De reformarse en Ssistema de Precios de Referencia (SPR),
¿Cómo podría hacerse? ¿qué debería tocarse?
R: El reciente informe del Tribunal de Cuentas pone de relieve los posibles efectos
adversos del SPR incentivando potenciales desabastecimientos a causa del
precio. Han pasado muchos años ya aplicando sólo retoques a un SPR que, en mi
opinión, requiere ser repensado en su conjunto. En primer lugar, sabemos que no
se trata de realmente de un SPR tal como se entiende en la literatura económica
y en el sistema comparado, sino de un precio máximo regulado por encima del
cual no se financia el medicamento. En segundo lugar, existe sobrada evidencia
publicada tanto para España como para otros países que aporta evidencia del
efecto perverso sobre la competencia que supone forzar la reducción hasta el
precio menor de las marcas, lo cual no hace otra cosa que quitar la única ventaja
que tienen los competidores genéricos y biosimilares y, a medio plazo,
ralentizar o incluso reducir la competencia en precios. Este efecto paradójico
puede ser especialmente grave en el caso de los biosimilares y dificultar su
penetración en el mercado. En tercer lugar, el SPR actual resulta
innecesariamente complejo y requiere de constantes actualizaciones y
re-regulaciones con elevados costes administrativos y de transacción. Una línea
de cambio que hace tiempo hemos sugerido diversos investigadores es la de
simplificar el modelo actual yendo hacia un mercado de precios liberalizados
con precios libres cuando finaliza el período de protección y existe ya algún
competidor en el que el financiador público paga el precio más bajo observado
en cada momento y el paciente tiene la posibilidad de elegir entre los
medicamentos considerados equivalentes a estos efectos, de forma que aparece un
copago evitable a cargo del paciente que elige un medicamento (posiblemente de
marca) con un precio un poco más elevado que el precio menor, dejando de
incurrir en la exclusión de la financiación pública por razones de precio. Y,
finalmente, insistir en que se debería estudiar la ampliación de un verdadero
sistema de precios de referencia más allá de los criterios de equivalencia
química introduciendo precios de referencia basados en criterios de
equivalencia farmacológica o terapéutica como en muchos otros países europeos
desde hace muchos años.
Y respecto a las
evaluaciones, ¿Cómo valoras las objeciones del Tribunal de Cuentas?
El informe del Tribunal de Cuentas se limita a señalar, y así lo corrobora
de forma implícita las alegaciones firmadas por el Director General de Cartera
Básica de Servicios del SNS, que los informes que se utilizan para tomar
decisiones de cobertura y precio no incluyen información alguna sobre la
eficiencia (criterios coste-efectividad) de las innovaciones. Recuerda el TC
que, en este sentido, no se cumple con lo establecido en la ley de forma
destacable en dos aspectos: en primer lugar, la citada ausencia de criterios
objetivos y explícitos de eficiencia en las decisiones de financiación pública
o no (o de desfinanciación) y en segundo lugar por ni tan sólo haber procedido
a la creación del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación
Farmacéutica del SNS (CAFPF), lo cual da una idea de la falta de interés por
aplicar criterios objetivos, basados en la evidencia y transparentes con
rendición de cuentas en la toma de decisiones. Resultado de ello es el apagón
informativo de la Comisión Interministerial de Precios y de ello resulta una
enorme variabilidad absolutamente discrecional e injustificada, por ejemplo, en
el coste por año de vida ganado en los tratamientos oncológicos introducidos en
los últimos años (o sea, aplicación del criterio coste-efectividad). Mención
aparte merece la objeción de las alegaciones del Director General a lo que
entiende por estudios de economía de la salud. Que la medida de los años de
vida ajustados por calidad de vida (AVAC) es menos robusta que muchos parámetros
químicos y bioquímicos no es ningún descubrimiento, lo que debería tener en
cuenta es que el punto de debate no es si AVAC o no AVAC sino si tener en
cuenta criterios de eficiencia y umbrales de coste por unidad de resultado o
continuar con la discrecionalidad, arbitrariedad y limitada rendición de
cuentas. Por otro lado, es evidente para
cualquiera, sin necesidad de ser experto, que las medidas de efectividad no se
limitan a parámetros químicos y bioquímicos sino que también incluyen medidas
con aspectos subjetivos, que se trata siempre de medidas intermedidas de
resultado o surrogadas y que en muchas ocasiones son escasamente útiles para la
toma de decisiones si no se introduce una unidad de medida más general que
permita una mayor comparabilidad entre resultados (los AVAC) tal como se emplea
en muchos países desde hace años. En todo caso, no dejemos que la alegación
embarre el terreno: hay que decidir si se opta por aplicar la ley y emplear
criterios coste-efectividad con un procedimiento estandarizado, objetivo,
transparente, con información pública y posibilidad de alegaciones y rendición
de cuentas o si se prefiere continuar con la oscuridad actual. Tampoco es
cierto, como afirma el informe de alegaciones, que el análisis
coste-efectividad deba tener limitaciones si la intervención de comparación
está disponible desde hace más de diez años: los criterios de comparación,
tasas de descuento, precios actuales y futuros se deben precisar en las guías
de evaluación que debería tener el Ministerio y que, a día de hoy, sólo ha
hecho públicas la Generalitat de Catalunya. Triste escapatoria la de responder
en unas alegaciones al impecable informe del Tribunal de Cuentas a que en
ausencia de guías y procedimientos “para el análisis coste-efectividad se está
a lo contenido a los manuales de Farmacoeconomía” (sic), especialmente cuando
en las mismas alegaciones el firmante admite que en sus informes no se usan
criterios coste-efectividad. En fin, otro dejà vu en política farmacéutica y
muchos deberes pendientes para la próxima directora general.
¿Qué consideraciones,
en general, te sugiere el informe?
Este informe del Tribunal de Cuentas, a pesar de que se centra básicamente
en el análisis de aspectos instrumentales sin entrar en valorar en ningún
momento la eficiencia de la prestación farmacéutica del SNS, pone de relieve lo
que muchos responsables de farmacia de CCAA, investigadores y expertos llevan
diciendo por activa y por pasiva desde hace años: aunque el Ministerio no
quiera reconocerlo, el Ministerio no cumple con la ley en cuanto a criterios de
cobertura pública y fijación del precio de los nuevos medicamentos y además
aplica procedimientos no definidos, no transparentes y en absoluto homologables
con los que aplican la mayoría de países democráticos de nuestro entorno. En
fin, todo el mundo lo sabe pero nadie lo dice en público: el rey se sigue
paseando desnudo en la que los ciudadanos y contribuyentes nos jugamos un coste
de oportunidad muy elevado en términos monetarios y en términos de años de vida
perdidos.
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