Avaluació de l’impacte conjunt de les reformes en el copagament farmacèutic a Catalunya en relació a la resta de Comunitats Autònomes

Aquest és un breu resum del Working Paper CRES-UPF acabat de publicar per Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodríguez-Feijoó i Beatriz González López-Valcárcel sobre: 

 Avaluació de l’impacte conjunt de les reformes en el copagament farmacèutic a Catalunya en relació a la resta de Comunitats Autònomes
 

Antecedents.- A partir del mes de juny del 2012 es produeix una reforma bastant profunda del sistema de copagament sobre els medicaments dispensats a les oficines de farmàcia amb tres tipus de polítiques (“tripagament”) que entren en vigor gairebé de manera concurrent en un espai de temps comprès entre finals de juny i el primer d’octubre de 2012. Es tracta de: (i) la introducció temporal d’un copagament d’un euro per recepta amb un màxim anual a Catalunya i a Madrid adoptant la forma d’una taxa autonòmica fins a la seva suspensió pel Tribunal Constitucional; (ii) la reforma del copagament (co-assegurament) estatal que posa fi a la gratuïtat extensiva per a tots els pensionistes tot fent-los pagar un 10% del preu dels medicaments amb un límit màxim mensual i que al mateix temps augmenta el percentatge del preu a càrrec dels actius fins al 50 i el 60%, depenent del seu nivell de renda; i (iii) el desfinançament d’un conjunt ampli de més de 400 medicaments que suposen la major part de determinats grups terapèutics, la majoria d’ells indicats per a símptomes menors, i que equival per a aquests medicaments a un taxa de copagament (co-assegurament) del 100% a càrrec del pacient.

Objectiu.- Realitzar una primera avaluació quantitativa de l’impacte conjunt que sobre el nombre de receptes dispensades a les oficines de farmàcia en els primers 10 mesos d’aplicació han tingut  les diferents mesures de copagament –tripagament- (euro per recepta, canvis en el copagament estatal i desfinançament) aplicades a cadascuna de les 17 Comunitats Autònomes de l’Estat espanyol a partir del mes de juny del 2012.

Mètode i dades.- S’estimen 17 models de sèries temporals ARIMA univariants separats per a cada Comunitat Autònoma per al període comprès entre gener 2003 fins a maig 2012. Es fa servir una predicció dinàmica d’aquests models per a estimar el contrafactual (nombre predit de receptes en absència de les mesures d’intervenció) de cada Comunitat. La variable de resultat  és l’impacte conjunt  de les mesures adoptades a cada Comunitat calculat com la diferència, expressada en percentatge, entre el valor realment observat acumulat de receptes a 3, 6 i 10 mesos respecte del valor predit pels respectius models (contrafactuals).

Resultats.- Als 3, 6 I 10 mesos es produeix una reducció molt destacable en el nombre de receptes dispensades en comparació amb contrafactual (absència de les reformes adoptades) a totes les Comunitats Autònomes amb l’excepció del País Basc on només s’ha adoptat en aquest període el desfinançament. L’impacte a Catalunya, amb l’adopció de la taxa autonòmica, ha suposat una reducció del 24,8% en el nombre de receptes al cap de deu mesos [-28.1, -21.4], xifra més elevada que la de totes les altres Comunitats,  i que només no mostra diferencia estadísticament significativa al 95% respecte de la de Galícia (-24,1%) i de la de València (20,8%). L’impacte estimat a Catalunya és el més elevat  també al cap de 3 mesos (13,3%), tot i no haver aplicat Catalunya en aquest període inicial la reforma estatal sinó només la taxa autonòmica, i també al cap de 6 mesos (-22,6%).

Conclusió.- El nombre de receptes dispensades en oficines de farmàcia, després d’un creixement continuat i insensible a les mesures de contenció de costos basades en els preus durant dues dècades, comparat amb el contrafactual sense reformes en el sistema de copagament, ha experimentat per primera vegada una reducció de quasi bé el 25% Catalunya deu mesos després de les reformes del “tripagament” (copagament estatal, taxa autonòmica i desfinançament), i de com a mínim el 14% a 14 de les 17 Comunitats Autònomes espanyoles.

