Article publicat a EL PUNT AVUI, 27/12/2011
El sacrifici exigit a la sanitat pública catalana el 2011 s’ha fet visible per l’efecte sobre rendes d’empleats i proveïdors tot i que són els pacients que l’han patit amb prou prudència i responsabilitat. A l’hora del balanç d’un any de retallades, va bé recordar tant la debilitat del seu origen com la falta de claredat sobre la seva destinació.
El problema de la sanitat es troba en la crisi dels ingressos públics i no pas en el nivell de despesa. Aquest any hem descobert que el mal tracte fiscal no només ens empobreix sinó que no és bo per a la salut. Per necessitat l’ajust ha hagut de recaure en la sanitat, tot i que Catalunya només hi dedica el 5,4% del PIB i Espanya el 7%!
Ara bé, la carrera sanitària del “més és sempre millor” de la darrera dècada ja no era sostenible ni en temps de bonança. Voler oferir totes les prestacions d’un quasi infinit arsenal terapèutic i diagnòstic a tothom i de franc no és viable ni saludable. Res hauria de ser com abans el dia que la sanitat trobi el seu nord.
L’ajust d’aquest any ha estat improvisat i oportunista. La credibilitat de l’ajust passa per aclarir com serà la sanitat que sortirà de la crisi. Tiquets recaptadors poc afinats o propostes de pòlisses privades ja superades a altres països no ajuden a trobar el nord.
El nord s’ha de buscar amb més polítiques de salut i menys política. Al nord hi ha cobertura selectiva de prestacions cost-efectives, corresponsabilització, ús apropiat, organitzacions sanitàries integrades i més incentius.
lunes, 19 de diciembre de 2011
JO CONVIDO, TÚ PAGUES
Comentari publicat al diari ARA 20/12/2011
Fins avui la sanitat té la porta d’entrada d’innovacions ben oberta i sense discriminar. El govern central cada mes aprova preus més alts per a nous medicaments i els inclou en les prestacions que paguen les Comunitats. Manquen regles de decisió per discriminar el que aporta valor del que no. És prioritari introduir criteris de finançament selectiu de medicaments, tecnologies i prestacions. Les decisions s’haurien de basar en l’efectivitat clínica i la relació cost-efectivitat. Ara el govern té la oportunitat de fer-ho posant-se d’acord en regles de decisió transparents i basades en el coneixement científic, i deixant la feina a una agència avaluadora independent seguint l’exemple de Regne Unit, Alemanya, Suècia, etc.
Em costa de veure que aquesta sigui la intenció escoltant el que ha dit el senyor Mariano Rajoy avui al Parlament (més lleis bàsiques!):
"La gestión sanitaria está transferida a las CC.AA. Desde el ámbito estatal, y en el marco de nuestras competencias, plantearemos un Pacto por la Sanidad con todos los partidos políticos, Administraciones Públicas y profesionales implicados. Para hacer más eficiente y sostenible el Sistema Sanitario español, acometeremos las reformas necesarias para mejorar la accesibilidad, eliminar la burocracia y ganar eficiencia en la gestión. Para este objetivo, y en estrecha colaboración con las Comunidades Autónomas elaboraremos una cartera básica de servicios para todos los ciudadanos a través de una Ley de Servicios Básicos. De este modo, la definición de la cartera de servicios públicos básicos comunes permitirá asegurar la financiación de los recursos necesarios para garantizar su prestación, y que éstos sean asignados eficientemente y con respeto al principio de lealtad institucional. La Ley exigirá que todas las Administraciones en sus Presupuestos distingan los gastos correspondientes a servicios públicos básicos de aquellos que no lo son".
Fins avui la sanitat té la porta d’entrada d’innovacions ben oberta i sense discriminar. El govern central cada mes aprova preus més alts per a nous medicaments i els inclou en les prestacions que paguen les Comunitats. Manquen regles de decisió per discriminar el que aporta valor del que no. És prioritari introduir criteris de finançament selectiu de medicaments, tecnologies i prestacions. Les decisions s’haurien de basar en l’efectivitat clínica i la relació cost-efectivitat. Ara el govern té la oportunitat de fer-ho posant-se d’acord en regles de decisió transparents i basades en el coneixement científic, i deixant la feina a una agència avaluadora independent seguint l’exemple de Regne Unit, Alemanya, Suècia, etc.
Em costa de veure que aquesta sigui la intenció escoltant el que ha dit el senyor Mariano Rajoy avui al Parlament (més lleis bàsiques!):
"La gestión sanitaria está transferida a las CC.AA. Desde el ámbito estatal, y en el marco de nuestras competencias, plantearemos un Pacto por la Sanidad con todos los partidos políticos, Administraciones Públicas y profesionales implicados. Para hacer más eficiente y sostenible el Sistema Sanitario español, acometeremos las reformas necesarias para mejorar la accesibilidad, eliminar la burocracia y ganar eficiencia en la gestión. Para este objetivo, y en estrecha colaboración con las Comunidades Autónomas elaboraremos una cartera básica de servicios para todos los ciudadanos a través de una Ley de Servicios Básicos. De este modo, la definición de la cartera de servicios públicos básicos comunes permitirá asegurar la financiación de los recursos necesarios para garantizar su prestación, y que éstos sean asignados eficientemente y con respeto al principio de lealtad institucional. La Ley exigirá que todas las Administraciones en sus Presupuestos distingan los gastos correspondientes a servicios públicos básicos de aquellos que no lo son".
sábado, 26 de noviembre de 2011
¿BURBUJA SANITARIA CEBADA POR LA BURBUJA INMOBILIARIA?
Texto de la entrevista para la sección de Economía de rtve.es
¿Cree que es sostenible el ritmo de gasto sanitario de España en los últimos años?
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible. Podríamos sospechar, sin exagerar, que hemos asistido a una burbuja sanitaria; ver el gráfico que he publicado en mi blog: http://pilleconomics.blogspot.com/2011/11/una-decada-de-gasto-sanitario-publico-y.html). Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos.
¿Por qué algunas comunidades autónomas están recortando en Sanidad?
La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inevitable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica. La caída de los ingresos públicos en más de un 30% a partir del 2008, y sin perspectiva de recuperación, ha puesto de relieve que TODAS las CCAA han utilizado ingresos que eran extraordinarios para financiar gasto sanitario que se convierte en recurrente. Ni el nivel de endeudamiento de la mayoría de CCAA ni los ingresos esperados para 2012 permiten sostener el nivel de gasto sanitario de las CCAA que no hacen recortes (o sea, todas, excepto Cataluña). Esto no deja de ser un ejercicio de falta de responsabilidad política ya que no podemos continuar pagando este gasto hinchado que heredamos del período de la burbuja inmobiliaria. Tampoco es justificado esperar a anunciar recortes a después de las elecciones, esto nos sale muy caro con el coste del endeudamiento. Creo que es un comportamiento equivocado, no resolveremos los problemas con presupuestos no realistas; no sólo no resolveremos el incentivo a gastar más de los proveedores sanitarios sino que alimentamos la falta de confianza en el cumplimiento de los objetivos presupuestarios de España ante la UE y ante los inversores.
¿Cómo se puede reconducir el gasto sanitario sin afectar a la calidad asistencial?
En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del año pasado a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas que se hacen a diario y que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.
En un manifiesto reciente de 7 investigadores de la Asociación de Economía de la Salud (www.aes.es) hemos afirmado que “entendemos por desinversión el proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos, aparatos, procedimientos o servicios con escaso valor clínico. Distinguimos dos áreas de actuación: las intervenciones de valor dudoso y la mala calidad de los servicios prestados. En el primer grupo se incluyen intervenciones inefectivas (como la prescripción de estatinas en prevención primaria de muerte por cardiopatía isquémica); aquéllas en las que el balance beneficio-riesgo se desplaza netamente hacia el segundo (cualquier cirugía electiva en paciente no elegible); las prescindibles por innecesarias (entre otras, un tercio de los tratamientos antibióticos en Atención Primaria); las potencialmente “cosméticas” (como la operación estética de varices); las eficaces con alternativas más coste-efectivas que deberían ser consideradas en primer lugar (por ejemplo, la mitad de los tratamientos de osteoporosis); y las intervenciones efectivas pero con relación beneficio-riesgo incierta para el caso de los pacientes “intermedios” (como las cirugías de cadera, rodilla o cataratas). En el segundo grupo (mala calidad de los servicios prestados) se incluyen los efectos adversos evitables derivados de la prestación de servicios médicos (infecciones hospitalarias, errores de medicación, etc.)”.
¿Cree que en España vamos mucho al médico y tomamos demasiados medicamentos? ¿Sería una buena solución el copago?
Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El número de visitas por persona en España sigue siendo de los más elevados de la zona Euro, si bien la interpretación de este hecho debe huir de explicaciones demasiado simplistas; a ello contribuye tanto la naturaleza puramente burocrática de algunas visitas, como la falta de resolución de la atención primaria o el bajo cumplimiento terapéutico de una mayoría de enfermos crónicos. Mientras el precio de muchos medicamentos ha disminuido, el número de recetas por persona desde 1999 hasta 2009 es el factor con una mayor responsabilidad en la evolución del gasto público ya que ha aumentado casi un 30% en tan sólo una década, alrededor de 4,5 recetas al año por persona en 2009, y eso descontando el efecto del envejecimiento. En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios. En definitiva, lo que yo recomendaría: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.
Los dos grandes partidos aseguran en sus programas electorales que no van a tocar la Sanidad. ¿Es posible cuadrar las cuentas públicas sin reducir la factura sanitaria?
La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Ahora bien, tal como hemos señalado en el manifiesto de los 7 investidadores de la Asociación de Economía de la Salud, “en el contexto actual, la sanidad pública debe apretarse el cinturón para contribuir a que el déficit público se reduzca. Ello no debe impedir que se articulen mecanismos de financiación de las deudas ya contraídas con proveedores, y para ello proponemos la aprobación de un plan plurianual de refinanciación que comprometa tanto al Estado como a las Comunidades Autónomas. Sin embargo, y al margen de que haya que cubrir estas necesidades perentorias, no es posible seguir manteniendo en el futuro el ritmo de crecimiento del gasto público sanitario de la pasada década. Así, creemos que seguir defendiendo aumentos del gasto sanitario ante la presente coyuntura económica es irreal y poco conveniente. El amparo que proporcionan las cifras de gasto de otros países (más elevadas que las nuestras) a quienes piden más recursos para la sanidad, no es tal si pensamos que: a) el sistema de protección social que un país puede sustentar está en relación directa con la recaudación que proporciona su sistema fiscal, y que b) lo realmente importante, más allá del montante total de recursos invertidos, es lo que se obtiene a cambio de ellos”.
¿Considera que la obligación de recetar por principio activo disminuirá el gasto en medicamentos?
Recetar por principio activo es una medida más estética que efectiva. De nada serviría recetar el producto de marca más caro pero igualmente efectivo que otro principio activo de precio más bajo utilizando el nombre de la sustancia química o principio. Tanto es así que la medida acordada en el Consejo de Ministros del pasado 19 de agosto ya preve que en el caso de los medicamentos de marca aún protegidos por una patente o mecanismo equivalente vigente, no existirá la poco útil obligatoriedad de recetar por principio activo, la cual redundaría en un daño industrial a cambio de ninguna ganancia. Lo verdaderamente importante es que desde el primer momento en el que existan medicamentos idénticos en el mercado y con precios distintos, sin ningún retraso sospechosamente discrecional, la farmacia se vea obligada a dispensar siempre el de precio más bajo. Esta sustitución obligatoria será efectiva para promover que los laboratorios tengan incentivos a reducir el precio de venta al público de sus medicamentos ya que con ello pueden ganar ventas y cuota de mercado. Si esto se aplica correctamente se puede corregir el defecto que hasta ahora concentraba la competencia de precios en el precio de compra de las farmacias a los laboratorios mientras que el precio pagado por el sistema público bajaba lentamente y las farmacias obtenían elevados descuentos. Ahora habrá más incentivos a hacer que el ahorro de las reducciones de precios llegue antes al presupuesto público, si bien se agravan las debilidades del actual sistema retributivo de las farmacias mediante márgenes comerciales. Una buena reforma sería suprimir el actual sistema de precios de referencia de los medicamentos y dejar sólo la sustitución obligatoria en la farmacia por el medicamento más barato. Con este sistema, si el paciente prefiere un genérico o una marca más caras que el de precio más bajo, simplemente decide (o no) pagar la diferencia y se lo lleva. Esto permitiría que las marcas mantuvieran un precio ligeramente más elevado, de forma que los genéricos mantendrían su ventaja competitiva que sólo puede residir en la diferencia de precio respecto de las marcas.
¿Cree que es sostenible el ritmo de gasto sanitario de España en los últimos años?
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible. Podríamos sospechar, sin exagerar, que hemos asistido a una burbuja sanitaria; ver el gráfico que he publicado en mi blog: http://pilleconomics.blogspot.com/2011/11/una-decada-de-gasto-sanitario-publico-y.html). Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos.
¿Por qué algunas comunidades autónomas están recortando en Sanidad?
La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inevitable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica. La caída de los ingresos públicos en más de un 30% a partir del 2008, y sin perspectiva de recuperación, ha puesto de relieve que TODAS las CCAA han utilizado ingresos que eran extraordinarios para financiar gasto sanitario que se convierte en recurrente. Ni el nivel de endeudamiento de la mayoría de CCAA ni los ingresos esperados para 2012 permiten sostener el nivel de gasto sanitario de las CCAA que no hacen recortes (o sea, todas, excepto Cataluña). Esto no deja de ser un ejercicio de falta de responsabilidad política ya que no podemos continuar pagando este gasto hinchado que heredamos del período de la burbuja inmobiliaria. Tampoco es justificado esperar a anunciar recortes a después de las elecciones, esto nos sale muy caro con el coste del endeudamiento. Creo que es un comportamiento equivocado, no resolveremos los problemas con presupuestos no realistas; no sólo no resolveremos el incentivo a gastar más de los proveedores sanitarios sino que alimentamos la falta de confianza en el cumplimiento de los objetivos presupuestarios de España ante la UE y ante los inversores.
¿Cómo se puede reconducir el gasto sanitario sin afectar a la calidad asistencial?
En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del año pasado a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas que se hacen a diario y que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.
En un manifiesto reciente de 7 investigadores de la Asociación de Economía de la Salud (www.aes.es) hemos afirmado que “entendemos por desinversión el proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos, aparatos, procedimientos o servicios con escaso valor clínico. Distinguimos dos áreas de actuación: las intervenciones de valor dudoso y la mala calidad de los servicios prestados. En el primer grupo se incluyen intervenciones inefectivas (como la prescripción de estatinas en prevención primaria de muerte por cardiopatía isquémica); aquéllas en las que el balance beneficio-riesgo se desplaza netamente hacia el segundo (cualquier cirugía electiva en paciente no elegible); las prescindibles por innecesarias (entre otras, un tercio de los tratamientos antibióticos en Atención Primaria); las potencialmente “cosméticas” (como la operación estética de varices); las eficaces con alternativas más coste-efectivas que deberían ser consideradas en primer lugar (por ejemplo, la mitad de los tratamientos de osteoporosis); y las intervenciones efectivas pero con relación beneficio-riesgo incierta para el caso de los pacientes “intermedios” (como las cirugías de cadera, rodilla o cataratas). En el segundo grupo (mala calidad de los servicios prestados) se incluyen los efectos adversos evitables derivados de la prestación de servicios médicos (infecciones hospitalarias, errores de medicación, etc.)”.
