut n’han identificat un centenar a la revista Gaceta Sanitaria.
Per si hi ha voluntat seriosa de prendre decisions, entre les sis primeres de la llista de mesures hi ha les següents: controlar la corrupció i la partitocràcia; reorganitzar el terciarisme segons volum, resultats i costos; replantejar activitats preventives que no aporten valor; prioritzar en urgències, exploracions, visites, intervencions, llistes d’espera…; implicar els pacients en l’auto-cura; definir la cartera de serveis en funció de l’evidència.
S'ha de reconèixer la dificultat i el mèrit polític que té gestionar despeses publiques a la baixa comparat amb els períodes de bonança i de vaques grasses. El repte que té avui la gestió del pressupost de Salut en el govern català, sense cap dubte, no l'ha tingut cap conseller des que el 1981 es va rebre la transferència de serveis. Cal fer més amb menys deixant la retòrica falsa que pensa més en com amagar factures al calaix i passar-les a l’any vinent i passant a emprendre accions basades en criteris clínics i resultats en salut.
Hi ha deures de millora de l'eficiència i de racionalització de la sanitat pública que no s'han fet quan la bonança econòmica ho haguera fet més senzill. La responsabilitat és de tots, molt més enllà dels qui han governat. Això inclou tots els perceptors de rendes de la sanitat (des dels hospitals concertats fins els proveïdors de material sanitari i de pròtesis, fins a les farmàcies, centres de rehabilitació i ambulàncies), i tot sense oblidar els pacients que dia darrera dia actuen com si l’atenció sanitària fos de franc.
En la sanitat pública catalana cal separar i saber explicar molt bé a metges, enfermeres, farmacèutics, pacients i contribuents el que són mesures de xoc quasi obligades per arribar vius financerament a final de mes i d’exercici i el que han de ser mesures estructurals. L'excusa de la urgència en les mesures de xoc no justifica la manca d'esforç i d'imaginació que representen respostes funcionarials i quasi sindicalitzades que només saben de tancar llits i quiròfans o dir que no hi (continuarà?) havent operacions a la tarda als hospitals públics.
Seria més útil escoltar quines mesures es prenen centre a centre i hospital a hospital per a fer que encaixant una reducció de la despesa la salut dels pacients es vegi el menys compromesa possible. Les mesures de racionalització segueixen absents, en lloc de tancar serveis i quiròfans, perquè no parlem de reduir els ingressos i reingressos hospitalaris evitables de persones grans amb malalties cròniques mal controlades i augmentar els seus anys de vida? o de l'ús de medicaments més enllà de la seva indicació o de l’abús i mal ús de medicaments que costa complicacions i fins i tot vides?
Cal que la pressió financera de curt termini no posposi ja més l'adopció de canvis estructurals. No cal esperar a més informes d'experts que serveixen d’excusa i es guarden al calaix. No en tenim ja prous sobre la taula dels decisors polítics? El que cal és prendre decisions polítiques encertades i com més basades en el coneixement disponible, millor. Les mesures de gestió de serveis, de llistes d'espera, de gestió de la prescripció farmacèutica,etc. són a l'abast dels gestors autonòmics. Les que siguin d'àmbit estatal, no s'han de defugir, el que cal fer és posar-les a la taula del Consell Interterritorial.
Hi ha coneixement i experiència suficient tant a nivell internacional com en el nostre propi país per a no posposar l’adopció de mesures de priorització i de finançament selectiu de les prestacions, tant les que ja paguem avui com les que dia a dia entren en la nostra sanitat sense fer gaire soroll però amb un alt cost. Les prestacions que ha de pagar la sanitat pública s’han de triar, de cap manera es poden pagar totes i de franc, això seria continuar llençant els diners i perdre anys de vida.
El finançament de prestacions ha de donar prioritat a aquelles que hagin demostrat de manera objectiva la seva capacitat de millorar la salut en relació al seu cost, segons la relació cost-efectivitat. A qui digui que això és teoria, només se m’acut dir-li, amb respecte però amb fermesa, que ja no es pot ser tant ignorant, a no ser que es vulgui afavorir interessos que hauria d’explicar.
Si falla la imaginació política, la recerca en serveis sanitaris ofereix un ampli instrumental de mesures possibles i adequades on triar en temps de recessió com aquests. Recentment, un grup d’investigadors reconeguts en serveis sanitaris i economia de la salut n’han identificat un centenar a la revista Gaceta Sanitaria.
