Este texto forma parte del libro "¿Quien teme al copago? Los precios en nuestras decisiones sanitarias" (en prensa)
Desde hace décadas la entrega de medicamentos en la farmacia han sido el blanco preferido por los políticos para hacer pagar una parte del precio de los mismos al paciente. En los sistemas de salud basados en seguros privados, como el caso de Estados Unidos, el paciente tiene que pagar una parte del coste en forma de un precio en el momento de utilizar la atención sanitaria, pero este precio acostumbra incluso a representar casi siempre una proporción más elevada del coste cuando se dispensan en la farmacia medicamentos prescritos por el médico que cuando se trata de una visita.
A finales de la primera década del siglo XXI todos los sistemas de salud europeos, la mayoría de ellos financiados de forma mayoritaria mediante fondos públicos, exigen al paciente una parte del precio a la hora de hacerle entrega de medicamentos prescritos por un médico del seguro en la farmacia, con la única excepción de la población de la isla de Malta, que tan sólo cuenta con poco más de 400 mil habitantes. De todas formas, aunque sea general la política de rascar el bolsillo del paciente para entregarle medicamentos prescritos por médicos del seguro público en las farmacias europeas, la cantidad que se les hace pagar es generalmente más bien reducida, especialmente si se pone en comparación con el precio de venta de los medicamentos. Incluso aquellos sistemas de salud que casi no exigen ningún pago al paciente cuando utiliza los servicios sanitarios, como es el caso del Reino Unido, Dinamarca o España, el paciente tiene que hacer una contribución monetaria en la farmacia para recibir los medicamentos que se le han prescrito en la consulta del médico de atención primaria o del especialista.
Está tan arraigado en el subconsciente colectivo de los europeos la creencia de que hay que pagar por los medicamentos, que en los seguros públicos de salud en los que no se aplica copago a ningún otro componente de la atención sanitaria se llega a considerar que no existen copagos en ese país, como si los medicamentos, cuando se prescriben y utilizan de manera adecuada, no fueran precisamente un bien fundamental para mantener o restablecer la salud de las personas.
Los daneses no tienen que pagar nada cuando acuden a la consulta del médico o al hospital del seguro público, sin embargo, a la hora de ir a buscar a la farmacia los medicamentos que les ha prescrito el médico tienen que pasar por caja. En el año 2008 tenían que pagar la totalidad del precio de los medicamentos hasta acumular en 12 meses un gasto de 520 coronas danesas (unos 93 dólares). Superada esa franquicia, a medida que aumenta el gasto, los daneses tienen que pagar el 50%, 25% o 15% del importe adicional. Para los ingleses la situación es bastante parecida. Son atendidos gratuitamente en el momento de utilizar la sanidad pública excepto cuando se trata de recibir las medicinas prescritas por el médico. En Inglaterra se hace pagar 7,1 libras esterlinas (alrededor de 10 dólares) por cada receta prescrita por un médico del seguro público7.
Los alemanes están mucho más acostumbrados que ingleses, daneses y españoles, a pagar cuando acuden a la consulta del médico del seguro público, ya sea el de atención primaria o el especialista, así como cuando ingresan en el hospital. Sin embargo, a los 10 euros por la primera visita al médico dentro de cada trimestre, a finales de la primera década del siglo XXI tienen que añadir de su bolsillo entre 5 y 10 euros adicionales por cada receta, dependiendo de que el precio del medicamento sea más o menos elevado.
Los franceses están también acostumbrados a pasar por caja cada vez que van al médico. Tienen que pagar como mínimo el 30% del precio de la visita al médico de atención primaria y el 20% del de la visita al especialista, sumando a ello un euro adicional por cada visita. Aquellos que tienen contratado un seguro privado pueden recuperar una parte del porcentaje del precio de la visita pagado, pero no pueden obtener reembolso alguno de la suma pagada por el euro exigido tras cada visita. Pues bien, si estos copagos para las visitas ya son elevados, el copago por los medicamentos aún lo es más. Por cada receta prescrita por un médico a cargo del seguro público tienen que pagar 0,50 euros que no pueden recuperar a través de ningún otro seguro y un porcentaje del precio del medicamento del 35, 65 o 100 por cien. El porcentaje exigido por cada medicamento depende de su valor terapéutico, de su capacidad de curar o de mitigar los síntomas; cuanto más elevado es este valor y la necesidad del tratamiento, el porcentaje a cargo del paciente es “sólo” del 35%.
Es interesante observar que Holanda es posiblemente, dejando de lado el caso de Malta, el sistema de salud europeo financiado mayoritariamente con fondos públicos que es más generoso a la hora de entregar los medicamentos prescritos en la farmacia a sus pacientes. Estos últimos años los holandeses han asistido a la abolición del copago exigido por los medicamentos a pesar de que, aún siendo también gratuito el acceso a la consulta del médico de atención primaria, tienen que pagar de su bolsillo una franquicia por el coste de las visitas al especialista y por los ingresos al hospital que en 2008 oscila entre 165 y 665 euros. En la actualidad los holandeses pueden recibir sus medicamentos gratis siempre que el paciente elija un medicamento, entre los que se considera que son equivalentes por lo que respecta a su efecto sobre la salud (por ejemplo, medicamentos para el control de la hipertensión), que tenga un precio que no sea más elevado que el precio máximo que está dispuesto a pagar el seguro. Este precio máximo se denomina precio de referencia porque está referenciado con los precios más bajos observados en el mercado para medicamentos indicados para el mismo problema de salud y que el seguro considera que tienen un efecto terapéutico muy similar. Esto es lo que se conoce como un sistema de precios de referencia y que muchos otros países también han adoptado haciendo pagar al paciente la diferencia de precio entre el del producto elegido y el de referencia a fin de conducir las preferencias hacia los medicamentos similares pero de menor precio, siempre que exista más de una alternativa.