¿Cree que en España vamos mucho al médico y tomamos demasiados medicamentos? ¿Sería una buena solución el copago?
Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El número de visitas por persona en España sigue siendo de los más elevados de la zona Euro, si bien la interpretación de este hecho debe huir de explicaciones demasiado simplistas; a ello contribuye tanto la naturaleza puramente burocrática de algunas visitas, como la falta de resolución de la atención primaria o el bajo cumplimiento terapéutico de una mayoría de enfermos crónicos. Mientras el precio de muchos medicamentos ha disminuido, el número de recetas por persona desde 1999 hasta 2009 es el factor con una mayor responsabilidad en la evolución del gasto público ya que ha aumentado casi un 30% en tan sólo una década, alrededor de 4,5 recetas al año por persona en 2009, y eso descontando el efecto del envejecimiento. En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios. En definitiva, lo que yo recomendaría: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.
Los dos grandes partidos aseguran en sus programas electorales que no van a tocar la Sanidad. ¿Es posible cuadrar las cuentas públicas sin reducir la factura sanitaria?
La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Ahora bien, tal como hemos señalado en el manifiesto de los 7 investidadores de la Asociación de Economía de la Salud, “en el contexto actual, la sanidad pública debe apretarse el cinturón para contribuir a que el déficit público se reduzca. Ello no debe impedir que se articulen mecanismos de financiación de las deudas ya contraídas con proveedores, y para ello proponemos la aprobación de un plan plurianual de refinanciación que comprometa tanto al Estado como a las Comunidades Autónomas. Sin embargo, y al margen de que haya que cubrir estas necesidades perentorias, no es posible seguir manteniendo en el futuro el ritmo de crecimiento del gasto público sanitario de la pasada década. Así, creemos que seguir defendiendo aumentos del gasto sanitario ante la presente coyuntura económica es irreal y poco conveniente. El amparo que proporcionan las cifras de gasto de otros países (más elevadas que las nuestras) a quienes piden más recursos para la sanidad, no es tal si pensamos que: a) el sistema de protección social que un país puede sustentar está en relación directa con la recaudación que proporciona su sistema fiscal, y que b) lo realmente importante, más allá del montante total de recursos invertidos, es lo que se obtiene a cambio de ellos”.
¿Considera que la obligación de recetar por principio activo disminuirá el gasto en medicamentos?
Recetar por principio activo es una medida más estética que efectiva. De nada serviría recetar el producto de marca más caro pero igualmente efectivo que otro principio activo de precio más bajo utilizando el nombre de la sustancia química o principio. Tanto es así que la medida acordada en el Consejo de Ministros del pasado 19 de agosto ya preve que en el caso de los medicamentos de marca aún protegidos por una patente o mecanismo equivalente vigente, no existirá la poco útil obligatoriedad de recetar por principio activo, la cual redundaría en un daño industrial a cambio de ninguna ganancia. Lo verdaderamente importante es que desde el primer momento en el que existan medicamentos idénticos en el mercado y con precios distintos, sin ningún retraso sospechosamente discrecional, la farmacia se vea obligada a dispensar siempre el de precio más bajo. Esta sustitución obligatoria será efectiva para promover que los laboratorios tengan incentivos a reducir el precio de venta al público de sus medicamentos ya que con ello pueden ganar ventas y cuota de mercado. Si esto se aplica correctamente se puede corregir el defecto que hasta ahora concentraba la competencia de precios en el precio de compra de las farmacias a los laboratorios mientras que el precio pagado por el sistema público bajaba lentamente y las farmacias obtenían elevados descuentos. Ahora habrá más incentivos a hacer que el ahorro de las reducciones de precios llegue antes al presupuesto público, si bien se agravan las debilidades del actual sistema retributivo de las farmacias mediante márgenes comerciales. Una buena reforma sería suprimir el actual sistema de precios de referencia de los medicamentos y dejar sólo la sustitución obligatoria en la farmacia por el medicamento más barato. Con este sistema, si el paciente prefiere un genérico o una marca más caras que el de precio más bajo, simplemente decide (o no) pagar la diferencia y se lo lleva. Esto permitiría que las marcas mantuvieran un precio ligeramente más elevado, de forma que los genéricos mantendrían su ventaja competitiva que sólo puede residir en la diferencia de precio respecto de las marcas.
miércoles, 23 de noviembre de 2011
PAGAR PER RESULTATS
Comentari publicat al Diari ARA el 26/11/2011
Un contracte de riscos compartits és un acord que distribueix el risc financer i el resultat en salut d’un tractament car i incert generalment entre empreses farmacèutiques i asseguradors. Ambdós es reparteixen aquest risc derivat de la incertesa inicial sobre l’efectivitat del tractament i sobre el cost. Aquests tipus d’acord fa anys que es fan servir a altres països. La idea és pagar segons resultats: si no és efectiu no es paga i el preu disminueix si no s’arriba als objectius de salut. Acostumats a finançar-ho tot al preu que fixi l’Estat, és bona notícia que s’engegui un experiment d’aquest tipus a Catalunya. Convé ara molta transparència en l’avaluació dels resultats i sobretot fer complir el contracte. L’experiència anglesa aconsella un ús molt selectiu del risc compartit ja que en cap cas ha de ser una porta del darrera pels nous fàrmacs sense eficàcia o amb un cost excessiu per any de vida.
Un contracte de riscos compartits és un acord que distribueix el risc financer i el resultat en salut d’un tractament car i incert generalment entre empreses farmacèutiques i asseguradors. Ambdós es reparteixen aquest risc derivat de la incertesa inicial sobre l’efectivitat del tractament i sobre el cost. Aquests tipus d’acord fa anys que es fan servir a altres països. La idea és pagar segons resultats: si no és efectiu no es paga i el preu disminueix si no s’arriba als objectius de salut. Acostumats a finançar-ho tot al preu que fixi l’Estat, és bona notícia que s’engegui un experiment d’aquest tipus a Catalunya. Convé ara molta transparència en l’avaluació dels resultats i sobretot fer complir el contracte. L’experiència anglesa aconsella un ús molt selectiu del risc compartit ja que en cap cas ha de ser una porta del darrera pels nous fàrmacs sense eficàcia o amb un cost excessiu per any de vida.
MODERADOR O RECAPTADOR?
Comentari publicat al Diari ARA 24/11/2011
El que paguem pels molts medicaments que consumim no ha canviat des dels Pactes de la Moncloa de 1978. Només els actius paguen una part del preu mentre als pensionistes se’ls atorga sense més prova de mitjans la gratuïtat. Més de 30 anys després sabem que paguem poc més del 6% del cost, que el preu zero fomenta un consum excessiu i que la gratuïtat a tot pensionista no garanteix que la subvenció la focalitzem en els més desafavorits. El tiquet moderador proposat pel govern català, a falta de major concreció, es pot entendre més com una taxa afegida que no pas com un canvi en l’actual sistema. Si la taxa és reduïda, exceptua només als sense recursos de qualsevol edat, limita el màxim anual que es pot fer pagar a cadascú i no serveix per posposar la reforma urgent del copagament estatal, llavors resultarà ser una bona idea. Ho serà més encara si els prescriptors s’impliquen en la moderació.
Veure notícia i comentari a TV3 el 24/11/2011
El que paguem pels molts medicaments que consumim no ha canviat des dels Pactes de la Moncloa de 1978. Només els actius paguen una part del preu mentre als pensionistes se’ls atorga sense més prova de mitjans la gratuïtat. Més de 30 anys després sabem que paguem poc més del 6% del cost, que el preu zero fomenta un consum excessiu i que la gratuïtat a tot pensionista no garanteix que la subvenció la focalitzem en els més desafavorits. El tiquet moderador proposat pel govern català, a falta de major concreció, es pot entendre més com una taxa afegida que no pas com un canvi en l’actual sistema. Si la taxa és reduïda, exceptua només als sense recursos de qualsevol edat, limita el màxim anual que es pot fer pagar a cadascú i no serveix per posposar la reforma urgent del copagament estatal, llavors resultarà ser una bona idea. Ho serà més encara si els prescriptors s’impliquen en la moderació.
Veure notícia i comentari a TV3 el 24/11/2011
martes, 15 de noviembre de 2011
EL GASTO FARMACÉUTICO PÚBLICO EN LOS HOSPITALES, 2003-2009
De forma creciente en la última década una parte bastante importante del gasto en medicamentos se ha transferido hacia la dispensación hospitalaria. En 2009 el gasto público en medicamentos de los hospitales asciende a 4.819 millones de euros. En su mayor parte, se trata de medicamentos de precio unitario elevado y, en bastantes ocasiones, con un valor terapéutico añadido limitado o con una elevada incertidumbre sobre la magnitud de su beneficio incremental.
Mientras la reducción de precios de los genéricos y la escasez de nuevos principios activos blockbuster ha reducido el precio medio de los medicamentos dispensados en las oficinas de farmacia, el gasto público total en medicamentos ha crecido por el aumento de las recetas extrahospitalarias por persona y por un gasto creciente, especialmente desde 2005 -cuando se empieza a moderar más el gasto extrahospitalario-, en los medicamentos hospitalarios.
En 2009 el gasto farmacéutico de los hospitales ya representa más de una cuarta parte de todo el gasto farmacéutico (el 26,4%), habiendo aumentado en 4,5 puntos percentuales su participación en el gasto total desde el año 2005.
Desde el año 2003 hasta el año 2009, en seis años, el gasto farmacéutico público total (tanto el extrahospitalario como el hospitalario) ha aumentado en un 11,7% por persona protegida en términos reales, descontando el efecto de la inflación general. este mismo aumento por persona en estos seis años ha sido del 27,4% para los medicamentos hospitalarios, según se desprende de las cifras del Sistema de Cuentas en Salud. Como referencia comparativa, entre 2003 y 2009 los ingresos públicos por persona en términos reales se reducen en un 7%, como resultado de la caída de ingresos públicos de 2008 y 2009.
lunes, 7 de noviembre de 2011
UNA DÉCADA DE GASTO SANITARIO PÚBLICO Y PIB EN ESPAÑA
¿QUO VADIS, SNS? LA BURBUJA SANITARIA
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de OECD Health Statistics a 7/11/2011
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible. Podríamos sospechar, sin exagerar, que hemos asistido a una burbuja sanitaria. Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos.
Siete investigadores de la Asociación de Economía de la Salud (AES) hemos publicado un manifiesto sobre la situación de la sanidad pública española ante la crisis:
http://www.aes.es/actualidad.php
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de OECD Health Statistics a 7/11/2011
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible. Podríamos sospechar, sin exagerar, que hemos asistido a una burbuja sanitaria. Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos.
Siete investigadores de la Asociación de Economía de la Salud (AES) hemos publicado un manifiesto sobre la situación de la sanidad pública española ante la crisis:
http://www.aes.es/actualidad.php
UNA DÉCADA DE RECETAS EN EL SNS: 1999-2009
OBJETIVO.- Analizar de forma descriptiva los factores determinantes fundamentales del gasto agregado en medicamentos de prescripción a cargo del Sistema Nacional de Salud (SNS) y dispensados en oficinas de farmacia en los últimos diez años.
MÉTODO.- Una forma bastante sencilla de analizar el comportamiento del gasto en recetas farmacéuticas del SNS dispensadas en oficinas de farmacia consiste en descomponer los determinantes fundamentales del gasto agregado en medicamentos. Para ello se puede emplear la siguiente identidad contable para descomponer el gasto público agregado a cargo del SNS:
El gasto público real es el gasto corriente financiado por el SNS en concepto de recetas dispensadas en oficinas de farmacia deflactado por el índice de precios al consumo del INE.
Los dos primeros factores de la descomposición del gasto representan el factor demográfico (población protegida e índice de envejecimiento). La población protegida es el número de personas con derecho a atención farmacéutica con cargo a la financiación del SNS, ya sean activos o pensionistas. El índice de envejecimiento representa el incremento en el número de recetas debido a cambios en la estructura de edades adoptando el perfil del gasto por persona de cada grupo de edad en el año 2005. Cuando se aplica el índice de envejecimiento sobre la población protegida se obtiene la población ajustada por envejecimiento (PPA).
El número de recetas por persona protegida ajustada (PPA) representa el factor cantidad, identificado en este caso a través del número de recetas al no disponer de indicadores tales como el número de dosis diarias definidas (DDD).
El factor precio se encuentra representado mediante el precio medio real por receta deflactado utilizando el índice de precios al consumo. Este factor precio se calcula como el ratio entre el importe total de las recetas dispensadas en las oficinas de farmacia valoradas al precio pagado por el SNS y el número de recetas. El precio pagado por el SNS es el precio de venta al público menos las deducciones aplicadas sobre los márgenes comerciales de distribución.
El factor cobertura pública representa la proporción en la que el gasto valorado a precio pagado por el SNS es financiado con cargo al SNS, siendo el resto financiado con cargo al paciente (copago).
FUENTES DE INFORMACIÓN.- La cifra de población protegida procede de los “Recursos del SNS” del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/Recursos_Red_2011.xls). Las cifras de gasto y número de recetas de la prestación farmacéutica del SNS proceden del Boletín de Información Terapéutica del SNS (varios años). El índice de envejecimiento se ha adoptado del informe “El impacto de la demografía sobre el gasto sanitario futuro de las CCAA” (D. Casado, J. Puig-Junoy y R. Puig; Fundación Pfizer, Madrid, 2009). El índice de precios al consumo corresponde al mes de junio de cada año según el Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es).
RESULTADOS.- En la Tabla siguiente se puede observar la evolución temporal de estos factores.
El gráfico siguiente muestra la evolución de los factores determinantes del gasto público real en números índice (1999=100):
El gasto público real (deflactado por el índice de precios al consumo) a cargo del SNS por recetas de medicamentos dispensados en oficinas de farmacia ha aumentado en cerca de un 46% durante los diez años analizados. El gasto público por persona ha crecido en este mismo período un 25%, con un crecimiento mucho más acentuado en la primera mitad del período.
El factor demográfico (aumento de la población protegida y envejecimiento) ha supuesto un crecimiento continuado del gasto público en un 26,4% en estos diez años (1999-2009). El fuerte aumento de la población protegida, especialmente entre 2000 y 2008, aporta la parte mayoritaria de este crecimiento, casi 17 puntos de este crecimiento.
El factor cantidad, número de recetas por persona (descontando el efecto del envejecimiento), es el factor con una mayor responsabilidad en la evolución del gasto público ya que ha aumentado casi un 30% en tan sólo una década (alrededor de 4,5 recetas al año por persona en 2009 con la estructura de edades de 1999).
En cambio, el factor precio ha sido el único instrumento de moderación de la evolución del gasto, especialmente entre 2004 y 2008, acumulando hasta 2009 una reducción ligeramente superior al 11% en el precio medio real por receta.
Finalmente, el factor cobertura pública ha contribuido a un ligero aumento del gasto público (un 1,4% en la década) en paralelo con la reducción de la tasa efectiva de copago a cargo del usuario.
