DO HIGHER-PRICED GENERIC MEDICINES ENJOY A COMPETITIVE ADVANTAGE UNDER REFERENCE PRICING?

Background.- In many countries with generic reference pricing, generic producers and distributors compete by means of undisclosed discounts offered to pharmacies in order to reduce acquisition costs and to induce them to dispense their generic to patients in preference over others.

Objective.- The objective of this article is to test the hypothesis that under prevailing reference pricing systems for generic medicines, those medicines sold at a higher consumer price may enjoy a competitive advantage.

Method.- Real transaction prices for 179 generic medicines acquired by pharmacies in Spain have been used to calculate the discount rate on acquisition versus reimbursed costs to pharmacies. Two empirical hypotheses are tested: the discount rate at which pharmacies acquire generic medicines is higher for those pharmaceutical presentations for which there are more generic competitors; and, the discount rate at which pharmacies acquire generic medicines is higher for pharmaceutical forms whose consumer price has declined less in relation to the consumer price of the brand drug before generic entry (higher-priced generic medicines).

Results.- An average discount rate of 39.3% on acquisition versus reimbursed costs to pharmacies has been observed. The magnitude of the discount positively depends on the number of competitors in the market. The higher the ratio of the consumer price of the generic to that of the brand drug prior to generic entry (i.e., the smaller the price reduction of the generic in relation to the brand drug), the larger the discount rate.

Conclusions.- Under reference pricing there is intense price competition among generic firms in the form of unusually high discounts to pharmacies on official ex-factory prices reimbursed to pharmacies. However, this effect is highly distorting because it favors those medicines with a higher relative price in relation to the brand price before generic entry.

Full text forthcoming in APPLIED HEALTH ECONOMICS AND HEALTH POLICY

COPAGAMENT SEGONS RENDA, VERSIÓ BOE

Article publicat al Diari ARA, 25 d'abril de 2012

El més visible i llaminer del Reial Decret-llei de mesures urgents publicat avui 24 d'abril són els canvis en el copagament de medicaments, ampliat ara a serveis com pròtesis, dietètics o transport sanitari no urgent. Això és una moneda de doble cara. Per un costat, si s’aplica amb seny hauria d’afavorir un ús més responsable i permetre un repartiment més just de l’aportació del pacient que no pas fins ara. Per l’altre, pot ser negatiu ja que no ha de ser l’eix de la reforma de la sanitat sinó mesures sobre la oferta de serveis.

El copagament ha de ser moderat i universal amb excepció dels més pobres si no vol generar més cost que benefici. Ha estat un canvi en la bona direcció eximir als més pobres, siguin actius o pensionistes (discapacitats, rendes d’integració social, pensions no contributives i aturats sense subsidi), en lloc de concedir la gratuïtat tant a pensionistes de renda baixa com elevada, incloses sense penalització les jubilacions voluntàries.

La forta concentració de la despesa en un nombre reduït de malalts crònics porta a mantenir un copagament reduït com el que hi havia fins ara del 10% amb un import màxim per recepta. Aquesta concentració del cost en els més malalts de qualsevol edat, aconsella també fixar un topall al que durant un any pot arribar a pagar cada individu, amb un import màxim com a Suècia o un percentatge màxim de la renda com a Alemanya. 

Ara bé, la modalitat de copagament en funció de la renda que s’acaba d’instaurar no complirà prou bé la seva funció i és més complicada i costosa del que calia. De fet, no es tracta d’un copagament funció de la renda. Un malalt actiu pagarà entre el 40 i el 60% del preu del medicament o servei sense cap topall en el cost acumulat que pot suportar. Un 40% del preu ja és una aportació elevada fins i tot quan es compara amb altres països; no calia cap augment. Ara bé, com més malalt estigui hi haurà de destinar una part més gran dels seus ingressos. En canvi, si es posa malalt com a pensionista amb els mateixos ingressos, pagarà només el 10% sense superar un màxim de 8 o 18 euros al mes. Per cert, si és funcionari actiu o pensionista continuarà pagant sempre el 30% de tot.

