lunes, 26 de noviembre de 2012

LA SOMBRA DEL COPAGO ES ALARGADA

Texto publicado en Diario Médico, 26/11/2012

En el asunto de la aportación del usuario a la sanidad pública no hay mejor recomendación que la prudencia en los cambios y evaluar con objetividad e independencia el impacto de las medidas adoptadas estos últimos meses de forma precipitada y sin el necesario debate científico y público.  Voluntad de evaluar implica, como en otros países europeos, voluntad de estar dispuesto a hacer cambios o ajustes en la política cuando los efectos no son los deseados o los efectos indeseados son excesivos. El escenario de los notables cambios recientes en la aportación del usuario a los medicamentos, una vez adoptados, quizás ganaría en valor si fueran vistos un poco más a la luz de la evidencia en tiempos de dificultades de las finanzas públicas y un poco menos como arma arrojadiza entre oposición y gobierno o entre Estado y Comunidades.
En pocos meses de este año hemos pasado de dispensar de forma gratuita alrededor de siete de cada diez recetas en las farmacias a un triple copago. Primero fue la tasa de un euro por receta – con un límite máximo anual de 61 euros- aprobado por el Parlament de Catalunya para mediados de 2012 y después propuesto también para la Comunidad de Madrid a partir de enero de 2013. Después, irrumpió de forma brusca un pretendido copago según renta a través la reforma de la aportación estatal del usuario que redujo la gratuidad a un grupo muy selectivo de personas haciendo pagar el 10% del precio a los pensionistas y entre el 40 y el 60% a las personas activas, Y, finalmente, de momento, la exclusión de más de 400 medicamentos de la financiación pública, lo que es equiparable a la imposición de un copago del cien por cien en caso de necesidad. Todo esto se ha perpetrado en la sombra y con unas memorias justificativas de las normas que podrían hacer sonrojar a más de uno.
El debate político alrededor de este triple copago resulta todavía poco esclarecedor. Tomo como ejemplo tres posiciones, dos desfavorables y una favorable, a fin de mostrar la necesidad de una discusión algo más objetiva sobre el fantasma del copago. La primera: si en Alemania la canciller Merkel ha decidido suprimir el copago el próximo uno de enero, nuestra sanidad pública debería hacer lo mismo.  Segundo: hay que frenar estos repagos que no garantizan la igualdad de los españoles. Y, tercero, las nuevas medidas de farmacia han generado un ahorro muy elevado.
Primero, lo que Alemania suprime a partir de enero 2013 es el copago de 10 euros por la primera visita trimestral al médico o al especialista cuando el paciente no ha sido remitido por el médico de primaria. Esta medida fue introducida en 2004 habiendo demostrado ya hace tiempo que no era útil para reducir el número de visitas, entre otras cosas porque ya se habían reducido previamente un 15% en 1997 con un copago del 10% del precio de los medicamentos, pero con un mínimo de 5 y un máximo de 10 euros por receta. Además, los alemanes pagan 10 euros por las urgencias y por día de hospitalización, todo esto además de pagar la diferencia si el precio del medicamento supera un cierto nivel de referencia. Así pues, nada que ver, con suprimir el copago sanitario.
Pero lo interesante del sistema alemán es que, además de eximir a pobres y menores de 18 años, cualquier copago que un paciente soporta se acumula y tiene un límite del 2% de su renta (o del 1% si tiene enfermedades crónicas) y este umbral máximo no ha variado ahora. Esta combinación podría incluso dar un resultado inesperado a causa de la supresión del copago de las visitas. El copago modera el uso sanitario de los que esperan gastar poco sin alcanzar el límite máximo pero no de los demás, ya que al superar el límite consiguen la gratuidad. Al bajar el importe unitario del copago suprimiendo el copago por visita, hay más personas que pueden esperar no superar ese límite y llegar a la gratuidad. De ahí que incluso es posible que el cambio incentive a más personas a moderar su uso sanitario.
Segundo, oposición y gobierno se muestran contrarios a la tasa autonómica de un euro por receta de Catalunya y Madrid, con la oposición incitando a acudir al Tribunal Constitucional. Parece implícito en el ataque, más político que jurídico, que a casi todo el espectro político ya le parece bien el copago estatal. Una simple comparación de la lógica del copago estatal y a tasa autonómica no resiste el filtro de la evidencia. La tasa es de importe muy reducido, exime a los más pobres y pone un límite anual muy moderado y bastante sencillo de gestionar. El copago estatal exime a los más pobres pero trata muy mal a los activos con poca renta: en lugar de hacerles pagar el 10% del precio con un máximo de 8 y 18 euros mensuales, les hace pagar el 40% del precio sin límite alguno. Para los activos rige la norma del 5/50: un 5% de ellos acumula el 50% de todo el copago, por lo que si están muy enfermos pueden llegar a pagar una cifra elevada que les dificulte el acceso al tratamiento. Uno puede quedarse tranquilo pensando que se paga según renta, pero no es así. Por un lado, lo que depende de la renta es el porcentaje del precio pagado por un activo – entre el 40 y el 60%- pero no el importe total pagado que es lo importante. Por otro lado, a igualdad de renta un activo no recibe el mismo trato que un pensionista.
Ciertamente la tasa autonómica deja de ser un ticket moderador para ser más bien un copago recaudatorio en el momento en el que se solapa con el nuevo copago estatal. Esto no quiere decir que el copago estatal sea más eficiente ni más justo. Desde el punto de vista económico, parece lógico que quien gestiona la sanidad pública –las autonomías- tenga capacidad de utilizar las tasas o precios públicos como un instrumento de gestión. Abunda en ello el hecho de que se trata de un instrumento de financiación adicional con corresponsabilidad, transparente y muy visible para el usuario, y de que puede ser menos regresivo – al menos con el diseño actual- que el llamado céntimo sanitario aplicado por varias Comunidades en este momento. Ni es repago cuando la caída de la recaudación impositiva pone en riesgo servicios públicos básicos, ni es lo que impide la igualdad sanitaria de los españoles. La falta de igualdad se puede buscar más bien en la atención inefectiva e inapropiada, la escasa priorización de listas de espera o la capacidad financiera del sistema foral respecto del régimen común que en sanidad puede suponer una diferencia de una tercera parte.
Y, tercero, es cierto que en los primeros meses de aplicación de las medidas de reforma de la prestación farmacéutica se ha reducido, por primera vez en muchos años, el número de recetas. Es temprano aún para sacar lecciones sobre el verdadero impacto de las medidas, ha habido efecto anticipación y además el efecto inicial puede ser más elevado que a medio plazo. El efecto de la supresión de la gratuidad, a pesar de todo, puede suponer una reducción de una sola vez del número de recetas entre el 10 y el 15%. Ahora bien, sorprende la complacencia en la observación de esta reducción del gasto. Primero, Catalunya sólo aplicó la tasa autonómica en septiembre y consiguió la misma reducción en las recetas que el resto del Estado con el nuevo copago estatal. Esto requiere análisis, pero apunta en la línea de que hay una discontinuidad en el efecto del copago: quizás es el primer euro que se paga el que realmente importa a los pacientes. Si fuera así, los elevados porcentajes de copago sin límite para los activos estarían haciendo más bien que mal. Y, segundo, nada se puede decir sobre la bondad de los cambios sin conocer qué tipo de pacientes han reducido el consumo, si la reducción es temporal o no, y qué tipo de medicamentos son los más afectados. Sabido es que si los pacientes crónicos reducen la adherencia al tratamiento el coste sanitario puede aumentar en lugar de reducirse.   

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