En el gráfico siguiente se observa la contribución de cada uno de los factores determinantes por cada 100 euros de aumento del gasto farmacéutico total en términos reales (deflactado por el IPC) a cargo del SNS por recetas médicas dispensadas en oficinas de farmacia entre 1999 y 2009:
De cada cien euros de aumento del gasto público a cargo del SNS durante esta década, 62,5 han sido ocasionados por el factor cantidad, 52,6 por los factores demográficos (15 puntos porcentuales atribuibles al efecto del envejecimiento o cambio en la estructura de edades) y 2,9 por el efecto cobertura pública, mientras que el factor precio ha supuesto una reducción de 23,5 euros.
CONCLUSIONES.- El gasto público por persona en recetas médicas del SNS dispensadas en oficinas de farmacia ha crecido en una cuarta parte en términos reales entre 1999 y 2009. El envejecimiento explica bastante menos de una tercera parte de este crecimiento si el perfil de gasto per persona según edad de 2005 se hubiera mantenido durante el período. El principal determinante de este notable aumento de recursos es un aumento del 30% en el número de recetas por persona, una vez se ha ajustado por el efecto del envejecimiento. El factor precio ha sido el que ha permitido mitigar el impacto de factor cantidad, especialmente entre 2004 y 2008, con una reducción del precio medio real por receta de más del 11% durante esta década.
MÉTODO.- Una forma bastante sencilla de analizar el comportamiento del gasto en recetas farmacéuticas del SNS dispensadas en oficinas de farmacia consiste en descomponer los determinantes fundamentales del gasto agregado en medicamentos. Para ello se puede emplear la siguiente identidad contable para descomponer el gasto público agregado a cargo del SNS:
El gasto público real es el gasto corriente financiado por el SNS en concepto de recetas dispensadas en oficinas de farmacia deflactado por el índice de precios al consumo del INE.
Los dos primeros factores de la descomposición del gasto representan el factor demográfico (población protegida e índice de envejecimiento). La población protegida es el número de personas con derecho a atención farmacéutica con cargo a la financiación del SNS, ya sean activos o pensionistas. El índice de envejecimiento representa el incremento en el número de recetas debido a cambios en la estructura de edades adoptando el perfil del gasto por persona de cada grupo de edad en el año 2005. Cuando se aplica el índice de envejecimiento sobre la población protegida se obtiene la población ajustada por envejecimiento (PPA).
El número de recetas por persona protegida ajustada (PPA) representa el factor cantidad, identificado en este caso a través del número de recetas al no disponer de indicadores tales como el número de dosis diarias definidas (DDD).
El factor precio se encuentra representado mediante el precio medio real por receta deflactado utilizando el índice de precios al consumo. Este factor precio se calcula como el ratio entre el importe total de las recetas dispensadas en las oficinas de farmacia valoradas al precio pagado por el SNS y el número de recetas. El precio pagado por el SNS es el precio de venta al público menos las deducciones aplicadas sobre los márgenes comerciales de distribución.
El factor cobertura pública representa la proporción en la que el gasto valorado a precio pagado por el SNS es financiado con cargo al SNS, siendo el resto financiado con cargo al paciente (copago).
FUENTES DE INFORMACIÓN.- La cifra de población protegida procede de los “Recursos del SNS” del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/Recursos_Red_2011.xls). Las cifras de gasto y número de recetas de la prestación farmacéutica del SNS proceden del Boletín de Información Terapéutica del SNS (varios años). El índice de envejecimiento se ha adoptado del informe “El impacto de la demografía sobre el gasto sanitario futuro de las CCAA” (D. Casado, J. Puig-Junoy y R. Puig; Fundación Pfizer, Madrid, 2009). El índice de precios al consumo corresponde al mes de junio de cada año según el Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es).
RESULTADOS.- En la Tabla siguiente se puede observar la evolución temporal de estos factores.
El gráfico siguiente muestra la evolución de los factores determinantes del gasto público real en números índice (1999=100):
El gasto público real (deflactado por el índice de precios al consumo) a cargo del SNS por recetas de medicamentos dispensados en oficinas de farmacia ha aumentado en cerca de un 46% durante los diez años analizados. El gasto público por persona ha crecido en este mismo período un 25%, con un crecimiento mucho más acentuado en la primera mitad del período.
El factor demográfico (aumento de la población protegida y envejecimiento) ha supuesto un crecimiento continuado del gasto público en un 26,4% en estos diez años (1999-2009). El fuerte aumento de la población protegida, especialmente entre 2000 y 2008, aporta la parte mayoritaria de este crecimiento, casi 17 puntos de este crecimiento.
El factor cantidad, número de recetas por persona (descontando el efecto del envejecimiento), es el factor con una mayor responsabilidad en la evolución del gasto público ya que ha aumentado casi un 30% en tan sólo una década (alrededor de 4,5 recetas al año por persona en 2009 con la estructura de edades de 1999).
En cambio, el factor precio ha sido el único instrumento de moderación de la evolución del gasto, especialmente entre 2004 y 2008, acumulando hasta 2009 una reducción ligeramente superior al 11% en el precio medio real por receta.
Finalmente, el factor cobertura pública ha contribuido a un ligero aumento del gasto público (un 1,4% en la década) en paralelo con la reducción de la tasa efectiva de copago a cargo del usuario.
En el gráfico siguiente se observa la contribución de cada uno de los factores determinantes por cada 100 euros de aumento del gasto farmacéutico total en términos reales (deflactado por el IPC) a cargo del SNS por recetas médicas dispensadas en oficinas de farmacia entre 1999 y 2009:
De cada cien euros de aumento del gasto público a cargo del SNS durante esta década, 62,5 han sido ocasionados por el factor cantidad, 52,6 por los factores demográficos (15 puntos porcentuales atribuibles al efecto del envejecimiento o cambio en la estructura de edades) y 2,9 por el efecto cobertura pública, mientras que el factor precio ha supuesto una reducción de 23,5 euros.
CONCLUSIONES.- El gasto público por persona en recetas médicas del SNS dispensadas en oficinas de farmacia ha crecido en una cuarta parte en términos reales entre 1999 y 2009. El envejecimiento explica bastante menos de una tercera parte de este crecimiento si el perfil de gasto per persona según edad de 2005 se hubiera mantenido durante el período. El principal determinante de este notable aumento de recursos es un aumento del 30% en el número de recetas por persona, una vez se ha ajustado por el efecto del envejecimiento. El factor precio ha sido el que ha permitido mitigar el impacto de factor cantidad, especialmente entre 2004 y 2008, con una reducción del precio medio real por receta de más del 11% durante esta década.
sábado, 15 de octubre de 2011
DECÁLOGO PARA HACER MÁS CON MENOS (MEDICAMENTOS)
Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos. La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inescapable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica de régimen común y de la elevada especialización presupuestaria de las Comunidades en sanidad, que representa alrededor del 40% de su presupuesto. Antes de que sea demasiado tarde, los políticos deberían definir con transparencia un escenario presupuestario y de oferta de servicios al que vamos a tender a medio plazo y para el que podamos garantizar la solvencia sanitaria. A gestores y clínicos les corresponde adecuar los servicios penalizando la falta de calidad asistencial, huyendo de recortes lineales a tanto por ciento preestablecido para todos que diezman y penalizan la buena gestión clínica tanto como el uso inadecuado, y priorizando listas de espera y pacientes en base a criterios de efectividad clínica.
1. La credibilidad del ajuste presupuestario y la solvencia a medio plazo de la sanidad pública depende sobre todo de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías. - Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público.
2. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, el valor la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. El segundo, es la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un año de vida ajustado por calidad –AVAC-, o sea, la relación coste-efectividad.- Hasta hace bien poco, instalados en el mundo de la barra libre farmacéutica, ha faltado voluntad política en España para la aplicación de criterios de financiación (cobertura, precio y nivel de copago) basados en el conocimiento científico. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. La consideración de la relación coste/efectividad viene después, una vez demostrado el incremento de eficacia en comparación con los tratamientos existentes (la efectividad comparada). Ahora bien, la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un AVAC es imprescindible si se quiere garantizar la solvencia del SNS una vez que con la crisis financiera se ha esfumado la barra libre que nunca existió. Si no se pone orden a la financiación pública mediante criterios de financiación, precio y copago basados en la evidencia científica se corre el riesgo y se justifica continuar padeciendo recortes indiscriminados y poco útiles de precios sin tener en cuenta para nada el valor de los medicamentos, y vernos amenazados por posibles nuevos copagos impuestos de forma indiscriminada y lineal también sin relación con la eficacia comparada ni con la relación coste-efectividad.
3. Para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación y revisión de precios de los medicamentos con período de protección vigente, siguiendo el ejemplo de países como Reino Unido, Australia y Canadá. El instrumento es una agencia tipo NICE independiente y despolitizada, y coordinada con las agencias autonómicas.- Ahora lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación de precios de los medicamentos. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado. Evaluar y seleccionar las innovaciones, sean quirúrgicas, médicas o farmacológicas, según su valor terapéutico o eficacia comparada con las alternativas convencionales y según el coste por cada AVAC adicional no es garantía suficiente de gestionar de forma eficiente el presupuesto sanitario en un escenario de congelación fiscal. Cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones. Por esto, los criterios de desinversión o redireccionamiento sanitario son los que van a determinar el resultado sobre la salud.
4. Cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones. Por esto, los criterios de desinversión o redireccionamiento sanitario basados en la evidencia son los que van a determinar el resultado sobre la salud de los ajustes fiscales en sanidad.- La gestión de los medicamentos dentro de nuestra sanidad pública, tanto por representar alrededor de uno de cada cuatro euros de gasto como por la necesidad de poner los cada vez más escasos recursos públicos en los tratamientos más necesarios y más efectivos, se puede beneficiar de un debate objetivo sobre desinvertir para hacer más con menos. Las evaluaciones académicas de las medidas adoptadas en los últimos años indican que la capacidad de reducir el gasto farmacéutico presionando a la baja los precios tiene un efecto limitado al corto plazo. Gracias a la falta de corresponsabilidad en el coste de la mayoría de pacientes que más consumen y de los propios médicos, y a la efectividad de la presión comercial, las reducciones de precios se han visto compensadas rápidamente en sólo año debido a los aumentos en el número de recetas por persona. Nada hace pensar que las medidas similares adoptadas vayan a tener un efecto demasiado diferente. En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad público en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud.
5. La sustitución del actual sistema de precios de referencia por la libertad de precios acompañada de la sustitución obligatoria por el genérico más barato junto con un copago evitable para el paciente si elige uno más caro permitiría que las marcas mantuvieran un precio algo más elevado, mantendría la ventaja competitiva de los genéricos y fomentaría la competencia de precios llegando más rápidamente al coste de producción.- El primer instrumento para hacer más con menos recursos destinados a medicamentos en los sistemas sanitarios europeos se encuentra en la prescripción de los productos más baratos y bio-equivalentes cuando hay genéricos en el mercado. En España, el sistema de precios de referencia ha ayudado a reducir el precio de compra de los fármacos para los que existe patente convirtiéndose en un sistema de exclusión de los productos con un precio superior al de referencia. Existe evidencia de que el precio de referencia ha contribuido a ralentizar el efecto de la competencia sobre los precios, estabilizando el precio en algunos casos durante un cierto tiempo por encima del coste de producción y favoreciendo la transferencia de rentas a las farmacias a través de descuentos competitivos ofrecidos por los laboratorios. Las recientes medidas de sustitución por el medicamento de precio más bajo es de esperar que ayuden a corregir esta situación. Una alternativa mejor, tal como han hecho Noruega y Suecia, hubiera sido suprimir el desgastado sistema de precios de referencia dejando simplemente la sustitución obligatoria en la farmacia por el producto más barato. Con este sistema, si el paciente prefiere un genérico o una marca más cara, paga la diferencia y elige. Esto permitiría que las marcas mantuvieran un precio algo más elevado, de forma que muchos genéricos podrían disponer de una ventaja competitiva, hoy mermada por la casi igualdad de precios con las marcas.
6. La experiencia en la compra de genéricos a través de subastas competitivas en los últimos años en países europeos como Alemania, Bélgica y Holanda resultan una referencia útil para los países altamente regulados como España.- Las limitaciones a la competencia de precios de venta al público de los genéricos constatadas en varios países por la Unión Europea, entre los que se incluye España, se pueden mitigar mediante instrumentos de mercado como las subastas competitivas. La experiencia de las medidas de este tipo adoptadas en los últimos años en países europeos como Alemania, Bélgica y Holanda resultan una referencia útil para los países altamente regulados como España caracterizados por una limitada competencia de precios de venta al público y elevados descuentos a las oficinas de farmacia.
7. Conviene analizar el ejemplo de Alemania que desde enero de 2011 obliga a toda novedad a demostrar con pruebas científicas el beneficio terapéutico que añaden en comparación con los tratamientos más baratos ya existentes. Cuando no consiguen demostrar más valor añadido se les incluye bajo el sistema de precios de referencia –de equivalencia terapéutica y farmacológica- y los seguros no pagan ni un euro más que por las alternativas, aunque el paciente puede decidir pagar la diferencia de precio.- Si la novedad ha demostrado valor añadido, entonces se abre un proceso de negociación de precio con la empresa tomando como base la magnitud de la mejora demostrada y, si no hay acuerdo, se produce una decisión arbitral. El gobierno conservador del Reino Unido, en la misma línea, ha aprobado la sustitución del control de beneficios de la industria farmacéutica por un sistema de regulación del precio basado en el valor aportado, o sea, en la utilidad terapéutica comparada con los tratamientos ya disponibles. Un medicamento nuevo no es lo mismo que un medicamento innovador. Algunos medicamentos nuevos son más efectivos que los tratamientos disponibles y tienen un coste por año de vida ganado cuando se emplea en la práctica clínica que no supera cierto umbral que refleja lo que se puede permitir pagar cada sistema de salud, por ejemplo alrededor de 30.000 libras esterlinas en el Reino Unido. Sin embargo, son muchos los nuevos medicamentos que están protegidos por una patente y que consisten en una pequeña variación respecto de principios activos que ya están en el mercado y que tienen el mismo o parecido efecto sobre la salud. Se trata de los medicamentos llamados comúnmente “me-too” y que representan una parte muy grande del gasto y de las novedades. La decisión de pagar o no pagar es complicada para los sistemas de salud ya que son igual o muy poco más efectivos pero a menudo con un precio extremadamente elevado por año de vida. En algunos casos pueden mejorar el cumplimiento del tratamiento, cuando reducen el número de tomas al día, pero la evidencia científica es escasa. En cambio, su precio multiplica varias veces el de la alternativa convencional y además muchas veces representan una estrategia para alargar el período de la patente impidiendo la competencia de los genéricos al desplazar el consumo hacia estas novedades antes de que expire el período de protección. A partir del mes de marzo del año que viene la financiación de antidepresivos y ansiolíticos en Dinamarca cambiará de forma importante. La agencia danesa del medicamento ha tomado cartas para favorecer el uso de medicamentos más baratos e igual de efectivos indicados para la depresión y la ansiedad, los que tienen una mejor relación coste-efectividad. Primero será necesario un tratamiento previo con los antidepresivos más coste-efectivos antes de acceder a la financiación de tratamientos con un coste mucho más elevado.