PAYING FOR FORMERLY FREE MEDICINES IN SPAIN: DRAMATIC PRESCRIPTION DROPS, LOOKING FOR UNANSWERED QUESTIONS

After a rapid and continuous increase in the number of dispensed prescriptions in Spain during the last decade, the total number of prescriptions has been dramatically cut by nearly a quarter 
after 10 months of the “three payment” reforms in Catalonia, and by more than one seventh in 14 out of 17 Spanish regions.

Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodríguez-Feijoó, Beatriz G López-Valcárcel
WORKING PAPER CRES-UPF 201307-76

The purpose of this analysis is to present the first attempt to provide accurate estimates of the overall impact at the regional level of a cost sharing reform on pharmaceutical prescriptions with regional variants established in Spain since July 2012 in the framework of heavy austerity reforms on public financing. We estimated the reform´s impact on the quantity of dispensed medicines during the first ten months after its establishment. The evidence on this impact is also of high interest for those many European countries that since 2008 have applied heavy cuts to public health financing through high copayments or coinsurance rates on drug prescriptions 
dispensed in pharmacies.

Figure 2: Estimated impact of the cost sharing measures adopted in July 2012 during the first 10 months (June 2012 to March 2013)

Percentage of reduction in the number of prescriptions

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COMPAREIXENÇA AL PARLAMENT DE CATALUNYA, 29 juliol 2013

Compareixença davant la Comissió d'Investigació del Parlament de Catalunya sobre la Gestió en l'Àmbit Sanitari i les Empreses.

UN AÑO DE "TRIPAGO" FARMACÉUTICO

Artículo publicado en DIARIO MÉDICO, 1/07/2013

A partir de junio de 2012 se ha iniciado una reforma bastante profunda del sistema de copago de los medicamentos extrahospitalarios a cargo del SNS con tres tipos de medidas (“tripago”) que entraron en vigor de manera concurrente entre junio y octubre de 2012. En primer lugar, la introducción temporal de una tasa autonómica de un euro por receta en Catalunya (durante casi 7 meses) y Madrid (menos de un mes) hasta su suspensión por el Tribunal Constitucional. En segundo lugar,  la reforma del copago estatal poniendo fin a la gratuidad extensiva a todos los pensionistas con un copago del 10% del precio y límites máximos según renta, y el aumento del copago de los activos hasta el 50 y 60% del precio sin límite máximo. Y, en tercer lugar, la desfinanciación (copago del 100%) de una lista de fármacos indicados para síntomas menores.

Lo positivo de la reforma, poner de relieve que universal no equivale a gratuito cuando teníamos uno de los consumos de medicamentos por persona más altos del mundo, se ha visto ensombrecido por ciertos aspectos mejorables. El primero es el trato diferencial, a igual renta y necesidad, de los activos con enfermedades importantes ya que el porcentaje de copago es muy elevado y no se aplica ningún límite máximo. El segundo es que el copago de los activos, a pesar de pretenderlo, no es función de la renta: lo es el porcentaje por envase pero no lo que realmente acaba pagando por sus medicinas quien más las necesita ya que sabemos que el 50% del copago se acumula en el 5% de activos más enfermos. Y, en tercer lugar, la incapacidad de gestionar el límite máximo de los pensionistas en el momento de la dispensación no sólo resulta bochornosamente costosa al gestionar devoluciones sino que inhabilita precisamente la función reductora del riesgo financiero de ese límite. 

Los resultados de un estudio preliminar realizado con los profesores Beatriz González y Santiago Rodríguez, de la Universidad de Las Palmas, señalan que a los 3, 6 y 10 meses del inicio de las tres reformas se produce una reducción muy considerable en el número de recetas dispensadas en comparación con la ausencia de reformas en todas las Comunidades, excepto en el País Vasco, donde sólo se ha aplicado la desfinanciación.

El número de recetas dispensadas en farmacias a cargo del SNS, comparado con el contrafactual sin reformas, se ha reducido casi en una cuarta parte en Catalunya diez meses después del inicio de los cambios y en más de una séptima parte en 14 de las otras 17 CC.AA.

La estimación de este impacto –reducción de las recetas respecto al escenario sin reformas- resulta el más elevado en Catalunya tanto a los 3 (sin aplicar aún el nuevo copago estatal)  como a los  6 y 10 meses, teniendo en cuanta el efecto acumulación del mes de junio del año pasado. Estos resultados preliminares son consistentes con la hipótesis según la cual sería el primer euro, y no copagos muy elevados, el que tendría un mayor impacto disuasorio sobre el consumo cuando se parte de la gratuidad previa.

