Cuando hay que pagar, a veces lo urgente puede esperar

Vista la tinta que en vano se vuelve a gastar hoy en la prensa a raíz de un comentario sobre el abuso de las urgencias hecho por el presidente de la OMC, la ausencia de pruebas de la mayoría de afirmaciones, y visto también que casi nadie está con ganas de hacer un planteamiento integrador de un copago sanitario alejado de las tentaciones recaudatorias (véase el informe de la comisión de supuestos expertos sobre la reforma fiscal), me permito remitir a lo que publicamos Marisol Rodríguez y yo hace unos meses sobre copago y uso de urgencias por si aún resulta de algún interés:

M. Rodríguez, J. Puig-Junoy, "Cuando hay que pagar, a veces lo urgente puede esperar", EMERGENCIAS, 25, 2013.

DESPRÉS DE LA MAREA BLANCA

ARA, 29 de gener de 2014

La retirada de la privatització de la gestió de sis hospitals públics a Madrid tanca, de moment, un episodi que ajuda poc a millorar el bon ús dels escassos recursos de la nostra sanitat. No és gens estrany que professionals i ciutadans, acostumats a que no es rendeixen comptes, a la manca de transparència i al capitalisme d’amics, només vegin riscos en aquestes propostes: responsables públics que defugen de les seves responsabilitats en benefici privat, portes giratòries, contractes opacs i massa flexibles, licitacions sense cap garantia de competència efectiva, absència d’informació i d’avaluació dels resultats, etc. Ara bé, gestió privada amb un sector públic que se’n va de vacances no és cap bona solució, ni ho és tampoc deixar les coses com són ara en la gestió pública. El dia després, més que celebrar haver parat una reforma ideològica, amb ajuda del tacticisme electoral, la marea el podria emprar en repensar els canvis necessaris en la gestió sanitària amb fonament i participació.   

Publicación AQuAS - Central de Resultats sobre impacto del copago farmacéutico por CCAA

La Central de Resultats de AQUaS (Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya) acaba de publicar este documento en su página con los resultados de una primera valoración independiente del impacto agregado de la reforma del copago farmacéutico adoptada en España en julio 2012 y del que ya había dadocuenta aquí :

• J. Puig-Junoy, S. Rodríguez-Feijoó, B. González López Valcárcel, "Avaluació de l'impacte de les reformes en el copagament farmacèutic a Catalunya", AQuAS - Central de Resultats, Monogràfics 26/13, 2013

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (y III): sin cambio en la tendencia

Este es el tercero de una serie de comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez Feijoó

La reforma del copago puede modificar tanto el nivel como la tendencia temporal del número de recetas, pero a día de hoy aún no podemos hacer afirmaciones precisas sobre la magnitud de estos cambios y debemos estar pendientes de la aparición de evaluaciones rigurosas, eso si el SNS pone los datos a disposición de los investigadores.  De hecho, los datos del primer año completo de copago, representados hasta Julio 2013 en los gráficos siguientes, sugieren claramente que el copago causó un cambio en escalón del número de recetas, sin cambio de la tendencia en la mayor parte de CCAA.

Parece que la reforma del copago sólo ha modificado el nivel (caída en escalçon), es decir, sólo se ha reducido el número de recetas en el primer período momento de aplicación de la medida – cambio de una sola vez en forma de por ejemplo 4 recetas menos por persona y año- pero que se mantiene el ritmo de crecimiento previo a la reforma, ya que los otros incentivos a la prescripción no se han visto alterados (este año más recetas que el año pasado).

Un ejemplo de impacto no permanente sino temporal que se diluye con el paso de aproximadamente un año han sido los efectos de las diversas intervenciones sobre los precios de los medicamentos aplicadas desde 1995 hasta 2006.    

A partir de ahora las comparaciones estáticas del número de recetas mes a mes (antes/después) irán mostrando, si no hay más cambios, tasas de crecimiento positivas siguiendo la tendencia temporal previa a la reforma si sólo ha tenido un efecto sobre el nivel pero no sobre la tendencia temporal.  Esto no será indicación de que el impacto se diluye, sino simplemente de que el efecto sobre la tendencia a buscar/prescribir/dispensar cada vez un mayor número de recetas con el paso del tiempo no ha desaparecido, lo cual es muy probable que sea así ya que ello depende de muchos más factores que no sólo la reforma del copago (presión comercial sobre los prescriptores, presión asistencial, formación e incentivos de los prescriptores, etc.). Y si además el efecto inicial sobre el nivel del número de recetas no es permanente (conciencia del coste de pagar por lo que antes era gratis para los pensionistas que se va perdiendo/olvidando a medida que pasa el tiempo desde que se introdujo el cambio), entonces las tasas de crecimiento de la comparación antes/después podrían tender a ser más elevadas incluso que las previas, pero esto es algo que sólo un análisis de impacto con técnicas de evaluación más adecuadas permitirá conocer.