8. El camino de hacer más con menos requiere fomentar la corresponsabilización de pacientes, prescriptores e industria basada en el conocimiento científico con incentivos y no sólo con palabras. La de la industria mediante contratos de riesgo compartido -si no es eficaz, no hay pago- cuando hay demasiada incertidumbre sobre la eficacia hasta demostrar la efectividad de los nuevos medicamentos o tecnologías.-
9. Incentivar la corresponsabilización de los pacientes redistribuyendo el copago farmacéutico actual y eliminando la amplia exención relacionada con la jubilación, sea a la edad que sea y al margen de la renta, hacia copagos evitables -no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio-, diferenciales -cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago-, y con un límite relacionado con la renta quedando exentos sólo los realmente más pobres. Incentivos financieros y no financieros a los prescriptores favoreciendo adecuar la práctica clínica al conocimiento científico y reduciendo las variaciones injustificadas en esta práctica.-
HACER MÁS CON MENOS RECURSOS
Artículo publicado en El Periódico, 25/11/2011 (suplemento +Valor)
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. ¿Nos debíamos permitir este aumento continuado y rápido del gasto sanitario? Estos aumentos, ¿valen lo que cuestan? Es equivocado atribuir esta inflación al envejecimiento. Sería suficiente un incremento del 0,6% anual para financiar el coste del aumento del número de personas mayores, o sea, tan sólo una décima parte de la mayor cantidad de recursos reales que ha absorbido la sanidad desde 2002.
Entonces, ¿a qué hemos dedicado los recursos de esta burbuja sanitaria? El número de camas de hospital no ha crecido, pero se ha distribuido entre un mayor número de hospitales comarcales más pequeños y más caros. La productividad por persona ha caído mientras el número de personas empleadas por cada cama de hospital crecía desde 2002 en un 23%. En los últimos 6 años el número medio de recetas por persona ha crecido en un 20%. Hemos puesto bajo el paraguas de la cobertura pública prácticamente cualquier innovación o medicamento comercializado tanto si el coste por año de vida ganado ajustado por calidad –AVAC-era razonable como si era del todo desorbitado. El número de visitas al médico y el de consumo de fármacos por persona son de los más altos de Europa. No es sorprendente además que 4 de cada 10 personas opinen que se hace mal uso de la sanidad.
La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos. La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inescapable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica.
En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista.
Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del año pasado a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas que se hacen a diario y que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.
La credibilidad del ajuste presupuestario en la sanidad depende sobre todo de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, medicamentos y tecnologías. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público. Paul Krugman, premio nobel de economía, ha esgrimido recientemente en Estados Unidos la necesidad de dotar de recursos a la agencia de investigación sobre efectividad comparada y de seguir sus indicaciones basadas en el mejor conocimiento científico como el único remedio viable para la contención del crecimiento del gasto y la solvencia de la reforma sanitaria emprendida por el presidente Obama.
Ahora lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento con la creación de una agencia de evaluación independiente y de marcado carácter técnico y el uso de criterios de financiación y de fijación de precios basados en el valor. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado.
Hoy, cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones.
En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. ¿Nos debíamos permitir este aumento continuado y rápido del gasto sanitario? Estos aumentos, ¿valen lo que cuestan? Es equivocado atribuir esta inflación al envejecimiento. Sería suficiente un incremento del 0,6% anual para financiar el coste del aumento del número de personas mayores, o sea, tan sólo una décima parte de la mayor cantidad de recursos reales que ha absorbido la sanidad desde 2002.
Entonces, ¿a qué hemos dedicado los recursos de esta burbuja sanitaria? El número de camas de hospital no ha crecido, pero se ha distribuido entre un mayor número de hospitales comarcales más pequeños y más caros. La productividad por persona ha caído mientras el número de personas empleadas por cada cama de hospital crecía desde 2002 en un 23%. En los últimos 6 años el número medio de recetas por persona ha crecido en un 20%. Hemos puesto bajo el paraguas de la cobertura pública prácticamente cualquier innovación o medicamento comercializado tanto si el coste por año de vida ganado ajustado por calidad –AVAC-era razonable como si era del todo desorbitado. El número de visitas al médico y el de consumo de fármacos por persona son de los más altos de Europa. No es sorprendente además que 4 de cada 10 personas opinen que se hace mal uso de la sanidad.
La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos. La necesidad de ajustar el gasto para preservar los servicios de más valor y necesidad es inescapable, si bien puede acabar resultando excesivo el sacrificio exigido a la sanidad por culpa del propio sistema de financiación autonómica.
En lugar de recortes uniformes, en países como Reino Unido y Australia, ha hecho fortuna el concepto de desinversión sanitaria en el debate sobre el futuro de la sanidad pública en un contexto de congelación o retroceso fiscal. Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. La agencia de evaluación británica NICE publica en su página web listas de actuaciones clínicas que no deberían llevarse a cabo ante determinados diagnósticos y casos en los que no se debería derivar el paciente al especialista.
Ni más actos médicos ni más recursos significan siempre más salud. Si se eliminan intervenciones clínicas de bajo valor es mucho más probable que se preserve la calidad de la atención que si se recorta de forma indiscriminada. El prestigioso British Medical Journal preguntó en marzo del año pasado a 13 destacados expertos clínicos de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas qué se podía hacer para desinvertir en su práctica clínica. El resultado fue una lista concreta de actuaciones clínicas que se hacen a diario y que no son recomendables ni por el riesgo que suponen ni por el escaso o nulo impacto sobre la salud. Las recomendaciones de desinversión clínica van desde reducir el exceso de pruebas diagnósticas, hasta la cirugía innecesaria de columna vertebral, pasando por la medicación inadecuada en psiquiatría o en pacientes con insuficiencia respiratoria.
La credibilidad del ajuste presupuestario en la sanidad depende sobre todo de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, medicamentos y tecnologías. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público. Paul Krugman, premio nobel de economía, ha esgrimido recientemente en Estados Unidos la necesidad de dotar de recursos a la agencia de investigación sobre efectividad comparada y de seguir sus indicaciones basadas en el mejor conocimiento científico como el único remedio viable para la contención del crecimiento del gasto y la solvencia de la reforma sanitaria emprendida por el presidente Obama.
Ahora lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento con la creación de una agencia de evaluación independiente y de marcado carácter técnico y el uso de criterios de financiación y de fijación de precios basados en el valor. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado.
Hoy, cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y poco caro, sino que hay que ver qué prácticas o medicamentos se desplazan o eliminan para financiar las innovaciones.
lunes, 10 de octubre de 2011
DESINVERTIR EN LLOC DE RETALLAR
Comentari publicat al Diari ARA, 11/10/2011
En lloc de retallades uniformes, a països com Regne Unit o Austràlia, el concepte de desinversió sanitària ha entrat en el debat polític. Desinvertir és eliminar pràctica mèdica, medicaments o tecnologies pels que hi ha evidència científica que aporten poc o cap benefici a la salut. L’agència d’avaluació anglesa NICE publica a la seva web llistes d’actuacions clíniques que no s’haurien de fer davant certs diagnòstics i casos que no s’haurien de derivar a l’especialista. Cal repensar obertament el model sanitari català, com bé mostren les 100 propostes de La Unió Catalana d'Hospitals. Cal coincidir en la necessitat de cobrir només les prestacions i medicaments que passin criteris científics d’eficàcia provada, o la de revisar la part del cost a càrrec dels usuaris. Convé també no defugir la revisió del repartiment corresponsable del risc sobre costos i resultats que han d’assumir proveïdors i gestors clínics.
En lloc de retallades uniformes, a països com Regne Unit o Austràlia, el concepte de desinversió sanitària ha entrat en el debat polític. Desinvertir és eliminar pràctica mèdica, medicaments o tecnologies pels que hi ha evidència científica que aporten poc o cap benefici a la salut. L’agència d’avaluació anglesa NICE publica a la seva web llistes d’actuacions clíniques que no s’haurien de fer davant certs diagnòstics i casos que no s’haurien de derivar a l’especialista. Cal repensar obertament el model sanitari català, com bé mostren les 100 propostes de La Unió Catalana d'Hospitals. Cal coincidir en la necessitat de cobrir només les prestacions i medicaments que passin criteris científics d’eficàcia provada, o la de revisar la part del cost a càrrec dels usuaris. Convé també no defugir la revisió del repartiment corresponsable del risc sobre costos i resultats que han d’assumir proveïdors i gestors clínics.
martes, 4 de octubre de 2011
PRIORITZAR AMB TRANSPARÈNCIA
Comentari publicat al Diari ARA el 4/10/2011
El temps d’espera d’una intervenció, sobretot quan és més crítica o afecta més la qualitat de vida, erosiona la confiança en la sanitat pública. Per mantenir aquesta confiança és molt encertat l’anunci de prioritzar amb criteris clínics transparents allò que és més necessari i important. El nombre de pacients o el temps d’espera són una mala guia per a assignar recursos. Sí que ho són, per exemple i més enllà del risc vital, la gravetat, el dolor o la progressió de la malaltia. Ara el repte és gestionar la priorització amb la lògica del benefici clínic sense maquillar les llistes, reduir les variacions injustificades en les indicacions dels procediments quirúrgics, i garantir transparència donant a tots els pacients informació fiable i independent que li garanteixi que els compromisos es compleixen i que tothom és atès amb els mateixos criteris, sense vies ràpides per als “recomanats”.
El temps d’espera d’una intervenció, sobretot quan és més crítica o afecta més la qualitat de vida, erosiona la confiança en la sanitat pública. Per mantenir aquesta confiança és molt encertat l’anunci de prioritzar amb criteris clínics transparents allò que és més necessari i important. El nombre de pacients o el temps d’espera són una mala guia per a assignar recursos. Sí que ho són, per exemple i més enllà del risc vital, la gravetat, el dolor o la progressió de la malaltia. Ara el repte és gestionar la priorització amb la lògica del benefici clínic sense maquillar les llistes, reduir les variacions injustificades en les indicacions dels procediments quirúrgics, i garantir transparència donant a tots els pacients informació fiable i independent que li garanteixi que els compromisos es compleixen i que tothom és atès amb els mateixos criteris, sense vies ràpides per als “recomanats”.
martes, 27 de septiembre de 2011
LA TRINXERA SANITÀRIA
Comentari publicat a Diari ARA, 27/09/2011
Convé buscar la regió de viabilitat en les ineqüacions de la sanitat pública a Catalunya. La necessitat d’ajustar la despesa per preservar serveis és ineludible, si bé és excessiu el sacrifici exigit a la sanitat catalana. Els polítics han de definir amb transparència un escenari estable evitant sorpreses de fi d’any. Als gestors clínics els toca adequar els serveis penalitzant la manca de qualitat assistencial, fugint de retallades lineals, i prioritzant llistes d’espera i pacients en base a criteris d’efectivitat clínica. El conegut ús inadequat de medicaments i d’alguns procediments quirúrgics ofereix espai per a fer més amb menys. Sembla que siguin els propis usuaris els qui més entenen que cal reduir el mal ús amb indicis de moderació de la demanda. Ara cal que empleats públics i professionals sanitaris es centrin més en buscar un repartiment equilibrat de l’inevitable ajust retributiu dels empleats públics, que no pas en atrinxerar-se en suposats drets adquirits que ningú pot ja pagar.
Convé buscar la regió de viabilitat en les ineqüacions de la sanitat pública a Catalunya. La necessitat d’ajustar la despesa per preservar serveis és ineludible, si bé és excessiu el sacrifici exigit a la sanitat catalana. Els polítics han de definir amb transparència un escenari estable evitant sorpreses de fi d’any. Als gestors clínics els toca adequar els serveis penalitzant la manca de qualitat assistencial, fugint de retallades lineals, i prioritzant llistes d’espera i pacients en base a criteris d’efectivitat clínica. El conegut ús inadequat de medicaments i d’alguns procediments quirúrgics ofereix espai per a fer més amb menys. Sembla que siguin els propis usuaris els qui més entenen que cal reduir el mal ús amb indicis de moderació de la demanda. Ara cal que empleats públics i professionals sanitaris es centrin més en buscar un repartiment equilibrat de l’inevitable ajust retributiu dels empleats públics, que no pas en atrinxerar-se en suposats drets adquirits que ningú pot ja pagar.
miércoles, 14 de septiembre de 2011
Necesidad de cambios en el "modelo español" de farmacia
Comentario reproducido parcialmente en EL PAÍS, 17/09/2011, página 30
- ENTRADA EN EL MERCADO: Las restricciones de entrada en el mercado, junto con la política de margen comercial casi fijo, no favorecen precisamente el bienestar de los pacientes sino que son el reflejo de un inmovilismo que perpetúa un cuasi-monopolio, como pone de manifiesto el elevado precio que consiguen aún los traspasos de muchas oficinas de farmacia. La libertad de entrada en el mercado recomendada en su momento, hace ya unos años, por el Fondo Monetario Internacional debería ser gradual y controlada mediante, por ejemplo, subastas de licencias, sobre la base de criterios objetivos y transparentes, compensando las pérdidas incurridas por aquellos que recientemente hayan adquirido licencias a precios elevados.
- RETRIBUCIÓN: La reforma gradual y consensuada del sistema de retribución de las oficinas introduciendo sistemas de pago mixtos (combinaciones de pago fijo y márgenes decrecientes, y de márgenes diferenciales para favorecer la sustitución; posibles experiencias capitativas) podría ser el camino más eficiente, en paralelo con el desarrollo de la atención farmacéutica de primer nivel. La reducción del peso de las innovaciones en la facturación y la creciente cuota de mercado de los genéricos ha convertido en obsoleto e inviable el sistema actual de retribución, además de afectar la viabilidad de las farmacias rurales (véase la pseudo-introducción de un casi salario para farmacias demasiado pequeñas en las medidas del Consejo de Ministros del 19 de agosto pasado). Ni el aumento del número de recetas puede continuar como hasta ahora ni se debiera haber tolerado el sistema de elevados descuentos en las compras de genéricos como forma de compensación retributiva. Erróneamente, años atrás mientras el precio medio crecía las farmacias se han aferrado a la defensa de una forma de retribución que ni era equitativa ni tenía futuro.
- COMPETENCIA POSIBLE EN SERVICIOS Y COPAGO: la prohibición de realizar descuentos carece de sentido y es contraria a la competencia. El día, no muy lejano, en que se revise el trasnochado sistema de exención del copago de los medicamentos y se sustituya por un sistema en el que la mayoría de pacientes contribuyan hasta una cantidad límite fijada según su renta, es posible favorecer que las farmacias compitan con descuentos a ese copago (además de competir ofreciendo servicios que añadan valor para los pacientes crónicos).
- ENTRADA EN EL MERCADO: Las restricciones de entrada en el mercado, junto con la política de margen comercial casi fijo, no favorecen precisamente el bienestar de los pacientes sino que son el reflejo de un inmovilismo que perpetúa un cuasi-monopolio, como pone de manifiesto el elevado precio que consiguen aún los traspasos de muchas oficinas de farmacia. La libertad de entrada en el mercado recomendada en su momento, hace ya unos años, por el Fondo Monetario Internacional debería ser gradual y controlada mediante, por ejemplo, subastas de licencias, sobre la base de criterios objetivos y transparentes, compensando las pérdidas incurridas por aquellos que recientemente hayan adquirido licencias a precios elevados.
