Comentario publicado en Gestión Clínica y Sanitaria 46, pàg 108, 2011
http://www.iiss.es/gcs/
Hochman M, McCormick D
Characteristics of Published Comparative Effectiveness Studies of Medications. JAMA. 2010;303:951-8.
Objetivo
Analizar las características de los estudios de efectividad comparada publicados recientemente en revistas con elevado factor de impacto.
Datos y método
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios, estudios caso-control, estudios de cohorte y meta-análisis publicados en las 6 revistas médicas con mayor factor de impacto (New England Journal of Medicine, Lancet, JAMA, Annals of Internal Medicine, BMJ y Archives of Internal Medicine) desde el junio 2008 hasta septiembre 2009. Se definió como estudios de efectividad comparada aquellos que comparan un medicamento existente frente terapias activas (estudios con comparadores activos) en lugar de comparar una terapia activa con un control inactivo como el placebo.
Resultados
104 de los 328 (31,7%) estudios identificados presentaban resultados de efectividad comparada. De éstos, el 43% comparaba distintos medicamentos y 11 medicamentos con intervenciones no farmacológicas. Los estudios de efectividad comparada tenían una probabilidad menor que el resto de ser financiados sólo de forma privada (87% de los estudios fueron financiados con fuentes lucrativas, 63% con financiación pública). Únicamente 2 de los 104 estudios seleccionados presentaban ratios coste-efectividad. Entre los ensayos clínicos, la probabilidad de presentar resultados estadísticamente significativos favorables a la intervención evaluada es significativamente inferior en los estudios de efectividad comparada (39% vs. un 63% en el resto de estudios). El 24% de los ensayos clínicos aleatorios que emplean comparadores activos tienen como objetivo demostrar no-inferioridad.
Conclusiones
Sólo un tercio de los estudios publicados en revistas “top” aporta evidencia de efectividad comparada, siendo muy escasos los que comparan con alternativas no farmacológicas, o los que analizan seguridad o coste. Su financiación es mayoritariamente por organizaciones públicas y sin fines lucrativos.
Financiación: Ninguna declarada; Conflicto de intereses: ninguno declarado; Correspondencia: mhochman@usc.edu
Comentario
La efectividad comparada o relativa es la medida en la cual una intervención contribuye a mejorar el estado de salud respecto a una o más intervenciones alternativas (1). Se trata de un concepto similar al de valor terapéutico añadido (2), esencial desde el punto de vista del valor social de las innovaciones y un input previo, e imprescindible, para la estimación de los ratios coste-efectividad (coste incremental por unidad de resultado incremental que se consigue con la intervención evaluada respecto de sus comparadores).
El enfoque de la relación coste-efectividad incremental es el adecuado a las decisiones de cobertura de un determinado tratamiento por las aseguradoras públicas, del precio que se está dispuesto a pagar por él, y de las situaciones clínicas y grupos de pacientes en que se recomienda (esto es, de las guías farmacoterapéuticas, las recomendaciones informáticas, y los sistemas de indicadores de prescripción asociados o no a incentivos).
La medida de la efectividad comparada (alcanzando o no la estimación de los ratios coste-efectividad) es un factor clave para que las decisiones de financiación adoptadas por los aseguradores sean eficientes y contribuyan a maximizar la mejora de la salud. Lejos de la desafortunada traducción de los conceptos de efectividad comparada y ratio coste-efectividad como cuarta barrera (después de las “barreras” regulatorias de eficacia, seguridad y calidad), la investigación sobre la medida de estos conceptos es la garantía imprescindible para la maximización de los objetivos de salud en presencia de restricciones financieras. Adicionalmente, el empleo esta cuarta “garantía” en la toma de decisiones a través de agencias independientes y comités de expertos es condición para defender el valor de las innovaciones eficaces y efectivas de las políticas “ciegas” de contención de costes y asegurar que los limitados recursos disponibles por los sistemas sanitarios se destinan a tratamientos que valen lo que cuestan (3).
La revisión publicada por Hochman y McCormick tiene una lectura positiva (casi una tercera parte de los estudios publicados por las 6 grandes revistas se refieren a efectividad comparada) pero también debería servir para hacer emerger el debate sobre las condiciones de realización y de financiación de estos estudios. La medida de la eficacia comparada requiere menos estudios de no-inferioridad y más estudios de superioridad; requiere ensayos más complicados, con más pacientes y más caros. Si las principales autoridades regulatorias mantienen la atención alejada de la efectividad comparada se emite una señal clara a favor del desarrollo de innovaciones de escaso valor terapéutico añadido y se deja la efectividad comparada en el terreno de la negociación con los financiadores. Si se mantiene el status quo actual, los innovadores tienen pocos incentivos para desarrollar estudios de efectividad comparada de alta calidad metodológica y la producción de esta información requerirá de la intervención pública o no lucrativa, especialmente cuando existe incertidumbre sobre la eficacia/efectividad de la innovación.
El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado (4).
1. Eichler HG, Bloechl-Daum B, Abadie E, Barnett D, König F, Pearson S. Relative efficacy of drugs: an emerging issue between regulatory agencies and third-party payers. Nature Reviews. 2010; 9:277-91.
2. Puig-Junoy J, Peiró S. De la utilidad de los medicamentos al valor terapéutico añadido y a la relación coste-efectividad incremental. Rev Esp Salud Pública. 2009; 83: 59-70.
3. Mushlin AI, Ghomrawi H. Health Care Reform and the Need for Comparative-Effectiveness Research. N Engl J Med. 2010;362(3):e6.
4. Clement FM, Harris A, Li JJ, Yong K, Lee KL, Manns BJ. Using Effectiveness and Cost-Effectiveness to Make Drug Coverage Decisions. JAMA; 302:1437-43.
lunes, 18 de octubre de 2010
lunes, 20 de septiembre de 2010
PACIENTES Y GOBERNANTES MÁS CORRESPONSABLES
Artículo publicado en EXPANSIÓN el 27 de septiembre de 2010
Por suerte, hace tiempo que ciudadanos y contribuyentes parecen tener más conciencia de las debilidades y fortalezas del Sistema Nacional de la Salud que buena parte de los políticos y gobernantes españoles. Los ciudadanos opinan que la sanidad pública es el servicio más utilizado y mejor valorado y el que más justifica el pago de impuestos. Al mismo tiempo opinan que es también aquel del que hacen peor utilización los usuarios y el que tiene mayor margen de mejora. Uno de cada cuatro ciudadanos cree hacer un mal uso de la sanidad (cinco veces más que para las pensiones de enfermedad)!
Los ciudadanos manifiestan mayoritariamente que la sanidad es el servicio que más justifica el pago de impuestos y el que más se adecua al nivel de impuestos que se pagan. Todo esto cualquier político o gobernante podría saberlo ya que se viene repitiendo de forma continuada en la Encuesta sobre opiniones y actitudes fiscales de los españoles del Instituto de Estudios Fiscales (www.ief.es). Posiblemente ello apunte, para incredulidad de muchos, a que los ciudadanos estarían dispuestos a pagar más impuestos, tasas, precios públicos o copagos si se les garantiza que éstos se destinan a financiar la sanidad pública y a la mejora de su centro de salud u hospital.
Los ciudadanos/contribuyentes saben perfectamente que nada es gratis ni en la sanidad pública ni en ningún servicio público: atenta al sentido común de los ciudadanos que quien no paga la factura sanitaria (Ministerio de Sanidad) incorpore cada mes nuevos fármacos a la financiación pública sin evidencia del coste-efectividad de los mismos y sea al mismo tiempo quien descalifica impunemente las propuestas de aplicar tasas, precios o copagos (ingresos públicos) finalistas para la sanidad hechas desde algunas Comunidades Autónomas, que son precisamente las que hacen todo el esfuerzo presupuestario para que la sanidad sea el servicio público mejor valorado.
Ahora bien, es ineludible que los políticos que hagan propuestas de tasas, precios o copago sanitario expliciten los detalles sobre el qué, el quien, el cómo, el cuánto y el cuándo de la aplicación de los mismos ya que el demonio de estas medidas está en los detalles. Y que sean agencias independientes de evaluación de políticas públicas las encargadas de informar y aportar conocimiento, por encima de demagogos y políticos poco corresponsables, del impacto de éstas sobre la utilización, la equidad, el gasto y la salud.
Por suerte, hace tiempo que ciudadanos y contribuyentes parecen tener más conciencia de las debilidades y fortalezas del Sistema Nacional de la Salud que buena parte de los políticos y gobernantes españoles. Los ciudadanos opinan que la sanidad pública es el servicio más utilizado y mejor valorado y el que más justifica el pago de impuestos. Al mismo tiempo opinan que es también aquel del que hacen peor utilización los usuarios y el que tiene mayor margen de mejora. Uno de cada cuatro ciudadanos cree hacer un mal uso de la sanidad (cinco veces más que para las pensiones de enfermedad)!
Los ciudadanos manifiestan mayoritariamente que la sanidad es el servicio que más justifica el pago de impuestos y el que más se adecua al nivel de impuestos que se pagan. Todo esto cualquier político o gobernante podría saberlo ya que se viene repitiendo de forma continuada en la Encuesta sobre opiniones y actitudes fiscales de los españoles del Instituto de Estudios Fiscales (www.ief.es). Posiblemente ello apunte, para incredulidad de muchos, a que los ciudadanos estarían dispuestos a pagar más impuestos, tasas, precios públicos o copagos si se les garantiza que éstos se destinan a financiar la sanidad pública y a la mejora de su centro de salud u hospital.
Los ciudadanos/contribuyentes saben perfectamente que nada es gratis ni en la sanidad pública ni en ningún servicio público: atenta al sentido común de los ciudadanos que quien no paga la factura sanitaria (Ministerio de Sanidad) incorpore cada mes nuevos fármacos a la financiación pública sin evidencia del coste-efectividad de los mismos y sea al mismo tiempo quien descalifica impunemente las propuestas de aplicar tasas, precios o copagos (ingresos públicos) finalistas para la sanidad hechas desde algunas Comunidades Autónomas, que son precisamente las que hacen todo el esfuerzo presupuestario para que la sanidad sea el servicio público mejor valorado.
Ahora bien, es ineludible que los políticos que hagan propuestas de tasas, precios o copago sanitario expliciten los detalles sobre el qué, el quien, el cómo, el cuánto y el cuándo de la aplicación de los mismos ya que el demonio de estas medidas está en los detalles. Y que sean agencias independientes de evaluación de políticas públicas las encargadas de informar y aportar conocimiento, por encima de demagogos y políticos poco corresponsables, del impacto de éstas sobre la utilización, la equidad, el gasto y la salud.
martes, 10 de agosto de 2010
SEPARAR PRECIO INDUSTRIAL DE PAGO A LA FARMACIA
Artículo publicado en DIARIO MÉDICO el 14/09/2010
El objetivo del reciente documento de trabajo del profesor Adrian Hollis (“Generic drug pricing in Canada: components of the value-chain”, Working Paper Department of Economics, University of Calgary. 2010; May 16) consiste en analizar las implicaciones para las políticas públicas que se derivan de tratar de establecer precios eficientes relacionados con los costes de los medicamentos genéricos en Canadá.
El documento utiliza conceptos económicos y casos de estudio canadienses, así como la experiencia en otros países, para proponer alternativas eficientes de tarificación de los costes de pleitear judicialmente, de producción industrial y de distribución que contribuyan a mejorar la competencia en el mercado de los genéricos. El caso de estudio de amlodipino ilustra las dificultades para la entrada de genéricos a través de pleitos entre la marca y el primer entrante genérico y los esfuerzos de la marca para ampliar el período de exclusividad. Se calculan los costes de pleitear y los ahorros para los seguros públicos para 12 medicamentos.
Los costes de los pleitos judiciales necesarios para desafiar patentes de principios activos que ya no son válidas suponen riesgo y unos costes muy elevados para el laboratorio que inicia el procedimiento judicial (hasta 354 millones de dólares canadienses para el caso de Lipitor), mientras que si tiene éxito, el beneficio es inmediato no sólo para el litigante sino para todos los demás competidores genéricos (efecto desbordamiento). Los incentivos a la extensión de las patentes son muy elevados gracias a las cuantiosas rentas que esta extensión genera a la marca. Por otro lado, si los precios bajan muy rápidamente después de la entrada de los genéricos, los beneficios de pleitear van a parar más a los pagadores que a los laboratorios. Los costes y beneficios de pleitear no se encuentran alineados.
La regla según la cual el precio del genérico debe ser un 25% (o cualquier otra fracción) del precio de la marca antes de la entrada de genéricos no guarda ninguna relación con los costes de producción ya que esto sólo tendría sentido si el precio de las marcas fuera igual al un mismo múltiplo de los costes de producción.
Las farmacias gozan de un cierto poder de mercado y no compiten en precios. Las farmacias han capturado una parte importantes de las rentas de la competencia entre productores genéricos mediante descuentos ofrecidos por estos productores y que no se trasladan ni al tercer pagador ni al consumidor. El sistema de pago a las farmacias no debe basarse en los costes medios observados sino que debería utilizar tarifas prospectivas por servicio limitando el papel de lo descuentos.
Se propone establecer un mecanismo que financie por separado los tres componentes de la cadena de los genéricos: pleitos judiciales, producción y distribución/dispensación. Deben pagarse royalties a los laboratorios genéricos que consiguen poner fin a patentes que ya no son válidas ya que es ineficiente tratar de reducir los precios sin incentivar a los productores genéricos a incurrir en elevados e inciertos costes de pleitos. La producción debe financiarse a través de mecanismos competitivos (por ejemplo, mediante subastas). Los gobiernos deberían establecer autoridades regulatorias independientes que fijaran tarifas eficientes para remunerar los servicios de las farmacias.
Cuando finaliza la exclusividad se produce el paso de un mercado monopolista a uno competitivo, cambio al que los financiadores públicos deben adaptarse.
Una financiación eficiente de las compras públicas de genéricos debe fijar mecanismos de pago diferenciados para cada uno de los elementos de la cadena de valor. En países con elevados costes judiciales para desafiar una patente cuando finaliza el período de exclusividad hay que diseñar formas de recompensar a los laboratorios que consigan ganar los pleitos. El diseño de esta recompensa requiere estudio: compensaciones al laboratorio que ha desafiado con éxito la patente dependiendo del número de entrantes y del precio inicial; un período de exclusividad con un precio por encima del coste de producción; etc.
Resulta necesario disponer de información y casos de estudio sobre estos costes y procedimientos judiciales para España similares a los presentados en el texto de Hollis. Ni que decir tiene que las autoridades de la competencia deberían actuar de forma rápida y diligente ante cualquier sospecha de posibles acuerdos financieros entre la marca y laboratorios genéricos a fin de retrasar la entrada en el mercado de las versiones genéricas del medicamento.
Los precios industriales deben basarse en el fomento de la competencia de precios industriales en las adquisiciones públicas mediante instrumentos de mercado como las subastas competitivas. La experiencia de las medidas adoptadas en los últimos años en Alemania, Bélgica, Holanda, Noruega y Suecia resulta una referencia útil para países como España, caracterizados por una limitada competencia de precios de venta al público y elevados descuentos a las farmacias.
Si la eficiencia del sistema español de retribución de las farmacias en España es más que cuestionable, la extensión de los genéricos debería acelerar su reforma por un sistema que retribuya de forma más adecuada los costes del servicio. La reducción del margen comercial por envase como resultado de la difusión de los genéricos y su lógico menor precio se ha compensado mediante los aumentos en el volumen de recetas (casi un 33% en los últimos 6 años), el mayor precio de las innovaciones y la apropiación de una parte del efecto de la competencia sobre el precio industrial a través de los descuentos ofrecidos por laboratorios y distribuidores a las farmacias.
Un sistema de retribución basado en el coste del servicio exige, entre otras cosas, separar la retribución del verdadero precio industrial de compra de la compensación por el servicio prestado por la farmacia al paciente. El copago también debería también separar la parte que corresponde al precio industrial de la retribución a la farmacia, pudiendo así crear competencia entre farmacias permitiendo a éstas ofrecer descuentos en el copago al paciente.
El objetivo del reciente documento de trabajo del profesor Adrian Hollis (“Generic drug pricing in Canada: components of the value-chain”, Working Paper Department of Economics, University of Calgary. 2010; May 16) consiste en analizar las implicaciones para las políticas públicas que se derivan de tratar de establecer precios eficientes relacionados con los costes de los medicamentos genéricos en Canadá.
El documento utiliza conceptos económicos y casos de estudio canadienses, así como la experiencia en otros países, para proponer alternativas eficientes de tarificación de los costes de pleitear judicialmente, de producción industrial y de distribución que contribuyan a mejorar la competencia en el mercado de los genéricos. El caso de estudio de amlodipino ilustra las dificultades para la entrada de genéricos a través de pleitos entre la marca y el primer entrante genérico y los esfuerzos de la marca para ampliar el período de exclusividad. Se calculan los costes de pleitear y los ahorros para los seguros públicos para 12 medicamentos.
Los costes de los pleitos judiciales necesarios para desafiar patentes de principios activos que ya no son válidas suponen riesgo y unos costes muy elevados para el laboratorio que inicia el procedimiento judicial (hasta 354 millones de dólares canadienses para el caso de Lipitor), mientras que si tiene éxito, el beneficio es inmediato no sólo para el litigante sino para todos los demás competidores genéricos (efecto desbordamiento). Los incentivos a la extensión de las patentes son muy elevados gracias a las cuantiosas rentas que esta extensión genera a la marca. Por otro lado, si los precios bajan muy rápidamente después de la entrada de los genéricos, los beneficios de pleitear van a parar más a los pagadores que a los laboratorios. Los costes y beneficios de pleitear no se encuentran alineados.
La regla según la cual el precio del genérico debe ser un 25% (o cualquier otra fracción) del precio de la marca antes de la entrada de genéricos no guarda ninguna relación con los costes de producción ya que esto sólo tendría sentido si el precio de las marcas fuera igual al un mismo múltiplo de los costes de producción.
Las farmacias gozan de un cierto poder de mercado y no compiten en precios. Las farmacias han capturado una parte importantes de las rentas de la competencia entre productores genéricos mediante descuentos ofrecidos por estos productores y que no se trasladan ni al tercer pagador ni al consumidor. El sistema de pago a las farmacias no debe basarse en los costes medios observados sino que debería utilizar tarifas prospectivas por servicio limitando el papel de lo descuentos.
Se propone establecer un mecanismo que financie por separado los tres componentes de la cadena de los genéricos: pleitos judiciales, producción y distribución/dispensación. Deben pagarse royalties a los laboratorios genéricos que consiguen poner fin a patentes que ya no son válidas ya que es ineficiente tratar de reducir los precios sin incentivar a los productores genéricos a incurrir en elevados e inciertos costes de pleitos. La producción debe financiarse a través de mecanismos competitivos (por ejemplo, mediante subastas). Los gobiernos deberían establecer autoridades regulatorias independientes que fijaran tarifas eficientes para remunerar los servicios de las farmacias.
Cuando finaliza la exclusividad se produce el paso de un mercado monopolista a uno competitivo, cambio al que los financiadores públicos deben adaptarse.
Una financiación eficiente de las compras públicas de genéricos debe fijar mecanismos de pago diferenciados para cada uno de los elementos de la cadena de valor. En países con elevados costes judiciales para desafiar una patente cuando finaliza el período de exclusividad hay que diseñar formas de recompensar a los laboratorios que consigan ganar los pleitos. El diseño de esta recompensa requiere estudio: compensaciones al laboratorio que ha desafiado con éxito la patente dependiendo del número de entrantes y del precio inicial; un período de exclusividad con un precio por encima del coste de producción; etc.
Resulta necesario disponer de información y casos de estudio sobre estos costes y procedimientos judiciales para España similares a los presentados en el texto de Hollis. Ni que decir tiene que las autoridades de la competencia deberían actuar de forma rápida y diligente ante cualquier sospecha de posibles acuerdos financieros entre la marca y laboratorios genéricos a fin de retrasar la entrada en el mercado de las versiones genéricas del medicamento.
Los precios industriales deben basarse en el fomento de la competencia de precios industriales en las adquisiciones públicas mediante instrumentos de mercado como las subastas competitivas. La experiencia de las medidas adoptadas en los últimos años en Alemania, Bélgica, Holanda, Noruega y Suecia resulta una referencia útil para países como España, caracterizados por una limitada competencia de precios de venta al público y elevados descuentos a las farmacias.