No deja de sorprender el escaso conocimiento e interés sobre el impacto de una medida de gran calado social, posiblemente una de las medidas de las políticas de austeridad que más afecta el gasto social junto con las tasas universitarias, ya que sabemos poco o más bien nada sobre los mecanismos de decisión de paciente y médico a la hora de reducir las recetas dispensadas en la magnitud de hasta una cuarta como hemos observados en los 10 primeros meses de aplicación las medidas en alguna Comunidad Autónoma, y sobre sus efectos sobre consumo necesario/innecesario, sobre la adherencia, sobre el uso de otros servicios asistenciales o sobre la salud.   

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (II): buscando el contrafactual adecuado

Este es el segundo de una serie de tres comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez-Feijoó

En segundo lugar, el País Vasco ha aplicado por primera vez el nuevo copago estatal este mes de julio pasado. El aumento en el número de recetas de este mes de julio respecto del mismo mes del año anterior es casi del 11%, cifra superior a la que da el Ministerio, cuando se excluye el comportamiento del País Vasco. Ahora bien, sin tener en cuenta esta Comunidad, desde el mes de junio del año pasado (primer mes con impacto efectivo de la reforma) y el mes de julio de este año el número de recetas se ha reducido en 126,4 millones en comparación con los mismos 14 meses previos a junio de 2012 (un 11,7% menos). Esta reducción en el número de recetas está directamente relacionada con la reforma del copago, así como con la aplicación temporal de tasas autonómicas (euro por receta), con la desfinanciación de algunos medicamentos en septiembre del año pasado y con la reducción del número de personas cubiertas, ya sea por exclusión de inmigrantes en aplicación del RD 16/2012, o por reducción de la población.

Conviene no olvidar que es poco adecuado medir el impacto de la reforma del copago mediante la simple comparación del número agregado de recetas en un período anterior y otro posterior a la reforma. La evaluación del impacto de la reforma de forma global requiere la comparación con un contrafactual representado por el número esperado de recetas en ausencia de la reforma; es decir, las recetas esperadas si se hubiera mantenido la tendencia previa al cambio en el copago de julio del año pasado. En los primeros 9 meses de aplicación de la reforma hemos estimado que este impacto ha supuesto una reducción en el número de recetas que oscila entre el 14% y 2l 25% según la Comunidad Autónoma. Con datos agregados, el contrafactual con el que comparar lo ocurrido después de la reforma debe tener en cuenta la tendencia creciente en el número de recetas en ausencia de cambios. Cuando se hace la comparación simplemente con el mismo mes o con un período anterior al a reforma, además de recoger comportamiento anómalos cuando el período es corto, como ocurre con el mes de julio de 2012, no se tiene en cuenta que sin reformas el número de recetas habría continuado creciendo con la tendencia previa y sería más elevado hoy, por lo que se tiende a infraestimar el impacto real de la intervención.

LA SUPUESTA “DILUCIÓN” DEL EFECTO DEL COPAGO (I): un mes de julio “anormal”

Este es el primero de una serie de tres comentarios escritos por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel y Santiago Rodríguez-Feijoó

Las últimas cifras oficiales sobre el número de recetas a cargo del SNS indican que de nuevo el número de recetas ha aumentado el mes de julio de este año en comparación con el mismo mes del año pasado. La nota de prensa del Ministerio señala un incremento del 9,43% respecto julio 2012, pero la nota de prensa del Ministerio se esfuerza por compararlo con el mes de julio de hace dos años, antes de la reforma del copago estatal, y respecto julio 2011 hay una disminución del 6,11%.

Siendo más que limitada la utilidad de hacer juicios sobre el impacto de una medida de intervención sobre el gasto farmacéutico comparando simplemente un mes antes con el mismo mes un año antes, en este caso conviene tener en cuenta algunas matizaciones importantes antes de poder afirmar que el efecto del copago ya se diluye.

El mes de julio de 2012 es un comparador inadecuado ya que en realidad la reforma del copago empezó a tener impacto como mínimo un mes antes de su aplicación efectiva a través de compra avanzada o acaparamiento preventivo por parte de la población (stockpilling). En el mes de junio de 2012 se produce en todas las Comunidades, aunque en unas más que en otras, un aumento muy importante del número de recetas como consecuencia de este efecto avanzado de la reforma, de manera que el número de recetas del mes de julio (y posiblemente también en parte el de agosto) del año pasado fue anormalmente bajo. Este efecto anticipación, que fue especialmente elevado en Madrid, se puede ver en el siguiente gráfico con la comparación de las tasas interanuales de variación en Madrid y Catalunya. 