- RETRIBUCIÓN: La reforma gradual y consensuada del sistema de retribución de las oficinas introduciendo sistemas de pago mixtos (combinaciones de pago fijo y márgenes decrecientes, y de márgenes diferenciales para favorecer la sustitución; posibles experiencias capitativas) podría ser el camino más eficiente, en paralelo con el desarrollo de la atención farmacéutica de primer nivel. La reducción del peso de las innovaciones en la facturación y la creciente cuota de mercado de los genéricos ha convertido en obsoleto e inviable el sistema actual de retribución, además de afectar la viabilidad de las farmacias rurales (véase la pseudo-introducción de un casi salario para farmacias demasiado pequeñas en las medidas del Consejo de Ministros del 19 de agosto pasado). Ni el aumento del número de recetas puede continuar como hasta ahora ni se debiera haber tolerado el sistema de elevados descuentos en las compras de genéricos como forma de compensación retributiva. Erróneamente, años atrás mientras el precio medio crecía las farmacias se han aferrado a la defensa de una forma de retribución que ni era equitativa ni tenía futuro.
- COMPETENCIA POSIBLE EN SERVICIOS Y COPAGO: la prohibición de realizar descuentos carece de sentido y es contraria a la competencia. El día, no muy lejano, en que se revise el trasnochado sistema de exención del copago de los medicamentos y se sustituya por un sistema en el que la mayoría de pacientes contribuyan hasta una cantidad límite fijada según su renta, es posible favorecer que las farmacias compitan con descuentos a ese copago (además de competir ofreciendo servicios que añadan valor para los pacientes crónicos).
lunes, 5 de septiembre de 2011
UN GESTO COMO PUNTO DE PARTIDA
Comentario reproducido parcialment en EL GLOBAL, 16/09/2011
Una de las novedades del Real Decreto-ley 9/2011 es la creación del Comité de Coste-Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Su redacción es ésta:
«3. La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos tendrá en consideración los informes de evaluación que elabore la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, así como los informes que pueda elaborar el Comité de Coste- Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Dicho Comité, presidido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, estará integrado por expertos designados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de las Comunidades Autónomas, de las Mutualidades de funcionarios y del Ministerio. Las reglas de organización y funcionamiento del citado Comité serán establecidas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.»
Las medidas del Consejo de Ministros de 19 de agosto vuelven a cargar sobre el gasto sanitario y, más en concreto, de nuevo sobre los precios de los medicamentos. Aunque algunas de las medidas apuntan en la línea correcta, el ajuste parte de un diagnóstico equivocado sobre los precios, y le falta concreción para la aplicación de medidas de financiación selectiva basadas en la relación coste/efectividad -el coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC).
La credibilidad del ajuste presupuestario no depende de las medidas concretadas en el Real Decreto sino de la de más calado y que menos se ha concretado hasta ahora, la financiación selectiva. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público.
Hasta ahora, instalados en el mundo de la barra libre farmacéutica, ha faltado voluntad política para la aplicación de criterios de financiación (cobertura, precio y nivel de copago) basados en el conocimiento científico. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. La consideración de la relación coste/efectividad viene despues, una vez demostrado el incremento de eficacia en comparación con los tratamientos existentes.
La práctica de las agencias de evaluación de algunos países con bastante más experiencia que el nuestro ponen de relieve que lá mayoría de las innovaciones que tienen "problemas", los tienen más por la eficacia comparada que por la relación coste-efectividad. Ahora bien, la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un AVAC es imprescindible si se quiere garantizar la solvencia del SNS una vez que con la crisis financiera se ha esfumado la barra libre que nunca existió. Si no se pone orden a la financiación pública mediante criterios de financiación, precio y copago basados en la evidencia científífica (eficacia y coste-efectividad) se corre el riesgo de padecer (o continuar padeciendo) recortes indiscriminados y poco útiles de precios sin tener en cuenta para nada el valor de los medicamentos, y vernos amenazados por posibles nuevos copagos impuestos de forma indiscriminada y lineal también sin relación con la eficacia comparada ni con la relación coste-efectividad.
Siendo un paso en la dirección correcta, ahora lo que se requiere para que sea creible la utilización de criterios basados en la evidencia científica es un cambio bastante más estructural que la simple creación de un "comité de coste-efectividad" y que debería acompañar la puesta en funcionamiento de este comité, incluyendo por tanto una reforma casi completa de la actual fijación de precios e inclusión en la cobertura pública. Para abordar una financiación y un precio más eficiente de los medicamentos protegidos por una patente es necesario tomar ejemplo de la experiencia y práctica en la organización y procedimientos empleados en países europeos como Dinamarca, Inglaterra, Francia, Alemania, Holanda o Suecia. Véase como referencia reciente la excelente síntesis: C. Sorenson, "Use of comparative effectiveness research in drug coverage and pricing decisions: a six country comparison": http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Issue%20Brief/2010/Jul/1420_Sorenson_Comp_Effect_intl_ib_71.pdf
Es necesaria la creación de una agencia de evaluación independiente, al estilo del Banco de España, emulando organismos similares en estos países y con la eficacia comparada y el coste por AVAC como guía y listón de medida. Una apuesta seria por el uso de la eficacia comparada en la financiación y precio de los medicamentos pasa por definir los criterios de selección de los medicamentos a evaluar (todos los nuevos, todos los no sometidos a precios de referencia, etc.), el tipo de estudios aceptados como evidencia, los estándares de las evaluaciones económicas a emplear, la forma de difundir e implementar las recomendaciones, un umbral de coste por AVAC, la difusión y publicidad de las recomendaciones de la agencia, la posibilidad de ocntratos de riesgo compartido para ciertos medicamentos, etc.
Más allá de la muy citada referencia inglesa del NICE, la reiente reforma de la política farmacéutica alemana de 2010 nos puede ofrecer ideas sugerentes sobre lo que hacen los que se toman el tema en serio. Los medicamentos que no han demostrado mayor beneficio terapéutico que los ya existentes, que son la mayoría, se incluyen dentro de un conjunto de referencia basado en la equivalencia terapéutica. El paciente siempre puede pagar la diferencia entre el precio de referencia y el del medicamento que se le ha prescrito, o no pagar ningún copago evitable adicional con la sustitución por un equivalente terapéutico. Todo ello con las excepciones clínicas que sean necesarias y justificadas. Para los medicamentos que han demostrado un valor terapéutico añadido o efica comparada incremental, se abre una negociación para fijar el precio de compra para los seguros públicos y privados. Si no se alcanza un acuerdo, un organismo arbitral establece el precio basándose en los precios internacionales.
El procedimiento de evaluación, para que sea útil y homologable a nivel internacional, debe centrarse más en la capacidad técnica que en la representación política autonómica; más en la independencia y la transparencia de procedimientos y decisiones que en opacidad administrativa y burocrática que elude dar explicaciones; más en aprovechar y compartir la experiencia e información de las mejores agencias europeas que en aumentar la nómina de las excesivas agencias autonómicas y nacional; más en evaluar el impacto de las propias decisiones que en la autocomplacencia, etc. Confío que la medida aprobada se implemente y que se haga no como una nueva carga administrativa de escasa utilidad sino que sea el primer paso para reformar a fondo -refundar- la forma de financiar y pagar por los medicamentos en nuestro país.
Una de las novedades del Real Decreto-ley 9/2011 es la creación del Comité de Coste-Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Su redacción es ésta:
«3. La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos tendrá en consideración los informes de evaluación que elabore la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, así como los informes que pueda elaborar el Comité de Coste- Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Dicho Comité, presidido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, estará integrado por expertos designados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de las Comunidades Autónomas, de las Mutualidades de funcionarios y del Ministerio. Las reglas de organización y funcionamiento del citado Comité serán establecidas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.»
Las medidas del Consejo de Ministros de 19 de agosto vuelven a cargar sobre el gasto sanitario y, más en concreto, de nuevo sobre los precios de los medicamentos. Aunque algunas de las medidas apuntan en la línea correcta, el ajuste parte de un diagnóstico equivocado sobre los precios, y le falta concreción para la aplicación de medidas de financiación selectiva basadas en la relación coste/efectividad -el coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC).
La credibilidad del ajuste presupuestario no depende de las medidas concretadas en el Real Decreto sino de la de más calado y que menos se ha concretado hasta ahora, la financiación selectiva. Invertir en evaluar el valor terapéutico añadido o la eficacia incremental comparada de un nuevo tratamiento, o de los ya existentes en el mercado, es la forma más efectiva de garantiza la solvencia futura del sistema sanitario público.
Hasta ahora, instalados en el mundo de la barra libre farmacéutica, ha faltado voluntad política para la aplicación de criterios de financiación (cobertura, precio y nivel de copago) basados en el conocimiento científico. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica, la aportación terapéutica de las innovaciones, ya sean medicamentos o tecnologías médicas. La consideración de la relación coste/efectividad viene despues, una vez demostrado el incremento de eficacia en comparación con los tratamientos existentes.
La práctica de las agencias de evaluación de algunos países con bastante más experiencia que el nuestro ponen de relieve que lá mayoría de las innovaciones que tienen "problemas", los tienen más por la eficacia comparada que por la relación coste-efectividad. Ahora bien, la adopción decidida de criterios implícitos o explícitos de los que se puede pagar por un AVAC es imprescindible si se quiere garantizar la solvencia del SNS una vez que con la crisis financiera se ha esfumado la barra libre que nunca existió. Si no se pone orden a la financiación pública mediante criterios de financiación, precio y copago basados en la evidencia científífica (eficacia y coste-efectividad) se corre el riesgo de padecer (o continuar padeciendo) recortes indiscriminados y poco útiles de precios sin tener en cuenta para nada el valor de los medicamentos, y vernos amenazados por posibles nuevos copagos impuestos de forma indiscriminada y lineal también sin relación con la eficacia comparada ni con la relación coste-efectividad.
Siendo un paso en la dirección correcta, ahora lo que se requiere para que sea creible la utilización de criterios basados en la evidencia científica es un cambio bastante más estructural que la simple creación de un "comité de coste-efectividad" y que debería acompañar la puesta en funcionamiento de este comité, incluyendo por tanto una reforma casi completa de la actual fijación de precios e inclusión en la cobertura pública. Para abordar una financiación y un precio más eficiente de los medicamentos protegidos por una patente es necesario tomar ejemplo de la experiencia y práctica en la organización y procedimientos empleados en países europeos como Dinamarca, Inglaterra, Francia, Alemania, Holanda o Suecia. Véase como referencia reciente la excelente síntesis: C. Sorenson, "Use of comparative effectiveness research in drug coverage and pricing decisions: a six country comparison": http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Issue%20Brief/2010/Jul/1420_Sorenson_Comp_Effect_intl_ib_71.pdf
Es necesaria la creación de una agencia de evaluación independiente, al estilo del Banco de España, emulando organismos similares en estos países y con la eficacia comparada y el coste por AVAC como guía y listón de medida. Una apuesta seria por el uso de la eficacia comparada en la financiación y precio de los medicamentos pasa por definir los criterios de selección de los medicamentos a evaluar (todos los nuevos, todos los no sometidos a precios de referencia, etc.), el tipo de estudios aceptados como evidencia, los estándares de las evaluaciones económicas a emplear, la forma de difundir e implementar las recomendaciones, un umbral de coste por AVAC, la difusión y publicidad de las recomendaciones de la agencia, la posibilidad de ocntratos de riesgo compartido para ciertos medicamentos, etc.
Más allá de la muy citada referencia inglesa del NICE, la reiente reforma de la política farmacéutica alemana de 2010 nos puede ofrecer ideas sugerentes sobre lo que hacen los que se toman el tema en serio. Los medicamentos que no han demostrado mayor beneficio terapéutico que los ya existentes, que son la mayoría, se incluyen dentro de un conjunto de referencia basado en la equivalencia terapéutica. El paciente siempre puede pagar la diferencia entre el precio de referencia y el del medicamento que se le ha prescrito, o no pagar ningún copago evitable adicional con la sustitución por un equivalente terapéutico. Todo ello con las excepciones clínicas que sean necesarias y justificadas. Para los medicamentos que han demostrado un valor terapéutico añadido o efica comparada incremental, se abre una negociación para fijar el precio de compra para los seguros públicos y privados. Si no se alcanza un acuerdo, un organismo arbitral establece el precio basándose en los precios internacionales.
El procedimiento de evaluación, para que sea útil y homologable a nivel internacional, debe centrarse más en la capacidad técnica que en la representación política autonómica; más en la independencia y la transparencia de procedimientos y decisiones que en opacidad administrativa y burocrática que elude dar explicaciones; más en aprovechar y compartir la experiencia e información de las mejores agencias europeas que en aumentar la nómina de las excesivas agencias autonómicas y nacional; más en evaluar el impacto de las propias decisiones que en la autocomplacencia, etc. Confío que la medida aprobada se implemente y que se haga no como una nueva carga administrativa de escasa utilidad sino que sea el primer paso para reformar a fondo -refundar- la forma de financiar y pagar por los medicamentos en nuestro país.
viernes, 19 de agosto de 2011
RECEPTES APARENTS
Article publicat al diari ARA, 23 d'agost de 2011, pàgina 23
Les mesures del Consell de Ministres del 19 d’agost tornen a carregar l’ajust sobre la despesa sanitària i, més en concret, sobre els preus dels medicaments. Tot i que algunes mesures apunten en la línea correcta, l’ajust parteix d’un diagnòstic equivocat sobre els preus, i sobretot, li falta concreció per a l’aplicació de mesures de finançament selectiu basades en la relació cost/efectivitat -el cost per any de vida ajustat per qualitat de vida (AVAC)-. Res fa pensar que sigui gens creïble el proclamat estalvi de 2400 milions només amb les mesures que afecten novament els preus.
España destina l’1,8% del PIB a comprar medicaments i és el quart país de la UE15 en despesa farmacèutica, mentre que en despesa sanitària és el tercer per la cua. Gastem bastant en medicaments no pas perquè siguin cars sinó perquè en consumim molts! En els darrers sis anys, el nombre de receptes per persona ha augmentat en més d’un 20% mentre que el preu real ha caigut en un 10%.
Fins avui quasi bé tots els nous medicaments són finançats pel sistema públic, al marge de la seva eficàcia i cost/efectivitat, per decisió estatal en la que no participen les Comunitats que són les que gestionen la sanitat. A més a més, la majoria de les receptes es donen de franc als pacients gràcies a l’exempció del copagament dels pensionistes. En canvi, països com el Regne Unit, Alemanya o Suècia revisen amb transparència i criteris científics tant la millora d’eficàcia que aporta cada medicament com el seu cost per AVAC i prioritzen finançar només els que tenen més valor terapèutic i un cost per AVAC que es puguin permetre pagar.
En els darrers anys el preu de les receptes dispensades en les oficines de farmàcia s’ha moderat per diverses raons. En primer lloc, hi ha sequera de medicaments nous i perquè els nous i més cars són de dispensació als hospitals. En segon lloc, cada vegada hi ha i hi haurà més medicaments que es troben fora del seu període de protecció legal –només es pot vendre el de marca-, fet que fa que puguin entrar els competidors genèrics a preu bastant més baix ja que no han de recuperar les fortes despeses en R+D. Encara que amb defectes, el vigent sistema de preus de referència fa que el sector públic només pagui els que tenen un preu proper al més baix, i això fa que tots els laboratoris posin un preu de venda igual o lleugerament inferior al de referència.
Les mesures del Consell de Ministres del 19 d’agost concreten novament canvis aparents i de poc calat concentrades en el ja esgotat instrument de la regulació dels preus: recepta per principi actiu, més canvis en els preus de referència i algunes baixades unilaterals de preus.