Si la eficiencia del sistema español de retribución de las farmacias en España es más que cuestionable, la extensión de los genéricos debería acelerar su reforma por un sistema que retribuya de forma más adecuada los costes del servicio. La reducción del margen comercial por envase como resultado de la difusión de los genéricos y su lógico menor precio se ha compensado mediante los aumentos en el volumen de recetas (casi un 33% en los últimos 6 años), el mayor precio de las innovaciones y la apropiación de una parte del efecto de la competencia sobre el precio industrial a través de los descuentos ofrecidos por laboratorios y distribuidores a las farmacias.
Un sistema de retribución basado en el coste del servicio exige, entre otras cosas, separar la retribución del verdadero precio industrial de compra de la compensación por el servicio prestado por la farmacia al paciente. El copago también debería también separar la parte que corresponde al precio industrial de la retribución a la farmacia, pudiendo así crear competencia entre farmacias permitiendo a éstas ofrecer descuentos en el copago al paciente.
domingo, 8 de agosto de 2010
LLAMADA AL COPAGO FARMACÉUTICO
Artículo publicado en EL PERIÓDICO 8 de septiembre de 2010
España destina el 1,8% del PIB a comprar medicamentos y es el cuarto país en gasto farmacéutico por persona en la UE15, mientras que en gasto sanitario es tercero por la cola. El gasto farmacéutico es elevado no por los precios sino por la cantidad de medicamentos consumida. España es el segundo país que mayor cantidad de medicamentos consume entre 14 países desarrollados, según un reciente estudio encargado por el secretario de salud británico. El número de recetas por persona ha aumentado en un 21% en los últimos seis años, mientras que el precio real se redujo un 10%.
Los responsables de esta situación son múltiples (prescriptores, farmacias, distribuidores, industria) y la solvencia del sistema sanitario exige actuar sobre los incentivos de todos los agentes implicados sin excluir a los pacientes. Cuando es manifiesto que una política no funciona bien y empeora el bienestar, lo ético y responsable es cambiarla por una mejor. Éste es el caso del copago farmacéutico. Es inaceptable que el Ministerio de Sanidad se escude en la defensa de medidas reiterativas y poco útiles sobre precios (dos Reales Decretos en lo que va de año) para no reformar la subvención pública a los medicamentos.
La sanidad pública financia el 60% del precio de los medicamentos y alrededor del 90% de algunos mayoritariamente para tratamientos crónicos. Para los pensionistas y sus dependientes la subvención es del 100% (gratuidad). En las mutualidades públicas la subvención es del 70% sin gratuidad para nadie. En promedio el conjunto de los pacientes ha pasado de pagar más de 20 de cada 100 euros en 1979 a pagar hoy sólo alrededor de 6. Este sistema padece dos graves problemas que se agravan con el tiempo: la carga del copago se reparte de forma bastante inequitativa y favorece el sobreconsumo.
La mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos: lo soporta un 5% de usuarios para los que puede suponer una carga elevada. El copago que pagan los no pensionistas se distribuye de forma notablemente regresiva entre los usuarios de forma que supone un esfuerzo superior para los individuos de menor renta.
La ampliación del seguro desde el 60% hasta la gratuidad del pensionista o sus beneficiarios, a la edad que sea y con independencia de capacidad económica, supone un aumento significativo del número de recetas que no se habría producido sin este cambio (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
¿Cómo se puede mejorar el sistema actual de copago farmacéutico? Veamos tres criterios inspirados en la teoría económica y la experiencia del sistema comparado que mejorarían tanto la equidad como la eficiencia de la subvención farmacéutica, compatibles con cualquier objetivo presupuestario.
Suprimir la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, impropia de un sistema nacional de salud, aplicando un mismo nivel de subvención al consumo farmacéutico de todos los pacientes con carácter general. Por ejemplo, un copago del 40% del precio, o un 30% combinado con un pago fijo por receta (1 euro). El nivel de la subvención pública dependerá del objetivo político que puede oscilar entre la pura racionalización del gasto (ajuste de los parámetros del copago manteniendo el porcentaje promedio de subvención) y el efecto recaudatorio (reducción de la subvención agregada).
Reducir la barrera de acceso a un tratamiento necesario y eficaz que este sistema podría suponer para pacientes que concentran un consumo muy elevado (límite máximo al gasto trimestral o anual a cargo del paciente, por ejemplo, 60 euros al trimestre) y para pacientes de renta realmente muy baja (gratuidad para pensiones y subsidios de paro inferiores a un nivel de ingresos muy bajos, y para parados sin subsidio).
Incentivar la prescripción de los medicamentos más necesarios, eficaces y con mejor relación coste/efectividad (menor coste por año de vida ganado ajustado por calidad, AVAC) mediante copagos diferenciales basados en criterios clínicos establecidos por la evidencia científica. Por ejemplo, nivel de subvención superior a la general (entre el 80 y el 100% del precio) para los medicamentos más necesarios, efectivos y de menor coste. Nivel general de subvención (por ejemplo, 60%) para medicamentos preferentes, elegidos entre aquellos con la misma indicación con mayor eficacia y menor coste por AVAC (por ejemplo, la simvastatina de menor precio para la reducción del colesterol). Y subvención reducida (menos del 30%) sin exención a rentas bajas o copago evitable (pago del 100% de la diferencia de precio respecto del equivalente terapéutico de la lista preferente) para medicamentos más caros declarados no preferentes (por ejemplo, marcas con precio superior al genérico, o la atorvastatina para la reducción del colesterol), con exenciones cuando por razones clínicas no sea aplicable la sustitución por el medicamento preferente.
España destina el 1,8% del PIB a comprar medicamentos y es el cuarto país en gasto farmacéutico por persona en la UE15, mientras que en gasto sanitario es tercero por la cola. El gasto farmacéutico es elevado no por los precios sino por la cantidad de medicamentos consumida. España es el segundo país que mayor cantidad de medicamentos consume entre 14 países desarrollados, según un reciente estudio encargado por el secretario de salud británico. El número de recetas por persona ha aumentado en un 21% en los últimos seis años, mientras que el precio real se redujo un 10%.
Los responsables de esta situación son múltiples (prescriptores, farmacias, distribuidores, industria) y la solvencia del sistema sanitario exige actuar sobre los incentivos de todos los agentes implicados sin excluir a los pacientes. Cuando es manifiesto que una política no funciona bien y empeora el bienestar, lo ético y responsable es cambiarla por una mejor. Éste es el caso del copago farmacéutico. Es inaceptable que el Ministerio de Sanidad se escude en la defensa de medidas reiterativas y poco útiles sobre precios (dos Reales Decretos en lo que va de año) para no reformar la subvención pública a los medicamentos.
La sanidad pública financia el 60% del precio de los medicamentos y alrededor del 90% de algunos mayoritariamente para tratamientos crónicos. Para los pensionistas y sus dependientes la subvención es del 100% (gratuidad). En las mutualidades públicas la subvención es del 70% sin gratuidad para nadie. En promedio el conjunto de los pacientes ha pasado de pagar más de 20 de cada 100 euros en 1979 a pagar hoy sólo alrededor de 6. Este sistema padece dos graves problemas que se agravan con el tiempo: la carga del copago se reparte de forma bastante inequitativa y favorece el sobreconsumo.
La mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos: lo soporta un 5% de usuarios para los que puede suponer una carga elevada. El copago que pagan los no pensionistas se distribuye de forma notablemente regresiva entre los usuarios de forma que supone un esfuerzo superior para los individuos de menor renta.
La ampliación del seguro desde el 60% hasta la gratuidad del pensionista o sus beneficiarios, a la edad que sea y con independencia de capacidad económica, supone un aumento significativo del número de recetas que no se habría producido sin este cambio (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.
¿Cómo se puede mejorar el sistema actual de copago farmacéutico? Veamos tres criterios inspirados en la teoría económica y la experiencia del sistema comparado que mejorarían tanto la equidad como la eficiencia de la subvención farmacéutica, compatibles con cualquier objetivo presupuestario.
Suprimir la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, impropia de un sistema nacional de salud, aplicando un mismo nivel de subvención al consumo farmacéutico de todos los pacientes con carácter general. Por ejemplo, un copago del 40% del precio, o un 30% combinado con un pago fijo por receta (1 euro). El nivel de la subvención pública dependerá del objetivo político que puede oscilar entre la pura racionalización del gasto (ajuste de los parámetros del copago manteniendo el porcentaje promedio de subvención) y el efecto recaudatorio (reducción de la subvención agregada).
Reducir la barrera de acceso a un tratamiento necesario y eficaz que este sistema podría suponer para pacientes que concentran un consumo muy elevado (límite máximo al gasto trimestral o anual a cargo del paciente, por ejemplo, 60 euros al trimestre) y para pacientes de renta realmente muy baja (gratuidad para pensiones y subsidios de paro inferiores a un nivel de ingresos muy bajos, y para parados sin subsidio).
Incentivar la prescripción de los medicamentos más necesarios, eficaces y con mejor relación coste/efectividad (menor coste por año de vida ganado ajustado por calidad, AVAC) mediante copagos diferenciales basados en criterios clínicos establecidos por la evidencia científica. Por ejemplo, nivel de subvención superior a la general (entre el 80 y el 100% del precio) para los medicamentos más necesarios, efectivos y de menor coste. Nivel general de subvención (por ejemplo, 60%) para medicamentos preferentes, elegidos entre aquellos con la misma indicación con mayor eficacia y menor coste por AVAC (por ejemplo, la simvastatina de menor precio para la reducción del colesterol). Y subvención reducida (menos del 30%) sin exención a rentas bajas o copago evitable (pago del 100% de la diferencia de precio respecto del equivalente terapéutico de la lista preferente) para medicamentos más caros declarados no preferentes (por ejemplo, marcas con precio superior al genérico, o la atorvastatina para la reducción del colesterol), con exenciones cuando por razones clínicas no sea aplicable la sustitución por el medicamento preferente.
miércoles, 30 de junio de 2010
VARIABILIDAD EN EL VALOR MONETARIO DEL AVAC
Comentario al artículo ganador del premio al mejor artículo científico en economía de la salud publicado en 2009 concedido por la Asociación de Economía de la Salud en 2010.
El objetivo del riguroso y elaborado artículo publicado por Pinto-Prades JL, Loomes G, Brey R en el Journal of Health Economics (Trying to estimate a monetary value for the QALY. 2009; 28: 553-562) consiste en estimar el valor monetario del año de vida ajustado por calidad relacionada con el estado de salud (AVAC) y verificar la robustez de las condiciones que serían necesarias para obtener un valor monetario único a partir de preguntas que implican diferentes combinaciones de calidad de vida, duración y riesgo.
Para alcanzar este objetivo se emplean dos cuestionarios sobre disposición a pagar aplicados a población general española (n=892). El primer cuestionario se ha diseñado a fin de analizar la estabilidad del valor monetario respecto de variaciones en la gravedad de varias enfermedades, en la duración o permanencia en cada estado de salud y en la reducción del riesgo de enfermedades crónicas que suponen una pérdida importante de calidad de vida. Este cuestionario presenta once escenarios a los entrevistados, en el caso hipotético de padecer una determinada enfermedad crónica, que difieren en el tratamiento, el coste, el tiempo hasta que el tratamiento surte efecto, el período de duración de los síntomas, la gravedad de la enfermedad y el riesgo de padecer la enfermedad. Las utilidades de los estados de salud se obtienen mediante el método denominado lotería standard. La disposición a pagar se obtiene mediante un procedimiento de ordenación de tarjetas de pago mensual durante un determinado período (por ejemplo, 30€ durante un año). El primer cuestionario se aplica a 7 grupos de 80 personas (n=560).
El segundo cuestionario se diseña a fin de precisar algunos resultados obtenidos en el primer cuestionario y valorar ganancias en salud más pequeñas. Este cuestionario contiene 6 escenarios y se aplica a 4 grupos de 83 personas (n=332). El formato de las respuestas es múltiple (5 opciones) en lugar de ser binario (si/no) como en el primer cuestionario.
Los resultados obtenidos del primer cuestionario indican que el valor monetario del AVAC es bastante sensible al orden de las preguntas, la duración de la mejora en el estado de salud, el método de obtención de las utilidades (directo versus encadenado) y la reducción del riesgo. Los resultados son, en cambio, poco sensibles a la duración del período de pago. Cuando se empieza ofreciendo al entrevistado la menor ganancia en salud, la disposición a pagar obtenida es más reducida. La volatilidad atribuida a violaciones de la invariancia respecto del procedimiento (efecto del orden de las preguntas, efecto del período de pago y efectos del procedimiento de obtención de las utilidades) conduce a valores monetarios que oscilan entre 18.000€ y 112.000€.
En el segundo cuestionario se observa que los valores monetarios estimados están influenciados de forma sistemática por la elección de los atributos y la variación de los niveles de cada escenario y por la magnitud de esta variación.
Los resultados indican que es dudoso que se pueda obtener un único valor monetario del AVAC debido a variaciones en las estimaciones del valor monetario del AVAC que violan el supuesto de que la disposición a pagar es proporcional a los AVAC ganados y que violan la invariancia respecto del procedimiento de obtención de los valores monetarios.
Existe literatura previa al artículo de Pinto, Loomes y Brey, tanto de carácter teórico como aplicado, que señala tanto dificultades inherentes a los procedimientos de obtención de valores monetarios de las ganancias en salud así como argumentos teóricos contrarios a la existencia de un valor único del AVAC.
Este artículo, ganador del premio al mejor artículo en economía de la salud concedido por la Asociación de Economía de la Salud el año 2010, tiene la virtud de presentar evidencia empírica rigurosa tanto sobre la existencia y la magnitud de la variabilidad de los valores monetarios asociada los atributos y niveles de los escenarios, así como sobre la falta de sensibilidad de los valores estimados respecto de niveles de los atributos respecto de los que deberían ser sensibles (el período de duración del pago, por ejemplo). Por primera vez se puede cuantificar la variabilidad (y la insensibilidad) de las estimaciones del valor monetario del AVAC.
¿Cuáles son las implicaciones de estos resultados para la investigación en economía de la salud y para la adopción de decisiones sobre innovaciones tecnológicas teniendo en cuenta la disposición social máxima a pagar basada en valores monetarios de los AVAC ganados?
En primer lugar, la investigación económica debe recorrer un camino, que se atisba bastante largo, que permita separar variabilidad derivada del método de estimación de variabilidad real de la disposición a pagar de los individuos por mejoras en el estado de salud.
En segundo lugar, es imprescindible profundizar en el conocimiento de los mecanismos y la magnitud de la variabilidad real, o sea la que se obtendría sin violar la invariancia respecto del procedimiento.
Y, en tercer lugar, trasladar de forma flexible pero a la vez objetiva y transparente la aplicación de límites a la disposición máxima a pagar a la toma de decisiones sobre adopción y grado de financiación de innovaciones sanitarias. Nótese que la estimación del valor monetario del AVAC es necesaria para saber si el valor de los beneficios sociales sobre la salud de una tecnología o medicamento es superior, igual o inferior a los costes sociales de la misma. Ahora bien, para las decisiones de inclusión y grado de cobertura pública no es suficiente con conocer que el valor del beneficio es superior al coste de la innovación; ésta es una condición necesaria para no excluir la innovación pero no es suficiente para garantizar su cobertura pública al 100% ya que ello depende también del coste de oportunidad de esta decisión y de la restricción presupuestaria (¿cuál es el coste de oportunidad derivado de los tratamientos a los que desplazaría la inclusión bajo la cobertura pública dado el presupuesto actualmente disponible?).
El objetivo del riguroso y elaborado artículo publicado por Pinto-Prades JL, Loomes G, Brey R en el Journal of Health Economics (Trying to estimate a monetary value for the QALY. 2009; 28: 553-562) consiste en estimar el valor monetario del año de vida ajustado por calidad relacionada con el estado de salud (AVAC) y verificar la robustez de las condiciones que serían necesarias para obtener un valor monetario único a partir de preguntas que implican diferentes combinaciones de calidad de vida, duración y riesgo.
Para alcanzar este objetivo se emplean dos cuestionarios sobre disposición a pagar aplicados a población general española (n=892). El primer cuestionario se ha diseñado a fin de analizar la estabilidad del valor monetario respecto de variaciones en la gravedad de varias enfermedades, en la duración o permanencia en cada estado de salud y en la reducción del riesgo de enfermedades crónicas que suponen una pérdida importante de calidad de vida. Este cuestionario presenta once escenarios a los entrevistados, en el caso hipotético de padecer una determinada enfermedad crónica, que difieren en el tratamiento, el coste, el tiempo hasta que el tratamiento surte efecto, el período de duración de los síntomas, la gravedad de la enfermedad y el riesgo de padecer la enfermedad. Las utilidades de los estados de salud se obtienen mediante el método denominado lotería standard. La disposición a pagar se obtiene mediante un procedimiento de ordenación de tarjetas de pago mensual durante un determinado período (por ejemplo, 30€ durante un año). El primer cuestionario se aplica a 7 grupos de 80 personas (n=560).
El segundo cuestionario se diseña a fin de precisar algunos resultados obtenidos en el primer cuestionario y valorar ganancias en salud más pequeñas. Este cuestionario contiene 6 escenarios y se aplica a 4 grupos de 83 personas (n=332). El formato de las respuestas es múltiple (5 opciones) en lugar de ser binario (si/no) como en el primer cuestionario.
Los resultados obtenidos del primer cuestionario indican que el valor monetario del AVAC es bastante sensible al orden de las preguntas, la duración de la mejora en el estado de salud, el método de obtención de las utilidades (directo versus encadenado) y la reducción del riesgo. Los resultados son, en cambio, poco sensibles a la duración del período de pago. Cuando se empieza ofreciendo al entrevistado la menor ganancia en salud, la disposición a pagar obtenida es más reducida. La volatilidad atribuida a violaciones de la invariancia respecto del procedimiento (efecto del orden de las preguntas, efecto del período de pago y efectos del procedimiento de obtención de las utilidades) conduce a valores monetarios que oscilan entre 18.000€ y 112.000€.
En el segundo cuestionario se observa que los valores monetarios estimados están influenciados de forma sistemática por la elección de los atributos y la variación de los niveles de cada escenario y por la magnitud de esta variación.
Los resultados indican que es dudoso que se pueda obtener un único valor monetario del AVAC debido a variaciones en las estimaciones del valor monetario del AVAC que violan el supuesto de que la disposición a pagar es proporcional a los AVAC ganados y que violan la invariancia respecto del procedimiento de obtención de los valores monetarios.
Existe literatura previa al artículo de Pinto, Loomes y Brey, tanto de carácter teórico como aplicado, que señala tanto dificultades inherentes a los procedimientos de obtención de valores monetarios de las ganancias en salud así como argumentos teóricos contrarios a la existencia de un valor único del AVAC.
Este artículo, ganador del premio al mejor artículo en economía de la salud concedido por la Asociación de Economía de la Salud el año 2010, tiene la virtud de presentar evidencia empírica rigurosa tanto sobre la existencia y la magnitud de la variabilidad de los valores monetarios asociada los atributos y niveles de los escenarios, así como sobre la falta de sensibilidad de los valores estimados respecto de niveles de los atributos respecto de los que deberían ser sensibles (el período de duración del pago, por ejemplo). Por primera vez se puede cuantificar la variabilidad (y la insensibilidad) de las estimaciones del valor monetario del AVAC.
¿Cuáles son las implicaciones de estos resultados para la investigación en economía de la salud y para la adopción de decisiones sobre innovaciones tecnológicas teniendo en cuenta la disposición social máxima a pagar basada en valores monetarios de los AVAC ganados?
En primer lugar, la investigación económica debe recorrer un camino, que se atisba bastante largo, que permita separar variabilidad derivada del método de estimación de variabilidad real de la disposición a pagar de los individuos por mejoras en el estado de salud.
En segundo lugar, es imprescindible profundizar en el conocimiento de los mecanismos y la magnitud de la variabilidad real, o sea la que se obtendría sin violar la invariancia respecto del procedimiento.
Y, en tercer lugar, trasladar de forma flexible pero a la vez objetiva y transparente la aplicación de límites a la disposición máxima a pagar a la toma de decisiones sobre adopción y grado de financiación de innovaciones sanitarias. Nótese que la estimación del valor monetario del AVAC es necesaria para saber si el valor de los beneficios sociales sobre la salud de una tecnología o medicamento es superior, igual o inferior a los costes sociales de la misma. Ahora bien, para las decisiones de inclusión y grado de cobertura pública no es suficiente con conocer que el valor del beneficio es superior al coste de la innovación; ésta es una condición necesaria para no excluir la innovación pero no es suficiente para garantizar su cobertura pública al 100% ya que ello depende también del coste de oportunidad de esta decisión y de la restricción presupuestaria (¿cuál es el coste de oportunidad derivado de los tratamientos a los que desplazaría la inclusión bajo la cobertura pública dado el presupuesto actualmente disponible?).
viernes, 28 de mayo de 2010
¿ES NECESARIO ESTABLECER EL COPAGO SANITARIO?
