El diseño de copagos sanitarios no debe tener en cuenta
únicamente el conflicto entre el riesgo financiero y la reducción del riesgo
moral, el efecto barrera de acceso sobre los pobres o el impacto recaudatorio.
Los copagos también se pueden diseñar de forma que influyan el comportamiento
de pacientes y médicos en la dirección adecuada desde el punto de vista de la
salud. Es necesario tener en cuenta no sólo la elasticidad-precio del servicio
sanitario sobre el que se impone el copago sino también las elasticidades-precio
cruzadas con otros servicios: el efecto compensación en forma de mayor gasto
sanitario futuro (por ejemplo, por sustitución de medicamentos por visitas a
urgencias e ingresos hospitalarios) puede llegar a tener un impacto negativo
sobre el bienestar cuando se imponen copagos demasiado elevados, como se ha
observado para pacientes con enfermedades crónicas (Gaynor et al.,
2007; Chandra et
al., 2010 y 2014;).
Así, se podría incentivar a las personas con enfermedades crónicas mediante
copagos reducidos, o incluso negativos, a cumplir con tratamientos efectivos y
a adoptar estilos de vida más saludables que reduzcan el gasto sanitario futuro
(posible ahorro) y mejoren su salud.
Existe evidencia del impacto positivo
sobre la adherencia al tratamiento de incentivos financieros moderados (copago
negativo) en tratamientos preventivos como en el caso de la vacunación contra
la hepatitis C en pacientes bajo tratamiento de deshabituación de la heroína (Weaver et al., 2014). En
las enfermedades crónicas se ha observado que la gratuidad (copago nulo) es
útil para mejorar la adherencia a tratamientos efectivos y necesarios, pero que
incluso en este caso las tasas de adherencia siguen siendo bajas (Choudhry et al., 2011
y 2014).
La evidencia empírica indica que ante copagos obligatorios y
lineales en muchos casos los pacientes reducen tanto la atención más necesaria
como la menos necesaria (Chernew
y Newhouse, 2008; Pauly,
2004, 2011
y 2012). Esto
aconsejaría reducir o eximir de copago la atención de más valor sanitario. El
análisis económico convencional y la economía del comportamiento conducen a una
conclusión similar (Congdon
et al, 2011; Loewenstein
et al., 2012; Kunreuther
y Pauly, 2014). Cuando los pacientes disponen de información imperfecta
sobre el beneficio sanitario de los tratamientos, el interés se traslada de la
elasticidad-precio de la demanda a la relación coste-efectividad de los
tratamientos en la línea de las políticas de cobertura basada en el valor (Pauly
y Blavin, 2008; Pauly,
2011 y 2012;
Schokkaert
y van de Voorde, 2011): si la información del paciente sobre el beneficio
sanitario es perfecta, lo único importante es la elasticidad-precio; si la
información es tan imperfecta que incluso con cobertura completa la demanda es
inferior a la eficiente, entonces la elasticidad es irelevante. El objetivo del
copago óptimo sería el de conseguir que en el uso de los servicios se elimine
la sobreutilización (cuando el beneficio es inferior al coste) y que no existan
necesidades no cubiertas (cuando el beneficio es superior al coste) (Pauly,
2004).
Una
cobertura de seguro basada en el valor se fundamenta en que el seguro cubre de
forma generosa, hasta alcanzar la gratuidad, aquellos servicios que tienen un
mayor potencial de mejora de la salud de los pacientes según la evidencia
científica y que consiguen estas mejoras en salud con un coste modesto (Fendrick
et al., 2013).
Aunque la aplicación práctica de copagos basados en el valor
no es tarea sencilla existen en Estados Unidos y Europa numerosos ejemplos de
utilización de coberturas basadas en el valor (Thomson
et al., 2013). En la Tabla 1 se presenta un resumen de políticas de copagos
basados en el valor aplicados en estos países. Las áreas principales de
aplicación de estas medidas se encuentran en los incentivos a la elección de
proveedores preferentes, en incentivos positivos a la participación en
programas preventivos (Tabla 2) y en incentivos en la elección de medicamentos
de dispensación en farmacias (Tabla 3). En este último caso, los incentivos
pueden estar relacionados con la relación coste-efectividad (Estados Unidos), o
sólo con el valor terapéutico (Francia) o la indicación clínica o el precio de
medicamentos considerados equivalentes.
Los
sistemas de precios de referencia con equivalencia terapéutica los podemos
considerar como una forma bastante imperfecta de acercarse a un seguro basado
en el valor. La diferencia con un copago basado realmente en el valor estriba
en el hecho de que el precio de referencia (aquí, precio basado en el valor) no
se puede establecer de forma arbitraria en base al precio más bajo o el precio
medio del mismo grupo de equivalencia sino en base al valor incremental del
beneficio sanitario de cada producto frente a la disposición social a pagar por
el mismo (Drummond
y Towse, 2012).
A medida que en diversos países se avanza en la fijación de
precios de nuevos medicamentos basada en el valor (umbrales de coste por AVAC),
un posible nuevo rol para los copagos se encuentra en el copago complementario
para los medicamentos con un precio superior al precio basado en el valor (Drummond
y Towse, 2012) abriendo así espacio a las preferencias individuales heterogéneas
cuando éstas difieren de las valoradas en la disposición social a pagar. Si la mayoría de asegurados estuviera
dispuesta a desembolsar elevados copagos complementarios, entonces esto sería
señal de que el umbral de disposición a pagar del asegurador es demasiado bajo
en relación a las preferencias sociales (Drummond
y Towse, 2012). Un
precio de referencia basado en un umbral de coste por AVAC que represente la
disposición social a pagar supone un copago opcional o evitable para el
paciente que debe pagar el sobrecoste de los tratamientos menos
coste-efectivos. En este sentido, los copagos complementarios para tecnologías
médicas y medicamentos incluídos en la cobertura pública, descritos en la
sección anterior, no son más que un caso especial de copagos evitables basados
en un precio de referencia establecido a partir del valor de la eficacia
incremental (Garattini y
van de Vooren, 2013).
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