Una opció més senzilla haguera estat aplicar un mateix import anual màxim per tothom o un mateix percentatge dels seus ingressos. D’aquesta manera, per a dos individus amb una mateixa necessitat el subsidi públic seria ja més elevat pel de menys renda i seria funció de la renda.  En canvi, el sistema triat pel govern és embolicat i costarà molts diners, reclamacions, temps de pacients i molta burocràcia.

Reformat el copagament de les receptes, vigent des de 1980 sense canvis, la taxa catalana ha perdut coartada. Si es manté, no serà més que un altre impost addicional sobre els malalts catalans destinat a fer calaix al preu que sigui.

Menys visible però més important és que es poden excloure tractaments per a símptomes menors mantenint un cert control del preu de venda, i sobretot que es tindrà en compte el cost-efectivitat a l’hora de decidir finançar medicaments. De fet, mentre ens hem encallat amb copagaments segons renda, fa temps que en altres països europeus hi ha copagaments segons l’efectivitat i necessitat del tractament, nuls o molt baixos per allò més efectiu i necessari (insulina per a diabètics),  i més elevats per a tractaments més cars amb escàs o nul valor terapèutic afegit o que només aporten comoditat, i que el pacient es pot estalviar si tria els d’aportació reduïda. Això i les mesures farmacèutiques en el seu conjunt serà objecte d'una altra entrada.

PROU RECEPTES DE FRANC

Article publicat al Diari ARA el 19/04/2011

Les mesures acordades ahir suposen la fi de la gratuïtat de les receptes dels pensionistes que ha perdurat més de 33 anys. S’ha optat per fer pagar a tots i eximir només als més pobres, siguin o no pensionistes. Ara bé, no s’acaba amb la distinció entre actius i pensionistes ja que aquests darrers no passen del 10% del preu mentre que per a molts actius serà del 40 o 50%, excepte per crònics. Fixa amb encert un cost màxim mensual per persona segons renda, però només per als pensionistes, i s’oblida de fer-ho per a la resta de la població, fet necessari ja que la despesa elevada es concentra en un nombre reduït de persones malaltes. Calia posar al dia amb urgència aquest sistema, si bé vist el que hem esperat, es podria fer amb un ajust més fi apostant per un límit màxim únic per persona o com a proporció de la seva renda i un copagament evitable segons criteris clínics, com a diversos països de la UE.

EL COPAGO FARMACÉUTICO EN FUNCIÓN DE LA RENTA

Este texto forma parte del libro "¿Quien teme al copago? Los precios en nuestras decisiones sanitarias" (en prensa)

El sistema de copago sobre los medicamentos dispensados fuera del hospital en su forma actual tiene su origen en una aplicación interesada de lo previsto en los denominados Pactos de la Moncloa del año 1977. En concreto en el texto de los Pactos se puede leer lo siguiente: “Con el objeto de frenar el consumo innecesario de productos farmacéuticos se revisará la participación en el coste de estas prestaciones, excepto en lo que se refiere a medicamentos básicos y con exclusión en todo caso de los colectivos menos protegidos”.

En aplicación de este acuerdo el entonces ministro de Sanidad y Seguridad Social (Enrique Sánchez de Léon; Badajoz, 1934) estableció un copago como porcentaje del precio de los medicamentos que se fijó en inicialmente en el 20% durante 1978, después aumentó al 30% y finalmente se estableció en el actual 40% a partir de septiembre de 1980. Un copago bastante más reducido y con un importe máximo por cada receta que había existido hasta entonces, se aplicaría sólo a los medicamentos para tratamientos de enfermedades crónicos. Tal como ha permanecido hasta hoy éste es el copago reducido que supone el pago del 10% del precio con un importe máximo de 2,64 euros, que no se ha modificado desde mediados de los noventa. Ahora bien, en lugar de eximir del aumento del copago a los colectivos menos protegidos que consta en los Pactos de la Moncloa, el gobierno lo que hizo fue eximir a pensionistas e inválidos del 100% del copago y no sólo del aumento. Así, en 1978 y por primera vez desde la instauración de un ticket moderador para los usuarios en 1967, se concede la gratuidad absoluta a los pensionistas equiparando y limitando de manera arbitraria la condición de persona “menos protegida” a la condición de pensionistas.