Debate sobre el copago, en el que han participado el Profesor Jaume Puig Junoy, Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES)Sanitaria de la Universidad Pompeu Fabra y el Dr Albert J. Jovell, presidente del Foro Español de Pacientes. Este debate ha sido retransmitido en el canal 3/24 de la Televisió de Catalunya, hoy día 28 de mayo de 2010.
http://www.tv3.cat/videos/2933050/Cal-establir-el-copagament-sanitari
http://www.tv3.cat/videos/2933050/Cal-establir-el-copagament-sanitari
miércoles, 26 de mayo de 2010
RECETAS Y DÉFICIT PÚBLICO: MEDIDAS URGENTES
Artículo publicado en EL PERIÓDICO, 1/06/2010, página 9
A nadie sensato le cabe duda de que la delicada situación de las finanzas públicas requería hace ya meses medidas extraordinarias de reducción del déficit. Por fin, el Real Decreto 8/2010 de 20 de mayo ha puesto manos a la obra. La principal medida adoptada consiste en una deducción sobre el precio de los medicamentos con patente vigente (fuera del sistema de precios de referencia) del 7,5% a favor del seguro público.
Resulta impensable que el gasto público en sanidad siga creciendo eufóricamente varios puntos más que el PIB, como ha sucedido en los últimos años, precisamente cuando más rápidamente creció el PIB. El gasto sanitario público tiene un elevado peso en las finanzas públicas: uno de cada seis euros de gasto es sanitario. Pero, el envejecimiento de la población, las innovaciones médicas y farmacéuticas y la instaurada cultura del “todo gratis para todos” impulsan la demanda con una inercia ajena a reducciones del PIB y que es imprescindible encauzar urgentemente para garantizar la solvencia de la sanidad.
La reducción de precios de los medicamentos bajo patente tendrá una contribución escasa o casi nula a la contención del déficit público. Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico es el número de recetas que los pacientes recogemos en las oficinas de farmacia y no los precios. En el último año el número de recetas ha aumentado un 4,7% mientras que el precio se ha reducido en un 0,3%. En los últimos 7 años el número medio de recetas por persona ha aumentado en más de 4 al año, lo que supone un incremento de más de un 25%.
En los últimos diez años se han decretado de forma repetida rebajas unilaterales de precios que contribuyeron sólo a una pequeña reducción del gasto en los siguientes 12 meses y cuyo efecto se desvaneció posteriormente. El gasto depende también del tipo de medicamentos que se prescriban (más o menos caros) y del número de recetas. Los economistas constatamos que cuando el gobierno reduce de forma unilateral el precio de los medicamentos, al cabo de pocos meses el nivel de gasto se ha restablecido gracias a un mayor número de recetas y al desplazamiento hacia medicamentos nuevos y más caros. A los gestores y prescriptores corresponde justificar esta tendencia.
Las medidas adoptadas dejan intactos los incentivos de los médicos, la industria y los pacientes. No se cuestiona la inclusión en la cobertura del seguro público de medicamentos nuevos de precio muy elevado y de escasa eficacia comparada con otros más baratos para la misma indicación. Tampoco se pone coto a la supresión del copago para aquellos que se convierten en pensionistas, incluso con una jubilación anticipada, y que provoca un aumento del gasto por persona superior al 50%.
Conviene no actuar con mentalidad de silo sobre el gasto farmacéutico sino sobre el conjunto del gasto sanitario (más gasto farmacéutico, por ejemplo, en mejorar el cumplimiento del tratamiento de enfermos crónicos puede en algunos casos reducir el gasto sanitario del paciente). Puestos a adoptar medidas efectivas de reducción del crecimiento del gasto farmacéutico, la mejor forma de garantizar la sostenibilidad de esta prestación pública es reconociendo que “menos (recetas) puede ser más (salud)”. Señalo tres líneas de actuación viables y efectivas a corto plazo.
Primero, hay que adoptar criterios explícitos y transparentes en cuanto a qué medicamentos se incluyen y qué precio está dispuesto a pagar por ellos el Sistema Nacional de Salud: no pagar más por lo mismo (precios de referencia con equivalencia farmacológica y terapéutica y copago evitable a cargo del paciente si no se elige el fármaco de menor precio); dejar de financiar precios desmesurados por ganar un año de vida en fármacos nuevos que suponen una escasa mejora respecto de otros disponibles (poca eficacia relativa); y conducir el precio hacia el coste variable lo antes posible cuando expira la patente (genéricos).
Segundo, resulta necesario adoptar medidas que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).
Y, tercero, hay que responsabilizar a los pacientes con una modificación urgente del trasnochado sistema de copago: todos, sean activos o pensionistas, deberían pagar un idéntico porcentaje del precio (por ejemplo, el 30% como en las mutualidades de funcionarios), con un límite máximo al gasto mensual de bolsillo soportado por el individuo; ello combinado con la aplicación de un porcentaje más bajo para medicamentos con mayor eficacia y mejor relación coste/efectividad y también más bajo (llegando a la exención) para el 10% de población con menor renta.
A nadie sensato le cabe duda de que la delicada situación de las finanzas públicas requería hace ya meses medidas extraordinarias de reducción del déficit. Por fin, el Real Decreto 8/2010 de 20 de mayo ha puesto manos a la obra. La principal medida adoptada consiste en una deducción sobre el precio de los medicamentos con patente vigente (fuera del sistema de precios de referencia) del 7,5% a favor del seguro público.
Resulta impensable que el gasto público en sanidad siga creciendo eufóricamente varios puntos más que el PIB, como ha sucedido en los últimos años, precisamente cuando más rápidamente creció el PIB. El gasto sanitario público tiene un elevado peso en las finanzas públicas: uno de cada seis euros de gasto es sanitario. Pero, el envejecimiento de la población, las innovaciones médicas y farmacéuticas y la instaurada cultura del “todo gratis para todos” impulsan la demanda con una inercia ajena a reducciones del PIB y que es imprescindible encauzar urgentemente para garantizar la solvencia de la sanidad.
La reducción de precios de los medicamentos bajo patente tendrá una contribución escasa o casi nula a la contención del déficit público. Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico es el número de recetas que los pacientes recogemos en las oficinas de farmacia y no los precios. En el último año el número de recetas ha aumentado un 4,7% mientras que el precio se ha reducido en un 0,3%. En los últimos 7 años el número medio de recetas por persona ha aumentado en más de 4 al año, lo que supone un incremento de más de un 25%.
En los últimos diez años se han decretado de forma repetida rebajas unilaterales de precios que contribuyeron sólo a una pequeña reducción del gasto en los siguientes 12 meses y cuyo efecto se desvaneció posteriormente. El gasto depende también del tipo de medicamentos que se prescriban (más o menos caros) y del número de recetas. Los economistas constatamos que cuando el gobierno reduce de forma unilateral el precio de los medicamentos, al cabo de pocos meses el nivel de gasto se ha restablecido gracias a un mayor número de recetas y al desplazamiento hacia medicamentos nuevos y más caros. A los gestores y prescriptores corresponde justificar esta tendencia.
Las medidas adoptadas dejan intactos los incentivos de los médicos, la industria y los pacientes. No se cuestiona la inclusión en la cobertura del seguro público de medicamentos nuevos de precio muy elevado y de escasa eficacia comparada con otros más baratos para la misma indicación. Tampoco se pone coto a la supresión del copago para aquellos que se convierten en pensionistas, incluso con una jubilación anticipada, y que provoca un aumento del gasto por persona superior al 50%.
Conviene no actuar con mentalidad de silo sobre el gasto farmacéutico sino sobre el conjunto del gasto sanitario (más gasto farmacéutico, por ejemplo, en mejorar el cumplimiento del tratamiento de enfermos crónicos puede en algunos casos reducir el gasto sanitario del paciente). Puestos a adoptar medidas efectivas de reducción del crecimiento del gasto farmacéutico, la mejor forma de garantizar la sostenibilidad de esta prestación pública es reconociendo que “menos (recetas) puede ser más (salud)”. Señalo tres líneas de actuación viables y efectivas a corto plazo.
Primero, hay que adoptar criterios explícitos y transparentes en cuanto a qué medicamentos se incluyen y qué precio está dispuesto a pagar por ellos el Sistema Nacional de Salud: no pagar más por lo mismo (precios de referencia con equivalencia farmacológica y terapéutica y copago evitable a cargo del paciente si no se elige el fármaco de menor precio); dejar de financiar precios desmesurados por ganar un año de vida en fármacos nuevos que suponen una escasa mejora respecto de otros disponibles (poca eficacia relativa); y conducir el precio hacia el coste variable lo antes posible cuando expira la patente (genéricos).
Segundo, resulta necesario adoptar medidas que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).
Y, tercero, hay que responsabilizar a los pacientes con una modificación urgente del trasnochado sistema de copago: todos, sean activos o pensionistas, deberían pagar un idéntico porcentaje del precio (por ejemplo, el 30% como en las mutualidades de funcionarios), con un límite máximo al gasto mensual de bolsillo soportado por el individuo; ello combinado con la aplicación de un porcentaje más bajo para medicamentos con mayor eficacia y mejor relación coste/efectividad y también más bajo (llegando a la exención) para el 10% de población con menor renta.
domingo, 25 de abril de 2010
LOS PRECIOS DE REFERENCIA CON COPAGOS EVITABLES NO COMPROMETEN LA EQUIDAD
Los resultados de un reciente estudio belga constatan que no se produce una infrautilización de los medicamentos equivalentes de precio bajo (sin copago evitable) o de menor precio por parte de los grupos socioeconómicos de menor renta y menor nivel de formación (Vrijens F, Van de Voorde C, Farfan-Portet M-I, Polain M, Lohest O. The reference price system and socioeconomic differences in the use of low cost drugs. Health Services Research (HSR). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2010. KCE reports 126C. D/20101/10.273/20). www.kce.fgov.be/Download.aspx?ID=2157
El objetivo de este informe consiste en analizar la elección de medicamentos bajo el sistema belga de precios de referencia. Los objetivos específicos son dos: (i) cuáles son las características de los médicos y de los pacientes que, en Bélgica, se asocian a la elección entre presentaciones del mismo principio activo cuando existe la marca y genéricos de precio inferior; así como (ii) cuáles son las mismas características asociadas con la elección de la presentación de precio más bajo.
Se trata de un estudio retrospectivo que analiza todas las prescripciones a pacientes adultos en el año 2008 cubiertas por el seguro público de una muestra del 10% de los médicos de atención primaria y el 5% de los especialistas. La muestra incluye 1,5 millones de prescripciones correspondientes a 66 principios activos, relacionando los datos individuales del paciente y del prescriptor. La información sobre renta y nivel educativo, no disponible a nivel individual, se suple por la media de la zona de residencia. Se emplean regresiones logísticas para cada uno de los 12 grupos de medicamentos.
Los copagos evitables o suplementarios como resultado del pago de la diferencia entre el precio de referencia y el precio de venta al público de los medicamentos prescritos y dispensados bajo financiación pública en Bélgica en 2008 equivalen al 10,2% del copago total a cargo de los pacientes (copago obligatorio y copago evitable). El 34% de este copago evitable corresponde a medicamentos cardiovasculares, el 19% a medicamentos del sistema nervioso y el 17% a medicamentos sistema musculoesquelético. El 52,2% de las prescripciones corresponde a un medicamento de precio no superior al de referencia.
Las variables asociadas a las prescripciones de precio bajo (precio igual o inferior al de referencia, sin copago adicional evitable) son las siguientes: (i) los pacientes de más edad tienen una probabilidad ligeramente menor de utilizar una alternativa de precio bajo; (ii) los pacientes con límite máximo al copago evitable no utilizan más los medicamentos de marca; (iii) los pacientes de zonas con menor nivel medio de formación reciben más medicamentos de precio bajo, excepto para la acetilcisteína; (iv) la existencia de una historia clínica integrada se asocia con mayor uso de medicamentos de precio bajo; y (v) las variables con mayor influencia son las del médico: en 7 de los 12 grupos de medicamentos los médicos de medicina general prescriben más medicamentos de precio bajo que los especialistas (lo contrario ocurre con quinolona, piroxicam y tramadol); asimismo, el pago presupuestario global al centro se relaciona con una mayor prescripción de precio bajo.
El 72% de los pacientes reciben el inhibidor de la bomba de protones más barato, cifra que es del 60% en el caso de las estatinas y del 66% en los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y en los sartanes. La edad de los pacientes también se asocia de forma positiva con la probabilidad de utilizar el medicamento de menor precio. Los médicos de medicina general prescriben inhibidores de la bomba de protones y estatinas de menor precio con mayor frecuencia que los especialistas (lo contrario ocurre con los sartanes y IECA’s).
Estos resultados apuntan la ausencia de problemas de equidad de acceso relacionada con los copagos evitables de los precios de referencia ya que el uso de alternativas de precio bajo es incluso ligeramente superior en los grupos de población menos favorecida.
La aplicación de precios de referencia de equivalencia química está muy extendida entre los países de la Unión Europea. En la mayoría de países que aplica un sistema de este tipo (siendo España la excepción) el paciente paga la diferencia que pueda existir entre el precio de venta del medicamento dispensado y su precio de referencia (copago evitable).
A excepción de algún estudio con población de más de 65 años en Canadá, el impacto distributivo según nivel socioeconómico de la población de los copagos evitables asociados a los precios de referencia como sistema de financiación pública de medicamentos ha recibido escasa atención en la investigación hasta ahora publicada. El presente estudio aporta resultados de interés en el contexto europeo tanto sobre este impacto distributivo como sobre las características del paciente y del médico asociadas a la variabilidad en la prescripción según precio.
A pesar de que el sistema español del denominado sistema de precios de referencia prohíbe en la práctica el copago evitable al excluir de la financiación pública los medicamentos con precio superior al de referencia, se trata, sin ninguna duda, de un instrumento de evidente utilidad. El copago evitable, a diferencia de la exclusión de la cobertura pública, permite que las marcas que lo consideran apropiado mantengan un precio superior al de referencia, lo cual concede a los genéricos un mayor margen para la competencia de precios; a igualdad de precio entre marca y genérico, como tiende a ocurrir de manera forzada con la regulación española, los genéricos pierden su principal atractivo, un precio inferior para un medicamento bioequivalente. Por otro lado, la insensibilidad de los pacientes ante las diferencias de precio entre medicamentos equivalentes desaparece cuando deben enfrentarse a un copago evitable, lo cual favorece la competencia de precios entre laboratorios competidores y fuerza rápidamente el precio a la baja hasta alcanzar el coste marginal.
Una preocupación relativa a los copagos evitables, hasta ahora casi no verificada, reside en el hecho de que laboratorios, médicos y farmacias podrían “explotar” la información imperfecta y asimétrica de que dispone el paciente a fin de hacerle pagar la diferencia de precio por supuestos aspectos diferenciales entre medicamentos bioequivalentes. Los resultados de este estudio belga ponen de relieve dos hechos muy interesantes al respecto: (i) el copago evitable pagado por los grupos socioeconómicos menos favorecidos no es más elevado sino que es incluso inferior al del resto de la población, por lo que, dado el nivel de copago evitable global, éste no actúa como una barrera de acceso diferencial entre grupos de población según renta y formación; y (ii) el nivel de copago evitable, y por tanto la percepción de que el medicamento más barato no es un buen sustituto, es desigual: es más elevada en unos medicamentos que en otros (por ejemplo, los cardiovasculares) y es más elevada para ciertos medicamentos en los médicos de atención primaria y para otros medicamentos es más elevada para los especialistas.
Más allá de las características particulares del sistema de precios de referencia aplicado en cada país, resulta necesario adoptar medidas complementarias que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).
El objetivo de este informe consiste en analizar la elección de medicamentos bajo el sistema belga de precios de referencia. Los objetivos específicos son dos: (i) cuáles son las características de los médicos y de los pacientes que, en Bélgica, se asocian a la elección entre presentaciones del mismo principio activo cuando existe la marca y genéricos de precio inferior; así como (ii) cuáles son las mismas características asociadas con la elección de la presentación de precio más bajo.
Se trata de un estudio retrospectivo que analiza todas las prescripciones a pacientes adultos en el año 2008 cubiertas por el seguro público de una muestra del 10% de los médicos de atención primaria y el 5% de los especialistas. La muestra incluye 1,5 millones de prescripciones correspondientes a 66 principios activos, relacionando los datos individuales del paciente y del prescriptor. La información sobre renta y nivel educativo, no disponible a nivel individual, se suple por la media de la zona de residencia. Se emplean regresiones logísticas para cada uno de los 12 grupos de medicamentos.
Los copagos evitables o suplementarios como resultado del pago de la diferencia entre el precio de referencia y el precio de venta al público de los medicamentos prescritos y dispensados bajo financiación pública en Bélgica en 2008 equivalen al 10,2% del copago total a cargo de los pacientes (copago obligatorio y copago evitable). El 34% de este copago evitable corresponde a medicamentos cardiovasculares, el 19% a medicamentos del sistema nervioso y el 17% a medicamentos sistema musculoesquelético. El 52,2% de las prescripciones corresponde a un medicamento de precio no superior al de referencia.
Las variables asociadas a las prescripciones de precio bajo (precio igual o inferior al de referencia, sin copago adicional evitable) son las siguientes: (i) los pacientes de más edad tienen una probabilidad ligeramente menor de utilizar una alternativa de precio bajo; (ii) los pacientes con límite máximo al copago evitable no utilizan más los medicamentos de marca; (iii) los pacientes de zonas con menor nivel medio de formación reciben más medicamentos de precio bajo, excepto para la acetilcisteína; (iv) la existencia de una historia clínica integrada se asocia con mayor uso de medicamentos de precio bajo; y (v) las variables con mayor influencia son las del médico: en 7 de los 12 grupos de medicamentos los médicos de medicina general prescriben más medicamentos de precio bajo que los especialistas (lo contrario ocurre con quinolona, piroxicam y tramadol); asimismo, el pago presupuestario global al centro se relaciona con una mayor prescripción de precio bajo.
El 72% de los pacientes reciben el inhibidor de la bomba de protones más barato, cifra que es del 60% en el caso de las estatinas y del 66% en los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y en los sartanes. La edad de los pacientes también se asocia de forma positiva con la probabilidad de utilizar el medicamento de menor precio. Los médicos de medicina general prescriben inhibidores de la bomba de protones y estatinas de menor precio con mayor frecuencia que los especialistas (lo contrario ocurre con los sartanes y IECA’s).
Estos resultados apuntan la ausencia de problemas de equidad de acceso relacionada con los copagos evitables de los precios de referencia ya que el uso de alternativas de precio bajo es incluso ligeramente superior en los grupos de población menos favorecida.
La aplicación de precios de referencia de equivalencia química está muy extendida entre los países de la Unión Europea. En la mayoría de países que aplica un sistema de este tipo (siendo España la excepción) el paciente paga la diferencia que pueda existir entre el precio de venta del medicamento dispensado y su precio de referencia (copago evitable).
A excepción de algún estudio con población de más de 65 años en Canadá, el impacto distributivo según nivel socioeconómico de la población de los copagos evitables asociados a los precios de referencia como sistema de financiación pública de medicamentos ha recibido escasa atención en la investigación hasta ahora publicada. El presente estudio aporta resultados de interés en el contexto europeo tanto sobre este impacto distributivo como sobre las características del paciente y del médico asociadas a la variabilidad en la prescripción según precio.
A pesar de que el sistema español del denominado sistema de precios de referencia prohíbe en la práctica el copago evitable al excluir de la financiación pública los medicamentos con precio superior al de referencia, se trata, sin ninguna duda, de un instrumento de evidente utilidad. El copago evitable, a diferencia de la exclusión de la cobertura pública, permite que las marcas que lo consideran apropiado mantengan un precio superior al de referencia, lo cual concede a los genéricos un mayor margen para la competencia de precios; a igualdad de precio entre marca y genérico, como tiende a ocurrir de manera forzada con la regulación española, los genéricos pierden su principal atractivo, un precio inferior para un medicamento bioequivalente. Por otro lado, la insensibilidad de los pacientes ante las diferencias de precio entre medicamentos equivalentes desaparece cuando deben enfrentarse a un copago evitable, lo cual favorece la competencia de precios entre laboratorios competidores y fuerza rápidamente el precio a la baja hasta alcanzar el coste marginal.