Así pues, a la vista de este destacado efecto anticipación del mes de junio del año pasado, con una caída anormal en el mes siguiente, lo esperable en el mes de julio de este año era un aumento de las recetas respecto del mismo mes del año pasado, sin que ello se pueda interpretar como que el impacto de la reforma del copago se diluye. No es extraño que Madrid, que tuvo mayor efecto anticipación, sea este mes de julio la Comunidad con una tasa más elevada de aumento del número de recetas, del 18,6%.

Avaluació de l’impacte conjunt de les reformes en el copagament farmacèutic a Catalunya en relació a la resta de Comunitats Autònomes

Aquest és un breu resum del Working Paper CRES-UPF acabat de publicar per Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodríguez-Feijoó i Beatriz González López-Valcárcel sobre: 

 Avaluació de l’impacte conjunt de les reformes en el copagament farmacèutic a Catalunya en relació a la resta de Comunitats Autònomes
 

Antecedents.- A partir del mes de juny del 2012 es produeix una reforma bastant profunda del sistema de copagament sobre els medicaments dispensats a les oficines de farmàcia amb tres tipus de polítiques (“tripagament”) que entren en vigor gairebé de manera concurrent en un espai de temps comprès entre finals de juny i el primer d’octubre de 2012. Es tracta de: (i) la introducció temporal d’un copagament d’un euro per recepta amb un màxim anual a Catalunya i a Madrid adoptant la forma d’una taxa autonòmica fins a la seva suspensió pel Tribunal Constitucional; (ii) la reforma del copagament (co-assegurament) estatal que posa fi a la gratuïtat extensiva per a tots els pensionistes tot fent-los pagar un 10% del preu dels medicaments amb un límit màxim mensual i que al mateix temps augmenta el percentatge del preu a càrrec dels actius fins al 50 i el 60%, depenent del seu nivell de renda; i (iii) el desfinançament d’un conjunt ampli de més de 400 medicaments que suposen la major part de determinats grups terapèutics, la majoria d’ells indicats per a símptomes menors, i que equival per a aquests medicaments a un taxa de copagament (co-assegurament) del 100% a càrrec del pacient.

Objectiu.- Realitzar una primera avaluació quantitativa de l’impacte conjunt que sobre el nombre de receptes dispensades a les oficines de farmàcia en els primers 10 mesos d’aplicació han tingut  les diferents mesures de copagament –tripagament- (euro per recepta, canvis en el copagament estatal i desfinançament) aplicades a cadascuna de les 17 Comunitats Autònomes de l’Estat espanyol a partir del mes de juny del 2012.

Mètode i dades.- S’estimen 17 models de sèries temporals ARIMA univariants separats per a cada Comunitat Autònoma per al període comprès entre gener 2003 fins a maig 2012. Es fa servir una predicció dinàmica d’aquests models per a estimar el contrafactual (nombre predit de receptes en absència de les mesures d’intervenció) de cada Comunitat. La variable de resultat  és l’impacte conjunt  de les mesures adoptades a cada Comunitat calculat com la diferència, expressada en percentatge, entre el valor realment observat acumulat de receptes a 3, 6 i 10 mesos respecte del valor predit pels respectius models (contrafactuals).

Resultats.- Als 3, 6 I 10 mesos es produeix una reducció molt destacable en el nombre de receptes dispensades en comparació amb contrafactual (absència de les reformes adoptades) a totes les Comunitats Autònomes amb l’excepció del País Basc on només s’ha adoptat en aquest període el desfinançament. L’impacte a Catalunya, amb l’adopció de la taxa autonòmica, ha suposat una reducció del 24,8% en el nombre de receptes al cap de deu mesos [-28.1, -21.4], xifra més elevada que la de totes les altres Comunitats,  i que només no mostra diferencia estadísticament significativa al 95% respecte de la de Galícia (-24,1%) i de la de València (20,8%). L’impacte estimat a Catalunya és el més elevat  també al cap de 3 mesos (13,3%), tot i no haver aplicat Catalunya en aquest període inicial la reforma estatal sinó només la taxa autonòmica, i també al cap de 6 mesos (-22,6%).

Conclusió.- El nombre de receptes dispensades en oficines de farmàcia, després d’un creixement continuat i insensible a les mesures de contenció de costos basades en els preus durant dues dècades, comparat amb el contrafactual sense reformes en el sistema de copagament, ha experimentat per primera vegada una reducció de quasi bé el 25% Catalunya deu mesos després de les reformes del “tripagament” (copagament estatal, taxa autonòmica i desfinançament), i de com a mínim el 14% a 14 de les 17 Comunitats Autònomes espanyoles.