Durante este tiempo hemos tenido ocasión de comprobar que dicho diseño fomenta el sobreconsumo. El 70% de las recetas se concentran en un 20% de la población que está exenta de pago (los pensionistas y sus beneficiarios); el mismo segmento de edad en MUFACE (donde la contribución es del 30% tanto para pensionistas como funcionarios en activo) consume un 40% menos. La mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos: lo soporta un 5% de usuarios para los que puede suponer una carga elevada. El copago que pagan los no pensionistas se distribuye de forma notablemente regresiva entre los usuarios, de forma que supone un esfuerzo superior para los individuos de menor renta. Un pensionista que cobre una pensión elevada o tenga un patrimonio millonario no paga nada mientras que un parado o una familia mileurista y con niños pequeños, sí paga. La ampliación del seguro desde el 60% hasta la gratuidad del pensionista o sus beneficiarios, a la edad que sea y con independencia de capacidad económica, supone un aumento significativo del número de recetas que no se habría producido sin este cambio (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad.

El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%. El coste del riesgo moral, aumento del consumo de los que adquieren la gratuidad y únicamente relacionado con este cambio de status, supera los mil millones de euros en 2006. El riesgo moral se concentra en el consumo de medicamentos afectados por un copago del 40% antes de alcanzar la gratuidad, mientras que para los medicamentos con copago reducido, enfermedades crónicas, no se observa cambio significativo en el consumo al conseguir la gratuidad. En términos de elasticidades precio, al pasar del copago actual de los activos a la gratuidad o precio cero la elasticidad precio de los tratamientos para enfermedades crónicas es casi nula mientras que la elasticidad del resto de medicamentos es de -0,13, cifra que se sitúa en el rango observado en la literatura internacional entre -0,1 y -0,2.

La necesaria revisión de este sistema de copago es urgente y debería tener en cuenta algunas de las lecciones aprendidas de la economía de la salud y de la evaluación de la experiencia internacional a través incluso de experimentos aleatorios y naturales: 1) eliminar la arbitraria distinción entre activos y pensionistas y estableciendo un sistema de copago general universal; 2) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible (los ejemplos abundan en el sistema comparado y en países de la Unión Europea); y 3) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos mediante límites al copago acumulado relacionados con la renta. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología.

El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer. Un buen ejemplo de ello es que a pesar de que los alemanes mayores de 18 años tienen que realizar pagos importantes por acceder a cualquier servicio sanitario, incluidos los medicamentos, los pagos acumulados por visitas, medicinas y hospital no pueden superar nunca el 2% de los ingresos familiares. Esta proporción se reduce a la mitad, tan sólo el 1%, para las personas con enfermedades crónicas.

Sería equivocado aumentar el copago para medicamentos de tratamientos crónicos y eficaces. Si algo está bien establecido mediante experimentos aleatorios y naturales es la necesidad de que el copago sea más elevado cuanto más necesario y eficaz resulta el tratamiento. La elevada concentración del gasto en pacientes con enfermedades crónicas aconseja el mantenimiento de un copago reducido similar al actual (alrededor del 10% actualizando por la inflación el límite máximo notablemente deteriorado desde mediados de los noventa), así como aplicar límites máximos a la cantidad que puede llegar a pagar de su bolsillo un paciente, ya sea en forma de cantidad monetaria máxima igual por persona o, ajuste más fino, como porcentaje de su renta. De no hacerlo así, el coste en forma de más utilización de los servicios de urgencia y del hospital puede más que compensar los ahorros relacionados con el copago para los pacientes crónicos.