Vista la elevada sensibilidad al precio de las recetas, es necesario y urgente conocer y evaluar cuales han sido los grupos de pacientes y de medicamentos más afectados por esta drástica reducción del consumo, a fin evaluar la potencial reducción del consumo excesivo atribuible a la gratuidad y su efecto sobre la reducción potencial de la adherencia y el acceso a tratamientos necesarios y efectivos, y el efecto final sobre la salud. 

Una agenda de reforma sanitaria ordenada no puede huir de definir mejor el papel que deben jugar las aportaciones de los usuarios-los llamados copagos-dentro del ámbito del SNS. Si no se desea que se convierta en un impuesto sobre la enfermedad, el copago debe tener un papel recaudatorio limitado.

Siempre sería mejor un copago evitable y basado en criterios de efectividad, a un copago lineal y obligatorio. Si es obligatorio, como es el caso actual, lo óptimo es que sea de importe reducido para todos, ya sean pensionistas o activos, que se acumule la cifra total que paga un paciente por cualquier tipo de copago, con un límite máximo de aportación (Suecia) o un porcentaje de la renta (Alemania), dejando fuera del copago, o siendo muy reducido, para pacientes con enfermedades crónicas y personas sin capacidad económica. El coste de no tomarse medicinas efectivas, por ejemplo, después de un infarto, es demasiado elevado como para aún disuadir más a los pacientes de tomárselas imponiendo elevados copagos.

Idealmente, un buen diseño de copagos debería hacer que éstos fueran evitables en aquellos casos donde el tratamiento sea más efectivo, y el paciente pagara la diferencia hasta el precio de otros tratamientos más caros pero que aportan escaso valor para la salud. Así se hace en muchos países europeos; por ejemplo, en Francia, donde el copago depende del grado de necesidad y de la eficacia del tratamiento (cuanto más necesario y eficaz menor es el copago). Por otra parte, no hay que olvidar que el copago disciplina no sólo al paciente sino también al médico, ayudando a un uso más racional de los recursos.

EL FACTOR DE SOSTENIBILIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA (y4)

by Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertrán

El desconcierto ya es mayúsculo, cuando se observa que doce meses después de la reforma estrella de la sanidad aplicada por este gobierno, los responsables políticos se han encallado en un enredo tal que corremos el riesgo de acabar en un factor “castizo” de sostenibilidad que sirva más para disfrazar los intereses del statu quo –burocracia reguladora e industria que prefiere el cuerpo a cuerpo antes que unas reglas del juego objetivas y transparentes- que para poner fin a la falacia que podemos financiar todo con independencia de su coste-efectividad. 

Abundan ya las muestras de ese enredo, entre “castiza” riña de gatos  y transformación de corte gatopardiano, que no nos pone en el camino de pagar según valor.

En lugar de más transparencia y rendición de cuentas en las decisiones de precios, más opacidad amparada en la coartada que ofrece la existencia de un precio en el mercado distinto del precio para el seguro público; eso si, para no cambiar nada se aparenta más participación, ahora se invita a la Comisión Interministerial a las Comunidades Autónomas en turnos rotatorios de seis meses! Así, para cuando una Comunidad empieza a enterarse de qué va el asunto y propone cambios en las reglas de decisión, ya se le terminó el turno!

Para acabar de arreglar las cosas, la pelea para ver quién se queda las competencias de evaluación (sin haber determinado ni tan solo cómo evaluar los medicamentos) ha dado lugar a unos rebautizados informes de posicionamiento terapéutico de la Agencia Española del Medicamento en los que no sólo la eficiencia brilla por su ausencia sino que la evaluación de la eficacia/efectividad comparada dista de los contenidos y estándares científicos al uso en las agencias internacionales. La coartada para la ausencia de la evaluación económica debería hacer sonrojar a más de uno: según parece no se puede hacer una evaluación coste-efectividad cuando la Comisión Interministerial no ha establecido el precio de venta; seguramente, inmersos en la pelea por atribuirse competencias administrativas, han olvidado que el coste por AVAC es una información clave para determinar la eficiencia del precio que solicita el innovador y que cuando se paga según valor el precio tiende a endogeneizarse y ser función de la disposición máxima a pagar por AVAC.   

