lunes, 25 de abril de 2011

RAZONES PARA NO TEMER EL COPAGO SANITARIO

Artículo publicado en elpais.com el 10 de mayo de 2011

Jaume Puig-Junoy y Marisol Rodríguez Martínez


Mientras que casi nadie cuestiona nuestro copago farmacéutico, a pesar de que requiere reforma urgente, hay un rechazo apriorístico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en el sistema sanitario.

En nueve de los 15 países de la UE-15 existen copagos para todos los tipos de servicios: visitas médicas, hospitalizaciones, farmacia, atención dental y otros servicios, como urgencias, pruebas diagnósticas, transporte sanitario, prótesis, etc. De esos nueve países, siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de Seguridad Social (modelo Bismark) y dos son países nórdicos (Finlandia y Suecia) con sistema nacional de salud tipo Beveridge. Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor, estipulada y delimitada explícitamente, con gran nivel de elección y muchos copagos.

En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios.

Es bien conocido que cuando algo está plenamente asegurado, los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo. Además, como “ya hemos pagado” y nos cuesta cero en el momento de consumo, tendemos a sobreconsumirlo. El objetivo de los copagos es triple: moderar el consumo, corresponsabilizando a los ciudadanos; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud; y, en ocasiones, servir de fuente adicional de financiación de la sanidad. Mal aplicados, sin embargo, tienen problemas.

Si no se establecen límites o techos máximos, pueden constituir un “impuesto” sobre los más enfermos. Si no se vinculan al nivel de renta (pudiendo llegar a la exención), la carga del copago acaba siendo mucho mayor, en términos relativos, en el caso de los pobres que en el de los ricos. Si se establecen de manera uniforme, sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento, dejan al paciente la difícil decisión de discriminar entre lo de más valor y lo de menos valor.

Si afectan solo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial, se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles no afectados y el coste termine por ser mayor. Finalmente, si no se protege a los pobres y los más enfermos, puede haber un efecto compensación y llegar a generar más gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos más graves. Por eso, el debate sobre el copago no se debe plantear como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.

En España, el diseño del copago en los medicamentos es demasiado simple y no ha cambiado desde 1978: sólo se aplica a los trabajadores activos, que pagan un 40% del coste de la receta, con la excepción de ciertos medicamentos para tratamientos crónicos en los que el copago es del 10%, con un límite de 2,64 euros. Durante este tiempo hemos tenido ocasión de comprobar que fomenta el sobreconsumo. El cambio de estatus de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del número de recetas que de otra forma no se habría producido (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%.

Además, es inequitativo. Al ser independiente de la capacidad económica, un pensionista que cobre una pensión elevada o tenga un patrimonio millonario no paga nada, mientras que un parado o una familia mileurista y con niños pequeños, sí paga.

En definitiva, recomendaríamos: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) introducir un copago fijo en las visitas –y en las urgencias; 3) introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; 4) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 5) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.

5 comentarios:

  1. Perfectamente explicado. Coincido con tu planteamiento. Realmente este post viene al pelo con la noticia de que el 86% de los MF estarían a favor de un copago.. un saludo . Mateu Seguí
    http://borinot-mseguid.blogspot.com/2011/05/los-medicos-de-familia-opinan-sobre-el.html

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  2. Dejo algunas de mis reflexiones referentes al gasto farmacéutico y copago:

    http://medymel.blogspot.com/2010/03/vueltas-con-el-gasto-farmaceutico.html

    http://medymel.blogspot.com/2009/10/racionalizacion-del-gasto-farmaceutico.html

    http://medymel.blogspot.com/2010/06/dialogos-politico-sanitarios-6-copago.html

    Saludos

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  3. Me parece interesante. Como médico del sistema público de sanidad en Catalunya, creo que la limitación de la oferta, o el ajuste en la cartera de servicios, es necesario para asegurar la viabilidad a largo plazo. Uno de los sistemas de limitación puede ser el "co-copago". Otro que a mí me gusta particularmente más y que quisiera saber vuestra opinión es el que yo denominaría copago diferido.

    Los pacientes ocasionalmente utilizan el acceso público a la sanidad en situaciones que a mi entender son claramente abusivas. De otro lado no se ha hecho especial énfasis en al autocuidado de la salud y en el respeto a los DEBERES de los pacientes. Curiosamente se ha puesto ese ímpetu en los derechos de los pacientes. Hay un claro desequilibrio.

    Una primera limitación me parece podría ser el hecho de el copago posterior al acto sanitario si éste acto sanitario supera cualquier lógica. Podría poner ejemplos pero intentaré no hacerlo y dejarlo en algo general. Para ello creo que el personal sanitario NO es el adecuado para juzgar si un acto es desmesuradamente abusivo o no, pues considero que somos una parte y no puede uno constituirse en juez y parte. Unas terceras personas (a determinar), y siempre bajo la activación de una alerta médica, se encargarían de dicha evaluación. ¿Acto correcto?: no hay copago diferido. ¿Acto abusivo?: hay copago diferido.

    Una segunda parte si realmente el impacto no es relevante es el copago en los casos en que el autocuidado de la salud ha quedado absolutamente olvidado. No quisiera dar ejemplos, creo que todos nos ponemos en situación de personas que "olímpicamente pasan" de su salud pero que realmente después cuestan dinero a todos al tener que cuidar de su salud.

    Y desde luego en la política de economía del medicamento es necesario en primer lugar establecer alianzas estratégicas con las empresas farmacéuticas. No hay que olvidar que en parte nuestro futuro depende de SU investigación. En segundo lugar debe rediseñarse el sistema de pago a famílias por medicamentos y adaptarlo. Existen, y vosotros lo sabéis mejor, diversos sistemas que podrían tras unos estudios, implantarse.

    Ya me diréis que opináis del susodicho "copago-diferido" y su manera de implantarlo.

    Muchas gracias y un saludo.

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  4. Quim, veo varias ideas en tu comentario, y todas ellas sugerentes para la creación de un debate necesario y ordenado, a pesar de que alguna me genera dudas.
    La detección de uso abusivo por parte de terceras personas puede ser costoso y ese sí lo veo difícil de aplicar, aunque quizás con ejemplos concretos podríamos tener una mejor idea de lo que tienes in mente. Mi idea es que un copago generalizado de baja intensidad (copago de cantidad fija reducida) con las debidas correcciones (límite acumulado como porcentaje de renta y exención o casi exención a determinadas enfermedades crónicas) debería ser suficiente y más sencillo de gestionar. Se me escapa que un copago con criterios clínicos no deba ser gestionado por los propios clínicos, ¿quien mejor para decidir si el uso es innecesario? Insisto en que mejor un tipo de copago bajo y generalizado que no uno que obligue a instaurar un sistema de garantías administrativas sin con el actual sistema garantistas de derecho administrativo.

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  5. En mi blog he escrito sobre copago de la dependencia. Quizás podría ser un complemento sobre lo que estáis discutiendo aquí sobre copago sanitario. http://josepdemarti.blogspot.com.es/2014/10/copago-y-sostenibilidad-del-sistema-de.html

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