Per si hi ha voluntat seriosa de prendre decisions, entre les sis primeres de la llista de mesures hi ha les següents: controlar la corrupció i la partitocràcia; reorganitzar el terciarisme segons volum, resultats i costos; replantejar activitats preventives que no aporten valor; prioritzar en urgències, exploracions, visites, intervencions, llistes d’espera…; implicar els pacients en l’auto-cura; definir la cartera de serveis en funció de l’evidència.
lunes, 28 de marzo de 2011
On són els mil milions d'euros?
El dèficit pressupostari català no és específic de la sanitat sinó de tot conjunt dels serveis públics de l'Administració de la Generalitat. El principal problema de les finances autonòmiques, més enllà del crònic mal tracte i incompliment d’obligacions de l’Estat, és la caiguda dràstica dels ingressos fiscals autonòmics, caiguda que no sabem encara quina durada tindrà però que previsiblement no podem esperar que retorni als nivells previs a la crisi fins que hagin passat bastants anys.
Els mil milions que diuen que li falten al departament de Salut són el resultat financer visible d'uns pressupostos que de manera crònica han estat molt inferiors a les necessitats estructurals de la sanitat catalana i del mal tracte d'un sistema de finançament que no ha reconegut un impuls demogràfic molt fort i desigual entre comunitats, tant pel que fa a l’envelliment com a la recepció de població immigrant en els darrers deu anys.
Que el pressupost de Salut del 2010 no recollia la despesa real del 2009 ha estat reconegut públicament pel nou govern. Això no resol el problema pressupostari del govern català, però si que hauria de servir per a entendre que no és un criteri econòmic adequat robar a la sanitat només perquè és allí no hi ha diners. Robar allí on hi ha més diners sense tenir en compte els resultats i l’eficiència dels serveis públics pots sortir mol car i pot costar moltes més anys de vida dels que hauria de costar.
En tot cas, no es pot defugir ni un dia més la necessitat d'aprimar també la sanitat, però hi ha poc greix a reduir quan la despesa pública per persona és inferior a la mitjana de la resta de comunitats. Per posar dos exemples: la despesa en sanitat pública per cada català equival a dos terços de la de La Rioja i és un 15% inferior a la de Cantabria. La retallada pressupostària a repartir entre programes de despesa de la Generalitat no pot ser igual per a tots els serveis ni indiscriminada. La sanitat no ha d’estar ni molt menys blindada als retalls però ni hi ha cap raó per aplicar la regla de la proporcionalitat.
Cal retallar més en aquells serveis que aconsegueixen resultats molt pobres (eficàcia) i en aquells que aporten menys valor en relació al que costen (eficiència). En aquest context, el polític intel•ligent i de qualitat serà aquell que sàpiga distribuir la retallada entre serveis públics fent explícit i convencent als seus electors sobre quins serveis són més i quins menys prioritaris. Per dur a terme una retallada uniforme i indiscriminada no ens calen polítics sinó simples administradors disposats a esporgar tots els brots. El bon jardiner no és pas el que talla tots els brots d'herbes i plantes que ens porta la primavera a la mateixa mida sense distingir les plantes que vol que floreixin en el seu jardí de les herbes inútils i oportunistes.
No es pot oblidar que la sanitat és el servei públic que més valoren els contribuents i que creuen que més justifica els impostos que paguen. Comparativament és un servei públic bastant eficient i valorat. Ara bé, dit això, l'impacte sobre la qualitat assistencial i sobre la salut depèn més de la manera com es retalli que no pas només de la magnitud de la retallada.
Si el que es vol és que la reducció de recursos tingui l’impacte més petit possible sobre el benestar social s’hauria de fugir urgentment de les retallades a tots els serveis públics i a tots els hospitals i centres de salut per igual i de manera indiscriminada. Convé repartir el cost de l’ajust, un eufemisme per no parlar obertament de reducció dels diners, retallant més aquells serveis públics i proveïdors més ineficients i amb una pitjor relació entre els seus resultats i el recursos que fan servir, o sigui, els més cars.
Hauríem de mirar de no premiar la ineficiència: no podem castigar de nou als hospitals i centres de salut que han fet els deures, que ja han fet esforços per a tenir millors resultats en salut gastant menys, que han fet programes de gestió integrada entre atenció primària i l’hospital per tenir millor controlats els pacients crònics i més freqüentadors, que han fet esforços per a que la prescripció farmacèutica dels seus metges sigui més racional i basada en l’evidència, etc. Cal traslladar una major càrrega de l’ajust a aquells que fan més activitats amb menys impacte positiu sobre la salut. Si ho fem així, farem més amb menys.