Para realizar una recomendación sobre el precio para el SNS que se base en la relación entre el coste y la efectividad, una forma de aproximación al precio basado en el valor, se requieren criterios uniformes y estandarizados, homologables a nivel internacional, para la presentación del dossier por parte de la industria, tanto para la evaluación económica propiamente dicha como para el estudio de impacto presupuestario. Un procedimiento razonable sería el de solicitar una revisión crítica a evaluadores externos del informe recibido de la industria que ayude a formular una recomendación a la Comisión Interministerial de Precios.

Lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es algo más que una Red de Agencias o que un nuevo Consejo Asesor: es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación de precios de los medicamentos. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información de calidad sobre eficacia comparada y coste por AVAC por el propio mercado. Los actores políticos deberían ser capaces de ponerse de acuerdo en las reglas para que permitan tomar decisiones basadas en la evidencia, con poca intromisión en las decisiones técnicas.

Horizontes de cambio en el Sistema Nacional de Salud: agenda para una reforma sanitaria ordenada

By Juan Oliva, Salvador Peiró, Jaume Puig-Junoy

Artículo publicado en El Mundo, 9/06/2013

El Sistema Nacional de Salud (SNS) vive momentos de fuerte tensión presupuestaria ocasionada por la situación económica. Sin embargo, más allá de la crisis, desde hace tiempo se apuntaban elementos de tensión en su seno que requerían de cambios estructurales para apuntalar su solvencia. El primer punto a abordar para la mejora de la eficiencia en la atención sanitaria es reducir el despilfarro. Limitar los procesos, productos y servicios que no aportan valor (en términos de salud y calidad de vida) a pacientes y poblaciones o que se utilizan de manera innecesaria (sobreutilización), al tiempo que se actúa sobre casos de subutilización de servicios sanitarios en pacientes que no reciben la asistencia que precisan. Otro aspecto destacable dentro de este apartado sería actuar con programas explícitos sobre los problemas de seguridad y los efectos adversos, dado que constituyen uno de los principales problemas evitables de salud de la población española.

En segundo lugar, la credibilidad del ajuste presupuestario en la sanidad depende sobre todo de la capacidad para evolucionar en un plazo razonable hacia una financiación selectiva y uso racional de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías basada en el mejor conocimiento científico disponible. Se trata de tomar en consideración de manera clara y explícita la dimensión de la eficiencia (el balance coste efectividad incremental) en la toma de decisiones relacionadas con la financiación pública, el precio y el uso adecuado de las prestaciones sanitarias. Otro aspecto a considerar es el papel que deben jugar las aportaciones de los usuarios-los llamados copagos Si no se desea que se convierta en un impuesto sobre la enfermedad, el copago debe tener un papel recaudatorio limitado. Sería más deseable un copago evitable y basado en criterios de efectividad, a un copago lineal y obligatorio. Si es obligatorio, como es el caso actual, lo óptimo es que sea de importe reducido para todos, que se acumule la cifra total que paga un paciente por cualquier tipo de copago, con un límite máximo de aportación o un porcentaje de la renta, dejando fuera del copago, o siendo muy reducido, para pacientes con enfermedades crónicas. El tercer gran aspecto a reseñar es la necesidad de integrar los presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales, orientando los mismos a pagar por resultados en salud, en vez de pagar por actividad asistencial.

El tercer eje pasa por mejorar la coordinación entre niveles y sistemas. En este sentido, hay un largo recorrido en mejoras de coordinación entre niveles asistenciales avanzando en el rediseño del modelo asistencial para que este se oriente hacia una gestión más eficiente de pacientes crónicos, pluripatológicos y frágiles. Asimismo, otro aspecto esencial es tender puentes entre  el sistema sanitario y el sistema de servicios sociales e ir construyendo una cultura de la cooperación entre ambos sistemas. En tercer lugar, se ha de ser consciente de que las políticas de salud deben actuar sobre determinantes de la salud presentes en ámbitos no sanitarios como el educativo, el laboral, el urbanismo o las políticas fiscales, sin agotar la lista.