Receptar per principi actiu és una mesura més estètica que efectiva. De res serviria receptar el producte de marca més car però igual d’efectiu que un altre de preu més baix fent servir el nom del principi actiu (la substància química) i no el de marca. Tant és així, que la mesura ja preveu que en el cas dels medicaments de marca encara protegits per una patent vigent, no hi haurà aquesta obligatorietat inútil i que podria perjudicar a certa indústria a canvi de res.
Allò important és que des del primer moment que hi ha medicaments idèntics i amb preus diferents, sense cap retard sospitosament discrecional, la farmàcia hagi de dispensar sempre el de preu més baix. Aquesta substitució obligatòria serà efectiva per a fer que els laboratoris tinguin més incentius a reduir el preu de venda la públic dels seus medicaments ja que poden guanyar vendes i quota de mercat. Si això s’aplica correctament es pot corregir el defecte que fins ara concentrava la competència de preus en el preu de compra de les farmàcies mentre que el preu pagat pel sistema públic baixava lentament i les farmàcies obtenien elevats descomptes. Ara hi haurà més incentius a fer que l’estalvi de les reduccions de preus arribi més aviat al pressupost públic, però agreuja les debilitats del sistema retributiu de les farmàcies.
En la substitució pel medicament de menor preu convé respectar les normes de la competència amb més rigor del que s’ha aplicat fins ara. Primer, seria convenient que el laboratori amb el fàrmac de menor preu acrediti capacitat de subministrament d’una quota mínima del mercat a fi d’evitar polítiques de preus anticompetitives. I, segon, si la marca té un preu igual al genèric més barat, com és probable que succeeixi ja que sinó quedarien fora del finançament públic, no se l’ha de discriminar i cal que el pacient pugui triar la marca. El que compta és el preu, no que sigui un genèric!
Una millor alternativa haguera estat suprimir ja d’una vegada per totes l’obsolet sistema de preus de referència i deixar la substitució obligatòria a la farmàcia pel medicament més barat. Amb aquest sistema, si el pacient prefereix un genèric o una marca més cares, paga la diferència i se l’emporta. Això permetria que les marques mantinguessin un preu lleugerament més elevat, de manera que molts genèrics podrien mantenir el seu avantatge competitiu basat en el preu respecte de les marques.
L’avaluació independent de les mesures adoptades en anys recents mostren que la capacitat de reduir la despesa farmacèutica pressionant a la baixa els preus és de curta durada i quasi inefectiva a mig termini. Gràcies a la falta de corresponsabilitat en el cost tant per part de la majoria de pacients com de metges, i a la pressió comercial dels laboratoris, les reduccions de preus es veuen compensades ràpidament en un sol any per què augmenta el nombre de receptes per persona! Res fa pensar que aquesta vegada les coses hagin de ser diferents.
Tres són els principals punts febles de les mesures d’aquest agost i que requereixen un abordatge menys improvisat i més basat en el coneixement. Primer, l’adopció de mesures de gestió que afectin a prescriptors, i també a pacients, dirigides a racionalitzar a quantitat, qualitat i adequació de la prescripció. Segon, la creació d’una institució i un procediment independents a l’estil del NICE anglès que de manera transparent faci recomanacions sobre medicaments i tecnologies basades en el coneixement científic i en la relació cost/efectivitat. I, tercer, revisar l’actual sistema de retribució de les oficines de farmàcia basat en el valor de les vendes substituint-lo per un més relacionat amb els costos de dispensació de farmàcies grans i petites.
En fi, la credibilitat de l’ajust pressupostari no depèn de les mesures concretades sinó de la de més calat i que menys s’ha concretat fins ara, el finançament selectiu. Invertir en avaluar l’increment comparatiu d’eficàcia i el cost per AVAC de les innovacions és la manera més efectiva de garantir la solvència futura del sistema sanitari públic.
Les mesures del Consell de Ministres del 19 d’agost tornen a carregar l’ajust sobre la despesa sanitària i, més en concret, sobre els preus dels medicaments. Tot i que algunes mesures apunten en la línea correcta, l’ajust parteix d’un diagnòstic equivocat sobre els preus, i sobretot, li falta concreció per a l’aplicació de mesures de finançament selectiu basades en la relació cost/efectivitat -el cost per any de vida ajustat per qualitat de vida (AVAC)-. Res fa pensar que sigui gens creïble el proclamat estalvi de 2400 milions només amb les mesures que afecten novament els preus.
España destina l’1,8% del PIB a comprar medicaments i és el quart país de la UE15 en despesa farmacèutica, mentre que en despesa sanitària és el tercer per la cua. Gastem bastant en medicaments no pas perquè siguin cars sinó perquè en consumim molts! En els darrers sis anys, el nombre de receptes per persona ha augmentat en més d’un 20% mentre que el preu real ha caigut en un 10%.
Fins avui quasi bé tots els nous medicaments són finançats pel sistema públic, al marge de la seva eficàcia i cost/efectivitat, per decisió estatal en la que no participen les Comunitats que són les que gestionen la sanitat. A més a més, la majoria de les receptes es donen de franc als pacients gràcies a l’exempció del copagament dels pensionistes. En canvi, països com el Regne Unit, Alemanya o Suècia revisen amb transparència i criteris científics tant la millora d’eficàcia que aporta cada medicament com el seu cost per AVAC i prioritzen finançar només els que tenen més valor terapèutic i un cost per AVAC que es puguin permetre pagar.
En els darrers anys el preu de les receptes dispensades en les oficines de farmàcia s’ha moderat per diverses raons. En primer lloc, hi ha sequera de medicaments nous i perquè els nous i més cars són de dispensació als hospitals. En segon lloc, cada vegada hi ha i hi haurà més medicaments que es troben fora del seu període de protecció legal –només es pot vendre el de marca-, fet que fa que puguin entrar els competidors genèrics a preu bastant més baix ja que no han de recuperar les fortes despeses en R+D. Encara que amb defectes, el vigent sistema de preus de referència fa que el sector públic només pagui els que tenen un preu proper al més baix, i això fa que tots els laboratoris posin un preu de venda igual o lleugerament inferior al de referència.
Les mesures del Consell de Ministres del 19 d’agost concreten novament canvis aparents i de poc calat concentrades en el ja esgotat instrument de la regulació dels preus: recepta per principi actiu, més canvis en els preus de referència i algunes baixades unilaterals de preus.
Receptar per principi actiu és una mesura més estètica que efectiva. De res serviria receptar el producte de marca més car però igual d’efectiu que un altre de preu més baix fent servir el nom del principi actiu (la substància química) i no el de marca. Tant és així, que la mesura ja preveu que en el cas dels medicaments de marca encara protegits per una patent vigent, no hi haurà aquesta obligatorietat inútil i que podria perjudicar a certa indústria a canvi de res.
Allò important és que des del primer moment que hi ha medicaments idèntics i amb preus diferents, sense cap retard sospitosament discrecional, la farmàcia hagi de dispensar sempre el de preu més baix. Aquesta substitució obligatòria serà efectiva per a fer que els laboratoris tinguin més incentius a reduir el preu de venda la públic dels seus medicaments ja que poden guanyar vendes i quota de mercat. Si això s’aplica correctament es pot corregir el defecte que fins ara concentrava la competència de preus en el preu de compra de les farmàcies mentre que el preu pagat pel sistema públic baixava lentament i les farmàcies obtenien elevats descomptes. Ara hi haurà més incentius a fer que l’estalvi de les reduccions de preus arribi més aviat al pressupost públic, però agreuja les debilitats del sistema retributiu de les farmàcies.
En la substitució pel medicament de menor preu convé respectar les normes de la competència amb més rigor del que s’ha aplicat fins ara. Primer, seria convenient que el laboratori amb el fàrmac de menor preu acrediti capacitat de subministrament d’una quota mínima del mercat a fi d’evitar polítiques de preus anticompetitives. I, segon, si la marca té un preu igual al genèric més barat, com és probable que succeeixi ja que sinó quedarien fora del finançament públic, no se l’ha de discriminar i cal que el pacient pugui triar la marca. El que compta és el preu, no que sigui un genèric!
Una millor alternativa haguera estat suprimir ja d’una vegada per totes l’obsolet sistema de preus de referència i deixar la substitució obligatòria a la farmàcia pel medicament més barat. Amb aquest sistema, si el pacient prefereix un genèric o una marca més cares, paga la diferència i se l’emporta. Això permetria que les marques mantinguessin un preu lleugerament més elevat, de manera que molts genèrics podrien mantenir el seu avantatge competitiu basat en el preu respecte de les marques.
L’avaluació independent de les mesures adoptades en anys recents mostren que la capacitat de reduir la despesa farmacèutica pressionant a la baixa els preus és de curta durada i quasi inefectiva a mig termini. Gràcies a la falta de corresponsabilitat en el cost tant per part de la majoria de pacients com de metges, i a la pressió comercial dels laboratoris, les reduccions de preus es veuen compensades ràpidament en un sol any per què augmenta el nombre de receptes per persona! Res fa pensar que aquesta vegada les coses hagin de ser diferents.
Tres són els principals punts febles de les mesures d’aquest agost i que requereixen un abordatge menys improvisat i més basat en el coneixement. Primer, l’adopció de mesures de gestió que afectin a prescriptors, i també a pacients, dirigides a racionalitzar a quantitat, qualitat i adequació de la prescripció. Segon, la creació d’una institució i un procediment independents a l’estil del NICE anglès que de manera transparent faci recomanacions sobre medicaments i tecnologies basades en el coneixement científic i en la relació cost/efectivitat. I, tercer, revisar l’actual sistema de retribució de les oficines de farmàcia basat en el valor de les vendes substituint-lo per un més relacionat amb els costos de dispensació de farmàcies grans i petites.
En fi, la credibilitat de l’ajust pressupostari no depèn de les mesures concretades sinó de la de més calat i que menys s’ha concretat fins ara, el finançament selectiu. Invertir en avaluar l’increment comparatiu d’eficàcia i el cost per AVAC de les innovacions és la manera més efectiva de garantir la solvència futura del sistema sanitari públic.
sábado, 30 de julio de 2011
REGLA SANITARIA Y AUTONOMÍAS
Artículo publicado en El Periódico, 7/09/2011
La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. Los que señalan al gasto sanitario como el servicio público en el que hay que centrar el mayor esfuerzo a la hora de recortar se equivocan en el diagnóstico y en la terapia. Quien debe adelgazar más es quien más grasa tiene, que no es lo mismo que quien tiene más volumen o masa muscular.
Defender la envolvente agregada del gasto en sanidad no debe ser obstáculo para recomendar la urgente reducción de notables ineficiencias internas tales como el uso excesivo e innecesario de medicamentos, la escasa capacidad resolutiva de la atención primaria o la necesidad de integrar la atención a los pacientes crónicos.
Ahora bien, hay diversas razones por las que el recorte global sobre el gasto sanitario público no debería ser igual al resto del gasto público del Estado ni tampoco tener la misma intensidad en todas las Comunidades.
La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Conviene no olvidar que la mitad del aumento del bienestar en los últimos cien años corresponde a la mejora en la salud.
A nivel agregado estatal lo que gastamos en sanidad pública casi no llega a lo que comparativamente nos corresponde por nuestro nivel de renta y población y conseguimos unos resultados comparativamente buenos en salud. A nivel agregado el gasto público en sanidad es mucho más eficiente que en educación, infraestructuras o incluso investigación y desarrollo.
Paradójicamente, Catalunya, a pesar de los fuertes recortes sanitarios iniciados este año, tiene una gestión de la sanidad incluso más eficiente que la media española, ha tardado diez años en que se le reconociera el incremento de población atendida, gasta menos por persona que muchas otras Comunidades. El gasto sanitario público de Catalunya con relación al PIB se encuentra varios puntos por debajo de lo que esperaría una región europea con su nivel de renta.
La sanidad y la educación, que acaparan más de dos tercios del presupuesto de muchas Comunidades, son dos sectores afectados por la llamada enfermedad de costes de Baumol. Son sectores muy intensivos en mano de obra y con un cambio tecnológico que no aumenta la productividad sino que añade mayor intensidad en el uso de recursos por persona. Si la productividad del resto de la economía aumenta, el peso relativo del gasto en estos dos sectores con relación al PIB seguirá aumentando sin que ello sea necesariamente atribuible a mayor ineficiencia. La identificación de comportamientos manirrotos en algunas Comunidades, que los ha habido, no debe enmascarar la distinta necesidad dinámica del gasto en que están especializadas las autonomías y el Estado.
El aumento de población y el envejecimiento aumentan las necesidades de atención sanitaria de forma creciente y desigual entre Comunidades. Para mantener el nivel actual de prestaciones, únicamente el envejecimiento requiere un aumento medio anual del 0,6% del gasto real por persona (1% en Canarias y País Vasco, y 0,2% en Castilla la Mancha). Mientras algunas pierden población, otras continúan creciendo (descenso del 0,09% en Asturias en 2010 y aumento del 0,5% en Catalunya) y envejeciéndose más deprisa. Las innovaciones, cuando tienen una relación coste-efectividad aceptable, incrementan las necesidades no cubiertas en el tiempo y los años de vida perdidos potencialmente evitables.
En el año 2002 el Partido Popular impuso la transferencia de la sanidad a la mitad de Comunidades que aún no la habían recibido incluso en contra de su voluntad. La fuerte especialización sanitaria del presupuesto autonómico supone cargar con un servicio público que por razones justificadas (demografía y tipo de cambio tecnológico) es y será seguramente el más inflacionario dentro del gasto público. La evolución esperada de los ingresos del actual sistema de financiación autonómica no se adecua de forma apropiada a la dinámica temporal de las necesidades en sanidad.
Una regla presupuestaria que limite el gasto público autonómico es necesaria pero para ser equitativa debe tener en cuenta la eficiencia y utilidad diferencial de la sanidad y la educación (posiblemente haya más grasa en los servicios que gestiona el Estado que no en sanidad y educación) y la desigual la presión de las necesidades demográficas entre Comunidades. La regla presupuestaria no puede ser la misma para el gasto del Estado que para las CCAA ni debería ser la misma para todas las CCAA.
La presión sobre el gasto sanitario, aunque parcialmente justificada, está tomando un protagonismo superior al que le corresponde por culpa de la propia distribución competencial entre niveles de gobierno y del sistema de financiación autonómica. De seguir así supondrá un sacrificio inútil en años y calidad de vida. Los que señalan al gasto sanitario como el servicio público en el que hay que centrar el mayor esfuerzo a la hora de recortar se equivocan en el diagnóstico y en la terapia. Quien debe adelgazar más es quien más grasa tiene, que no es lo mismo que quien tiene más volumen o masa muscular.
Defender la envolvente agregada del gasto en sanidad no debe ser obstáculo para recomendar la urgente reducción de notables ineficiencias internas tales como el uso excesivo e innecesario de medicamentos, la escasa capacidad resolutiva de la atención primaria o la necesidad de integrar la atención a los pacientes crónicos.
Ahora bien, hay diversas razones por las que el recorte global sobre el gasto sanitario público no debería ser igual al resto del gasto público del Estado ni tampoco tener la misma intensidad en todas las Comunidades.
La sanidad es el servicio público que se utiliza con mayor frecuencia, el más accesible, uno de los mejor valorados y el que los ciudadanos opinan que más justifica y más se adecua a los impuestos que se pagan. Pero también es el que opinan que tiene más margen de mejora. De hecho son ya varias las encuestas acumuladas que confirman la disposición a pagar un poco más en forma de impuestos o incluso de tasas, precios públicos o copago siempre que esos ingresos se destinen de forma finalista a sanidad. Conviene no olvidar que la mitad del aumento del bienestar en los últimos cien años corresponde a la mejora en la salud.