Una preocupación relativa a los copagos evitables, hasta ahora casi no verificada, reside en el hecho de que laboratorios, médicos y farmacias podrían “explotar” la información imperfecta y asimétrica de que dispone el paciente a fin de hacerle pagar la diferencia de precio por supuestos aspectos diferenciales entre medicamentos bioequivalentes. Los resultados de este estudio belga ponen de relieve dos hechos muy interesantes al respecto: (i) el copago evitable pagado por los grupos socioeconómicos menos favorecidos no es más elevado sino que es incluso inferior al del resto de la población, por lo que, dado el nivel de copago evitable global, éste no actúa como una barrera de acceso diferencial entre grupos de población según renta y formación; y (ii) el nivel de copago evitable, y por tanto la percepción de que el medicamento más barato no es un buen sustituto, es desigual: es más elevada en unos medicamentos que en otros (por ejemplo, los cardiovasculares) y es más elevada para ciertos medicamentos en los médicos de atención primaria y para otros medicamentos es más elevada para los especialistas.
Más allá de las características particulares del sistema de precios de referencia aplicado en cada país, resulta necesario adoptar medidas complementarias que afecten el comportamiento de los pacientes (información transparente sobre la existencia de sustitutos de menor precio y sin copago evitable, así como de su carácter bioequivalente), el de los médicos (incentivos relacionados con la prescripción utilizando la denominación común internacional y prescripción de medicamentos de menor precio dentro de los del mismo grupo terapéutico o del mismo principio activo) y de las oficinas de farmacia (políticas de sustitución con las mínimas restricciones).
miércoles, 31 de marzo de 2010
LAS VENTAJAS Y LOS PELIGROS DE LA REDUCCIÓN DEL DÉFICIT PÚBLICO
Las ventajas y los peligros de la reducción del déficit: el rol de las reglas fiscales y las instituciones presupuestarias
Comentario al libro: Joaquin Ayuso-i-Casals, Servass Deroose, Elena Flores and Laurent Moulin (Editors), Policy Instruments for Sound Fiscal Policies. Fiscal Rules and Institutions, Palgrave MacMillan, Hampshire and New York, 2009
http://us.macmillan.com/policyinstrumentsforsoundfiscalpolicies
El tsunami de la recesión económica está dejando al descubierto un impresionante deterioro de las finanzas públicas españolas: el déficit del Estado se ha multiplicado por cinco en un año, el déficit público ya supera los dos dígitos como proporción del PIB y ello arrastrará la deuda pública hasta niveles que pueden superar fácilmente el límite del 60% del PIB.
En este contexto presupuestario cambiante y marcado por el impacto asimétrico de la crisis económica en los países de la Unión Europea, resulta conveniente y útil preguntarse por el papel que han jugado y que deben jugar en el futuro, tanto en condiciones de crecimiento económico como de crisis y recesión, las reglas fiscales y las instituciones presupuestarias de cada país, así como las adoptadas de forma común por la UE.
El libro editado por Joaquim Ayuso, Servaas Deroose, Elena Flores y Laurent Moulin, de la Dirección General para Asuntos Económicos y Financieros de la Comisión Europea) con el título “Policy Instruments for Sound Fiscal Policies” y publicado por Palgrave MacMillan a finales de 2009 ofrece una excelente oportunidad para revisar el papel de las reglas e instituciones presupuestarias tanto desde el punto de vista de la teoría económica como desde el punto de vista empírico.
Este libro tiene su origen en el Workshop de la Dirección General para Asuntos Económicos y Financieros de la CE celebrado en Bruselas el 24 de noviembre de 2006. El tiempo transcurrido no ha restado interés a los temas analizados en este workshop sino que les ha añadido actualidad. A pesar de que en esa fecha aún no se había vislumbrado el devastador impacto de la crisis económicas en la mayorías de cuentas públicas de los países de la UE, las lecciones que se pueden aprender de la experiencia en la aplicación de reglas fiscales e instituciones presupuestarias es y va a ser fundamental para ayudar a que las cuentas de los estados nacionales gestionen mejor el impacto del ciclo económico.
El objetivo de este libro consiste en aportar contribuciones que revisan el estado del conocimiento económico teórico y aplicado sobre los incentivos asociados a (i) las modificaciones y reformas en las reglas del ciclo presupuestario anual, (ii) la aplicación de reglas fiscales numéricas –limitaciones permanentes de la política fiscal en términos de indicadores resumen de desempeño presupuestario- sobre macro-magnitudes públicas como el déficit, el gasto, los ingresos o la deuda, y (iii) la creación o reforma de las instituciones presupuestarias nacionales mediantes agencias independientes que se pueden ocupar de las proyecciones macroeconómicas a efectos de estimar ingresos y gastos públicos, o recomendaciones en materia de política fiscal.
La preocupación latente en la mayoría de capítulos del libro radica en aprender de la experiencia presupuestaria del pasado caracterizada por la tendencia a generar déficit y la tendencia pro-cíclica de la política presupuestaria con la finalidad de mejorar en la comprensión de las causas y fortalecer el Tratado y el Protocolo de Déficit Excesivo. Los instrumentos o políticas al servicio de la mejora de los incentivos en una gestión presupuestaria sostenible se pueden clasificar en dos grupos o enfoques. Uno, es el enfoque basado en mejorar las instituciones presupuestarias –contract approach- (reglas, procedimiento y marco institucional). El otro, es el enfoque que privilegia la delegación de la política fiscal en instuticiones independientes –delegation approach-.
El libro se estructura en cuatro partes claramente diferenciadas en su ámbito y objetivos. En la primera parte, se analizan las causas de la tendencia al déficit presupuestario y si en qué medida las reglas fiscales e instituciones presupuestarias han sido efectivas para incentivar la disciplina fiscal de cada país. La segunda parte del libro, de marcado carácter normativo, se dedica al análisis de las condiciones deseables que deben cumplir las reglas e instituciones para una gestión eficiente del déficit dependiendo del nivel de descentralización presupuestaria.
La tercera parte del libro se destina al estudio de los incentivos de las reformas institucionales sobre la creación o modificación de los incentivos de las decisiones discrecionales de los decisores públicos en materia de política fiscal. En la última parte del libro se presentan dos interesantes casos de estudio mediante el análisis de las reglas e instituciones de Suecia y Bélgica.
Krogstrup y Wyplosz (capítulo 2) constatan el peligro de que las políticas de reducción del déficit conviertan a la política fiscal en pro-cíclica. Estos autores presentan un modelo en el que la aplicación de reglas fiscales numéricas aplicadas sobre el saldo presupuestario no ajustado no son óptimas e incluso pueden empeorar el resultado fiscal en términos de bienestar; y en el que las restricciones numéricas pueden ser socialmente óptimas cuando se combinan de forma adecuada con instituciones presupuestarias que incentivan el gasto productivo. La consideración del saldo presupuestario ajustado cíclicamente en el Pacto de Estabilidad y Crecimiento de 2005 y la consideración de la deuda a medio plazo van en la línea adecuada y reducen el riesgo de inducir políticas pro-cíclicas.
Broesens y Wierts (capítulo 4) muestran como la existencia de superávits en las cuentas públicas están relacionados con un número más reducido de ministerios de gasto, mayor estabilidad política, reglas fiscales más estrictas y mayor transparencia en la política fiscal. Además, el envejecimiento de la población no contribuye a explicar porqué unos países han tenido superávit y otro no.
En la segunda parte, Halleberg, Strauch y von Hagen (Capítulo 6) analizan empíricamente el impacto de las reglas fiscales y procedimientos presupuestarios sobre las finanzas públicas en los países de la EU15 entre 1985 y 2004. Los resultados de estos autores ofrecen indicaciones útiles para valorar la efica de las medidas de tipo contractual o basadas en la delegación: a mayor centralización presupuestaria, menor deuda pública; la delegación de las decisiones en el ministerio de economía contribuye a la menor deuda en gobiernos de un solo partido o de colaición sin competencia política; las medidas del tipo contract approach que imponen restricciones y objetivos plurianuales contribuyen más a la disciplina fiscal en países con coaliciones de gobierno dispersas y en competencia interna.
Hodson (capítulo 7) contradice la observación de que los países que han adoptado medidas de delegación son los peores cumplidores con el Pacto de Estabilidad y Crecimiento (PEC) en comparación con los que adoptan medidas de tipo contractual: todos los países, tanto los de un tipo como del otro tipo, han fracasado en el cumplimiento de los objetivos a medio plazo del PEC; y, además, se observa una tendencia a la adopción de reglas numéricas por parte de todos los países.
En la tercera parte del libro, Balassone, Franco y Zotteri (capítulo 9) analizan la idoneidad de los denominados “Rainy Day Funds (RDF)” empleados en diversos estados de Estados Unidos desde los años setenta para los países de la UE. Los RDF consisten simplemente en acumular los superávits en un fondo en los años de bonanza que se pueden guardar para ser utilizados en los años con problemas presupuestarios, manteniendo siempre el equilibrio presupestario. Los autores sugieren que los RFD no son útiles para modificar los incentivos de los países no cumplidores del PEC. Aún no siendo los RFD una buena opción para los países con elevados déficit, sí podrían servir para mitigar la rigidez de la restricción anual del 3% de déficit público de la UE.
En el capítulo 10, Ayuso, González, Moulin y Turrini presentan una descripción de las reglas fiscales numéricas (reglas sobre saldos y deuda, sobre gastos y sobre ingresos) aplicadas en 25 países de la UE y analizan su influencia sobre los resultados presupuestarios. Este capítulo, que quizás constituye el núcleo central de la aportación del libro, utiliza una base de datos propia que cubre el período 1990-2005. La adopción de reglas fiscales numéricas ha sido un fenómeno creciente en la mayoría de países: de menos de 20 reglas en 1990 se ha pasado a casi 70 en 2005; un 30% de las reglas corresponde a gobiernos centrales y otro 30% a gobiernos locales. La mitad de estas reglas son plurianuales. A pesar de ello, aún es bastante reducido el número de trabajos que han analizado la efectividad de estas políticas a nivel de los estados nacionales. Menores déficits se asocian a reglas fiscales numéricas que afectan a una mayor proporción del presupuesto del sector público; y la presencia de mecanismos de control y sanción del cumplimiento también contribuyen a mejores resultados fiscales.
En la cuarta y última parte de este libro, se analiza en detalle las ventajas e inconvenientes del modelo prespuestario sueco (capítulo 14) y del proceso presupuestario belga (capítulo 15).
La principal virtud del libro editado por Ayuso et al objeto de este comentario consiste en aportar una revisión amplia del estado del conocimiento económico sobre los efectos de las reformas en los sistemas presupuestarios de los países de la UE basados en la adopción de reglas fiscales numéricas y en la delegación de determinados criterios o decisiones fiscales en agencias independientes contribuyendo a facilitar una discusión más documentada y rigurosa sobre los imprescindibles incentivos a una gestión más eficiente y equilibrada a medio y largo plazo de las finanzas públicas.
En una fase de recesión económica como la actual, gastar más de lo que se ingresa sirve para contribuir a mantener la actividad económica y ayuda a que la caída de los ingresos públicos no sea aún mayor. Sin embargo, el elevado estímulo fiscal español no es el origen principal del desequilibrio de las finanzas públicas españolas: la Comisión Europea ha estimado que en 2009 el déficit estructural primario (el que permanecerá aún superando la recesión) es del 8,2%.
Si el gasto público se emplea de forma productiva y eficiente, nuestros hijos serán más ricos y dispondrán de mayor bienestar. Entonces, no tendrán problemas para hacer frente a la deuda y ésta representará una proporción menor de su riqueza. A medio y largo plazo, el coste del déficit depende de la calidad del gasto: en qué se gasta (composición), en los resultados que se consiguen (eficacia) y en el coste de conseguir esos resultados (eficiencia).
Tenemos evidencia de que la composición del gasto público es relevante para predecir los efectos del gasto sobre el crecimiento: infraestructuras y educación, y en parte también salud, favorecen el crecimiento. Ahora bien, no es suficiente orientar el gasto de forma productiva: si el gasto es elevado y los resultados conseguidos son bajos, la eficiencia del gasto público será baja y las cuentas públicas no serán sostenibles a largo plazo. Aquí radica el verdadero talón de Aquiles de las finanzas públicas españolas ya que su nivel de eficiencia es de los más bajos de la eurozona.
Un informe de la Comisión Europea de julio del año pasado señala que la calidad del gasto público español en cinco de seis categorías de gasto (educación, I+D, infraestructuras, orden público y seguridad y servicios generales) es pobre, siendo sólo buena en los servicios de salud. En promedio, la calidad del gasto público español se sitúa entre las más bajas de los países de la eurozona. En infraestructuras públicas tenemos un nivel de gasto elevado y resultados pobres. En educación, el nivel de gasto no es de los más elevados, pero los resultados son de los más pobres. En I+D, gasto bajo pero con eficiencia muy reducida. En universidades, muy bajos resultados a pesar de tener un elevado volumen de personal, lo que resulta en una notable ineficiencia.
No queda ya tiempo para excusas dirigidas a retrasar aún más la adopción urgente de medidas de evaluación independiente de la eficiencia de los programas de gasto y de reformas basadas en sus resultados.
Comentario al libro: Joaquin Ayuso-i-Casals, Servass Deroose, Elena Flores and Laurent Moulin (Editors), Policy Instruments for Sound Fiscal Policies. Fiscal Rules and Institutions, Palgrave MacMillan, Hampshire and New York, 2009
http://us.macmillan.com/policyinstrumentsforsoundfiscalpolicies
El tsunami de la recesión económica está dejando al descubierto un impresionante deterioro de las finanzas públicas españolas: el déficit del Estado se ha multiplicado por cinco en un año, el déficit público ya supera los dos dígitos como proporción del PIB y ello arrastrará la deuda pública hasta niveles que pueden superar fácilmente el límite del 60% del PIB.
En este contexto presupuestario cambiante y marcado por el impacto asimétrico de la crisis económica en los países de la Unión Europea, resulta conveniente y útil preguntarse por el papel que han jugado y que deben jugar en el futuro, tanto en condiciones de crecimiento económico como de crisis y recesión, las reglas fiscales y las instituciones presupuestarias de cada país, así como las adoptadas de forma común por la UE.
El libro editado por Joaquim Ayuso, Servaas Deroose, Elena Flores y Laurent Moulin, de la Dirección General para Asuntos Económicos y Financieros de la Comisión Europea) con el título “Policy Instruments for Sound Fiscal Policies” y publicado por Palgrave MacMillan a finales de 2009 ofrece una excelente oportunidad para revisar el papel de las reglas e instituciones presupuestarias tanto desde el punto de vista de la teoría económica como desde el punto de vista empírico.
Este libro tiene su origen en el Workshop de la Dirección General para Asuntos Económicos y Financieros de la CE celebrado en Bruselas el 24 de noviembre de 2006. El tiempo transcurrido no ha restado interés a los temas analizados en este workshop sino que les ha añadido actualidad. A pesar de que en esa fecha aún no se había vislumbrado el devastador impacto de la crisis económicas en la mayorías de cuentas públicas de los países de la UE, las lecciones que se pueden aprender de la experiencia en la aplicación de reglas fiscales e instituciones presupuestarias es y va a ser fundamental para ayudar a que las cuentas de los estados nacionales gestionen mejor el impacto del ciclo económico.
El objetivo de este libro consiste en aportar contribuciones que revisan el estado del conocimiento económico teórico y aplicado sobre los incentivos asociados a (i) las modificaciones y reformas en las reglas del ciclo presupuestario anual, (ii) la aplicación de reglas fiscales numéricas –limitaciones permanentes de la política fiscal en términos de indicadores resumen de desempeño presupuestario- sobre macro-magnitudes públicas como el déficit, el gasto, los ingresos o la deuda, y (iii) la creación o reforma de las instituciones presupuestarias nacionales mediantes agencias independientes que se pueden ocupar de las proyecciones macroeconómicas a efectos de estimar ingresos y gastos públicos, o recomendaciones en materia de política fiscal.
La preocupación latente en la mayoría de capítulos del libro radica en aprender de la experiencia presupuestaria del pasado caracterizada por la tendencia a generar déficit y la tendencia pro-cíclica de la política presupuestaria con la finalidad de mejorar en la comprensión de las causas y fortalecer el Tratado y el Protocolo de Déficit Excesivo. Los instrumentos o políticas al servicio de la mejora de los incentivos en una gestión presupuestaria sostenible se pueden clasificar en dos grupos o enfoques. Uno, es el enfoque basado en mejorar las instituciones presupuestarias –contract approach- (reglas, procedimiento y marco institucional). El otro, es el enfoque que privilegia la delegación de la política fiscal en instuticiones independientes –delegation approach-.
El libro se estructura en cuatro partes claramente diferenciadas en su ámbito y objetivos. En la primera parte, se analizan las causas de la tendencia al déficit presupuestario y si en qué medida las reglas fiscales e instituciones presupuestarias han sido efectivas para incentivar la disciplina fiscal de cada país. La segunda parte del libro, de marcado carácter normativo, se dedica al análisis de las condiciones deseables que deben cumplir las reglas e instituciones para una gestión eficiente del déficit dependiendo del nivel de descentralización presupuestaria.
La tercera parte del libro se destina al estudio de los incentivos de las reformas institucionales sobre la creación o modificación de los incentivos de las decisiones discrecionales de los decisores públicos en materia de política fiscal. En la última parte del libro se presentan dos interesantes casos de estudio mediante el análisis de las reglas e instituciones de Suecia y Bélgica.
Krogstrup y Wyplosz (capítulo 2) constatan el peligro de que las políticas de reducción del déficit conviertan a la política fiscal en pro-cíclica. Estos autores presentan un modelo en el que la aplicación de reglas fiscales numéricas aplicadas sobre el saldo presupuestario no ajustado no son óptimas e incluso pueden empeorar el resultado fiscal en términos de bienestar; y en el que las restricciones numéricas pueden ser socialmente óptimas cuando se combinan de forma adecuada con instituciones presupuestarias que incentivan el gasto productivo. La consideración del saldo presupuestario ajustado cíclicamente en el Pacto de Estabilidad y Crecimiento de 2005 y la consideración de la deuda a medio plazo van en la línea adecuada y reducen el riesgo de inducir políticas pro-cíclicas.
Broesens y Wierts (capítulo 4) muestran como la existencia de superávits en las cuentas públicas están relacionados con un número más reducido de ministerios de gasto, mayor estabilidad política, reglas fiscales más estrictas y mayor transparencia en la política fiscal. Además, el envejecimiento de la población no contribuye a explicar porqué unos países han tenido superávit y otro no.
En la segunda parte, Halleberg, Strauch y von Hagen (Capítulo 6) analizan empíricamente el impacto de las reglas fiscales y procedimientos presupuestarios sobre las finanzas públicas en los países de la EU15 entre 1985 y 2004. Los resultados de estos autores ofrecen indicaciones útiles para valorar la efica de las medidas de tipo contractual o basadas en la delegación: a mayor centralización presupuestaria, menor deuda pública; la delegación de las decisiones en el ministerio de economía contribuye a la menor deuda en gobiernos de un solo partido o de colaición sin competencia política; las medidas del tipo contract approach que imponen restricciones y objetivos plurianuales contribuyen más a la disciplina fiscal en países con coaliciones de gobierno dispersas y en competencia interna.
Hodson (capítulo 7) contradice la observación de que los países que han adoptado medidas de delegación son los peores cumplidores con el Pacto de Estabilidad y Crecimiento (PEC) en comparación con los que adoptan medidas de tipo contractual: todos los países, tanto los de un tipo como del otro tipo, han fracasado en el cumplimiento de los objetivos a medio plazo del PEC; y, además, se observa una tendencia a la adopción de reglas numéricas por parte de todos los países.
En la tercera parte del libro, Balassone, Franco y Zotteri (capítulo 9) analizan la idoneidad de los denominados “Rainy Day Funds (RDF)” empleados en diversos estados de Estados Unidos desde los años setenta para los países de la UE. Los RDF consisten simplemente en acumular los superávits en un fondo en los años de bonanza que se pueden guardar para ser utilizados en los años con problemas presupuestarios, manteniendo siempre el equilibrio presupestario. Los autores sugieren que los RFD no son útiles para modificar los incentivos de los países no cumplidores del PEC. Aún no siendo los RFD una buena opción para los países con elevados déficit, sí podrían servir para mitigar la rigidez de la restricción anual del 3% de déficit público de la UE.