En el caso de relacionar el copago farmacéutico con la renta (“función de la renta”), el sistema se debe diseñar de forma que todos los copagos que haya tenido que realizar un enfermo a lo largo de un año (o de un trimestre) no puedan ser superiores a cierto porcentaje de su renta o a una cierta cantidad fija. Este resultado no se consigue como algunas propuestas recientes que sugieren hacer pagar al paciente un porcentaje más elevado de cada medicamento cuanta más renta tenga. Un paciente pobre y muy enfermo puede pagar un porcentaje bajo del precio de cada receta pero a lo largo del año acumula un elevadísimo número de recetas (u otros servicios sanitarios afectados por un copago) y acaba pagando una parte muy elevada de su renta como copago.

El gasto sanitario elevado se concentra cada año en un número reducido de individuos que pueden acumular una cifra de gasto muy alta por persona. La cobertura aseguradora debe poner límite al riesgo financiero en el que incurrirá el enfermo tanto por razones de equidad como de eficiencia, puesto que sabemos que el coste del no tratamiento cuando éste es necesario y eficaz puede ser superior al del tratamiento. El subsidio público, igual a la diferencia entre el coste de la atención efectivamente recibida menos el copago aportado por el paciente, será más elevado para los enfermos más pobres que para los pacientes con más renta. Es más, teniendo en cuenta que los problemas de salud y la necesidad de atención son más prevalentes en personas de menor renta, el subsidio dirigido a los de menos renta será aún más elevado. De esta forma, para dos individuos con una misma necesidad sanitaria tendremos un subsidio público más elevado para el de menor renta que para el de más renta; y un subsidio que equivale a una proporción de la renta superior para el paciente de menos renta. En definitiva, tendremos un subsidio relacionado con la renta.

¿GRATUIDAD O LÍMITES AL GASTO MÁXIMO MÁS ELEVADOS PARA LOS MÁS RICOS?

Este texto forma parte del libro "¿Quien teme al copago? Los precios en nuestras decisiones sanitarias" (en prensa)

Frente a las exclusiones o exenciones del copago en los medicamentos que conceden la gratuidad de manera casi universal a las personas mayores o a los pensionistas, la aplicación de exenciones mucho más selectivas no sólo es menos costosa sino que resulta más apropiada para mitigar la regresividad que las primeras. Si la preocupación es la de limitar el impacto del copago sobre la renta, es muy probable que hoy en día tenga más sentido común que los medicamentos sean gratis para los niños que para las personas mayores. Actualmente, los sistemas de información permiten gestionar con un coste moderado la exclusión del copago para los grupos que realmente no tienen medios económicos y que son los que realmente necesitan una mayor subvención. Aunque continúan prevaleciendo exenciones del copago farmacéutico muy extensivas en la mayoría de países europeos, resultado en muchos casos de supuestos derechos adquiridos por colectivos que suponen una notable proporción del electorado, un uso equitativo y eficaz de los recursos públicos hace necesario revisar estas situaciones a favor de criterios selectivos que permitan que reciba un mayor subsidio quien realmente más lo necesita. Límites a la contribución del paciente fijados de forma proporcional a su renta, huyendo al máximo de excluir del copago con carácter generalista, tanto para los medicamentos como para el conjunto de la atención sanitaria, constituyen en mi opinión un mecanismo mucho más barato y adecuado y menos regresivo de distribuir la carga de la responsabilidad financiera de cada individuo a la hora de utilizar la sanidad.

