LOS PRECIOS DE REFERENCIA CON COPAGOS EVITABLES NO COMPROMETEN LA EQUIDAD

Los resultados de un reciente estudio belga constatan que no se produce una infrautilización de los medicamentos equivalentes de precio bajo (sin copago evitable) o de menor precio por parte de los grupos socioeconómicos de menor renta y menor nivel de formación (Vrijens F, Van de Voorde C, Farfan-Portet M-I, Polain M, Lohest O. The reference price system and socioeconomic differences in the use of low cost drugs. Health Services Research (HSR). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2010. KCE reports 126C. D/20101/10.273/20). www.kce.fgov.be/Download.aspx?ID=2157

El objetivo de este informe consiste en analizar la elección de medicamentos bajo el sistema belga de precios de referencia. Los objetivos específicos son dos: (i) cuáles son las características de los médicos y de los pacientes que, en Bélgica, se asocian a la elección entre presentaciones del mismo principio activo cuando existe la marca y genéricos de precio inferior; así como (ii) cuáles son las mismas características asociadas con la elección de la presentación de precio más bajo.

Se trata de un estudio retrospectivo que analiza todas las prescripciones a pacientes adultos en el año 2008 cubiertas por el seguro público de una muestra del 10% de los médicos de atención primaria y el 5% de los especialistas. La muestra incluye 1,5 millones de prescripciones correspondientes a 66 principios activos, relacionando los datos individuales del paciente y del prescriptor. La información sobre renta y nivel educativo, no disponible a nivel individual, se suple por la media de la zona de residencia. Se emplean regresiones logísticas para cada uno de los 12 grupos de medicamentos.

Los copagos evitables o suplementarios como resultado del pago de la diferencia entre el precio de referencia y el precio de venta al público de los medicamentos prescritos y dispensados bajo financiación pública en Bélgica en 2008 equivalen al 10,2% del copago total a cargo de los pacientes (copago obligatorio y copago evitable). El 34% de este copago evitable corresponde a medicamentos cardiovasculares, el 19% a medicamentos del sistema nervioso y el 17% a medicamentos sistema musculoesquelético. El 52,2% de las prescripciones corresponde a un medicamento de precio no superior al de referencia.

Las variables asociadas a las prescripciones de precio bajo (precio igual o inferior al de referencia, sin copago adicional evitable) son las siguientes: (i) los pacientes de más edad tienen una probabilidad ligeramente menor de utilizar una alternativa de precio bajo; (ii) los pacientes con límite máximo al copago evitable no utilizan más los medicamentos de marca; (iii) los pacientes de zonas con menor nivel medio de formación reciben más medicamentos de precio bajo, excepto para la acetilcisteína; (iv) la existencia de una historia clínica integrada se asocia con mayor uso de medicamentos de precio bajo; y (v) las variables con mayor influencia son las del médico: en 7 de los 12 grupos de medicamentos los médicos de medicina general prescriben más medicamentos de precio bajo que los especialistas (lo contrario ocurre con quinolona, piroxicam y tramadol); asimismo, el pago presupuestario global al centro se relaciona con una mayor prescripción de precio bajo.

El 72% de los pacientes reciben el inhibidor de la bomba de protones más barato, cifra que es del 60% en el caso de las estatinas y del 66% en los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y en los sartanes. La edad de los pacientes también se asocia de forma positiva con la probabilidad de utilizar el medicamento de menor precio. Los médicos de medicina general prescriben inhibidores de la bomba de protones y estatinas de menor precio con mayor frecuencia que los especialistas (lo contrario ocurre con los sartanes y IECA’s).

Estos resultados apuntan la ausencia de problemas de equidad de acceso relacionada con los copagos evitables de los precios de referencia ya que el uso de alternativas de precio bajo es incluso ligeramente superior en los grupos de población menos favorecida.

La aplicación de precios de referencia de equivalencia química está muy extendida entre los países de la Unión Europea. En la mayoría de países que aplica un sistema de este tipo (siendo España la excepción) el paciente paga la diferencia que pueda existir entre el precio de venta del medicamento dispensado y su precio de referencia (copago evitable).

A excepción de algún estudio con población de más de 65 años en Canadá, el impacto distributivo según nivel socioeconómico de la población de los copagos evitables asociados a los precios de referencia como sistema de financiación pública de medicamentos ha recibido escasa atención en la investigación hasta ahora publicada. El presente estudio aporta resultados de interés en el contexto europeo tanto sobre este impacto distributivo como sobre las características del paciente y del médico asociadas a la variabilidad en la prescripción según precio.

A pesar de que el sistema español del denominado sistema de precios de referencia prohíbe en la práctica el copago evitable al excluir de la financiación pública los medicamentos con precio superior al de referencia, se trata, sin ninguna duda, de un instrumento de evidente utilidad. El copago evitable, a diferencia de la exclusión de la cobertura pública, permite que las marcas que lo consideran apropiado mantengan un precio superior al de referencia, lo cual concede a los genéricos un mayor margen para la competencia de precios; a igualdad de precio entre marca y genérico, como tiende a ocurrir de manera forzada con la regulación española, los genéricos pierden su principal atractivo, un precio inferior para un medicamento bioequivalente. Por otro lado, la insensibilidad de los pacientes ante las diferencias de precio entre medicamentos equivalentes desaparece cuando deben enfrentarse a un copago evitable, lo cual favorece la competencia de precios entre laboratorios competidores y fuerza rápidamente el precio a la baja hasta alcanzar el coste marginal.

Una preocupación relativa a los copagos evitables, hasta ahora casi no verificada, reside en el hecho de que laboratorios, médicos y farmacias podrían “explotar” la información imperfecta y asimétrica de que dispone el paciente a fin de hacerle pagar la diferencia de precio por supuestos aspectos diferenciales entre medicamentos bioequivalentes. Los resultados de este estudio belga ponen de relieve dos hechos muy interesantes al respecto: (i) el copago evitable pagado por los grupos socioeconómicos menos favorecidos no es más elevado sino que es incluso inferior al del resto de la población, por lo que, dado el nivel de copago evitable global, éste no actúa como una barrera de acceso diferencial entre grupos de población según renta y formación; y (ii) el nivel de copago evitable, y por tanto la percepción de que el medicamento más barato no es un buen sustituto, es desigual: es más elevada en unos medicamentos que en otros (por ejemplo, los cardiovasculares) y es más elevada para ciertos medicamentos en los médicos de atención primaria y para otros medicamentos es más elevada para los especialistas.

Más allá de las características particulares del sistema de precios de referencia aplicado en cada país, resulta necesario adoptar medidas complementarias que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).