¿ES POSIBLE UNA COBERTURA ASEGURADORA BASADA EN EL VALOR?

El diseño de copagos sanitarios no debe tener en cuenta únicamente el conflicto entre el riesgo financiero y la reducción del riesgo moral, el efecto barrera de acceso sobre los pobres o el impacto recaudatorio. Los copagos también se pueden diseñar de forma que influyan el comportamiento de pacientes y médicos en la dirección adecuada desde el punto de vista de la salud. Es necesario tener en cuenta no sólo la elasticidad-precio del servicio sanitario sobre el que se impone el copago sino también las elasticidades-precio cruzadas con otros servicios: el efecto compensación en forma de mayor gasto sanitario futuro (por ejemplo, por sustitución de medicamentos por visitas a urgencias e ingresos hospitalarios) puede llegar a tener un impacto negativo sobre el bienestar cuando se imponen copagos demasiado elevados, como se ha observado para pacientes con enfermedades crónicas (Gaynor et al., 2007; Chandra et al., 2010 y 2014;). Así, se podría incentivar a las personas con enfermedades crónicas mediante copagos reducidos, o incluso negativos, a cumplir con tratamientos efectivos y a adoptar estilos de vida más saludables que reduzcan el gasto sanitario futuro (posible ahorro) y mejoren su salud.

Existe evidencia del impacto positivo sobre la adherencia al tratamiento de incentivos financieros moderados (copago negativo) en tratamientos preventivos como en el caso de la vacunación contra la hepatitis C en pacientes bajo tratamiento de deshabituación de la heroína (Weaver et al., 2014). En las enfermedades crónicas se ha observado que la gratuidad (copago nulo) es útil para mejorar la adherencia a tratamientos efectivos y necesarios, pero que incluso en este caso las tasas de adherencia siguen siendo bajas (Choudhry et al., 2011 y 2014).

La evidencia empírica indica que ante copagos obligatorios y lineales en muchos casos los pacientes reducen tanto la atención más necesaria como la menos necesaria (Chernew y Newhouse, 2008; Pauly, 2004, 2011 y 2012). Esto aconsejaría reducir o eximir de copago la atención de más valor sanitario. El análisis económico convencional y la economía del comportamiento conducen a una conclusión similar (Congdon et al, 2011; Loewenstein et al., 2012; Kunreuther y Pauly, 2014). Cuando los pacientes disponen de información imperfecta sobre el beneficio sanitario de los tratamientos, el interés se traslada de la elasticidad-precio de la demanda a la relación coste-efectividad de los tratamientos en la línea de las políticas de cobertura basada en el valor (Pauly y Blavin, 2008; Pauly, 2011 y 2012; Schokkaert y van de Voorde, 2011): si la información del paciente sobre el beneficio sanitario es perfecta, lo único importante es la elasticidad-precio; si la información es tan imperfecta que incluso con cobertura completa la demanda es inferior a la eficiente, entonces la elasticidad es irelevante. El objetivo del copago óptimo sería el de conseguir que en el uso de los servicios se elimine la sobreutilización (cuando el beneficio es inferior al coste) y que no existan necesidades no cubiertas (cuando el beneficio es superior al coste) (Pauly, 2004).    

Una cobertura de seguro basada en el valor se fundamenta en que el seguro cubre de forma generosa, hasta alcanzar la gratuidad, aquellos servicios que tienen un mayor potencial de mejora de la salud de los pacientes según la evidencia científica y que consiguen estas mejoras en salud con un coste modesto (Fendrick et al., 2013).

Aunque la aplicación práctica de copagos basados en el valor no es tarea sencilla existen en Estados Unidos y Europa numerosos ejemplos de utilización de coberturas basadas en el valor (Thomson et al., 2013). En la Tabla 1 se presenta un resumen de políticas de copagos basados en el valor aplicados en estos países. Las áreas principales de aplicación de estas medidas se encuentran en los incentivos a la elección de proveedores preferentes, en incentivos positivos a la participación en programas preventivos (Tabla 2) y en incentivos en la elección de medicamentos de dispensación en farmacias (Tabla 3). En este último caso, los incentivos pueden estar relacionados con la relación coste-efectividad (Estados Unidos), o sólo con el valor terapéutico (Francia) o la indicación clínica o el precio de medicamentos considerados equivalentes.  

Los sistemas de precios de referencia con equivalencia terapéutica los podemos considerar como una forma bastante imperfecta de acercarse a un seguro basado en el valor. La diferencia con un copago basado realmente en el valor estriba en el hecho de que el precio de referencia (aquí, precio basado en el valor) no se puede establecer de forma arbitraria en base al precio más bajo o el precio medio del mismo grupo de equivalencia sino en base al valor incremental del beneficio sanitario de cada producto frente a la disposición social a pagar por el mismo (Drummond y Towse, 2012).

A medida que en diversos países se avanza en la fijación de precios de nuevos medicamentos basada en el valor (umbrales de coste por AVAC), un posible nuevo rol para los copagos se encuentra en el copago complementario para los medicamentos con un precio superior al precio basado en el valor (Drummond y Towse, 2012) abriendo así espacio a las preferencias individuales heterogéneas cuando éstas difieren de las valoradas en la disposición social a pagar. Si la mayoría de asegurados estuviera dispuesta a desembolsar elevados copagos complementarios, entonces esto sería señal de que el umbral de disposición a pagar del asegurador es demasiado bajo en relación a las preferencias sociales (Drummond y Towse, 2012). Un precio de referencia basado en un umbral de coste por AVAC que represente la disposición social a pagar supone un copago opcional o evitable para el paciente que debe pagar el sobrecoste de los tratamientos menos coste-efectivos. En este sentido, los copagos complementarios para tecnologías médicas y medicamentos incluídos en la cobertura pública, descritos en la sección anterior, no son más que un caso especial de copagos evitables basados en un precio de referencia establecido a partir del valor de la eficacia incremental (Garattini y van de Vooren, 2013).