A nivel agregado estatal lo que gastamos en sanidad pública casi no llega a lo que comparativamente nos corresponde por nuestro nivel de renta y población y conseguimos unos resultados comparativamente buenos en salud. A nivel agregado el gasto público en sanidad es mucho más eficiente que en educación, infraestructuras o incluso investigación y desarrollo.
Paradójicamente, Catalunya, a pesar de los fuertes recortes sanitarios iniciados este año, tiene una gestión de la sanidad incluso más eficiente que la media española, ha tardado diez años en que se le reconociera el incremento de población atendida, gasta menos por persona que muchas otras Comunidades. El gasto sanitario público de Catalunya con relación al PIB se encuentra varios puntos por debajo de lo que esperaría una región europea con su nivel de renta.
La sanidad y la educación, que acaparan más de dos tercios del presupuesto de muchas Comunidades, son dos sectores afectados por la llamada enfermedad de costes de Baumol. Son sectores muy intensivos en mano de obra y con un cambio tecnológico que no aumenta la productividad sino que añade mayor intensidad en el uso de recursos por persona. Si la productividad del resto de la economía aumenta, el peso relativo del gasto en estos dos sectores con relación al PIB seguirá aumentando sin que ello sea necesariamente atribuible a mayor ineficiencia. La identificación de comportamientos manirrotos en algunas Comunidades, que los ha habido, no debe enmascarar la distinta necesidad dinámica del gasto en que están especializadas las autonomías y el Estado.
El aumento de población y el envejecimiento aumentan las necesidades de atención sanitaria de forma creciente y desigual entre Comunidades. Para mantener el nivel actual de prestaciones, únicamente el envejecimiento requiere un aumento medio anual del 0,6% del gasto real por persona (1% en Canarias y País Vasco, y 0,2% en Castilla la Mancha). Mientras algunas pierden población, otras continúan creciendo (descenso del 0,09% en Asturias en 2010 y aumento del 0,5% en Catalunya) y envejeciéndose más deprisa. Las innovaciones, cuando tienen una relación coste-efectividad aceptable, incrementan las necesidades no cubiertas en el tiempo y los años de vida perdidos potencialmente evitables.
En el año 2002 el Partido Popular impuso la transferencia de la sanidad a la mitad de Comunidades que aún no la habían recibido incluso en contra de su voluntad. La fuerte especialización sanitaria del presupuesto autonómico supone cargar con un servicio público que por razones justificadas (demografía y tipo de cambio tecnológico) es y será seguramente el más inflacionario dentro del gasto público. La evolución esperada de los ingresos del actual sistema de financiación autonómica no se adecua de forma apropiada a la dinámica temporal de las necesidades en sanidad.
Una regla presupuestaria que limite el gasto público autonómico es necesaria pero para ser equitativa debe tener en cuenta la eficiencia y utilidad diferencial de la sanidad y la educación (posiblemente haya más grasa en los servicios que gestiona el Estado que no en sanidad y educación) y la desigual la presión de las necesidades demográficas entre Comunidades. La regla presupuestaria no puede ser la misma para el gasto del Estado que para las CCAA ni debería ser la misma para todas las CCAA.
lunes, 25 de abril de 2011
RAZONES PARA NO TEMER EL COPAGO SANITARIO
Artículo publicado en elpais.com el 10 de mayo de 2011
Jaume Puig-Junoy y Marisol Rodríguez Martínez
Mientras que casi nadie cuestiona nuestro copago farmacéutico, a pesar de que requiere reforma urgente, hay un rechazo apriorístico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en el sistema sanitario.
En nueve de los 15 países de la UE-15 existen copagos para todos los tipos de servicios: visitas médicas, hospitalizaciones, farmacia, atención dental y otros servicios, como urgencias, pruebas diagnósticas, transporte sanitario, prótesis, etc. De esos nueve países, siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de Seguridad Social (modelo Bismark) y dos son países nórdicos (Finlandia y Suecia) con sistema nacional de salud tipo Beveridge. Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor, estipulada y delimitada explícitamente, con gran nivel de elección y muchos copagos.
En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios.
Es bien conocido que cuando algo está plenamente asegurado, los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo. Además, como “ya hemos pagado” y nos cuesta cero en el momento de consumo, tendemos a sobreconsumirlo. El objetivo de los copagos es triple: moderar el consumo, corresponsabilizando a los ciudadanos; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud; y, en ocasiones, servir de fuente adicional de financiación de la sanidad. Mal aplicados, sin embargo, tienen problemas.
Si no se establecen límites o techos máximos, pueden constituir un “impuesto” sobre los más enfermos. Si no se vinculan al nivel de renta (pudiendo llegar a la exención), la carga del copago acaba siendo mucho mayor, en términos relativos, en el caso de los pobres que en el de los ricos. Si se establecen de manera uniforme, sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento, dejan al paciente la difícil decisión de discriminar entre lo de más valor y lo de menos valor.
Si afectan solo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial, se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles no afectados y el coste termine por ser mayor. Finalmente, si no se protege a los pobres y los más enfermos, puede haber un efecto compensación y llegar a generar más gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos más graves. Por eso, el debate sobre el copago no se debe plantear como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.
En España, el diseño del copago en los medicamentos es demasiado simple y no ha cambiado desde 1978: sólo se aplica a los trabajadores activos, que pagan un 40% del coste de la receta, con la excepción de ciertos medicamentos para tratamientos crónicos en los que el copago es del 10%, con un límite de 2,64 euros. Durante este tiempo hemos tenido ocasión de comprobar que fomenta el sobreconsumo. El cambio de estatus de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del número de recetas que de otra forma no se habría producido (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
Además, es inequitativo. Al ser independiente de la capacidad económica, un pensionista que cobre una pensión elevada o tenga un patrimonio millonario no paga nada, mientras que un parado o una familia mileurista y con niños pequeños, sí paga.
En definitiva, recomendaríamos: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.
Jaume Puig-Junoy y Marisol Rodríguez Martínez
Mientras que casi nadie cuestiona nuestro copago farmacéutico, a pesar de que requiere reforma urgente, hay un rechazo apriorístico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en el sistema sanitario.
En nueve de los 15 países de la UE-15 existen copagos para todos los tipos de servicios: visitas médicas, hospitalizaciones, farmacia, atención dental y otros servicios, como urgencias, pruebas diagnósticas, transporte sanitario, prótesis, etc. De esos nueve países, siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de Seguridad Social (modelo Bismark) y dos son países nórdicos (Finlandia y Suecia) con sistema nacional de salud tipo Beveridge. Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor, estipulada y delimitada explícitamente, con gran nivel de elección y muchos copagos.
En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios.
Es bien conocido que cuando algo está plenamente asegurado, los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo. Además, como “ya hemos pagado” y nos cuesta cero en el momento de consumo, tendemos a sobreconsumirlo. El objetivo de los copagos es triple: moderar el consumo, corresponsabilizando a los ciudadanos; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud; y, en ocasiones, servir de fuente adicional de financiación de la sanidad. Mal aplicados, sin embargo, tienen problemas.
Si no se establecen límites o techos máximos, pueden constituir un “impuesto” sobre los más enfermos. Si no se vinculan al nivel de renta (pudiendo llegar a la exención), la carga del copago acaba siendo mucho mayor, en términos relativos, en el caso de los pobres que en el de los ricos. Si se establecen de manera uniforme, sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento, dejan al paciente la difícil decisión de discriminar entre lo de más valor y lo de menos valor.
Si afectan solo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial, se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles no afectados y el coste termine por ser mayor. Finalmente, si no se protege a los pobres y los más enfermos, puede haber un efecto compensación y llegar a generar más gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos más graves. Por eso, el debate sobre el copago no se debe plantear como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.
En España, el diseño del copago en los medicamentos es demasiado simple y no ha cambiado desde 1978: sólo se aplica a los trabajadores activos, que pagan un 40% del coste de la receta, con la excepción de ciertos medicamentos para tratamientos crónicos en los que el copago es del 10%, con un límite de 2,64 euros. Durante este tiempo hemos tenido ocasión de comprobar que fomenta el sobreconsumo. El cambio de estatus de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del número de recetas que de otra forma no se habría producido (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
Además, es inequitativo. Al ser independiente de la capacidad económica, un pensionista que cobre una pensión elevada o tenga un patrimonio millonario no paga nada, mientras que un parado o una familia mileurista y con niños pequeños, sí paga.
En definitiva, recomendaríamos: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.
miércoles, 6 de abril de 2011
Pseudo-ruptura de mercado e intereses cohesionados
Artículo publicado en DIARIO MÉDICO 27/05/2011
Me continua sorprendiendo la atención mediática y estatal a iniciativas “naïve” de las Comunidades Autónomas sobre gestión farmacéutica y la escasa atención prestada a un debate inaplazable sobre la financiación de las prestaciones sanitarias del SNS. Vamos a ver cuanto tiempo vamos a tardar en seguir el ejemplo de países como Reino Unido, Alemania, Holanda o Suecia y someter la toma de decisiones sobre innovaciones sanitarias al filtro de agencias independientes y comités de expertos como condición necesaria para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas y asegurar que los limitados recursos disponibles se destinen a tratamientos que valen lo que cuestan.
La gestión de la sanidad pública así como la responsabilidad presupuestaria del coste de la atención corresponde desde ya hace bastantes años a todas las Comunidades Autónomas. En tiempos de fuerte recesión económica y de recortes en los presupuestos públicos de los que no puede escapar la sanidad no es tan sólo normal sino necesario que los que tienen la responsabilidad de gestionar la atención y los recursos, incluidos los medicamentos, traten de aplicar medidas de racionalización del gasto que afecten lo menos posible la salud de los pacientes.
No puede pasar desapercibido que es más que discutible que quien gestiona la atención, las Comunidades, tenga que encajar en su presupuesto, sin compensación alguna y sin haber tenido la posibilidad de participar en la decisión, los precios reconocidos a los nuevos medicamentos que entran en el mercado y en la financiación pública. Ello resulta más preocupante cuanto menos transparentes, objetivas y basadas en criterios coste-efectividad sean esas decisiones con evidente impacto presupuestario. Más discutible e ineficiente sería que los gestores de nuestra sanidad pública no tengan la capacidad de tratar de comprar los recursos necesarios para restablecer nuestra salud con la mejor calidad posible y siempre al menor precio. No hay justificación para que lo que los gestores hacen con cualquier otro recurso, las prótesis, por ejemplo, no puedan hacerlo con la compra de medicamentos.
Ahora bien, desde hace ya un cierto tiempo se está produciendo de forma continuada y ya preocupante una interpretación en mi opinión equivocada o interesada de la cohesión territorial del SNS, de la equidad y de lo que algunos denominan la ruptura del mercado. Esta preocupación se viene manifestando de forma repetida, e incluso contundente por parte no solo de los proveedores afectados sino del propio Ministerio, cuando las Comunidades tratan de adoptar simples medidas de gestión de la prestación farmacéutica que no van más allá de tratar de comprar un medicamento efectivo al menor coste posible cuando existen alternativas con precios diferentes en el mercado. Se trata de medidas que utilizando diferentes instrumentos en la práctica sirven básicamente a este objetivo al que es complicado poner objeciones cuando la calidad de las alternativas de menor precio está garantizada. En este grupo de medidas incluyo propuestas como el llamado "catálogo" gallego, las subastas para ciertos principios activos de Andalucía, menos facilidades para la prescripción de algunas marcas -siempre que éstas tengan un precio más elevado que las alternativas- mediante el requerimiento de justificación clínica o la exclusión de la lista electrónica, etc.
Si las medidas están dirigidas a reconducir la prescripción hacia medicamentos con equivalencia química (la equivalencia farmacológica y terapéutica no debiera ser descartable antes de analizarla con detalle pero, al menos por ahora, no es el caso) y de menor precio, entonces se puede afirmar que son medidas eficientes y que nada tienen que ver con las alusiones a la inequidad o a supuestos y alarmistas atentados a la cohesión “nacionalizante” del SNS. En la medida en la que se garantice el acceso a un tratamiento eficiente, el gestor del presupuesto es quien debe tener capacidad y flexibilidad de tomar decisiones de compra (no se puede olvidar que el Estado ya le sustrae, sin demostrar mejor capacidad, las medidas de inclusión en la cobertura y las de precio de las innovaciones), de no ser así, no tendría lógica la descentralización de la gestión sanitaria y la responsabilidad presupuestaria de las Comunidades Autónomas.
Los "cataloguiños", listas más cortas en la prescripción electrónica y otras medidas deben tener como objetivo incentivar la prescripción hacia equivalentes de menor precio y dar una señal más clara al mercado que la que da el actual sistema de precios de referencia de que el financiador tiene que ser muy sensible (un economista diría que es muy elástico) a las diferencias de precios entre equivalentes.
Otra cosa diferente sería si las medidas se emplearan para discriminar a igualdad de precio a las marcas del mismo principio activo o con un criterio diferente al de favorecer los precios menores. En este caso estaríamos ante una medida que vulnera de forma flagrante los principios de defensa de la competencia. No deja de resultar curioso que esta vulneración esté flagrantemente presente en la regulación estatal de una sustitución obligatoria más favorable a los genéricos en ciertos casos a pesar de que no tengan un precio inferior y que, en cambio, sea el Estado el que ante simples medidas de gestión de las compras autonómicas saca el fantasma de la ruptura del mercado y de la falta de cohesión. Se trata de todo lo contrario, si estas medidas se diseñan de forma adecuada, el efecto que van a tener es el de fomentar la competencia de precios entre los productores con una mejora del bienestar social y contribuyendo a la moderación del gasto público.
La equidad en este contexto debiera ser más bien entendida como igualdad de oportunidad de acceso a una atención efectiva para una misma necesidad. Desde este punto de vista, la igualdad y la equidad queda garantizada si se financia, con el copago que corresponda, la presentación más adecuada del principio activo prescrito por el médico al paciente. La equidad, igualdad o cohesión nada tienen que ver con las marcas o fabricantes cuyos productos se prescriben sino con la calidad y, aún más importante, con la adecuación y la efectividad de la prescripción que depende de las necesidades del paciente. Lo que si atenta a la cohesión del SNS y a la propia calidad de la atención es, por ejemplo, la elevada y documentada inadecuación de la prescripción de antibióticos, antidepresivos o medicamentos para la osteoporosis.
Mejor idea que tratar de pisar y taponar estas iniciativas sería que el regulador garantizara que las múltiples medidas autonómicas encajan en el marco de las medidas de defensa de la competencia y que se iniciaran pilotos de cada una de las iniciativas sometidas a una evaluación independiente de impacto de las mismas.
Por otro lado, hay que ser realista y saber que no se pueden esperar grandes ahorros para el gasto público a corto plazo con este tipo de medidas. Su valor reside más en el medio e incluso el largo plazo y en las señales que se dan tanto a productores como a pacientes sobre una demanda pública que debería ser muy elástica ante productos sustitutos.
