El objetivo de la evaluación publicada por Özden Gür Ali y Basak Topaler en European Journal of Health Economics consiste en cuantificar el efecto de la desfinanciación de medicamentos sobre el gasto farmacéutico en Turquía, tanto de los medicamentos dejados de financiar como de las alternativas terapéuticas que continúan siendo financiadas.
El estudio analiza series temporales mensuales de 64 medicamentos correspondientes a cuatro subgrupos terapéuticos (preparados para la tos y el resfriado, vitaminas, suplementos minerales y preparados para la garganta) incluyendo fármacos desfinanciados y alternativas potenciales que se mantienen financiadas. Los datos proceden de IMS Health. El paciente debe pagar el 100% del precio de los fármacos desfinanciados y entre el 10 y el 20% de los financiados. La intervención (desfinanciación) se produce en Julio y septiembre de 2006. El período previo a la intervención es enero 2004-julio 2006 y el período posterior es mayo 2007-abril 2008. La serie mensual de gasto farmacéutico, excluyendo los fármacos incluidos en el estudio, se utiliza como serie temporal de control. La variables de medida del impacto para cada grupo terapéutico es el cambio en el gasto medido como la diferencia entre el gasto observado y el esperado en ausencia de intervención.
El gasto anual en los medicamentos desfinanciados se reduce de forma notable (entre un 57 y un 82%), mientras que el gasto en las alternativas potenciales aumenta de forma muy destacada después de la intervención (entre un 5 y un 45%). El impacto de la intervención sobre el gasto para el conjunto de los cuatro grupos terapéuticos es prácticamente nulo. Ahora bien, mientras que el gasto en preparados para la tos y para la garganta aumenta a causa de la sustitución (un 8 y un 48%, respectivamente), el gasto en vitaminas y suplementos minerales desciende (un 20 y un 20%, respectivamente). El aumento en el gasto de los fármacos alternativos no se debe a la entrada de nuevos principios activos ni a aumentos de precio.
El efecto sustitución posterior a la desfinanciación hacia alternativas financiadas ha resultado en un aumento del gasto que ha más que compensado el descenso del consumo de preparados para la tos y el resfriado, y para la garganta.
La desfinanciación de medicamentos (lista negativa) se ha asociado en algunos estudios previos a una reducción del gasto sanitario para el seguro gracias al descenso en el consumo de medicamentos cubiertos y a un menor número de visitas médicas, aunque también a potenciales riesgos. Sacar medicamentos de la financiación pública implica que si el paciente los consume debe pagar de su bolsillo el precio completo (copago del 100%) mientras que hasta ahora, en el caso de esta evaluación sobre Turquía, pagaba como máximo el 20%. Se produce, pues, un aumento del precio relativo del fármaco desfinanciado por lo que es esperable que si hay alternativas financiadas para la misma indicación o parecida, entonces el paciente puede inducir o presionar al médico para que le prescriba un sustituto financiado.
La desfinanciación puede tener una lógica clínica que se puede entender fácilmente ya que se trata de fármacos de baja o nula efectividad indicados para síntomas menores. La lógica económica no es siempre clara si lo que se pretende es reducir el gasto público en medicamentos. Que se reduzcan las prescripciones de estos medicamentos no es nada extraño, médico y pacientes saben que ahora son más caros para ellos ya que ha desaparecido el subsidio del seguro. Pero el paciente sigue acudiendo a la consulta del médico en busca de tratamiento y espera del médico que le prescriba algo que éste cubierto por el seguro y que no sea tan caro como el precio completo de medicamentos que tomaba antes. La lógica económica es que el médico, con mayor o menor presión del paciente, tratará de prescribir un sustituto que no haya sido excluido o suprimido de la lista de los que reciben subsidio del seguro.
En Francia desde 2006 se han venido desfinanciando medicamentos de baja o nula eficacia para síntomas menores como los mucolíticos y expectorantes. El número de visitas a pacientes con problemas respiratorios agudos a los que se prescribía un mucolítico o expectorante antes de la intervención era del 20-25% y la desfinanciación redujo esta tasa a menos de la mitad (10,5%). Pero, simultáneamente, se produjo un aumento de 12,9 puntos en la tasa de prescripciones de supresores de la tos y de 4,4 puntos para otros broncodilatadores todavía financiados. Esta intervención ha reducido el gasto del seguro público pero ha tenido un éxito económico y sanitario sólo parcial. Al cabo de 4 años, la sustitución por antitusivos compensa el 55% del ahorro en mucolíticos y expectorantes (efecto sustitución). El aumento de las prescripciones de supresores de la tos es algo sorprendente desde el punto de vista clínico ya que en el caso de las tos blanda, húmeda o productiva, debe facilitarse la expectoración y sólo cuando es muy intensa e impide el descanso se deben usar antitusígenos. Esta sustitución sería menos inapropiada sólo si los médicos consideran que sustituyen un placebo por otro!
Cuando el fármaco desfinanciado ya se encontraba previamente también disponible sin receta no es de esperar que la desfinanciación contribuya a una reducción del número de visitas (caso de Turquía). Por otro lado, el paso a fármaco OTC sin receta se acompaña generalmente de libertad de precios por lo que el precio de los medicamentos desfinanciados, si se continúan consumiendo, puede aumentar de forma muy considerable y suponer un notable aumento del gasto para el paciente. Este es el caso observado en Francia, con un aumento medio del precio de 43% después de la desfinanciación.
La experiencia apunta en la dirección de que el hecho de sacar medicamentos de la financiación pública (desfinanciación) es aconsejable que vaya acompañado de una intervención tanto informativa como formativa dirigida a médicos, y también a pacientes, a fin de modificar las decisiones clínicas en la dirección de una prescripción más racional y basada en la evidencia. Los beneficios de este tipo de medida no pueden darse por descontados sino que conviene evaluar con rigor no sólo el impacto directo (ahorro) sino el efecto sustitución, el gasto para el paciente y los riesgos sanitarios de síntomas no tratados o de una sustitución inadecuada.
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