En el capítulo 10, Ayuso, González, Moulin y Turrini presentan una descripción de las reglas fiscales numéricas (reglas sobre saldos y deuda, sobre gastos y sobre ingresos) aplicadas en 25 países de la UE y analizan su influencia sobre los resultados presupuestarios. Este capítulo, que quizás constituye el núcleo central de la aportación del libro, utiliza una base de datos propia que cubre el período 1990-2005. La adopción de reglas fiscales numéricas ha sido un fenómeno creciente en la mayoría de países: de menos de 20 reglas en 1990 se ha pasado a casi 70 en 2005; un 30% de las reglas corresponde a gobiernos centrales y otro 30% a gobiernos locales. La mitad de estas reglas son plurianuales. A pesar de ello, aún es bastante reducido el número de trabajos que han analizado la efectividad de estas políticas a nivel de los estados nacionales. Menores déficits se asocian a reglas fiscales numéricas que afectan a una mayor proporción del presupuesto del sector público; y la presencia de mecanismos de control y sanción del cumplimiento también contribuyen a mejores resultados fiscales.
En la cuarta y última parte de este libro, se analiza en detalle las ventajas e inconvenientes del modelo prespuestario sueco (capítulo 14) y del proceso presupuestario belga (capítulo 15).
La principal virtud del libro editado por Ayuso et al objeto de este comentario consiste en aportar una revisión amplia del estado del conocimiento económico sobre los efectos de las reformas en los sistemas presupuestarios de los países de la UE basados en la adopción de reglas fiscales numéricas y en la delegación de determinados criterios o decisiones fiscales en agencias independientes contribuyendo a facilitar una discusión más documentada y rigurosa sobre los imprescindibles incentivos a una gestión más eficiente y equilibrada a medio y largo plazo de las finanzas públicas.
En una fase de recesión económica como la actual, gastar más de lo que se ingresa sirve para contribuir a mantener la actividad económica y ayuda a que la caída de los ingresos públicos no sea aún mayor. Sin embargo, el elevado estímulo fiscal español no es el origen principal del desequilibrio de las finanzas públicas españolas: la Comisión Europea ha estimado que en 2009 el déficit estructural primario (el que permanecerá aún superando la recesión) es del 8,2%.
Si el gasto público se emplea de forma productiva y eficiente, nuestros hijos serán más ricos y dispondrán de mayor bienestar. Entonces, no tendrán problemas para hacer frente a la deuda y ésta representará una proporción menor de su riqueza. A medio y largo plazo, el coste del déficit depende de la calidad del gasto: en qué se gasta (composición), en los resultados que se consiguen (eficacia) y en el coste de conseguir esos resultados (eficiencia).
Tenemos evidencia de que la composición del gasto público es relevante para predecir los efectos del gasto sobre el crecimiento: infraestructuras y educación, y en parte también salud, favorecen el crecimiento. Ahora bien, no es suficiente orientar el gasto de forma productiva: si el gasto es elevado y los resultados conseguidos son bajos, la eficiencia del gasto público será baja y las cuentas públicas no serán sostenibles a largo plazo. Aquí radica el verdadero talón de Aquiles de las finanzas públicas españolas ya que su nivel de eficiencia es de los más bajos de la eurozona.
Un informe de la Comisión Europea de julio del año pasado señala que la calidad del gasto público español en cinco de seis categorías de gasto (educación, I+D, infraestructuras, orden público y seguridad y servicios generales) es pobre, siendo sólo buena en los servicios de salud. En promedio, la calidad del gasto público español se sitúa entre las más bajas de los países de la eurozona. En infraestructuras públicas tenemos un nivel de gasto elevado y resultados pobres. En educación, el nivel de gasto no es de los más elevados, pero los resultados son de los más pobres. En I+D, gasto bajo pero con eficiencia muy reducida. En universidades, muy bajos resultados a pesar de tener un elevado volumen de personal, lo que resulta en una notable ineficiencia.
No queda ya tiempo para excusas dirigidas a retrasar aún más la adopción urgente de medidas de evaluación independiente de la eficiencia de los programas de gasto y de reformas basadas en sus resultados.
miércoles, 24 de marzo de 2010
PRECIO DE LOS GENÉRICOS: MENOR PRECIO Y DESCUENTOS
(Este artículo ha sido parcialmente publicado en CORREO FARMACÉUTICO, semana del 29 de marzo de 2010)
El acuerdo del Consejo Interterritorial del SNS de 18 de marzo incluye de nuevo diversas propuestas de medidas dirigidas principalmente a reducir el precio de los medicamentos genéricos de las que predica un supuesto ahorro esperado en fármacos de 1.500 millones de euros anuales para el presupuesto público a los que habría que añadir más 100 millones de ahorro para el bolsillo del ciudadano.
Las medidas estrella para conseguir este ahorro son básicamente cuatro: primero, modificar el cálculo del precio de referencia (el importe máximo que paga el SNS) por un fármaco sin patente fijándolo en el precio más bajo; segundo, reducir en una media del 25% el precio de los genéricos, así como aumentar la reducción de precio a los medicamentos que no tengan genérico en España pero si en otros países; en tercer lugar, fijación de precios máximos para medicamentos de síntomas menores excluyendo de la financiación pública los que los superen (financiación selectiva); y, en cuarto lugar, establecer un límite máximo al porcentaje de descuentos que laboratorios y mayoristas pueden ofrecer a las oficinas de farmacia (5% ampliable hasta el 10% en el caso de medicamentos genéricos).
La situación española sobre la limitada competencia de precios a nivel de precios de venta al público en el mercado de genéricos tiene un notable parecido con lo observado en otros países que han aplicado sistemas de precios de referencia o de regulación del precio máximo de los genéricos.
En varios países europeos (Alemania, Francia, Holanda, Noruega, Reino Unido, Suecia), cuando se aplican sistemas de precios de referencia se ha observado la aparición de fuertes descuentos a las oficinas de farmacia sobre el precio de adquisición de los medicamentos que no se trasladan al precio al consumidor.
En algunos países europeos se han reformado de forma sustancial los sistemas de regulación de precios y de reembolso de los medicamentos genéricos mediante políticas más orientadas al fomento de la competencia de precios de los genéricos como instrumento de mejora de la eficiencia: políticas de mejora y profundización del diseño de los sistemas vigentes de fijación del nivel de reembolso máximo; medidas de seguimiento de los precios competitivos con la finalidad de reembolsar a las oficinas de farmacia únicamente los costes reales de adquisición; y adquisiciones públicas basadas en instrumentos de mercado como las subastas públicas.
El objetivo de las políticas eficientes de fomento de la competencia de precios debe ser el de conducir de forma progresiva y en poco tiempo el precio de los medicamentos, tanto el precio de venta industrial como el de venta al público, hacia su coste marginal de producción y de distribución cuando ha expirado el período de protección legal y han desaparecido las barreras de entrada en el mercado.
La reducción del precio hasta alcanzar el coste marginal dependerá tanto del nivel de este último como del nivel del precio de marca previo a la entrada de los genéricos. Así pues, las reducciones de precio pueden y deben, de forma justificada, ser diferentes tanto entre principios activos (y entre presentaciones diferentes del mismo principio activo) como entre países.
Las medidas adoptadas por el Consejo sobre el precio de los genéricos apuntan en la línea de mejorar y profundizar el sistema de precios de referencia, abogando por cambios menores en lugar de una reforma estructural de la política de fomento de la competencia en este mercado. A pesar de apuntar sin ninguna duda en la dirección adecuada, existen múltiples sombras que justifican el escepticismo sobre la magnitud del impacto real de las medidas anunciadas.
Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico no son los precios de los medicamentos sino el número de recetas por persona. Reducir el precio a golpe de decreto no es lo mismo que reducir el gasto. En la medida en la que el SNS está más interesado en el impacto de las políticas de genéricos sobre el gasto a cargo del seguro que en el impacto puro sobre el precio de los genéricos, es importante tener en cuenta que la reducción del precio de venta al público hasta el coste marginal (condición de eficiencia) no garantiza la reducción del gasto farmacéutico del SNS en la misma proporción que el precio (ni, a veces, la reducción del mismo), ni garantiza tampoco la eficiencia del gasto, puesto que ello depende también de los cambios en la utilización apropiada y no apropiada de los medicamentos.
La existencia de elevados descuentos en las compras de genéricos que realizan las farmacias a los laboratorios, y que no se traslada al precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes, revela que es urgente reformar la estructura (y no sólo los detalles de cálculo) de los precios de referencia a fin de que la competencia de precios se traslade a la factura que paga el SNS. Imponer un límite máximo al porcentaje de descuento en la facturación de los laboratorios a las oficinas de farmacia es complicado de hacer cumplir cuando los incentivos a este tipo de prácticas permanecen intactos. Por otro lado, carece de justificación y puede distorsionar la competencia establecer un límite máximo al porcentaje de descuento inferior para el mismo producto cuando es de marca que cuando es un genérico.
Adoptar como referencia el precio más bajo, en lugar de la media de los tres precios menores, requiere garantía de capacidad de suministro a ese precio a fin de evitar prácticas contrarias a la competencia. Un simple cambio en el cálculo del precio de referencia permitirá alterar el nivel en la dirección adecuada pero no es suficiente, por sí sólo, para modificar los incentivos de los laboratorios.
En otros países, los precios más bajos de los genéricos se consiguen liberalizando el precio de los genéricos junto con la sustitución obligatoria universal por el producto de precio más bajo en el mercado actualizado de forma automática, sea genérico o marca (excepto si el paciente prefiere pagar la diferencia de precio; copago evitable).
El sistema español continua apostando por la hiper-regulación en lugar de liberalizar precios cuando existe competencia, huye del copago evitable sin ninguna justificación más allá del pánico político al “copago” y, más que un sistema de precios de referencia, es un sistema de exclusión de la financiación pública basado en el precio máximo.
Dada la asimetría de información, resultado complicado imaginar como el regulador podrá acertar con un reparto adecuado de la reducción de precios impuesta unilateralmente a cada genérico que lo acerque a su coste marginal sin distorsionar la competencia. Hay que tener en cuenta que el verdadero coste marginal no tiene porqué guardar relación ni con el precio de venta al público actual ni con el precio de referencia.
El RDL 4/2010 de 26 de marzo ha optado por imponer una reducción del precio industrial de los medicamentos sometidos al sistema de precios de referencia que puede llegar hasta el 30%: la reducción es más elevada para aquellos medicamentos cuya diferencia actual entre precio de referencia y el PVP+IVA es menor. Por ejemplo: un medicamento que tiene hoy un PVP+IVA igual al precio de referencia sufre una reducción del precio industrial del 30%; y otro medicamento que hoy tenga un PVP+IVA un 25% o más inferior al precio de referencia actual no sufre recorte alguno en su precio industrial. Desde el punto de vista estático (hoy), ¿contribuye esta medida a la eficiencia (acercar el precio al coste marginal? Creo que es más que dudoso que incluso desde el punto de vista estático este reparto de la reducción de precios contribuya a acercarlo al coste marginal.
La explicación es bastante sencilla: hay medicamentos que llevan ya mucho tiempo bajo el efecto de la competencia de los genéricos y bajo el sistema de precios de referencia cuyo precio de referencia puede ya haber llegado al coste de producción; pues bien, a estos se les impone un recorte de precios de nada más que el 30%! En cambio, hay otros medicamentos que hace muy poco tiempo que se les aplica el sistema de precios de referencia y para los que hay pocos genéricos; en este caso a un medicamento con un PVP+IVA inferior en más de un 25% al precio de referencia no se le recorta el precio, a pesar de que se puede encontrar aún muy lejos del coste de producción. Queda pues bastante claro que la dificultad de conducir los precios hasta el nivel eficiente mediante más y más regulación en lugar de desregular de una vez por todas el mercado de genéricos es una quimera que distorsiona la competencia de precios.
Mediante rebajas de precios unilaterales y aplicada una sola vez como la propuesta en los acuerdos del día 18 de marzo a los genéricos (y reflejada en el RDL 4/2010 de 26 de marzo), se puede contribuir a mitigar pero no hay ninguna garantíasde que se eliminará el riesgo de que en un futuro próximo o inmediato se mantengan o reaparezcan elevados descuentos a las farmacia u otras formas equivalentes a esta práctica.
Desde el punto de vista dinámico, ¿favorecen estas medidas el acercacimiento de los precios al precio eficiente? De nuevo, la respuesta es más bien negativa. Se trata de un recorte de precios impuesto ahora una sola vez que deja intacto el problema dinámico de fondo: que los efectos de la fuerte competencia de precios industriales entre laboratorios se trasladen al PVP que pagan SNS y usuarios. Este recorte puntual de precios seguirá permitiendo que el PVP no se reduzca en la medida que lo hagan los precios industriales para aquellos medicamentos que aún tienen recorrido a la baja hasta llegar al coste de producción.
Habiendo optado por la imposición de límites a los descuentos ofrecidos a las oficinas de farmacia no hay razones objetivas para que éste sea diferente para marcas y genéricos. Ahora bien, la experiencia indica que esta es una medida que sólo será efectiva en la medida en la que desaparezcan los incentivos a que la competencia adopte la forma de descuentos, bonificaciones u otras facilidades y servicios diversos.
Hay que ser cuidadoso con excluir de la financiación pública fármacos para síntomas menores que no ajusten su precio: el resultado puede ser, si no se toman precauciones, un aumento del gasto público debido a su sustitución por medicamentos más caros financiados por el SNS. Así lo indica la experiencia de otros países y la propia experiencia española previa.
Aunque los acuerdos del Consejo Interterritorial hayan evitado de nuevo abordar la necesaria revisión del inequitativo e ineficiente sistema de copagos actual de los medicamentos, destaca adicionalmente y de forma muy positiva la apuesta por tener en cuenta el coste por año de vida ganado a la hora de decidir qué prestaciones se deben en el futuro: mejores precios sólo a aquellas innovaciones que supongan un mayor aumento de la eficacia y con un menor coste por año de vida ganado.
El acuerdo del Consejo Interterritorial del SNS de 18 de marzo incluye de nuevo diversas propuestas de medidas dirigidas principalmente a reducir el precio de los medicamentos genéricos de las que predica un supuesto ahorro esperado en fármacos de 1.500 millones de euros anuales para el presupuesto público a los que habría que añadir más 100 millones de ahorro para el bolsillo del ciudadano.
Las medidas estrella para conseguir este ahorro son básicamente cuatro: primero, modificar el cálculo del precio de referencia (el importe máximo que paga el SNS) por un fármaco sin patente fijándolo en el precio más bajo; segundo, reducir en una media del 25% el precio de los genéricos, así como aumentar la reducción de precio a los medicamentos que no tengan genérico en España pero si en otros países; en tercer lugar, fijación de precios máximos para medicamentos de síntomas menores excluyendo de la financiación pública los que los superen (financiación selectiva); y, en cuarto lugar, establecer un límite máximo al porcentaje de descuentos que laboratorios y mayoristas pueden ofrecer a las oficinas de farmacia (5% ampliable hasta el 10% en el caso de medicamentos genéricos).
La situación española sobre la limitada competencia de precios a nivel de precios de venta al público en el mercado de genéricos tiene un notable parecido con lo observado en otros países que han aplicado sistemas de precios de referencia o de regulación del precio máximo de los genéricos.
En varios países europeos (Alemania, Francia, Holanda, Noruega, Reino Unido, Suecia), cuando se aplican sistemas de precios de referencia se ha observado la aparición de fuertes descuentos a las oficinas de farmacia sobre el precio de adquisición de los medicamentos que no se trasladan al precio al consumidor.
En algunos países europeos se han reformado de forma sustancial los sistemas de regulación de precios y de reembolso de los medicamentos genéricos mediante políticas más orientadas al fomento de la competencia de precios de los genéricos como instrumento de mejora de la eficiencia: políticas de mejora y profundización del diseño de los sistemas vigentes de fijación del nivel de reembolso máximo; medidas de seguimiento de los precios competitivos con la finalidad de reembolsar a las oficinas de farmacia únicamente los costes reales de adquisición; y adquisiciones públicas basadas en instrumentos de mercado como las subastas públicas.
El objetivo de las políticas eficientes de fomento de la competencia de precios debe ser el de conducir de forma progresiva y en poco tiempo el precio de los medicamentos, tanto el precio de venta industrial como el de venta al público, hacia su coste marginal de producción y de distribución cuando ha expirado el período de protección legal y han desaparecido las barreras de entrada en el mercado.
La reducción del precio hasta alcanzar el coste marginal dependerá tanto del nivel de este último como del nivel del precio de marca previo a la entrada de los genéricos. Así pues, las reducciones de precio pueden y deben, de forma justificada, ser diferentes tanto entre principios activos (y entre presentaciones diferentes del mismo principio activo) como entre países.
Las medidas adoptadas por el Consejo sobre el precio de los genéricos apuntan en la línea de mejorar y profundizar el sistema de precios de referencia, abogando por cambios menores en lugar de una reforma estructural de la política de fomento de la competencia en este mercado. A pesar de apuntar sin ninguna duda en la dirección adecuada, existen múltiples sombras que justifican el escepticismo sobre la magnitud del impacto real de las medidas anunciadas.
Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico no son los precios de los medicamentos sino el número de recetas por persona. Reducir el precio a golpe de decreto no es lo mismo que reducir el gasto. En la medida en la que el SNS está más interesado en el impacto de las políticas de genéricos sobre el gasto a cargo del seguro que en el impacto puro sobre el precio de los genéricos, es importante tener en cuenta que la reducción del precio de venta al público hasta el coste marginal (condición de eficiencia) no garantiza la reducción del gasto farmacéutico del SNS en la misma proporción que el precio (ni, a veces, la reducción del mismo), ni garantiza tampoco la eficiencia del gasto, puesto que ello depende también de los cambios en la utilización apropiada y no apropiada de los medicamentos.
La existencia de elevados descuentos en las compras de genéricos que realizan las farmacias a los laboratorios, y que no se traslada al precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes, revela que es urgente reformar la estructura (y no sólo los detalles de cálculo) de los precios de referencia a fin de que la competencia de precios se traslade a la factura que paga el SNS. Imponer un límite máximo al porcentaje de descuento en la facturación de los laboratorios a las oficinas de farmacia es complicado de hacer cumplir cuando los incentivos a este tipo de prácticas permanecen intactos. Por otro lado, carece de justificación y puede distorsionar la competencia establecer un límite máximo al porcentaje de descuento inferior para el mismo producto cuando es de marca que cuando es un genérico.
Adoptar como referencia el precio más bajo, en lugar de la media de los tres precios menores, requiere garantía de capacidad de suministro a ese precio a fin de evitar prácticas contrarias a la competencia. Un simple cambio en el cálculo del precio de referencia permitirá alterar el nivel en la dirección adecuada pero no es suficiente, por sí sólo, para modificar los incentivos de los laboratorios.
En otros países, los precios más bajos de los genéricos se consiguen liberalizando el precio de los genéricos junto con la sustitución obligatoria universal por el producto de precio más bajo en el mercado actualizado de forma automática, sea genérico o marca (excepto si el paciente prefiere pagar la diferencia de precio; copago evitable).
El sistema español continua apostando por la hiper-regulación en lugar de liberalizar precios cuando existe competencia, huye del copago evitable sin ninguna justificación más allá del pánico político al “copago” y, más que un sistema de precios de referencia, es un sistema de exclusión de la financiación pública basado en el precio máximo.
Dada la asimetría de información, resultado complicado imaginar como el regulador podrá acertar con un reparto adecuado de la reducción de precios impuesta unilateralmente a cada genérico que lo acerque a su coste marginal sin distorsionar la competencia. Hay que tener en cuenta que el verdadero coste marginal no tiene porqué guardar relación ni con el precio de venta al público actual ni con el precio de referencia.
El RDL 4/2010 de 26 de marzo ha optado por imponer una reducción del precio industrial de los medicamentos sometidos al sistema de precios de referencia que puede llegar hasta el 30%: la reducción es más elevada para aquellos medicamentos cuya diferencia actual entre precio de referencia y el PVP+IVA es menor. Por ejemplo: un medicamento que tiene hoy un PVP+IVA igual al precio de referencia sufre una reducción del precio industrial del 30%; y otro medicamento que hoy tenga un PVP+IVA un 25% o más inferior al precio de referencia actual no sufre recorte alguno en su precio industrial. Desde el punto de vista estático (hoy), ¿contribuye esta medida a la eficiencia (acercar el precio al coste marginal? Creo que es más que dudoso que incluso desde el punto de vista estático este reparto de la reducción de precios contribuya a acercarlo al coste marginal.