Me continua sorprendiendo la atención mediática y estatal a iniciativas “naïve” de las Comunidades Autónomas sobre gestión farmacéutica y la escasa atención prestada a un debate inaplazable sobre la financiación de las prestaciones sanitarias del SNS. Vamos a ver cuanto tiempo vamos a tardar en seguir el ejemplo de países como Reino Unido, Alemania, Holanda o Suecia y someter la toma de decisiones sobre innovaciones sanitarias al filtro de agencias independientes y comités de expertos como condición necesaria para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas y asegurar que los limitados recursos disponibles se destinen a tratamientos que valen lo que cuestan.
La gestión de la sanidad pública así como la responsabilidad presupuestaria del coste de la atención corresponde desde ya hace bastantes años a todas las Comunidades Autónomas. En tiempos de fuerte recesión económica y de recortes en los presupuestos públicos de los que no puede escapar la sanidad no es tan sólo normal sino necesario que los que tienen la responsabilidad de gestionar la atención y los recursos, incluidos los medicamentos, traten de aplicar medidas de racionalización del gasto que afecten lo menos posible la salud de los pacientes.
No puede pasar desapercibido que es más que discutible que quien gestiona la atención, las Comunidades, tenga que encajar en su presupuesto, sin compensación alguna y sin haber tenido la posibilidad de participar en la decisión, los precios reconocidos a los nuevos medicamentos que entran en el mercado y en la financiación pública. Ello resulta más preocupante cuanto menos transparentes, objetivas y basadas en criterios coste-efectividad sean esas decisiones con evidente impacto presupuestario. Más discutible e ineficiente sería que los gestores de nuestra sanidad pública no tengan la capacidad de tratar de comprar los recursos necesarios para restablecer nuestra salud con la mejor calidad posible y siempre al menor precio. No hay justificación para que lo que los gestores hacen con cualquier otro recurso, las prótesis, por ejemplo, no puedan hacerlo con la compra de medicamentos.
Ahora bien, desde hace ya un cierto tiempo se está produciendo de forma continuada y ya preocupante una interpretación en mi opinión equivocada o interesada de la cohesión territorial del SNS, de la equidad y de lo que algunos denominan la ruptura del mercado. Esta preocupación se viene manifestando de forma repetida, e incluso contundente por parte no solo de los proveedores afectados sino del propio Ministerio, cuando las Comunidades tratan de adoptar simples medidas de gestión de la prestación farmacéutica que no van más allá de tratar de comprar un medicamento efectivo al menor coste posible cuando existen alternativas con precios diferentes en el mercado. Se trata de medidas que utilizando diferentes instrumentos en la práctica sirven básicamente a este objetivo al que es complicado poner objeciones cuando la calidad de las alternativas de menor precio está garantizada. En este grupo de medidas incluyo propuestas como el llamado "catálogo" gallego, las subastas para ciertos principios activos de Andalucía, menos facilidades para la prescripción de algunas marcas -siempre que éstas tengan un precio más elevado que las alternativas- mediante el requerimiento de justificación clínica o la exclusión de la lista electrónica, etc.
Si las medidas están dirigidas a reconducir la prescripción hacia medicamentos con equivalencia química (la equivalencia farmacológica y terapéutica no debiera ser descartable antes de analizarla con detalle pero, al menos por ahora, no es el caso) y de menor precio, entonces se puede afirmar que son medidas eficientes y que nada tienen que ver con las alusiones a la inequidad o a supuestos y alarmistas atentados a la cohesión “nacionalizante” del SNS. En la medida en la que se garantice el acceso a un tratamiento eficiente, el gestor del presupuesto es quien debe tener capacidad y flexibilidad de tomar decisiones de compra (no se puede olvidar que el Estado ya le sustrae, sin demostrar mejor capacidad, las medidas de inclusión en la cobertura y las de precio de las innovaciones), de no ser así, no tendría lógica la descentralización de la gestión sanitaria y la responsabilidad presupuestaria de las Comunidades Autónomas.
Los "cataloguiños", listas más cortas en la prescripción electrónica y otras medidas deben tener como objetivo incentivar la prescripción hacia equivalentes de menor precio y dar una señal más clara al mercado que la que da el actual sistema de precios de referencia de que el financiador tiene que ser muy sensible (un economista diría que es muy elástico) a las diferencias de precios entre equivalentes.
Otra cosa diferente sería si las medidas se emplearan para discriminar a igualdad de precio a las marcas del mismo principio activo o con un criterio diferente al de favorecer los precios menores. En este caso estaríamos ante una medida que vulnera de forma flagrante los principios de defensa de la competencia. No deja de resultar curioso que esta vulneración esté flagrantemente presente en la regulación estatal de una sustitución obligatoria más favorable a los genéricos en ciertos casos a pesar de que no tengan un precio inferior y que, en cambio, sea el Estado el que ante simples medidas de gestión de las compras autonómicas saca el fantasma de la ruptura del mercado y de la falta de cohesión. Se trata de todo lo contrario, si estas medidas se diseñan de forma adecuada, el efecto que van a tener es el de fomentar la competencia de precios entre los productores con una mejora del bienestar social y contribuyendo a la moderación del gasto público.
La equidad en este contexto debiera ser más bien entendida como igualdad de oportunidad de acceso a una atención efectiva para una misma necesidad. Desde este punto de vista, la igualdad y la equidad queda garantizada si se financia, con el copago que corresponda, la presentación más adecuada del principio activo prescrito por el médico al paciente. La equidad, igualdad o cohesión nada tienen que ver con las marcas o fabricantes cuyos productos se prescriben sino con la calidad y, aún más importante, con la adecuación y la efectividad de la prescripción que depende de las necesidades del paciente. Lo que si atenta a la cohesión del SNS y a la propia calidad de la atención es, por ejemplo, la elevada y documentada inadecuación de la prescripción de antibióticos, antidepresivos o medicamentos para la osteoporosis.
Mejor idea que tratar de pisar y taponar estas iniciativas sería que el regulador garantizara que las múltiples medidas autonómicas encajan en el marco de las medidas de defensa de la competencia y que se iniciaran pilotos de cada una de las iniciativas sometidas a una evaluación independiente de impacto de las mismas.
Por otro lado, hay que ser realista y saber que no se pueden esperar grandes ahorros para el gasto público a corto plazo con este tipo de medidas. Su valor reside más en el medio e incluso el largo plazo y en las señales que se dan tanto a productores como a pacientes sobre una demanda pública que debería ser muy elástica ante productos sustitutos.
domingo, 3 de abril de 2011
Aquell que pugui esperar, s’haurà d’esperar
Tancarem llits, acomiadarem eventuals, no obrirem quiròfans a la tarda… Les respostes donades pels hospitals a fi de procedir a la internalització de la retallada pressupostària pública anunciada pel govern de la Generalitat són més aviat poc imaginatives i semblen més de gestors que només estant acostumats a gestionar l’incrementalisme any darrera any que no pas de gestors que han de rendir comptes sobre els resultats en salut que han aconseguit per a la seva població.
Deixant de banda si la retallada sanitària és l’adequada, sospito que probablement si els hospitals se sotmetessin a una dosi adequada i saludable de competència, la seva resposta a un mercat més estret i amb menys capacitat de gastar seria radicalment diferent.
No hauria de passar desapercebut a pacients i contribuents que es parli constantment d’un costat de la balança, el fet que enguany tenim menys diners per a la sanitat, ignorant l’altre costat de la balança, la qualitat del servei que oferim al pacient amb els diners que hem tingut fins ara i que no tornarem a tenir per molts anys.
Més aviat m’inclino a pensar que seria més útil per a la defensa d’una sanitat pública de qualitat que no es contracti amb els nostres centres sanitaris quantes portes tancaran als pacients sinó que es passi a valorar quina és la capacitat que tenen els recursos i diners públics que els assignem de millorar la qualitat de vida i de salvar vides si els gastem com hem fet fins ara i si podem buscar maneres que sense fer més activitat aconsegueixin millor resultats en salut.
Encara que sigui de manera marginal cal passar de pagar per fer més visites al metge de capçalera, a l’especialista o al servei d’urgències, o per fer més radiografies, TACs o resonàncies, o per fer més ingressos i re-ingressos a l’hospital a pagar, ni que sigui en una petita part del pressupost, per capacitat resolutiva i resultats en salut. De no fer-ho així, el debat actual és circular i sense fi, si tu em dones menys, jo faré menys activitat. És de sentit comú, però potser convé recordar que no destinem diners dels nostres impostos a la sanitat pública per fer més visites al metge, que per cert ja en feu més del compte, sinó per tenir més salut i qualitat de vida.
La majoria de centres anuncia que optarà després de setmana santa per reduir llits, serveis, tancar quiròfans i acomiadar personal eventual. Una reducció de la oferta de serveis no ha d’estranyar a ningú que afectarà les llistes d’espera per una visita a l’especialista, per una prova diagnòstica o per una intervenció. Això serà així si continuem fent el mateix i de la mateixa manera que fins ara.
Com tot pacient i metge sap, no totes les visites, ni totes les proves ni tampoc tots els ingressos i intervencions quirúrgiques tenen la mateixa contribució a la millora de la qualitat de vida i de la supervivència dels pacients. L’efecte sobre la qualitat assistencial i la salut dels pacients d’un pressupost que s’encongeix serà elevat si es fa de manera quasi uniforme o de manera oportunista sense fer servir criteris basats en el coneixement clínic sobre el benefici o millora en la salut que es pot aconseguir per a cada pacient.
No es pot pagar només per fer visites sinó per resoldre de manera satisfactòria episodis i problemes de salut. No es pot pagar només per produir visites a urgències o reingressos a l’hospital de persones amb EPOC o amb asma sinó per tenir-los adequadament controlats amb adherència als seus tractaments i precisament evitant que pateixin aguditzacions de la seva malaltia.
La urgència no pot ser l’únic criteri per a prioritzar unes llistes d’espera engreixades. Potser és més senzill d’aplicar i fins i tot fàcil d’explicar. No ens confonguem, la simplicitat no sempre és indicació del millor. Vull entendre l’afirmació de que "aquell que pugui esperar s'haurà d'esperar" en el sentit positiu: que cal prioritzar i que quan no hi ha preu, amb recursos limitats que cal optimitzar, la llista d’espera no és una prova de fracàs sinó un instrument de gestió per aconseguir el màxim d’anys de vida amb el pressupost del que disposem, al marge de quan més baix sigui respecte del de l’any passat.
Un model de gestió de les llistes d’espera basat en la urgència no només és inadequat ja que pot costar molts anys de vida, sinó que pot acabar resultant que encareixi els costos futurs del sistema sanitari per l’agreujament dels pacients que es mantenen en llista d’espera fins que el deteriorament del seu estat de salut és prou manifest com per a qualificar-los d’urgents.
A finals de l’any passat, l’AIAQS, agencia d’avaluació i qualitat en salut de la Generalitat, va difondre un interessant informe sobre criteris de priorització d’una trentena d’intervencions quirúrgiques electives amb llistes d’espera. Els dos criteris més importants són l’impacte en la qualitat de vida i el risc de l’espera, per aquest ordre, després l’efectivitat de la intervenció i el consum de recursos durant l’espera. Les eines de priorització hi són, ara el que cal és una presa de decisions més basada en coneixement i menys capturada pel discurs incrementalista.
Deixant de banda si la retallada sanitària és l’adequada, sospito que probablement si els hospitals se sotmetessin a una dosi adequada i saludable de competència, la seva resposta a un mercat més estret i amb menys capacitat de gastar seria radicalment diferent.
No hauria de passar desapercebut a pacients i contribuents que es parli constantment d’un costat de la balança, el fet que enguany tenim menys diners per a la sanitat, ignorant l’altre costat de la balança, la qualitat del servei que oferim al pacient amb els diners que hem tingut fins ara i que no tornarem a tenir per molts anys.
Més aviat m’inclino a pensar que seria més útil per a la defensa d’una sanitat pública de qualitat que no es contracti amb els nostres centres sanitaris quantes portes tancaran als pacients sinó que es passi a valorar quina és la capacitat que tenen els recursos i diners públics que els assignem de millorar la qualitat de vida i de salvar vides si els gastem com hem fet fins ara i si podem buscar maneres que sense fer més activitat aconsegueixin millor resultats en salut.
Encara que sigui de manera marginal cal passar de pagar per fer més visites al metge de capçalera, a l’especialista o al servei d’urgències, o per fer més radiografies, TACs o resonàncies, o per fer més ingressos i re-ingressos a l’hospital a pagar, ni que sigui en una petita part del pressupost, per capacitat resolutiva i resultats en salut. De no fer-ho així, el debat actual és circular i sense fi, si tu em dones menys, jo faré menys activitat. És de sentit comú, però potser convé recordar que no destinem diners dels nostres impostos a la sanitat pública per fer més visites al metge, que per cert ja en feu més del compte, sinó per tenir més salut i qualitat de vida.
La majoria de centres anuncia que optarà després de setmana santa per reduir llits, serveis, tancar quiròfans i acomiadar personal eventual. Una reducció de la oferta de serveis no ha d’estranyar a ningú que afectarà les llistes d’espera per una visita a l’especialista, per una prova diagnòstica o per una intervenció. Això serà així si continuem fent el mateix i de la mateixa manera que fins ara.
Com tot pacient i metge sap, no totes les visites, ni totes les proves ni tampoc tots els ingressos i intervencions quirúrgiques tenen la mateixa contribució a la millora de la qualitat de vida i de la supervivència dels pacients. L’efecte sobre la qualitat assistencial i la salut dels pacients d’un pressupost que s’encongeix serà elevat si es fa de manera quasi uniforme o de manera oportunista sense fer servir criteris basats en el coneixement clínic sobre el benefici o millora en la salut que es pot aconseguir per a cada pacient.
No es pot pagar només per fer visites sinó per resoldre de manera satisfactòria episodis i problemes de salut. No es pot pagar només per produir visites a urgències o reingressos a l’hospital de persones amb EPOC o amb asma sinó per tenir-los adequadament controlats amb adherència als seus tractaments i precisament evitant que pateixin aguditzacions de la seva malaltia.
La urgència no pot ser l’únic criteri per a prioritzar unes llistes d’espera engreixades. Potser és més senzill d’aplicar i fins i tot fàcil d’explicar. No ens confonguem, la simplicitat no sempre és indicació del millor. Vull entendre l’afirmació de que "aquell que pugui esperar s'haurà d'esperar" en el sentit positiu: que cal prioritzar i que quan no hi ha preu, amb recursos limitats que cal optimitzar, la llista d’espera no és una prova de fracàs sinó un instrument de gestió per aconseguir el màxim d’anys de vida amb el pressupost del que disposem, al marge de quan més baix sigui respecte del de l’any passat.
Un model de gestió de les llistes d’espera basat en la urgència no només és inadequat ja que pot costar molts anys de vida, sinó que pot acabar resultant que encareixi els costos futurs del sistema sanitari per l’agreujament dels pacients que es mantenen en llista d’espera fins que el deteriorament del seu estat de salut és prou manifest com per a qualificar-los d’urgents.
A finals de l’any passat, l’AIAQS, agencia d’avaluació i qualitat en salut de la Generalitat, va difondre un interessant informe sobre criteris de priorització d’una trentena d’intervencions quirúrgiques electives amb llistes d’espera. Els dos criteris més importants són l’impacte en la qualitat de vida i el risc de l’espera, per aquest ordre, després l’efectivitat de la intervenció i el consum de recursos durant l’espera. Les eines de priorització hi són, ara el que cal és una presa de decisions més basada en coneixement i menys capturada pel discurs incrementalista.
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