Els mil milions que diuen que li falten al departament de Salut són el resultat financer visible d'uns pressupostos que de manera crònica han estat molt inferiors a les necessitats estructurals de la sanitat catalana i del mal tracte d'un sistema de finançament que no ha reconegut un impuls demogràfic molt fort i desigual entre comunitats, tant pel que fa a l’envelliment com a la recepció de població immigrant en els darrers deu anys.
Que el pressupost de Salut del 2010 no recollia la despesa real del 2009 ha estat reconegut públicament pel nou govern. Això no resol el problema pressupostari del govern català, però si que hauria de servir per a entendre que no és un criteri econòmic adequat robar a la sanitat només perquè és allí no hi ha diners. Robar allí on hi ha més diners sense tenir en compte els resultats i l’eficiència dels serveis públics pots sortir mol car i pot costar moltes més anys de vida dels que hauria de costar.
En tot cas, no es pot defugir ni un dia més la necessitat d'aprimar també la sanitat, però hi ha poc greix a reduir quan la despesa pública per persona és inferior a la mitjana de la resta de comunitats. Per posar dos exemples: la despesa en sanitat pública per cada català equival a dos terços de la de La Rioja i és un 15% inferior a la de Cantabria. La retallada pressupostària a repartir entre programes de despesa de la Generalitat no pot ser igual per a tots els serveis ni indiscriminada. La sanitat no ha d’estar ni molt menys blindada als retalls però ni hi ha cap raó per aplicar la regla de la proporcionalitat.
Cal retallar més en aquells serveis que aconsegueixen resultats molt pobres (eficàcia) i en aquells que aporten menys valor en relació al que costen (eficiència). En aquest context, el polític intel•ligent i de qualitat serà aquell que sàpiga distribuir la retallada entre serveis públics fent explícit i convencent als seus electors sobre quins serveis són més i quins menys prioritaris. Per dur a terme una retallada uniforme i indiscriminada no ens calen polítics sinó simples administradors disposats a esporgar tots els brots. El bon jardiner no és pas el que talla tots els brots d'herbes i plantes que ens porta la primavera a la mateixa mida sense distingir les plantes que vol que floreixin en el seu jardí de les herbes inútils i oportunistes.
No es pot oblidar que la sanitat és el servei públic que més valoren els contribuents i que creuen que més justifica els impostos que paguen. Comparativament és un servei públic bastant eficient i valorat. Ara bé, dit això, l'impacte sobre la qualitat assistencial i sobre la salut depèn més de la manera com es retalli que no pas només de la magnitud de la retallada.
Si el que es vol és que la reducció de recursos tingui l’impacte més petit possible sobre el benestar social s’hauria de fugir urgentment de les retallades a tots els serveis públics i a tots els hospitals i centres de salut per igual i de manera indiscriminada. Convé repartir el cost de l’ajust, un eufemisme per no parlar obertament de reducció dels diners, retallant més aquells serveis públics i proveïdors més ineficients i amb una pitjor relació entre els seus resultats i el recursos que fan servir, o sigui, els més cars.
Hauríem de mirar de no premiar la ineficiència: no podem castigar de nou als hospitals i centres de salut que han fet els deures, que ja han fet esforços per a tenir millors resultats en salut gastant menys, que han fet programes de gestió integrada entre atenció primària i l’hospital per tenir millor controlats els pacients crònics i més freqüentadors, que han fet esforços per a que la prescripció farmacèutica dels seus metges sigui més racional i basada en l’evidència, etc. Cal traslladar una major càrrega de l’ajust a aquells que fan més activitats amb menys impacte positiu sobre la salut. Si ho fem així, farem més amb menys.
lunes, 7 de febrero de 2011
¿PONER ORDEN O HACER CAJA?
Artículo publicado en ELPAIS.com, 7/02/2011
http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Poner/orden/hacer/caja/elpepusoc/20110207elpepusoc_7/Tes
El déficit sanitario de las CCAA es más resultado de déficit de ingresos y de acelerado crecimiento del gasto que no del nivel de gasto por persona. Emplear instrumentos de corresponsabilidad financiera como tasas, precios o copagos puede responder a dos finalidades diferentes que conviene explicitar. Pueden servir para aumentar ingresos (hacer caja) o también ayudar a que el uso de los servicios sea más efectivo y a que se reduzca el uso inadecuado (poner orden). Es probable que si se aplican de forma prudente (relación con renta y con efectividad) y los ingresos/ahorros revierten en la sanidad pública sean mucho más aceptables para los ciudadanos de los que piensan algunos políticos.