Una forma sencilla y muy eficiente de compensar los efectos negativos de los copagos sobre la equidad consiste en limitar el gasto máximo que tenga que pagar un paciente en el caso de que se le prescriban medicamentos o bien el gasto total en cualquier tipo de consumo sanitario, ya sean visitas, medicamentos o hospitalizaciones. Con un límite de este tipo relacionado con el nivel de renta de cada individuo, por ejemplo, un límite hasta el 2% de los ingresos anuales, el seguro se haría cargo de la totalidad del gasto una vez alcanzado ese límite. Los planes de seguro del experimento HIE precisamente emplearon un límite máximo relacionado con la renta. De esta forma, para el paciente la atención sería gratuita a partir de haber alcanzado una contribución monetaria equivalente al 2% de su renta, cifra que en unidades monetarias sería diferente para cada individuo. Este tipo de copago con un límite superior ajustado según renta deja de ser regresivo: como máximo se llega a pagar el 2% de la renta, la misma proporción para todos los enfermos, pero superado ese límite, cuando estamos más enfermos y tenemos más necesidad de medicamentos, o de otros servicios de salud, la atención es gratuita, siendo los más enfermos los que mayor subvención del seguro reciben. Un mecanismo de este tipo para mitigar los efectos de los copagos sería bastante coincidente con uno de los teoremas enunciados por el profesor Kenneth Arrow en 1963, que ganaría el premio Nobel de economía en 1972, según el cual lo deseable sería una cobertura completa del seguro, la gratuidad, por encima de una cantidad inicial establecida como franquicia. La franquicia, en el caso de nuestro ejemplo es el porcentaje de la renta que el paciente puede llegar a pagar como máximo en concepto de participación en el coste de los medicamentos, o del conjunto de la atención recibida. Es cierto que los pacientes crónicos que reciben tratamiento con medicamentos caros van a tener que pagar año tras año la cantidad fijada como límite al copago. Al cabo de unos cuantos años de pagar la franquicia o cantidad límite completa se podría reducir o suprimir la franquicia para estos pacientes. Otra opción más común es la de hacer pagar un precio más reducido para los medicamentos que consumen preferentemente estos pacientes crónicos. Una vez más vale la pena recordar la interpretación de los resultados observados en la realidad por el experimento HIE tal como lo enuncian los propios autores y que es favorable a un sistema de franquicia inicial: “De hecho el Experimento aporta soporte tanto para la gratuidad de la atención como para un copago inicial” y sería adecuado “un copago inicial para la mayoría de la población”. Lo que hay que ver es si es viable un copago para la mayoría de individuos exceptuando los más pobres y los que padecen enfermedades para las que es más beneficioso pagar copagos reducidos o la gratuidad.

Las correcciones al copago que tienen que realizar los pacientes sirven para paliar de forma notable los inconvenientes que se relacionan con la exigencia de un precio en el momento de utilizar los servicios, eso siempre que el diseño y la gestión sean adecuados. Sin embargo, no hay solución perfecta a los inconvenientes del copago, de tal forma que siempre quedarán algunos problemas sin resolver. Por ejemplo, cuando pacientes muy pobres tienen que adelantar el importe del copago, aunque se les compense posteriormente, el precio se constituye en una barrera de acceso que dificulta que los más pobres reciban atención adecuada y necesaria. La supresión del copago para los pacientes que más medicamentos consumen, los pacientes crónicos, se hace en muchos casos concediendo la gratuidad total a pacientes diagnosticados con algunas de las enfermedades incluidas en una lista de problemas crónicos o directamente a una lista de medicinas que habitualmente se prescriben a enfermos crónicos. Qué enfermedades o medicamentos se incluyen o no se incluyen en esta lista tiene casi siempre una cierta dosis de arbitrariedad. Aparecen incentivos a etiquetar a pacientes con un diagnóstico incluido en la lista a fin de conseguir la gratuidad del tratamiento. Hay medicamentos que se utilizan para tratar enfermedades crónicas, pero que también se prescriben en tratamientos de problemas de salud agudos con una duración limitada en el tiempo y que no deberían calificar para la exención del copago. Limitar o reducir a cero el precio que tienen que pagar los enfermos crónicos por las medicinas puede ayudar a mejorar el cumplimiento del tratamiento y evitar recaídas e ingresos hospitalarios, pero no evita el consumo excesivo o riesgo moral. Una cosa es un precio cero o exención del copago para enfermos crónicos y otra es precio cero para las personas más pobres. También los más ricos padecen enfermedades crónicas, al tiempo que hay personas con poca renta que no padecen problemas de salud que hagan necesario la utilización continuada de medicamentos. De nuevo, la gestión de un límite máximo al gasto individualizado como una proporción muy reducida de la renta personal aparece como una alternativa con muchas ventajas.