La explicación es bastante sencilla: hay medicamentos que llevan ya mucho tiempo bajo el efecto de la competencia de los genéricos y bajo el sistema de precios de referencia cuyo precio de referencia puede ya haber llegado al coste de producción; pues bien, a estos se les impone un recorte de precios de nada más que el 30%! En cambio, hay otros medicamentos que hace muy poco tiempo que se les aplica el sistema de precios de referencia y para los que hay pocos genéricos; en este caso a un medicamento con un PVP+IVA inferior en más de un 25% al precio de referencia no se le recorta el precio, a pesar de que se puede encontrar aún muy lejos del coste de producción. Queda pues bastante claro que la dificultad de conducir los precios hasta el nivel eficiente mediante más y más regulación en lugar de desregular de una vez por todas el mercado de genéricos es una quimera que distorsiona la competencia de precios.
Mediante rebajas de precios unilaterales y aplicada una sola vez como la propuesta en los acuerdos del día 18 de marzo a los genéricos (y reflejada en el RDL 4/2010 de 26 de marzo), se puede contribuir a mitigar pero no hay ninguna garantíasde que se eliminará el riesgo de que en un futuro próximo o inmediato se mantengan o reaparezcan elevados descuentos a las farmacia u otras formas equivalentes a esta práctica.
Desde el punto de vista dinámico, ¿favorecen estas medidas el acercacimiento de los precios al precio eficiente? De nuevo, la respuesta es más bien negativa. Se trata de un recorte de precios impuesto ahora una sola vez que deja intacto el problema dinámico de fondo: que los efectos de la fuerte competencia de precios industriales entre laboratorios se trasladen al PVP que pagan SNS y usuarios. Este recorte puntual de precios seguirá permitiendo que el PVP no se reduzca en la medida que lo hagan los precios industriales para aquellos medicamentos que aún tienen recorrido a la baja hasta llegar al coste de producción.
Habiendo optado por la imposición de límites a los descuentos ofrecidos a las oficinas de farmacia no hay razones objetivas para que éste sea diferente para marcas y genéricos. Ahora bien, la experiencia indica que esta es una medida que sólo será efectiva en la medida en la que desaparezcan los incentivos a que la competencia adopte la forma de descuentos, bonificaciones u otras facilidades y servicios diversos.
Hay que ser cuidadoso con excluir de la financiación pública fármacos para síntomas menores que no ajusten su precio: el resultado puede ser, si no se toman precauciones, un aumento del gasto público debido a su sustitución por medicamentos más caros financiados por el SNS. Así lo indica la experiencia de otros países y la propia experiencia española previa.
Aunque los acuerdos del Consejo Interterritorial hayan evitado de nuevo abordar la necesaria revisión del inequitativo e ineficiente sistema de copagos actual de los medicamentos, destaca adicionalmente y de forma muy positiva la apuesta por tener en cuenta el coste por año de vida ganado a la hora de decidir qué prestaciones se deben en el futuro: mejores precios sólo a aquellas innovaciones que supongan un mayor aumento de la eficacia y con un menor coste por año de vida ganado.
martes, 23 de marzo de 2010
PRIORIZAR PRESTACIONES Y NO PAGAR MÁS POR LO MISMO (Comentarios a los acuerdos del Consejo Interterritorial del SNS de 18 de marzo de 2010)
(Este artículo se ha publicado el 24 de marzo de 2010 en EL ECONOMISTA, pàg 6)
Aún tenemos resultados sanitarios bastante aceptables a pesar de que el nivel de gasto e inversión y pública por persona en la sanidad española es más de un 10% inferior a lo que nos correspondería según nuestro nivel de renta y demografía.
Resulta destacable el consenso político conseguido por los recientes acuerdos para la calidad y sostenibilidad del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La señal emitida tiene valor como ejemplo para otros programas de gasto público.
El acuerdo alcanzado por el Consejo Interterritorial es positivo y abre una agenda esperanzadora de políticas a desarrollar. Ahora bien, el acuerdo es aún parcial y deja fuera una buena parte de los verdaderos problemas (incentivos a favorecer la integración asistencial y la capacidad resolutiva; adopción indiscriminada de prestaciones al margen de su coste; falta de corresponsabilidad financiera de los usuarios, etc.).
En la lista de medidas incluidas en el acuerdo destaca de forma muy positiva la apuesta por tener en cuenta el coste por año de vida ganado a la hora de decidir qué prestaciones se deben en el futuro: mejores precios sólo a aquellas innovaciones que supongan un mayor aumento de la eficacia y con un menor coste por año de vida ganado.
El acuerdo promete un aireado ahorro en fármacos de 1.500 millones de euros anuales para el presupuesto público más 100 millones de ahorro para el bolsillo del ciudadano.
Las medidas estrella para conseguir este ahorro son tres: primero, fijar el precio de referencia (el importe máximo que paga el SNS) por un fármaco sin patente en el precio más bajo; segundo, reducir en una media del 25% el precio de los genéricos; y, en tercer lugar, fijación de precios máximos para medicamentos de síntomas menores excluyendo de la financiación pública los que los superen (financiación selectiva).
A pesar de apuntar en la buena dirección, hay sobradas razones para el escepticismo sobre el impacto real de las tres medidas.
Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico no son los precios de los medicamentos sino el número de recetas por persona. Reducir el precio a golpe de decreto no es lo mismo que reducir el gasto.
La existencia de elevados descuentos en las compras de genéricos que realizan las farmacias a los laboratorios, y que no se traslada al precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes, revela que es urgente reformar la estructura (y no sólo los detalles de cálculo) de los precios de referencia a fin de que la competencia de precios se traslade a la factura que paga el SNS.
Adoptar como referencia el precio más bajo requiere garantía de capacidad de suministro a ese precio a fin de evitar prácticas contrarias a la competencia. En otros países, los precios más bajos se consiguen liberalizando el precio de los genéricos junto con la sustitución obligatoria universal por el producto de precio más bajo en el mercado de forma automática, sea genérico o marca (excepto si el paciente prefiere pagar la diferencia de precio; copago evitable).
Mediante rebajas de precios unilaterales como la propuesta en los acuerdos del día 18 de marzo a los genéricos, se mitiga pero no se elimina el riesgo de que en un futuro próximo se mantengan elevados descuentos a las farmacias y de que el precio de venta al público de los genéricos no baje rápidamente hasta el precio de producción.
Y, quinto, hay que ser cuidadoso con excluir de la financiación pública fármacos para síntomas menores que no ajusten su precio: el resultado puede ser, si no se toman precauciones, un aumento del gasto público debido a su sustitución por medicamentos más caros financiados por el SNS.
Es una lástima que el Consejo Interterritorial haya dejado pasar de nuevo otra oportunidad para plantear de forma seria la necesidad de revisión del inequitativo e ineficiente sistema de copagos actual de los medicamentos.
Jaume Puig-Junoy, Universitat Pompeu Fabra
Aún tenemos resultados sanitarios bastante aceptables a pesar de que el nivel de gasto e inversión y pública por persona en la sanidad española es más de un 10% inferior a lo que nos correspondería según nuestro nivel de renta y demografía.
Resulta destacable el consenso político conseguido por los recientes acuerdos para la calidad y sostenibilidad del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La señal emitida tiene valor como ejemplo para otros programas de gasto público.
El acuerdo alcanzado por el Consejo Interterritorial es positivo y abre una agenda esperanzadora de políticas a desarrollar. Ahora bien, el acuerdo es aún parcial y deja fuera una buena parte de los verdaderos problemas (incentivos a favorecer la integración asistencial y la capacidad resolutiva; adopción indiscriminada de prestaciones al margen de su coste; falta de corresponsabilidad financiera de los usuarios, etc.).
En la lista de medidas incluidas en el acuerdo destaca de forma muy positiva la apuesta por tener en cuenta el coste por año de vida ganado a la hora de decidir qué prestaciones se deben en el futuro: mejores precios sólo a aquellas innovaciones que supongan un mayor aumento de la eficacia y con un menor coste por año de vida ganado.
El acuerdo promete un aireado ahorro en fármacos de 1.500 millones de euros anuales para el presupuesto público más 100 millones de ahorro para el bolsillo del ciudadano.
Las medidas estrella para conseguir este ahorro son tres: primero, fijar el precio de referencia (el importe máximo que paga el SNS) por un fármaco sin patente en el precio más bajo; segundo, reducir en una media del 25% el precio de los genéricos; y, en tercer lugar, fijación de precios máximos para medicamentos de síntomas menores excluyendo de la financiación pública los que los superen (financiación selectiva).
A pesar de apuntar en la buena dirección, hay sobradas razones para el escepticismo sobre el impacto real de las tres medidas.
Lo que hoy impulsa el gasto farmacéutico no son los precios de los medicamentos sino el número de recetas por persona. Reducir el precio a golpe de decreto no es lo mismo que reducir el gasto.
La existencia de elevados descuentos en las compras de genéricos que realizan las farmacias a los laboratorios, y que no se traslada al precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes, revela que es urgente reformar la estructura (y no sólo los detalles de cálculo) de los precios de referencia a fin de que la competencia de precios se traslade a la factura que paga el SNS.
Adoptar como referencia el precio más bajo requiere garantía de capacidad de suministro a ese precio a fin de evitar prácticas contrarias a la competencia. En otros países, los precios más bajos se consiguen liberalizando el precio de los genéricos junto con la sustitución obligatoria universal por el producto de precio más bajo en el mercado de forma automática, sea genérico o marca (excepto si el paciente prefiere pagar la diferencia de precio; copago evitable).
Mediante rebajas de precios unilaterales como la propuesta en los acuerdos del día 18 de marzo a los genéricos, se mitiga pero no se elimina el riesgo de que en un futuro próximo se mantengan elevados descuentos a las farmacias y de que el precio de venta al público de los genéricos no baje rápidamente hasta el precio de producción.
Y, quinto, hay que ser cuidadoso con excluir de la financiación pública fármacos para síntomas menores que no ajusten su precio: el resultado puede ser, si no se toman precauciones, un aumento del gasto público debido a su sustitución por medicamentos más caros financiados por el SNS.
Es una lástima que el Consejo Interterritorial haya dejado pasar de nuevo otra oportunidad para plantear de forma seria la necesidad de revisión del inequitativo e ineficiente sistema de copagos actual de los medicamentos.
Jaume Puig-Junoy, Universitat Pompeu Fabra
jueves, 18 de marzo de 2010
NO PAGAR MÁS POR LO MISMO NI CASTIGAR LA EFICIENCIA
(Un extracto de este texto se ha publicado en el diario PÚBLICO el 19/03/2010, página 27)
El gasto sanitario público en España es de las pocas categorías de gasto público que son eficientes (buenos resultados para el nivel de inversión, que aún es alrededor de almenos un 10% inferior a lo que nos correspondería según nuestro nivel de renta); educación o infraestructuras e incluso I+D presentan niveles de eficiencia mucho menores (mayor despilfarro).
El aumento de población junto con el envejecimiento y el ritmo de innovación tecnológica presionan al alza de forma justificada el gasto sanitario. Cargar el peso del imprescindible y doloroso ajuste presupuestario sobre el gasto sanitario es equivocado desde el punto de vista económico. Lo cual no es obstáculo para mejorar la eficiencia del SNS, pero no a costa del nivel de gasto público! La fuerte especialización sanitaria de los presupuestos de las CCAA es lo que lleva al gobierno a actual en la línea de tratar de robar allí donde hay más dinero en lugar de reducir gasto ineficiente e innecesario.
El gasto farmacéutico público supone más de una quinta parte del total del gasto sanitario. Aquí también la tentación de robar allí donde hay más dinero mediante recortes unilaterales de precios sería equivocado desde el punto de vista económico por varias razones.
En primer lugar, lo que impulsa el gasto no son los precios de los medicamentos sino el número de recetas por persona; mientras el precio medio por receta está estancado o a la baja, el número de prescripciones sigue aumentando sin que el envejecimiento sirva de coartada. Hay que actuar sobre la cantidad y no sobre el precio.
En segundo lugar, a diferencia de lo que sucedía unos años atrás, el peso de los medicamentos nuevos y más caros sobre el gasto en medicamentos dispensados en oficinas de farmacia se ha reducido notablemente debido al menor número de innovaciones y a su traspaso hacia el presupuesto de los hospitales. Lo apropiado y eficiente sería establecer medidas que prioricen la financiación y conceder mejores precios sólo a aquellas innovaciones que supongan un mayor aumento de la eficacia y con una mejor relación coste-efectividad (menor coste por año de vida ganado!).
En tercer lugar, la existencia de elevados descuentos en las compras de genéricos que realizan las farmacias a los laboratorios y que no se traslada al precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes, revela que es urgente reformar el denominado sistema de precios de referencia aplicado a los medicamentos cuya patente ha expirado a fin de que la competencia de precios se traslade a la factura que paga el SNS.
Y, en cuarto lugar, el actual sistema de copago necesita ser reformado no para recaudar más o hacer pagar más al usuario sino para hacerlo más equitativo (hoy hace pagar un 40% del precio a familias monoparentales de muy baja renta con hijos a cargo mientras da barra libre gratis a pensionistas de elevados ingresos y/o riqueza) y más eficiente (el número de recetas aumenta alrededor de un 25% el día en el que se concede la gratuidad de los medicamentos al pasar a ser pensionista); la condición de pensionista para dar acceso a la gratuidad carece de sentido (no hay ninguna razón por la que una jubilación anticipada voluntaria deba suponer más gasto farmacéutico!).
Los problemas de sostenibilidad financiera del SNS tienen más bien que ver con una infrapresupuestación crónica, con la aprobación de presupuestos públicos que los gestores saben a priori que no son realistas, con la adopción indiscriminada de innovaciones médicas y farmnacológicas con independencia de su contribución a la mejora de la salud y de su relación coste-efectividad, con la ausencia de incentivos de las organizaciones sanitarias públicas y de los profesionales, con la falta de corresponsabilidad fiscal de las CCAA y con la falta de corresponsabilidad financiera de los usuarios.
Las evaluaciones independientes del impacto del actual sistema de precios de referencia ya hace días que vienen poniendo de relieve que el sistema ha sido útil para reducir los precios pero no el gasto. El gasto en medicamentos sometidos a precios de referencia no se ha reducido ya que las reducciones de precios se han visto muchas veces más que compensadas por el aumento en el número de prescripciones por persona. Los precios se han reducido pero no de la forma que deberían haberlo hecho si se hubiera fomentado la competencia de precios entre laboratorios.
Hoy esta competencia se manifiesta más en forma de descuentos a las oficinas de farmacia que en bajadas del precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes. La evidencia económica indica que es más eficiente la liberalización de los precios de los medicamentos cuya patente ha expirado combinado con acciones del SNS tendentes a financiar sólo los medicamentos de menor precio: esto se puede conseguir financiando sólo el precio del fármaco equivalente más barato (siendo a cargo del paciente la diferencia si prefiere otro equivalente pero más caro) -sustitución por el más barato en cada momento- o bien mediante la realización de subastas competitivas para la adjudicación de la condición de fármaco preferente (el que paga el SNS) tal como han empezado a hacer ya varios países europeos.
En cuanto a los medicamentos cuya patente no ha expirado, lo eficiente es la aplicación de un nivel de financiación idéntico para fármacos que siendo principios activos diferentes tienen un efecto terapéutico muy similar (precios de referencia con equivalencia farmacológica o terapéutica) siendo la diferencia de precio, caso de no elegir el de precio de referencia, a cargo del paciente (copago evitable). Asimismo, sería adecuado un sistema de copagos más elevado para fármacos con una peor relación coste-efectividad y más bajo o nulo para los más necesarios y efectivos sería una alternativa mucho más eficiente que el sistema actual, todo ello combinado con exclusiones para los individuos de renta más baja (con independencia de su edad!).
El gasto sanitario público en España es de las pocas categorías de gasto público que son eficientes (buenos resultados para el nivel de inversión, que aún es alrededor de almenos un 10% inferior a lo que nos correspondería según nuestro nivel de renta); educación o infraestructuras e incluso I+D presentan niveles de eficiencia mucho menores (mayor despilfarro).
El aumento de población junto con el envejecimiento y el ritmo de innovación tecnológica presionan al alza de forma justificada el gasto sanitario. Cargar el peso del imprescindible y doloroso ajuste presupuestario sobre el gasto sanitario es equivocado desde el punto de vista económico. Lo cual no es obstáculo para mejorar la eficiencia del SNS, pero no a costa del nivel de gasto público! La fuerte especialización sanitaria de los presupuestos de las CCAA es lo que lleva al gobierno a actual en la línea de tratar de robar allí donde hay más dinero en lugar de reducir gasto ineficiente e innecesario.
El gasto farmacéutico público supone más de una quinta parte del total del gasto sanitario. Aquí también la tentación de robar allí donde hay más dinero mediante recortes unilaterales de precios sería equivocado desde el punto de vista económico por varias razones.
En primer lugar, lo que impulsa el gasto no son los precios de los medicamentos sino el número de recetas por persona; mientras el precio medio por receta está estancado o a la baja, el número de prescripciones sigue aumentando sin que el envejecimiento sirva de coartada. Hay que actuar sobre la cantidad y no sobre el precio.
En segundo lugar, a diferencia de lo que sucedía unos años atrás, el peso de los medicamentos nuevos y más caros sobre el gasto en medicamentos dispensados en oficinas de farmacia se ha reducido notablemente debido al menor número de innovaciones y a su traspaso hacia el presupuesto de los hospitales. Lo apropiado y eficiente sería establecer medidas que prioricen la financiación y conceder mejores precios sólo a aquellas innovaciones que supongan un mayor aumento de la eficacia y con una mejor relación coste-efectividad (menor coste por año de vida ganado!).
En tercer lugar, la existencia de elevados descuentos en las compras de genéricos que realizan las farmacias a los laboratorios y que no se traslada al precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes, revela que es urgente reformar el denominado sistema de precios de referencia aplicado a los medicamentos cuya patente ha expirado a fin de que la competencia de precios se traslade a la factura que paga el SNS.
Y, en cuarto lugar, el actual sistema de copago necesita ser reformado no para recaudar más o hacer pagar más al usuario sino para hacerlo más equitativo (hoy hace pagar un 40% del precio a familias monoparentales de muy baja renta con hijos a cargo mientras da barra libre gratis a pensionistas de elevados ingresos y/o riqueza) y más eficiente (el número de recetas aumenta alrededor de un 25% el día en el que se concede la gratuidad de los medicamentos al pasar a ser pensionista); la condición de pensionista para dar acceso a la gratuidad carece de sentido (no hay ninguna razón por la que una jubilación anticipada voluntaria deba suponer más gasto farmacéutico!).
Los problemas de sostenibilidad financiera del SNS tienen más bien que ver con una infrapresupuestación crónica, con la aprobación de presupuestos públicos que los gestores saben a priori que no son realistas, con la adopción indiscriminada de innovaciones médicas y farmnacológicas con independencia de su contribución a la mejora de la salud y de su relación coste-efectividad, con la ausencia de incentivos de las organizaciones sanitarias públicas y de los profesionales, con la falta de corresponsabilidad fiscal de las CCAA y con la falta de corresponsabilidad financiera de los usuarios.
Las evaluaciones independientes del impacto del actual sistema de precios de referencia ya hace días que vienen poniendo de relieve que el sistema ha sido útil para reducir los precios pero no el gasto. El gasto en medicamentos sometidos a precios de referencia no se ha reducido ya que las reducciones de precios se han visto muchas veces más que compensadas por el aumento en el número de prescripciones por persona. Los precios se han reducido pero no de la forma que deberían haberlo hecho si se hubiera fomentado la competencia de precios entre laboratorios.
Hoy esta competencia se manifiesta más en forma de descuentos a las oficinas de farmacia que en bajadas del precio de venta al público que pagan el SNS y los pacientes. La evidencia económica indica que es más eficiente la liberalización de los precios de los medicamentos cuya patente ha expirado combinado con acciones del SNS tendentes a financiar sólo los medicamentos de menor precio: esto se puede conseguir financiando sólo el precio del fármaco equivalente más barato (siendo a cargo del paciente la diferencia si prefiere otro equivalente pero más caro) -sustitución por el más barato en cada momento- o bien mediante la realización de subastas competitivas para la adjudicación de la condición de fármaco preferente (el que paga el SNS) tal como han empezado a hacer ya varios países europeos.