Sea cual sea el objetivo, hay que tener dos cosas muy claras: la primera es que los copagos por sí solos no son "la" solución a nada sino sólo un instrumento a emplear de forma coordinada con otras medidas de política sanitaria. La segunda es que no se debería hablar de "copago" sino de copagos/tasas/precios públicos en plural: pueden ir desde ser un bruto “impuesto a los enfermos” hasta afinados instrumentos que incentiven a médicos y pacientes a elegir los tratamientos más efectivos y de menor coste, y con exenciones y límites máximos según la capacidad económica de los pacientes.
Si los copagos se aplican para ayudar a poner orden (aplicación más selectiva), siempre junto con otras medidas concurrentes y coordinadas, el mejor sistema de copago sería aquel que recauda poco porque sólo se aplica sobre uso innecesario y consigue su objetivo liberando recursos. Aquí la prescripción es clara: no sólo el coste de gestión debe ser lo más bajo posible sino que la identificación del uso inadecuado debe hacerse con criterios científicos y clínicos. El resultado no se medirá tanto por los euros obtenidos como por la reducción del uso innecesario.
¿Por dónde empezar si el objetivo es poner orden? Empezar allí donde la identificación de lo inadecuado sea más clara y fácil de gestionar es la mejor guía. La aplicación selectiva de copagos en urgencias con criterios médicos es compleja pero factible, siempre que se aplique también a los demás servicios y que el origen de la inadecuación no sea la falta de respuesta adecuada en la atención primaria.
En el caso de las visitas de atención primaria una tasa de baja intensidad puede ayudar a reducir presión innecesaria por síntomas menores. Hay que ser cuidadoso con evitar efectos cruzados (más presión a urgencias) y evitar que crónicos que deberían acudir a la consulta con más frecuencia acaben con costosas descompensaciones. En servicios de rehabilitación, se puede emplear para penalizar a incumplidores, etc.
El caso de los medicamentos es más claro, urgente y sencillo de gestionar: redistribuyendo el injusto e ineficiente copago farmacéutico actual hacia copagos evitables (no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio), y diferenciales (cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago), y un copago fijo de baja intensidad del que quedarían exentos sólo los realmente más pobres.
No corresponde a los economistas sino a los clínicos y a la evidencia científica señalar uso inadecuado, sino proponer aplicaciones sensatas en cada caso: copagos evitables preferibles a copagos obligatorios tradicionales (cantidad fija o variable según coste o precio), copagos de baja frente a alta intensidad, cantidades deducibles, imprescindible límite máximo a la aportación acumulada por persona relacionado o no con la renta, criterios y formas de exención para rentas bajas y niños, aportación evitable según diferencia de precio entre equivalentes, copago según efectividad y relación coste/efectividad del tratamiento, diseño de desgravaciones fiscales en el IRPF, etc. Son estos detalles y no el hecho en sí de que el paciente pague algo los que permiten establecer la bondad o maldad del sistema.
Si los copagos se diseñan con el objetivo de hacer caja (aplicación más extensiva), opción política lícita y preferible a que el actual escenario de desplome de los ingresos públicos lleve a imponer más medidas financieras ciegas y precipitadas, los economistas podemos dar indicaciones para mitigar el impacto distributivo y el impacto sobre la salud. Es un error recurrente pensar que un euro más de ingresos impositivos es siempre más progresivo que el mismo euro obtenido a través de un precio público, tasa o copago.
Tanto el reciente aumento del IVA como el llamado "céntimo sanitario" en el impuesto sobre hidrocarburos son claramente regresivos y, en cambio, es posible diseñar un copago que no lo sea (al menos, que no lo sea tanto). Son recomendables límites al copago acumulado (cantidad máxima o porcentaje de la renta) y exenciones a los individuos de menor renta y a población infantil.
Los servicios no clínicos que presta la sanidad pública son un buen campo de aplicación (hostelería hospitalaria, por ejemplo). Dejo al margen los nuevos servicios que puedan incluirse en la cobertura pública y que hoy se prestan parcialmente o no se prestan (ampliación cobertura odontológica, podología, oftalmología, etc.): con una tasa inferior al coste, lo que se hace es aumentar la subvención y reducir el precio que hoy pagan los pacientes. Esto no es poner sino reducir copagos.
http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Poner/orden/hacer/caja/elpepusoc/20110207elpepusoc_7/Tes
El déficit sanitario de las CCAA es más resultado de déficit de ingresos y de acelerado crecimiento del gasto que no del nivel de gasto por persona. Emplear instrumentos de corresponsabilidad financiera como tasas, precios o copagos puede responder a dos finalidades diferentes que conviene explicitar. Pueden servir para aumentar ingresos (hacer caja) o también ayudar a que el uso de los servicios sea más efectivo y a que se reduzca el uso inadecuado (poner orden). Es probable que si se aplican de forma prudente (relación con renta y con efectividad) y los ingresos/ahorros revierten en la sanidad pública sean mucho más aceptables para los ciudadanos de los que piensan algunos políticos.
