(Un extracto de este texto se ha publicado en el diario PÚBLICO el 19/03/2010, página 27)
El gasto sanitario público en España es de las pocas categorías de gasto público que son eficientes (buenos resultados para el nivel de inversión, que aún es alrededor de almenos un 10% inferior a lo que nos correspondería según nuestro nivel de renta); educación o infraestructuras e incluso I+D presentan niveles de eficiencia mucho menores (mayor despilfarro).
El aumento de población junto con el envejecimiento y el ritmo de innovación tecnológica presionan al alza de forma justificada el gasto sanitario. Cargar el peso del imprescindible y doloroso ajuste presupuestario sobre el gasto sanitario es equivocado desde el punto de vista económico. Lo cual no es obstáculo para mejorar la eficiencia del SNS, pero no a costa del nivel de gasto público! La fuerte especialización sanitaria de los presupuestos de las CCAA es lo que lleva al gobierno a actual en la línea de tratar de robar allí donde hay más dinero en lugar de reducir gasto ineficiente e innecesario.
El gasto farmacéutico público supone más de una quinta parte del total del gasto sanitario. Aquí también la tentación de robar allí donde hay más dinero mediante recortes unilaterales de precios sería equivocado desde el punto de vista económico por varias razones.
En primer lugar, lo que impulsa el gasto no son los precios de los medicamentos sino el número de recetas por persona; mientras el precio medio por receta está estancado o a la baja, el número de prescripciones sigue aumentando sin que el envejecimiento sirva de coartada. Hay que actuar sobre la cantidad y no sobre el precio.
En segundo lugar, a diferencia de lo que sucedía unos años atrás, el peso de los medicamentos nuevos y más caros sobre el gasto en medicamentos dispensados en oficinas de farmacia se ha reducido notablemente debido al menor número de innovaciones y a su traspaso hacia el presupuesto de los hospitales. Lo apropiado y eficiente sería establecer medidas que prioricen la financiación y conceder mejores precios sólo a aquellas innovaciones que supongan un mayor aumento de la eficacia y con una mejor relación coste-efectividad (menor coste por año de vida ganado!).
En tercer lugar, la existencia de elevados descuentos en las compras de genéricos que realizan las farmacias a los laboratorios y que no se traslada al precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes, revela que es urgente reformar el denominado sistema de precios de referencia aplicado a los medicamentos cuya patente ha expirado a fin de que la competencia de precios se traslade a la factura que paga el SNS.
Y, en cuarto lugar, el actual sistema de copago necesita ser reformado no para recaudar más o hacer pagar más al usuario sino para hacerlo más equitativo (hoy hace pagar un 40% del precio a familias monoparentales de muy baja renta con hijos a cargo mientras da barra libre gratis a pensionistas de elevados ingresos y/o riqueza) y más eficiente (el número de recetas aumenta alrededor de un 25% el día en el que se concede la gratuidad de los medicamentos al pasar a ser pensionista); la condición de pensionista para dar acceso a la gratuidad carece de sentido (no hay ninguna razón por la que una jubilación anticipada voluntaria deba suponer más gasto farmacéutico!).
Los problemas de sostenibilidad financiera del SNS tienen más bien que ver con una infrapresupuestación crónica, con la aprobación de presupuestos públicos que los gestores saben a priori que no son realistas, con la adopción indiscriminada de innovaciones médicas y farmnacológicas con independencia de su contribución a la mejora de la salud y de su relación coste-efectividad, con la ausencia de incentivos de las organizaciones sanitarias públicas y de los profesionales, con la falta de corresponsabilidad fiscal de las CCAA y con la falta de corresponsabilidad financiera de los usuarios.
Las evaluaciones independientes del impacto del actual sistema de precios de referencia ya hace días que vienen poniendo de relieve que el sistema ha sido útil para reducir los precios pero no el gasto. El gasto en medicamentos sometidos a precios de referencia no se ha reducido ya que las reducciones de precios se han visto muchas veces más que compensadas por el aumento en el número de prescripciones por persona. Los precios se han reducido pero no de la forma que deberían haberlo hecho si se hubiera fomentado la competencia de precios entre laboratorios.
Hoy esta competencia se manifiesta más en forma de descuentos a las oficinas de farmacia que en bajadas del precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes. La evidencia económica indica que es más eficiente la liberalización de los precios de los medicamentos cuya patente ha expirado combinado con acciones del SNS tendentes a financiar sólo los medicamentos de menor precio: esto se puede conseguir financiando sólo el precio del fármaco equivalente más barato (siendo a cargo del paciente la diferencia si prefiere otro equivalente pero más caro) -sustitución por el más barato en cada momento- o bien mediante la realización de subastas competitivas para la adjudicación de la condición de fármaco preferente (el que paga el SNS) tal como han empezado a hacer ya varios países europeos.
En cuanto a los medicamentos cuya patente no ha expirado, lo eficiente es la aplicación de un nivel de financiación idéntico para fármacos que siendo principios activos diferentes tienen un efecto terapéutico muy similar (precios de referencia con equivalencia farmacológica o terapéutica) siendo la diferencia de precio, caso de no elegir el de precio de referencia, a cargo del paciente (copago evitable). Asimismo, sería adecuado un sistema de copagos más elevado para fármacos con una peor relación coste-efectividad y más bajo o nulo para los más necesarios y efectivos sería una alternativa mucho más eficiente que el sistema actual, todo ello combinado con exclusiones para los individuos de renta más baja (con independencia de su edad!).
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