En cuanto a los medicamentos cuya patente no ha expirado, lo eficiente es la aplicación de un nivel de financiación idéntico para fármacos que siendo principios activos diferentes tienen un efecto terapéutico muy similar (precios de referencia con equivalencia farmacológica o terapéutica) siendo la diferencia de precio, caso de no elegir el de precio de referencia, a cargo del paciente (copago evitable). Asimismo, sería adecuado un sistema de copagos más elevado para fármacos con una peor relación coste-efectividad y más bajo o nulo para los más necesarios y efectivos sería una alternativa mucho más eficiente que el sistema actual, todo ello combinado con exclusiones para los individuos de renta más baja (con independencia de su edad!).
lunes, 1 de marzo de 2010
ALTERNATIVAS A LAS PATENTES DE MEDICAMENTOS
Artículo publicado en HUMANITAS ONLINE nº 48 Marzo 2010
http://www.fundacionmhm.org/revista.html
El fomento de la investigación y de la innovación ha utilizado tradicionalmente diversos instrumentos. Las patentes son uno de estos instrumentos y, quizás, el más extendido, pero no el único.
Los instrumentos de fomento de la innovación utilizados en muchas economías a lo largo de la historia han sido:
1. FINANCIACIÓN PÚBLICA de la investigación. Los programas nacionales de financiación de la investigación médica de carácter básico son un buen ejemplo de este instrumento.
2. PREMIOS y COMPRA DE PATENTES. Por ejemplo, en 1714, después de que un accidente marítimo causara la muerte de 2.000 marineros en las costas de Inglaterra, el gobierno británico estableció una recompensa de ₤20.000 por la invención de un método para determinar la longitud en el mar. Esta recompensa condujo al desarrollo del cronómetro.
3. PATENTES, como las que protegen en la actualidad a los nuevos medicamentos en muchos países.
Cualquier patente crea un monopolio legal, garantiza al laboratorio innovador el derecho exclusivo de utilizar y vender la innovación para un período fijo de años. Durante el período de vigencia de la patente nadie más podrá fabricar y vender el producto protegido por la patente, a no ser que lo haga con su permiso. Así, será durante este período de protección de la competencia que le confiere la patente durante el que el laboratorio deberá recuperar los costes fijos y hundidos correspondiente al gasto en innovación y desarrollo (I+D) del producto. Una vez haya finalizado este período de protección obtenido de forma legal gracias a la patente, cualquier competidor podrá copiar y producir el mismo medicamento, por lo que es posible que el innovador entonces se enfrente a un número elevado de competidores ya que los costes de entrada en el mercado habrán casi desaparecido (acceso libre a la información sobre la innovación).
Ahora bien, siendo necesario e imprescindible fomentar la innovación farmacéutica, las patentes, a pesar de su amplia extensión y difusión, distan de ser una política perfecta desde el punto de vista del bienestar social.
Una alternativa a las patentes como instrumento para incentivar la investigación es la financiación pública de la investigación a través de instituciones como los National Institutes of Health de Estados Unidos o el Instituto de Salud Carlos III en España.
Póngase usted en el lugar de una empresa privada que consiguiera descubrir la información necesaria para producir un nuevo principio activo. Si en el uso de esta información no hubiera posibilidad de exclusión (no pudiera impedir que otro utilizara sin ningún coste la información para poner en el mercado el nuevo principio activo) ni tampoco rivalidad en su uso (cualquiera puede utilizar la misma información), usted nunca hubiera invertido en conseguir el descubrimiento.
Puesto que el sector privado no invertirá para conseguir innovaciones que después de descubiertas se convierten inmediatamente en bienes públicos, una política para fomentar el desarrollo de este tipo de innovaciones es que sea el sector público quien financie la I+D.
¿Es eficiente la financiación pública como política de fomento de la innovación? El sector público tiene dificultades para seleccionar los proyectos de investigación con mayor rentabilidad social y en motivar a los investigadores para dirigir sus esfuerzos hacia el desarrollo de proyectos viables.
Hasta la primera mitad del siglo XIX, los premios fueron ampliamente utilizados como una alternativa a las patentes y a la financiación pública en la creación de incentivos a la innovación. Por ejemplo, cuando Napoleón se encontró con la necesidad de encontrar una nueva forma de suministrar comida a sus tropas estableció un premio o recompensa que condujo al desarrollo de las latas de conservas. Durante la primera mitad del siglo XIX, cuando patentes y recompensas o premios comparten el territorio de los incentivos a la innovación, podemos encontrar un ejemplo muy interesante que combina ambos sistemas mediante la compra de una patente: el caso del daguerrotipo.
El caso de los incentivos al desarrollo de nuevas vacunas, especialmente contra la malaria, tuberculosis y sida, ofrece un ejemplo útil para el debate sobre las alternativas a las patentes. La realidad parece indicar que en el caso de algunas enfermedades como las anteriores las patentes no han sido suficientes para conseguir incentivar, al menos durante bastantes años, una investigación acorde con los elevados costes sociales y económicos de la malaria, la tuberculosis y el VIH/Sida.
La investigación privada en vacunas como las que se podrían desarrollar contra estas enfermedades se ve limitada no sólo por la pobreza de los potenciales clientes, sino también por la incapacidad de los innovadores de conseguir apropiarse del valor de los beneficios que las vacunas producirían.
Además, los gobiernos utilizan el poder de compra, la regulación y los derechos de propiedad intelectual para mantener precios bajos para las vacunas. Diversos gobiernos se esfuerzan por reducir el precio de las vacunas y limitan los derechos de propiedad intelectual aplicados a las vacunas mediante la producción o la importación de genéricos. Esta estrategia es útil para conseguir que los precios altos asociados a las patentes bajen pero desincentiva la inversión en I+D y retrasa el descubrimiento de nuevas vacunas.
Si la inversión privada y las patentes son insuficientes para fomentar el descubrimiento de nuevas vacunas que afectan a un elevado número de personas que vive en la pobreza y si queremos evitar la ineficiencia asociada a la investigación pública, ¿qué se puede hacer para fomentar estas innovaciones?
Michael Kremer (catedrático de economía de la Universidad de Harvard) ha difundido la propuesta inicial de los compromisos de compra de una determinada cantidad de vacuna a un cierto precio. La idea es simple en la teoría y basada en la creación de incentivos de mercado, aunque probablemente más complicada de implementar en la práctica.
El gobierno (o bien una fundación privada) podría hacer público el compromiso de comprar una determinada cantidad de una vacuna a un cierto precio, en el caso de que ésta fuera inventada. El compromiso podría tomar la forma de un contrato (cantidad de vacunas y precio por persona inmunizada, no por dosis de la vacuna) mediante el cual se adopta el compromiso prospectivo de comprar a un futuro innovador que desarrolle una vacuna que cumpla con un conjunto de requerimientos (por ejemplo, aprobación por la Food and Drug Administration –FDA- de Estados Unidos y una eficacia mínima del 80%). El comprador podría poner la vacuna a disposición de países menos desarrollados a cambio de un pequeño copago relacionado con su nivel de renta.
Los programas de investigación financiados por el sector público pueden ser adecuados para la investigación básica, pero para etapas más aplicadas de la investigación, los denominados por Kremer como “pull programs” son más adecuados. Estos proporcionan a los investigadores y a las empresas farmacéuticas fuertes incentivos para que auto-seleccionen proyectos en los que tengan una probabilidad razonable de conseguir desarrollar un producto útil, y para que se centren en el desarrollo de una vacuna o medicamento factible en lugar de perseguir otros objetivos. Finalmente, “pull programs” diseñados de forma adecuada pueden ayudar a asegurar que si se desarrollan nuevos productos, éstos llegan a quienes más los necesitan.
Para que los compromisos de compra fomenten la innovación, los potenciales productores deben tener confianza en que el espónsor no tratará de renegociar el acuerdo una vez se haya desarrollado el producto deseado y se haya incurrido en los costes hundidos. Los juzgados consideran que este tipo de compromisos son contratos legales que se pueden hacer cumplir. Suponiendo una adecuada redacción legal, el factor determinante de la credibilidad serán más los criterios de elegibilidad y de precios que el hecho de que los fondos financieros se hayan colocado físicamente en cuentas separadas. La credibilidad del compromiso de compra se puede aumentar mediante la especificación de los criterios de quién puede optar (elegibilidad) y de fijación del precio de las vacunas por adelantado y aislando a quienes deban interpretar estos criterios de la influencia política.
http://www.fundacionmhm.org/revista.html
El fomento de la investigación y de la innovación ha utilizado tradicionalmente diversos instrumentos. Las patentes son uno de estos instrumentos y, quizás, el más extendido, pero no el único.
Los instrumentos de fomento de la innovación utilizados en muchas economías a lo largo de la historia han sido:
1. FINANCIACIÓN PÚBLICA de la investigación. Los programas nacionales de financiación de la investigación médica de carácter básico son un buen ejemplo de este instrumento.
2. PREMIOS y COMPRA DE PATENTES. Por ejemplo, en 1714, después de que un accidente marítimo causara la muerte de 2.000 marineros en las costas de Inglaterra, el gobierno británico estableció una recompensa de ₤20.000 por la invención de un método para determinar la longitud en el mar. Esta recompensa condujo al desarrollo del cronómetro.
3. PATENTES, como las que protegen en la actualidad a los nuevos medicamentos en muchos países.
Cualquier patente crea un monopolio legal, garantiza al laboratorio innovador el derecho exclusivo de utilizar y vender la innovación para un período fijo de años. Durante el período de vigencia de la patente nadie más podrá fabricar y vender el producto protegido por la patente, a no ser que lo haga con su permiso. Así, será durante este período de protección de la competencia que le confiere la patente durante el que el laboratorio deberá recuperar los costes fijos y hundidos correspondiente al gasto en innovación y desarrollo (I+D) del producto. Una vez haya finalizado este período de protección obtenido de forma legal gracias a la patente, cualquier competidor podrá copiar y producir el mismo medicamento, por lo que es posible que el innovador entonces se enfrente a un número elevado de competidores ya que los costes de entrada en el mercado habrán casi desaparecido (acceso libre a la información sobre la innovación).
Ahora bien, siendo necesario e imprescindible fomentar la innovación farmacéutica, las patentes, a pesar de su amplia extensión y difusión, distan de ser una política perfecta desde el punto de vista del bienestar social.
Una alternativa a las patentes como instrumento para incentivar la investigación es la financiación pública de la investigación a través de instituciones como los National Institutes of Health de Estados Unidos o el Instituto de Salud Carlos III en España.
Póngase usted en el lugar de una empresa privada que consiguiera descubrir la información necesaria para producir un nuevo principio activo. Si en el uso de esta información no hubiera posibilidad de exclusión (no pudiera impedir que otro utilizara sin ningún coste la información para poner en el mercado el nuevo principio activo) ni tampoco rivalidad en su uso (cualquiera puede utilizar la misma información), usted nunca hubiera invertido en conseguir el descubrimiento.
Puesto que el sector privado no invertirá para conseguir innovaciones que después de descubiertas se convierten inmediatamente en bienes públicos, una política para fomentar el desarrollo de este tipo de innovaciones es que sea el sector público quien financie la I+D.
¿Es eficiente la financiación pública como política de fomento de la innovación? El sector público tiene dificultades para seleccionar los proyectos de investigación con mayor rentabilidad social y en motivar a los investigadores para dirigir sus esfuerzos hacia el desarrollo de proyectos viables.
Hasta la primera mitad del siglo XIX, los premios fueron ampliamente utilizados como una alternativa a las patentes y a la financiación pública en la creación de incentivos a la innovación. Por ejemplo, cuando Napoleón se encontró con la necesidad de encontrar una nueva forma de suministrar comida a sus tropas estableció un premio o recompensa que condujo al desarrollo de las latas de conservas. Durante la primera mitad del siglo XIX, cuando patentes y recompensas o premios comparten el territorio de los incentivos a la innovación, podemos encontrar un ejemplo muy interesante que combina ambos sistemas mediante la compra de una patente: el caso del daguerrotipo.
El caso de los incentivos al desarrollo de nuevas vacunas, especialmente contra la malaria, tuberculosis y sida, ofrece un ejemplo útil para el debate sobre las alternativas a las patentes. La realidad parece indicar que en el caso de algunas enfermedades como las anteriores las patentes no han sido suficientes para conseguir incentivar, al menos durante bastantes años, una investigación acorde con los elevados costes sociales y económicos de la malaria, la tuberculosis y el VIH/Sida.
La investigación privada en vacunas como las que se podrían desarrollar contra estas enfermedades se ve limitada no sólo por la pobreza de los potenciales clientes, sino también por la incapacidad de los innovadores de conseguir apropiarse del valor de los beneficios que las vacunas producirían.
Además, los gobiernos utilizan el poder de compra, la regulación y los derechos de propiedad intelectual para mantener precios bajos para las vacunas. Diversos gobiernos se esfuerzan por reducir el precio de las vacunas y limitan los derechos de propiedad intelectual aplicados a las vacunas mediante la producción o la importación de genéricos. Esta estrategia es útil para conseguir que los precios altos asociados a las patentes bajen pero desincentiva la inversión en I+D y retrasa el descubrimiento de nuevas vacunas.
Si la inversión privada y las patentes son insuficientes para fomentar el descubrimiento de nuevas vacunas que afectan a un elevado número de personas que vive en la pobreza y si queremos evitar la ineficiencia asociada a la investigación pública, ¿qué se puede hacer para fomentar estas innovaciones?
Michael Kremer (catedrático de economía de la Universidad de Harvard) ha difundido la propuesta inicial de los compromisos de compra de una determinada cantidad de vacuna a un cierto precio. La idea es simple en la teoría y basada en la creación de incentivos de mercado, aunque probablemente más complicada de implementar en la práctica.
El gobierno (o bien una fundación privada) podría hacer público el compromiso de comprar una determinada cantidad de una vacuna a un cierto precio, en el caso de que ésta fuera inventada. El compromiso podría tomar la forma de un contrato (cantidad de vacunas y precio por persona inmunizada, no por dosis de la vacuna) mediante el cual se adopta el compromiso prospectivo de comprar a un futuro innovador que desarrolle una vacuna que cumpla con un conjunto de requerimientos (por ejemplo, aprobación por la Food and Drug Administration –FDA- de Estados Unidos y una eficacia mínima del 80%). El comprador podría poner la vacuna a disposición de países menos desarrollados a cambio de un pequeño copago relacionado con su nivel de renta.
Los programas de investigación financiados por el sector público pueden ser adecuados para la investigación básica, pero para etapas más aplicadas de la investigación, los denominados por Kremer como “pull programs” son más adecuados. Estos proporcionan a los investigadores y a las empresas farmacéuticas fuertes incentivos para que auto-seleccionen proyectos en los que tengan una probabilidad razonable de conseguir desarrollar un producto útil, y para que se centren en el desarrollo de una vacuna o medicamento factible en lugar de perseguir otros objetivos. Finalmente, “pull programs” diseñados de forma adecuada pueden ayudar a asegurar que si se desarrollan nuevos productos, éstos llegan a quienes más los necesitan.
Para que los compromisos de compra fomenten la innovación, los potenciales productores deben tener confianza en que el espónsor no tratará de renegociar el acuerdo una vez se haya desarrollado el producto deseado y se haya incurrido en los costes hundidos. Los juzgados consideran que este tipo de compromisos son contratos legales que se pueden hacer cumplir. Suponiendo una adecuada redacción legal, el factor determinante de la credibilidad serán más los criterios de elegibilidad y de precios que el hecho de que los fondos financieros se hayan colocado físicamente en cuentas separadas. La credibilidad del compromiso de compra se puede aumentar mediante la especificación de los criterios de quién puede optar (elegibilidad) y de fijación del precio de las vacunas por adelantado y aislando a quienes deban interpretar estos criterios de la influencia política.
martes, 2 de febrero de 2010
INFLEXIÓN DEL GASTO FARMACÉUTICO
Artículo publicado en EL GLOBAL 1 al 7 de febrero de 2010
En Estados Unidos se observa una desaceleración el crecimiento real del gasto en medicamentos desde 2003 siendo la tasa del 2007 del 1,6%, la más baja desde 1974.
Un estudio reciente publicado en Health Affairs indica que las causas de este cambio de tendencia en Estados Unidos se encuentran, según los investigadores, en tres factores. En primer lugar, la reducción en la entrada en el mercado de nuevas moléculas ha reducido el peso dentro del gasto de los productos nuevos y más caros en la prescripción fuera del hospital.
En segundo lugar, el aumento de la competencia entre marcas y genéricos, así como entre principios activos de marca del mismo subgrupo terapéutico; esta competencia se ha visto fuertemente incentivada por los copagos diferenciales (el más común: $6 para genéricos, $29 para medicamentos de marca preferentes y $40 para marcas no preferentes). Como resultado, la proporción de prescripciones de genéricos ha pasado del 51% en 2002 al 67% en 2007: sin el aumento en la tasa de penetración de genéricos el gasto de 2007 hubiera sido un 22% mayor.
Y, en tercer lugar, el caso de las estatinas, ilustra el hecho de que la competencia de los genéricos de un principio activo (la simvastatina) incluso consigue reducir las ventas de las marcas de las otras estatinas bajo patente (por ejemplo, la atorvastatina).
A pesar de la reducción en el ritmo de aumento del gasto en los medicamentos principalmente prescritos en atención primaria, resulta notorio el continuado y fuerte crecimiento de los fármacos prescritos en la atención especializada (¿inflexión o desplazamiento del gasto?).
Sin embargo, esta inflexión aún ha tenido una reducida traslación en un mercado altamente regulado y con un reducido copago como es el caso español.
En primer lugar, en España las tasas de crecimiento del gasto farmacéutico corriente correspondiente a dispensación de recetas en oficinas de farmacia se ha desacelerado de manera notable a partir del año 2004, si bien el crecimiento ha repuntado hasta el 7,2% en 2008 (4 y el 5% anual, respectivamente, si se ajusta por población).
En segundo lugar, la entrada de genéricos ha conducido a menores precios para una parte creciente del consumo extra-hospitalario español, y lo será aún más en los próximos años a medida que vayan caducando patentes, si bien la tasa de penetración de los medicamentos de menor precio para el mismo principio activo es menor que en otros países y que, a diferencia de Estados Unidos, las ventas de los principios activos del mismo grupo bajo patente no se ven afectados por esta competencia de precios.
Y, en tercer lugar, el factor clave diferencial del crecimiento del gasto extra-hospitalario ºen España es el aumento en el número de prescripciones que continua siendo inflexible a la baja y que más que compensa las reducciones de precios cuando caduca la patente (4,6 recetas más por persona desde 2000 hasta 2008).
En Estados Unidos se observa una desaceleración el crecimiento real del gasto en medicamentos desde 2003 siendo la tasa del 2007 del 1,6%, la más baja desde 1974.
Un estudio reciente publicado en Health Affairs indica que las causas de este cambio de tendencia en Estados Unidos se encuentran, según los investigadores, en tres factores. En primer lugar, la reducción en la entrada en el mercado de nuevas moléculas ha reducido el peso dentro del gasto de los productos nuevos y más caros en la prescripción fuera del hospital.
En segundo lugar, el aumento de la competencia entre marcas y genéricos, así como entre principios activos de marca del mismo subgrupo terapéutico; esta competencia se ha visto fuertemente incentivada por los copagos diferenciales (el más común: $6 para genéricos, $29 para medicamentos de marca preferentes y $40 para marcas no preferentes). Como resultado, la proporción de prescripciones de genéricos ha pasado del 51% en 2002 al 67% en 2007: sin el aumento en la tasa de penetración de genéricos el gasto de 2007 hubiera sido un 22% mayor.
Y, en tercer lugar, el caso de las estatinas, ilustra el hecho de que la competencia de los genéricos de un principio activo (la simvastatina) incluso consigue reducir las ventas de las marcas de las otras estatinas bajo patente (por ejemplo, la atorvastatina).
A pesar de la reducción en el ritmo de aumento del gasto en los medicamentos principalmente prescritos en atención primaria, resulta notorio el continuado y fuerte crecimiento de los fármacos prescritos en la atención especializada (¿inflexión o desplazamiento del gasto?).
Sin embargo, esta inflexión aún ha tenido una reducida traslación en un mercado altamente regulado y con un reducido copago como es el caso español.
En primer lugar, en España las tasas de crecimiento del gasto farmacéutico corriente correspondiente a dispensación de recetas en oficinas de farmacia se ha desacelerado de manera notable a partir del año 2004, si bien el crecimiento ha repuntado hasta el 7,2% en 2008 (4 y el 5% anual, respectivamente, si se ajusta por población).
En segundo lugar, la entrada de genéricos ha conducido a menores precios para una parte creciente del consumo extra-hospitalario español, y lo será aún más en los próximos años a medida que vayan caducando patentes, si bien la tasa de penetración de los medicamentos de menor precio para el mismo principio activo es menor que en otros países y que, a diferencia de Estados Unidos, las ventas de los principios activos del mismo grupo bajo patente no se ven afectados por esta competencia de precios.