Sea cual sea el objetivo, hay que tener dos cosas muy claras: la primera es que los copagos por sí solos no son "la" solución a nada sino sólo un instrumento a emplear de forma coordinada con otras medidas de política sanitaria. La segunda es que no se debería hablar de "copago" sino de copagos/tasas/precios públicos en plural: pueden ir desde ser un bruto “impuesto a los enfermos” hasta afinados instrumentos que incentiven a médicos y pacientes a elegir los tratamientos más efectivos y de menor coste, y con exenciones y límites máximos según la capacidad económica de los pacientes.
Si los copagos se aplican para ayudar a poner orden (aplicación más selectiva), siempre junto con otras medidas concurrentes y coordinadas, el mejor sistema de copago sería aquel que recauda poco porque sólo se aplica sobre uso innecesario y consigue su objetivo liberando recursos. Aquí la prescripción es clara: no sólo el coste de gestión debe ser lo más bajo posible sino que la identificación del uso inadecuado debe hacerse con criterios científicos y clínicos. El resultado no se medirá tanto por los euros obtenidos como por la reducción del uso innecesario.
¿Por dónde empezar si el objetivo es poner orden? Empezar allí donde la identificación de lo inadecuado sea más clara y fácil de gestionar es la mejor guía. La aplicación selectiva de copagos en urgencias con criterios médicos es compleja pero factible, siempre que se aplique también a los demás servicios y que el origen de la inadecuación no sea la falta de respuesta adecuada en la atención primaria.
En el caso de las visitas de atención primaria una tasa de baja intensidad puede ayudar a reducir presión innecesaria por síntomas menores. Hay que ser cuidadoso con evitar efectos cruzados (más presión a urgencias) y evitar que crónicos que deberían acudir a la consulta con más frecuencia acaben con costosas descompensaciones. En servicios de rehabilitación, se puede emplear para penalizar a incumplidores, etc.
El caso de los medicamentos es más claro, urgente y sencillo de gestionar: redistribuyendo el injusto e ineficiente copago farmacéutico actual hacia copagos evitables (no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio), y diferenciales (cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago), y un copago fijo de baja intensidad del que quedarían exentos sólo los realmente más pobres.
No corresponde a los economistas sino a los clínicos y a la evidencia científica señalar uso inadecuado, sino proponer aplicaciones sensatas en cada caso: copagos evitables preferibles a copagos obligatorios tradicionales (cantidad fija o variable según coste o precio), copagos de baja frente a alta intensidad, cantidades deducibles, imprescindible límite máximo a la aportación acumulada por persona relacionado o no con la renta, criterios y formas de exención para rentas bajas y niños, aportación evitable según diferencia de precio entre equivalentes, copago según efectividad y relación coste/efectividad del tratamiento, diseño de desgravaciones fiscales en el IRPF, etc. Son estos detalles y no el hecho en sí de que el paciente pague algo los que permiten establecer la bondad o maldad del sistema.
Si los copagos se diseñan con el objetivo de hacer caja (aplicación más extensiva), opción política lícita y preferible a que el actual escenario de desplome de los ingresos públicos lleve a imponer más medidas financieras ciegas y precipitadas, los economistas podemos dar indicaciones para mitigar el impacto distributivo y el impacto sobre la salud. Es un error recurrente pensar que un euro más de ingresos impositivos es siempre más progresivo que el mismo euro obtenido a través de un precio público, tasa o copago.
Tanto el reciente aumento del IVA como el llamado "céntimo sanitario" en el impuesto sobre hidrocarburos son claramente regresivos y, en cambio, es posible diseñar un copago que no lo sea (al menos, que no lo sea tanto). Son recomendables límites al copago acumulado (cantidad máxima o porcentaje de la renta) y exenciones a los individuos de menor renta y a población infantil.
Los servicios no clínicos que presta la sanidad pública son un buen campo de aplicación (hostelería hospitalaria, por ejemplo). Dejo al margen los nuevos servicios que puedan incluirse en la cobertura pública y que hoy se prestan parcialmente o no se prestan (ampliación cobertura odontológica, podología, oftalmología, etc.): con una tasa inferior al coste, lo que se hace es aumentar la subvención y reducir el precio que hoy pagan los pacientes. Esto no es poner sino reducir copagos.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)