La cuestión que deberían conocer bastante mejor los decisores y sobre la que hemos aprendido bastante poco, a pesar de la práctica habitual de extensas y generosas exenciones del copago, es si se obtienen mejoras en salud con la gratuidad a los colectivos beneficiados y si estas mejoras, caso de conseguirse, compensan el sobrecoste social del acceso a precio cero.

AMPLIAS EXENCIONES SEGÚN LA EDAD COMO REGLA GENERAL

Este texto forma parte del libro "¿Quien teme al copago? Los precios en nuestras decisiones sanitarias" (en prensa)

Tan generalizado y extendido como hacer pagar algo al paciente por un medicamento o bien por una visita es el hecho de que lo que se exige es muy diferente según quien sea el paciente y también según el tipo de tratamiento o de servicio sanitario. Es cierto que la exigencia de un copago sobre los medicamentos prescritos fuera del hospital está generalizada en casi todos los sistemas de salud, pero es igual de cierto que en la mayoría de casos son sólo unos pocos pacientes los que en realidad no pueden eludir el precio que les supone el copago. La preocupación por los efectos no deseados de los copagos a los medicamentos sobre la equidad y sobre la posible reducción de uso necesario, a lo que se añade la propia presión social de los usuarios más afectados por estos pagos, han llevado en casi todos los sistemas de salud a aplicar reducciones muy numerosas e importantes sobre la magnitud del importe exigido como copago a los pacientes, llegando en mucho casos a la exención o abolición del mismo para grupos tan numerosos de individuos que acaban siendo más los que no pagan que los que pagan.

Uno de los principales efectos no deseados de un copago universal que tenga la obtención de ingresos como objetivo principal, y sobre servicios bastante inelásticos que el paciente no puede evitar ni sustituir, es que los ingresos obtenidos de los pacientes representan algo muy parecido a un impuesto regresivo. Las personas más pobres, que además son las que generalmente tienen también peor estado de salud, soportan en este caso una carga financiera mayor a causa de la acumulación de gasto en forma de copago que les supone tener que renunciar a una proporción de sus ingresos que es bastante superior a la de las personas con más ingresos. Esto es lo que convierte a este copago en regresivo ya que supone un esfuerzo mucho mayor para las personas pobres con relación a sus ingresos que el esfuerzo que implica para las personas de más renta. La respuesta de la mayoría de sistemas de salud ha sido la protección de los individuos más pobres o más enfermos, los que más gasto en medicamentos van a ocasionar al seguro y que más caro les saldría hacer frente al copago, a través de exenciones del copago que les conceden la gratuidad o reducciones de la magnitud del copago.

No debe extrañar que los políticos de países como el Reino Unido o España “olviden” con una facilidad asombrosa que en su país se hace pagar al paciente por los medicamentos prescritos por el sistema público de salud si resulta que se dispensan totalmente gratis alrededor del 90% de las prescripciones en el Reino Unido y cerca del 80% en España. Tal como sucede con la mayoría de impuestos, por ejemplo con el impuestos de sociedades que grava el beneficio de las empresas, la existencia de numerosas deducciones y bonificaciones para las empresas que cumplen ciertos requerimientos crea una notable distancia entre el porcentaje de beneficios que se debería pagar como impuesto según el tipo normativo que dice la ley y el porcentaje o tipo impositivo efectivo que realmente pagan las empresas como impuestos sobre sus beneficios. Para nuestro caso, las reducciones parciales y totales de los copagos para ciertos individuos tiene como objetivo mitigar los daños colaterales que puede suponer el precio sobre la salud, pero a su vez la forma como se diseñan y se aplican estas correcciones puede dar lugar a su vez a efectos indeseados sobre el comportamiento de los pacientes y de los prescriptores tanto más importantes cuanto mayor sea el volumen de personas afectadas por la “corrección” del copago.