El cuarto eje es el más complejo de abordar ya que supone un cambio cultural profundo dentro del SNS. La buena gobernanza de los sistemas sanitarios debe apoyarse en valores fundamentales como son los derechos humanos, el cumplimiento de las leyes y la democracia; y en principios rectores a los que responde la sanidad pública: universalidad, equidad, y solidaridad. Pero las anteriores normas deben ser complementadas por otros principios de gobernanza como la transparencia, la participación de profesionales y ciudadanos en la toma de decisiones, la justificación de las políticas de acuerdo a criterios explícitos y la rendición de cuentas ante la ciudadanía.  

El SNS está siendo uno de los estabilizadores sociales clave en España para que la crisis económica no derive en una crisis social de gran magnitud. Su solvencia y la posibilidad de desarrollar políticas de salud que amortigüen los efectos de la crisis económica sobre la salud de los ciudadanos pasarán necesariamente por conjugar la gestión eficiente de los recursos con un especial énfasis en la equidad de las políticas implementadas. Los cuatro ejes señalados marcan principios básicos de una agenda a desarrollar, en el entendimiento de que los ejes no sólo son complementarios entre sí, sino que difícilmente pueden acometerse reformas sensatas en el seno del SNS sin actuar de manera conjunta sobre las mismas. 

EL FACTOR DE SOSTENIBILIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA (3)

By Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertrán

A pesar de que una política de decisiones de precio y reembolso no haya avanzado en España hasta la fecha, la experiencia en el requerimiento de evidencia sobre la relación coste-efectividad a nivel internacional tiene ya 20 años. En la actualidad casi la mitad de los países de la Unión Europea hacen uso, bajo formas distintas, de los resultados de una evaluación económica para financiar y/o poner precio a las innovaciones. En otros países, sin embargo, este interés por la evaluación ha sido más formal o estético que real, y entre ellos no se puede excluir el sistema de salud español. La introducción de la evaluación económica de medicamentos en la práctica de las decisiones europeas de reembolso o financiación ha supuesto cambios importantes que afectan la organización del sistema de salud, el propio procedimiento para conseguir el reembolso, las decisiones de reembolso y la asignación de recursos que resulta de estas decisiones.

De la observación de lo sucedido en estas dos últimas décadas en Alemania, Francia, Reino Unido y Suecia se pueden identificar una agenda básica para nuestro país si se quiere tomar en serio el factor de sostenibilidad sanitario en cuanto a decisiones de financiación y precio de medicamentos: (a) definir el rol de una agencia evaluadora en su vertiente asesora y/o reguladora; (b) incluir en el objetivo de la agencia no solo la evaluación de la efectividad sino también la eficiencia; (c) decidir si cubrir el ámbito de los nuevos medicamentos, o si incluye los ya comercializados y así hasta cualquier intervención sanitaria; (d) los procedimientos de evaluación: desde el grado de independencia de la agencia evaluadora y la transparencia de los informes hasta la posibilidad de que los afectados intervengan en el proceso; (e) participación en el proceso de todos los agentes involucrados (industria, profesionales clínicos, pacientes, etc.); (f) definir y protocolizar los métodos de evaluación incremental (por ejemplo, guías de evaluación económica como las que acaba de emitir el NICE); (g) establecer los criterios de decisión y priorización de los recursos (disposición máxima a pagar por AVAC indicativa pero flexible, incluyendo recomendaciones sobre tratamientos al final de la vida y sobre cuando están indicados contratos de riesgo compartido); y (h) la implementación de las decisiones mediante sistemas de incentivos en el pago a médicos y hospitales.

La normativa española también ha favorecido la consideración del criterio de eficiencia y la evaluación de las políticas sanitarias, aunque su aplicación no se ha hecho efectiva hasta el momento. Sin ir demasiado hacia atrás, el propio Programa Nacional de Reformas de España 2013 reitera de nuevo lo que ya lleva en el BOE más de un año sin desarrollo (Real-Decreto-ley 17/2012): para racionalizar el gasto farmacéutico “se establecen criterios para decisiones de precio y financiación”. Pero, ¿cuáles criterios? La magia de la esperanza en un factor de sostenibilidad implantado de forma razonable desaparece cuando comprobamos que el mismo PNR mide simple y llanamente el progreso alcanzado en este aspecto por la reducción del número de recetas –atribuible al tripago!-.