COPAGOS BASADOS EN EL VALOR COMO INSTRUMENTO DE DESINVERSIÓN

Forthcoming in Gestión Clínica y Sanitaria 2017

Gruber J, Maclean JC, Wright B, Wilkinson ES, Volpp K

The impact of increased cost-sharing on utilization of low value services: evidence from the state of Oregon. NBER Working Paper 22875. December 2016: Cambridge, MA. Accesible en: http://www.nber.org/papers/w22875.

Objetivo

El objetivo de este artículo consiste en evaluar el impacto de un programa de copagos elevados basados en el valor aplicado a servicios de bajo valor clínico en los empleados de una gran organización pública en el estado de Oregón a partir de octubre de 2010. El copago se aplicó a los estudios del sueño, endoscopias gastrointestinales superiores, servicios de imagen avanzada (tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía) y cirugía con sobreuso potencial (cirugía de columna vertebral para el dolor, artroscopia de rodilla y espalda y reemplazo de cadera y rodilla).

Datos y método

El estudio analiza alrededor de 2,4 observaciones paciente/año durante 60 meses, 24 meses anteriores a la reforma y 36 meses posteriores. El diseño del estudio se basa en un análisis de difference-in-differences con un grupo de control formado por asegurados atendidos por planes de seguro que no han aplicado este programa y un grupo de intervención en el que sí se ha aplicado. Las variables de resultado del estudio han sido el importe de la aportación del usuario, una variable que indica si el asegurado ha utilizado alguno de los servicios objeto del programa y el número de servicios utilizados.

Resultados

El copago sobre estos servicios de bajo valor aumenta la aportación del usuario en comparación con la ausencia de copago: desde $130 para estudios del sueño hasta $541 para cirugías. Este tipo de copago reduce la utilización de servicios de forma significativa para estudios del sueño, servicios de imagen avanzada y cirugías, pero no para endoscopias: la probabilidad de utilizar servicios de estudio del sueño se reduce en un 24%, un 12% para las endoscopias, un 8% para los servicios de imagen avanzada y un 24% para la cirugía con potencial sobreutilización. En promedio, la propensión a utilizar estos servicios se reduce en un 12%. La elasticidad precio para el conjunto de servicios es de -0,12, oscilando entre -0,08 para las endoscopias y -0,52 para los estudios del sueño. La cantidad utilizada de estos servicios se reduce en promedio en un 13%, con una reducción del 32% en los estudios del sueño, del 11% en las endoscopias, del 6% en los servicios de imagen y un 26% en las cirugías. 

Conclusiones

La implantación de un copago elevado sobre servicios de bajo valor clínico resulta efectiva para reducir el uso de estos servicios, siendo más elásticos los estudios del sueño y menos elásticos los servicios de imagen avanzada.

Correspondencia: Gruber J. E-mail:gruberj@mit.edu.

COMENTARIO

El diseño de copagos sanitarios no debe tener en cuenta únicamente el conflicto entre el riesgo financiero y la reducción del riesgo moral, el efecto barrera de acceso sobre los pobres o el impacto recaudatorio. Los copagos también se pueden diseñar de forma que influyan el comportamiento de pacientes y médicos en la dirección adecuada desde el punto de vista de la salud. Es necesario tener en cuenta no sólo la elasticidad-precio del servicio sanitario sobre el que se impone el copago sino también las elasticidades-precio cruzadas con otros servicios: el efecto compensación en forma de mayor gasto sanitario futuro (por ejemplo, por sustitución de medicamentos por visitas a urgencias e ingresos hospitalarios) puede llegar a tener un impacto negativo sobre el bienestar cuando se imponen copagos demasiado elevados, como se ha observado para pacientes con enfermedades crónicas. Así, se podría incentivar a las personas con enfermedades crónicas mediante copagos reducidos, o incluso negativos, a cumplir con tratamientos efectivos y a adoptar estilos de vida más saludables que reduzcan el gasto sanitario futuro (posible ahorro) y mejoren su salud.

Aunque la aplicación práctica de copagos basados en el valor no es tarea sencilla existen en Estados Unidos y Europa numerosos ejemplos de utilización de coberturas basadas en el valor. Las áreas principales de aplicación de estas medidas se encuentran en los incentivos a la elección de proveedores preferentes, incentivos positivos a la participación en programas preventivos y los incentivos en la elección de medicamentos de dispensación en farmacias. En este último caso, los incentivos pueden estar relacionados con la relación coste-efectividad (Estados Unidos), o sólo con el valor terapéutico (Francia) o la indicación clínica o el precio de medicamentos considerados equivalentes (precios de referencia).

El impacto de la aplicación de copagos basados en el valor de los servicios ha sido más estudiado para el caso de la reducción de la aportación para tratamientos de alto valor (más efectivos y necesarios), mostrando efectos modestos a la hora de aumentar la adherencia en pacientes con enfermedades crónicas (los que ya no eran adherentes no se ven afectados por la reducción de copago). En cambio, ha sido menos aplicado y mucho menos estudiado el impacto de copagos elevados sobre servicios de bajo valor (innecesarios o inapropiados). En este ámbito, copagos bien diseñados y aplicados a servicios clínicamente poco efectivos o con una relación coste-efectividad demasiado elevada pueden ser un instrumento efectivo al servicio de la desinversión en tecnologías de bajo valor. La elasticidad-precio promedio estimada en este estudio es relativamente baja, inelástica, en la línea con los valores observados en la mayoría de estudios sobre el impacto del copago sobre la utilización. Ahora bien, resulta destacable en el caso de Oregón la elevada elasticidad-precio en el caso de los estudios del sueño y en la cirugía potencialmente inapropiada. Desde el punto de vista de la utilidad como instrumento de desinversión, la aplicación de estos copago requiere algo más de conocimiento sobre el impacto en la salud y una buena gestión no sólo de los servicios sino de los tipos de pacientes para los que estos servicios resultan de bajo valor. En la misma línea, es relevante analizar el efecto dinámico a lo largo del tiempo ya que los incentivos de estos copagos pueden perder el efecto con el paso del tiempo.