REPENSANDO EL PAPEL DE LOS INCENTIVOS EN LA DONACIÓN DE SANGRE

El artículo de Slonim, Wang y Garbarino publicado en Journal of Economic Perspectives analiza los desequilibrios entre la oferta y demanda en el mercado de sangre a nivel internacional según el grado de voluntariedad y compensación en las donaciones así como el papel que pueden desarrollar los incentivos económicos para resolver estos desequilibrios.

El artículo utiliza datos públicos de la OMS para 144 países con el fin de analizar de forma gráfica y mediante modelos de regresión lineal: (i) la relación entre la oferta de donaciones de sangre per cápita y el nivel de renta (PIB per cápita); (ii) la relación entre esta oferta per cápita y la proporción de las donaciones de carácter voluntario; y (iii) la relación entre el carácter voluntario de las donaciones y las infecciones transmisibles a través de transfusiones de sangre, como indicador de seguridad. Por otro lado, el artículo analiza los resultados y las implicaciones de un experimento basados en la economía del comportamiento sobre el impacto de incentivos no monetarios sobre la oferta de donaciones de sangre.

La oferta de sangre por mil personas aumenta de forma proporcional con el logaritmo del PIB per cápita. Un PIB per cápita un 1% más elevado está asociado con 8,8 donaciones adicionales por persona. Se observa una correlación positiva entre la oferta por persona y el porcentaje de donaciones voluntarias. Ajustando por el efecto renta, la oferta de sangre es mayor en los países con donaciones voluntarias: un 1% más en la proporción de donaciones voluntarias se asocia con 0,12 donaciones más por persona. Se observa una relación negativa entre el porcentaje de sangre en la que se ha detectado una enfermedad transmisible mediante transfusión y el PIB: un 1% más de PIB se asocia con un 3,3% de infecciones transmisibles. No se detecta relación significativa entre el porcentaje de sangre obtenido mediante donaciones voluntarias y las infecciones.

Los resultados de un experimento realizado en Australia señalan como la escasez de oferta en determinados períodos se puede mitigar mediante la introducción de un registro de donantes de forma más coste-efectiva que las estrategias más utilizadas para aumentar la oferta. La perspectiva económica del registro consiste en informar a los donantes marginales sobre la escasez, o sea cuando el valor sombra de sus donaciones es más elevado. Se invitó a 2.588 donantes que no habían donado al menos durante los últimos dos años a inscribirse en un registro con la indicación de que sólo serían contactados si había una necesidad crítica de sangre. Posteriormente se invitó a donar a las 1.913 personas inscritas en el registro y a un grupo de control formado por otras 2.400 personas. El 9% de los inscritos en el registro donó sangre mientras que sólo lo hizo el 5,5% del grupo de control en las siguientes 4 semanas; esta diferencia se mantuvo cuando fueron llamados un año después.

    

En conclusión, los resultados a partir de datos agregados indican que los países con mayor proporción de donantes voluntarios presentan también un mayor volumen de donaciones, pero no hay evidencia de que una mayor proporción de donaciones voluntarias proporciones mayor seguridad en la oferta de sangre. Mecanismos de mercado no basados en precios pueden servir de motivación a donantes marginales de sangre cuando hay escasez de donaciones en relación a la demanda.

En los países ricos la mayoría de la oferta de sangre procede de donaciones voluntarias, en cambio en los países pobres una proporción importante de la oferta procede de donantes retribuidos y de familiares y amigos del paciente que necesita una transfusión. Según datos de OMS, el 36% de los países cubren sus necesidades con donaciones voluntarias mientras que otro 36% cubre al menos la mitad de sus necesidades por esta vía. A diferencia de las donaciones de sangre, obtenida de forma mayoritaria a través de donaciones voluntarias, el plasma se obtiene en una elevada proporción de donantes retribuidos en países como Estados Unidos, Alemania, y Austria. En Estados Unidos se obtiene el 70% de la oferta mundial de plasma, y el 81% se obtiene de donantes retribuidos. Un efecto de estas diferencias entre la oferta de sangre y de plasma es que el precio del plasma varía para equilibrar la oferta y la demanda, mientras que el precio de la sangre es más estable.

Con la evidencia disponible a día de hoy, está ya bastante bien establecido el efecto positivo de los incentivos monetarios y no monetarios sobre las donaciones de sangre. Las recomendaciones de la OMS y de otras organizaciones en las últimas cuatro décadas se han basado en la idea que los incentivos económicos reducen la cantidad y la seguridad de la oferta de sangre y que el mercado de sangre debe basarse únicamente en donaciones voluntarias. En parte estas ideas proceden del libro ya clásico de Titmuss, pero la evidencia de la última década no encuentra evidencia ni de efecto “crowding out” (reducción) de las donaciones ni de reducción de la seguridad debido a “peores” donantes”.

Todos los estudios disponibles con diversos tipos de incentivos, desde vales de compra hasta un día de fiesta en el trabajo, o con pequeñas compensaciones monetarias, muestran como los incentivos se asocian con un mayor número de donaciones. La aportación diferencial del estudio de Slonim et al es que hay incentivos que no sólo sirven para aumentar la oferta sino para reducir los desequilibrios cuando la oferta es más escasa. Existen ya muchas voces que ponen de relieve la necesidad de revisar las recomendaciones de la OMS a fin de tener en cuenta el posible rol de los incentivos.