Y, en tercer lugar, el factor clave diferencial del crecimiento del gasto extra-hospitalario ºen España es el aumento en el número de prescripciones que continua siendo inflexible a la baja y que más que compensa las reducciones de precios cuando caduca la patente (4,6 recetas más por persona desde 2000 hasta 2008).
martes, 26 de enero de 2010
AUSENCIA DE RESULTADOS EN LA EVALUACIÓN DEL RIESGO COMPARTIDO
Artículo publicado en DIARIO MÉDICO 26/01/2010
Cuando se establece un precio fijo para un nuevo medicamento financiado por el seguro público de salud, todo el riesgo que supone la incertidumbre sobre la efectividad y los costes del tratamiento recae en el seguro: sea más o menos efectivo, se produzcan o no los ahorros esperados en otros recursos, todo el gasto es a cargo del seguro.
Los contratos de riesgo compartido están pensados para distribuir este riesgo entre asegurador e industria farmacéutica cuando existe elevada incertidumbre sobre la efectividad del tratamiento o sobre el coste por año de vida ganado ajustado por calidad (relación coste-efectividad): el precio del medicamento no es fijo sino variable y condicionado a alguna medida de los resultados esperados.
En febrero de 2002 el NHS británico, después de un informe desfavorable del NICE, aceptó incluir dentro de su cobertura el tratamiento de la esclerosis múltiple con beta interferón (Avonex, Betaferon y Rebif) y acetato de glatiramer (Copaxone) condicionado a un contrato de riesgo compartido.
El acuerdo para el tratamiento de la esclerosis múltiple presenta muchas peculiaridades que lo alejan de lo que podría ser un esquema típico de riesgo compartido: los pacientes deben seguir el tratamiento durante un periodo inusualmente largo, diez años. El tratamiento se financia por el NHS hasta que se estime que no es efectivo. El precio pagado disminuirá si no se cumplen los objetivos de mejora establecidos hasta que este precio sea equivalente a una relación coste-efectividad máxima de 36.000 libras esterlinas por año de vida ajustado por calidad.
Una evaluación preliminar a los 2 años de inicio del tratamiento publicada recientemente en el British Medical Journal indica que no se observa mejora en la efectividad (retraso en la progresión de la enfermedad) de los pacientes tratados con los fármacos objeto del contrato de riesgo compartido. Posiblemente, las evaluaciones a más largo plazo serán menos sensibles a cambios a corto plazo en la enfermedad y deberán resolver cuestiones metodológicas importantes puestas de relieve en esta primera evaluación.
Así pues, si se mantienen estos resultados a más largo plazo, la ausencia de efectividad incremental será suficiente para tomar decisiones, sin necesidad de tener en cuenta el coste incremental. A pesar de que el consejo científico asesor del estudio considera prematuro adoptar decisiones sobre precios antes de disponer de resultados de más largo plazo, si se mantiene el resultado preliminar en análisis posteriores, siguiendo la lógica del acuerdo, la totalidad del riesgo financiero podría llegar a recaer en las compañías farmacéuticas.
Esta evaluación preliminar ya pone de relieve, como se podía predecir, las dificultades de evaluar un acuerdo de este tipo que se parece más a un ensayo clínico de grandes dimensiones sobre su efectividad que a un acuerdo de financiación de medicamentos.
Un tratamiento para una enfermedad cuyos efectos sólo se pueden observar a largo plazo y para el que no se puede disponer de grupo de control no es precisamente el mejor candidato para un contrato de riesgo compartido. Parece aconsejable, pues, un uso muy limitado y en enfermedades más adecuadas de este tipo de contratos.
Cuando se establece un precio fijo para un nuevo medicamento financiado por el seguro público de salud, todo el riesgo que supone la incertidumbre sobre la efectividad y los costes del tratamiento recae en el seguro: sea más o menos efectivo, se produzcan o no los ahorros esperados en otros recursos, todo el gasto es a cargo del seguro.
Los contratos de riesgo compartido están pensados para distribuir este riesgo entre asegurador e industria farmacéutica cuando existe elevada incertidumbre sobre la efectividad del tratamiento o sobre el coste por año de vida ganado ajustado por calidad (relación coste-efectividad): el precio del medicamento no es fijo sino variable y condicionado a alguna medida de los resultados esperados.
En febrero de 2002 el NHS británico, después de un informe desfavorable del NICE, aceptó incluir dentro de su cobertura el tratamiento de la esclerosis múltiple con beta interferón (Avonex, Betaferon y Rebif) y acetato de glatiramer (Copaxone) condicionado a un contrato de riesgo compartido.
El acuerdo para el tratamiento de la esclerosis múltiple presenta muchas peculiaridades que lo alejan de lo que podría ser un esquema típico de riesgo compartido: los pacientes deben seguir el tratamiento durante un periodo inusualmente largo, diez años. El tratamiento se financia por el NHS hasta que se estime que no es efectivo. El precio pagado disminuirá si no se cumplen los objetivos de mejora establecidos hasta que este precio sea equivalente a una relación coste-efectividad máxima de 36.000 libras esterlinas por año de vida ajustado por calidad.
Una evaluación preliminar a los 2 años de inicio del tratamiento publicada recientemente en el British Medical Journal indica que no se observa mejora en la efectividad (retraso en la progresión de la enfermedad) de los pacientes tratados con los fármacos objeto del contrato de riesgo compartido. Posiblemente, las evaluaciones a más largo plazo serán menos sensibles a cambios a corto plazo en la enfermedad y deberán resolver cuestiones metodológicas importantes puestas de relieve en esta primera evaluación.
Así pues, si se mantienen estos resultados a más largo plazo, la ausencia de efectividad incremental será suficiente para tomar decisiones, sin necesidad de tener en cuenta el coste incremental. A pesar de que el consejo científico asesor del estudio considera prematuro adoptar decisiones sobre precios antes de disponer de resultados de más largo plazo, si se mantiene el resultado preliminar en análisis posteriores, siguiendo la lógica del acuerdo, la totalidad del riesgo financiero podría llegar a recaer en las compañías farmacéuticas.
Esta evaluación preliminar ya pone de relieve, como se podía predecir, las dificultades de evaluar un acuerdo de este tipo que se parece más a un ensayo clínico de grandes dimensiones sobre su efectividad que a un acuerdo de financiación de medicamentos.
Un tratamiento para una enfermedad cuyos efectos sólo se pueden observar a largo plazo y para el que no se puede disponer de grupo de control no es precisamente el mejor candidato para un contrato de riesgo compartido. Parece aconsejable, pues, un uso muy limitado y en enfermedades más adecuadas de este tipo de contratos.
GENÉRICOS Y FOMENTO DE LA COMPETENCIA
Artículo publicado en CORREO FARMACÉUTICO 26/01/2010
Las necesidades de gasto sanitario son independientes de la recesión ya que dependen del ritmo de adopción de las innovaciones médicas y farmacéuticas y de la evolución de la población cubierta y de su envejecimiento. En este contexto, el diseño adecuado de una política de genéricos puede contribuir a una financiación más eficiente del sistema de salud que gracias al efecto de la competencia sobre el precio de los medicamentos cuyo período de protección ha finalizado permite disponer de más espacio financiero para la cobertura de innovaciones sanitarias con una adecuada relación coste-efectividad.
Desde que en 1997 se permitió la entrada de medicamentos genéricos en el mercado español, los genéricos han cobrado una importancia creciente tanto por la reducción de precios respecto del producto de marca como por la creciente cuota de mercado en unidades (cerca del 22% en 2008). Aunque la cuota global es aún comparativamente reducida y tiene aún un muy amplio recorrido al alza teniendo en cuenta los productos cuyo período de protección finaliza a corto plazo, esta cuota de mercado es notablemente elevada para los medicamentos sujetos al sistema de precios de referencia (alrededor del 55%).
El diseño actual del denominado sistema de precios de referencia (PR) ha servido para reducir de forma progresiva y muy notable el precio de los medicamentos para los que existen genéricos y, en este aspecto, ha sido una medida a valorar de forma muy positiva. Ahora bien, esta política ha sido muy positiva gracias a la ausencia de otras medidas que sensibilicen a pacientes y prescriptores de las diferencias de precio y de la necesidad de prescribir y dispensar los medicamentos equivalentes de menor precio, es decir, ha sido positiva sólo porque no hemos sabido hacer nada mejor.
El sistema actual de PR padece algunas limitaciones importantes que pueden incluso limitar la apuesta a medio y largo plazo por los genéricos. En este sentido, permanecen las dificultades para que la competencia de precios de salida de fábrica entre laboratorios se traslade a los precios de venta al público, la fijación del menor precio no respeta la condición de demostrar capacidad de satisfacer una cierta cuota de mercado por los productores que ofrecen ese precio, la exclusión de la financiación pública de los productos con un precio superior al de referencia y la supresión del copago evitable a cargo del usuario hace pagar a los genéricos “el precio de ser referencia”, etc.
El informe de la Dirección General de la Competencia de la Comisión Europea publicado en julio del año pasado alertaba de las consecuencias presupuestarias del los retrasos en la entrada de los genéricos después de la pérdida de exclusividad debidas a múltiples patentes estratégicas de la industria innovadora y entrada de line extensions protegidas por una nueva patente que canibalizan rápidamente el mercado de la presentación tradicional, los litigios, las campañas publicitarias cuestionando la calidad de los genéricos, así como los inaceptables retrasos debidos al propio proceso regulatorio (en aspecto, España tiene mucho a mejorar).
Asimismo, el informe de la Comisión aportaba evidencia de que los propios sistemas de regulación de precios y de financiación pública se pueden erigir en barreras a una apuesta decidida por los genéricos. Se ha observado que las políticas de regulación de precios reducen la competencia: el precio se estanca a un nivel superior al que lo haría en ausencia de la regulación. Por otro lado, el estudio observa que el ajuste frecuente del precio de referencia, la sustitución obligatoria por el equivalente de menor precio, el reembolso máximo basado en el precio más bajo y, en menor medida, los copagos diferenciales, contribuyen a una reducción mayor y más rápida del precio y a una mayor cuota de mercado de los genéricos.
Resulta necesario adoptar medidas decididas de fomento de la competencia de precios de venta al público en este mercado, lo cual sería mucho más útil que continuar basando la política de genéricos en la regulación de su precio de venta al público de su precio de reembolso y en la supuesta prohibición de los descuentos sobre el precio de venta de laboratorio, excepto los verdaderos descuentos por volumen.
La observación atenta y sin prejuicios de los resultados exitosos de la experiencia de las medidas adoptadas en los últimos años en algunos países europeos puede aportar lecciones útiles para la reforma de la regulación de los genéricos en España: la experiencia de Noruega con el abandono del sistema de PR con la profundización de la fijación del nivel de reembolso máximo referenciado en un porcentaje del PVP de la marca antes de expirar la patente que puede alcanzar el 85% al cabo de un año de la entrada del primer genérico; el caso de Suecia, donde también se abolió el sistema de PR, y se reemplazó por la sustitución obligatoria y el reembolso del producto equivalente más barato combinado con un copago evitable a cargo del paciente; y los casos de Holanda y de Alemania con el inicio de experiencias selectivas de empleo de subastas competitivas para determinar los laboratorios preferentes, separando la retribución de las farmacias del precio de laboratorio.
Las necesidades de gasto sanitario son independientes de la recesión ya que dependen del ritmo de adopción de las innovaciones médicas y farmacéuticas y de la evolución de la población cubierta y de su envejecimiento. En este contexto, el diseño adecuado de una política de genéricos puede contribuir a una financiación más eficiente del sistema de salud que gracias al efecto de la competencia sobre el precio de los medicamentos cuyo período de protección ha finalizado permite disponer de más espacio financiero para la cobertura de innovaciones sanitarias con una adecuada relación coste-efectividad.
Desde que en 1997 se permitió la entrada de medicamentos genéricos en el mercado español, los genéricos han cobrado una importancia creciente tanto por la reducción de precios respecto del producto de marca como por la creciente cuota de mercado en unidades (cerca del 22% en 2008). Aunque la cuota global es aún comparativamente reducida y tiene aún un muy amplio recorrido al alza teniendo en cuenta los productos cuyo período de protección finaliza a corto plazo, esta cuota de mercado es notablemente elevada para los medicamentos sujetos al sistema de precios de referencia (alrededor del 55%).
El diseño actual del denominado sistema de precios de referencia (PR) ha servido para reducir de forma progresiva y muy notable el precio de los medicamentos para los que existen genéricos y, en este aspecto, ha sido una medida a valorar de forma muy positiva. Ahora bien, esta política ha sido muy positiva gracias a la ausencia de otras medidas que sensibilicen a pacientes y prescriptores de las diferencias de precio y de la necesidad de prescribir y dispensar los medicamentos equivalentes de menor precio, es decir, ha sido positiva sólo porque no hemos sabido hacer nada mejor.
El sistema actual de PR padece algunas limitaciones importantes que pueden incluso limitar la apuesta a medio y largo plazo por los genéricos. En este sentido, permanecen las dificultades para que la competencia de precios de salida de fábrica entre laboratorios se traslade a los precios de venta al público, la fijación del menor precio no respeta la condición de demostrar capacidad de satisfacer una cierta cuota de mercado por los productores que ofrecen ese precio, la exclusión de la financiación pública de los productos con un precio superior al de referencia y la supresión del copago evitable a cargo del usuario hace pagar a los genéricos “el precio de ser referencia”, etc.
El informe de la Dirección General de la Competencia de la Comisión Europea publicado en julio del año pasado alertaba de las consecuencias presupuestarias del los retrasos en la entrada de los genéricos después de la pérdida de exclusividad debidas a múltiples patentes estratégicas de la industria innovadora y entrada de line extensions protegidas por una nueva patente que canibalizan rápidamente el mercado de la presentación tradicional, los litigios, las campañas publicitarias cuestionando la calidad de los genéricos, así como los inaceptables retrasos debidos al propio proceso regulatorio (en aspecto, España tiene mucho a mejorar).
Asimismo, el informe de la Comisión aportaba evidencia de que los propios sistemas de regulación de precios y de financiación pública se pueden erigir en barreras a una apuesta decidida por los genéricos. Se ha observado que las políticas de regulación de precios reducen la competencia: el precio se estanca a un nivel superior al que lo haría en ausencia de la regulación. Por otro lado, el estudio observa que el ajuste frecuente del precio de referencia, la sustitución obligatoria por el equivalente de menor precio, el reembolso máximo basado en el precio más bajo y, en menor medida, los copagos diferenciales, contribuyen a una reducción mayor y más rápida del precio y a una mayor cuota de mercado de los genéricos.
Resulta necesario adoptar medidas decididas de fomento de la competencia de precios de venta al público en este mercado, lo cual sería mucho más útil que continuar basando la política de genéricos en la regulación de su precio de venta al público de su precio de reembolso y en la supuesta prohibición de los descuentos sobre el precio de venta de laboratorio, excepto los verdaderos descuentos por volumen.
La observación atenta y sin prejuicios de los resultados exitosos de la experiencia de las medidas adoptadas en los últimos años en algunos países europeos puede aportar lecciones útiles para la reforma de la regulación de los genéricos en España: la experiencia de Noruega con el abandono del sistema de PR con la profundización de la fijación del nivel de reembolso máximo referenciado en un porcentaje del PVP de la marca antes de expirar la patente que puede alcanzar el 85% al cabo de un año de la entrada del primer genérico; el caso de Suecia, donde también se abolió el sistema de PR, y se reemplazó por la sustitución obligatoria y el reembolso del producto equivalente más barato combinado con un copago evitable a cargo del paciente; y los casos de Holanda y de Alemania con el inicio de experiencias selectivas de empleo de subastas competitivas para determinar los laboratorios preferentes, separando la retribución de las farmacias del precio de laboratorio.
jueves, 21 de enero de 2010
LA CALIDAD DEL GASTO PÚBLICO
Artículo publicado en EXPANSIÓN 21/01/2010
El tsunami de la recesión económica está dejando al descubierto un impresionante deterioro de las finanzas públicas. ¿Podrán pagar nuestros hijos la deuda pública que les estamos dejando en herencia?
En una fase de recesión, gastar más de lo que se ingresa sirve para contribuir a mantener la actividad económica y ayuda a que la caída de los ingresos públicos no sea aún mayor. Sin embargo, el elevado estímulo fiscal español no es el origen principal del desequilibrio de las finanzas públicas españolas: la Comisión Europea estima que en 2009 el déficit estructural primario es del 8,2%!
Si el gasto público se emplea de forma productiva y eficiente, nuestros hijos serán más ricos y dispondrán de mayor bienestar. Entonces, no tendrán problemas para hacer frente a la deuda y ésta representará una proporción menor de su riqueza. A medio y largo plazo, el coste del déficit depende de la calidad del gasto: en qué se gasta (composición), en los resultados que se consiguen (eficacia) y en el coste de conseguir esos resultados (eficiencia).
Tenemos evidencia de que la composición del gasto público es relevante para predecir los efectos del gasto sobre el crecimiento: infraestructuras y educación, y también salud, favorecen el crecimiento. Ahora bien, no es suficiente orientar el gasto de forma productiva: si el gasto es elevado y los resultados conseguidos son bajos, la eficiencia del gasto público será baja y las cuentas públicas no serán sostenibles a largo plazo. Aquí radica el verdadero talón de Aquiles de las finanzas públicas españolas ya que su nivel de eficiencia es de los más bajos de la eurozona.
Un informe de la Comisión Europea de julio del año pasado señala que la calidad del gasto público español en cinco de seis categorías de gasto (educación, I+D, infraestructuras, orden público y seguridad y servicios generales) es pobre, siendo sólo buena en los servicios de salud. En promedio, la calidad del gasto público español se sitúa entre las más bajas de los países de la eurozona. En infraestructuras públicas tenemos un nivel de gasto elevado y resultados pobres. En educación, el nivel de gasto no es de los más elevados, pero los resultados son de los más pobres. En I+D, gasto bajo pero con eficiencia muy reducida. En universidades, muy bajos resultados a pesar de tener un elevado volumen de personal, lo que resulta en una notable ineficiencia.
No queda ya tiempo para excusas dirigidas a retrasar aún más la adopción urgente de medidas de evaluación independiente de la eficiencia de los programas de gasto y de reformas basadas en sus resultados.
El tsunami de la recesión económica está dejando al descubierto un impresionante deterioro de las finanzas públicas. ¿Podrán pagar nuestros hijos la deuda pública que les estamos dejando en herencia?
En una fase de recesión, gastar más de lo que se ingresa sirve para contribuir a mantener la actividad económica y ayuda a que la caída de los ingresos públicos no sea aún mayor. Sin embargo, el elevado estímulo fiscal español no es el origen principal del desequilibrio de las finanzas públicas españolas: la Comisión Europea estima que en 2009 el déficit estructural primario es del 8,2%!
Si el gasto público se emplea de forma productiva y eficiente, nuestros hijos serán más ricos y dispondrán de mayor bienestar. Entonces, no tendrán problemas para hacer frente a la deuda y ésta representará una proporción menor de su riqueza. A medio y largo plazo, el coste del déficit depende de la calidad del gasto: en qué se gasta (composición), en los resultados que se consiguen (eficacia) y en el coste de conseguir esos resultados (eficiencia).
Tenemos evidencia de que la composición del gasto público es relevante para predecir los efectos del gasto sobre el crecimiento: infraestructuras y educación, y también salud, favorecen el crecimiento. Ahora bien, no es suficiente orientar el gasto de forma productiva: si el gasto es elevado y los resultados conseguidos son bajos, la eficiencia del gasto público será baja y las cuentas públicas no serán sostenibles a largo plazo. Aquí radica el verdadero talón de Aquiles de las finanzas públicas españolas ya que su nivel de eficiencia es de los más bajos de la eurozona.
Un informe de la Comisión Europea de julio del año pasado señala que la calidad del gasto público español en cinco de seis categorías de gasto (educación, I+D, infraestructuras, orden público y seguridad y servicios generales) es pobre, siendo sólo buena en los servicios de salud. En promedio, la calidad del gasto público español se sitúa entre las más bajas de los países de la eurozona. En infraestructuras públicas tenemos un nivel de gasto elevado y resultados pobres. En educación, el nivel de gasto no es de los más elevados, pero los resultados son de los más pobres. En I+D, gasto bajo pero con eficiencia muy reducida. En universidades, muy bajos resultados a pesar de tener un elevado volumen de personal, lo que resulta en una notable ineficiencia.
No queda ya tiempo para excusas dirigidas a retrasar aún más la adopción urgente de medidas de evaluación independiente de la eficiencia de los programas de gasto y de reformas basadas en sus resultados.
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