Antes hemos visto que los suecos pagan las primeras 900 coronas de 2008 (aproximadamente 105 dólares) del coste de las medicinas prescritas por un médico del seguro público y a partir de esta franquicia, pagan un porcentaje inferior al 50% del gasto y consiguen la gratuidad para el exceso del gasto que supera las 4.300 coronas (alrededor de 500 dólares). Pues bien, a diferencia de muchos otros países europeos, son todos los suecos sin ninguna excepción los que tienen que pagar este dinero de su bolsillo en forma de copago, incluidas las personas mayores. Con un esquema como el aplicado en Suecia, el subsidio público para las medicinas es nulo para las primeras 900 coronas, es sólo a partir de esta cifra que el sistema público empieza a subvencionar el consumo hasta llegar a una subvención del cien por cien cuando el gasto ya ha alcanzado las 4.300 coronas de 2008. Ahora bien, puesto que los suecos soportan copagos nada desdeñables también para las visitas al médico y al especialista así como cuando ingresan en el hospital, de forma similar a las medicinas se aplica un límite máximo al gasto a cargo del paciente por el resto de copagos a partir del que se obtiene la gratuidad, pero este límite es bastante inferior al de los medicamentos: el exceso de gasto anual a cargo del paciente por visitas e ingresos al hospital, una vez alcanzadas las 900 coronas suecas. Los daneses sólo tienen que pagar de su bolsillo por los medicamentos, las primeras 520 coronas de gasto anual son a su cargo (alrededor de 93 dólares en 2008) y por el gasto adicional pagan también un porcentaje que si sitúa entre el 50 y el 15%. Estos pagos tienen también tienen un límite máximo para proteger aquellos pacientes más enfermos y que más gastan: el pago máximo que pueden tener que realizar los enfermos crónicos no puede ser superior a poco más de 3.800 coronas al año (alrededor de 678 dólares).

A pesar de que los alemanes mayores de 18 años tienen que realizar pagos importantes, por acceder a cualquier servicio sanitario, incluidos los medicamentos, los pagos acumulados por visitas, medicinas y hospital no pueden superar nunca el 2% de los ingresos familiares. Esta proporción se reduce a la mitad, tan sólo el 1%, para las personas con enfermedades crónicas.

A diferencia de lo que ocurre en Suecia o en Alemania, el mecanismo preferido por la mayoría de países europeos para corregir el efecto de los copagos farmacéuticos, y sanitarios, sobre la renta de los pacientes consiste en conceder la gratuidad absoluta a ciertos grupos de población de forma universal según su edad, entre los que predominan las personas mayores pero también de forma creciente los niños y personas jóvenes. En Inglaterra se exige el pago de más de 7 libras esterlinas de 2008 por cada receta prescrita, pudiendo limitar a poco más de cien libras el importe máximo a pagar al año. Aunque, en realidad, estos importes son muy poco relevantes ya que sólo los tiene que pagar una de cada diez personas puesto que el sistema nacional de salud británico entrega los medicamentos completamente gratis a niños y jóvenes de menos de 16 años, a jóvenes entre 16 y 18 años que estudian a tiempo completo, a todas las personas de más de 60 años, a personas de renta baja, a mujeres embarazadas y a las que han tenido un hijo durante el último año, a excombatientes retirados, a pacientes que padecen determinadas enfermedades crónicas o incapacitados, así como los contraceptivos o tratamientos para el VIH sida. El sistema inglés no deja de ser contradictorio; por ejemplo, un paciente diagnosticado de diabetes que se trata con insulina consigue los medicamentos gratis, ya sean antidiabéticos o medicamentos para otros problemas, mientras que un paciente con diabetes que controla su enfermedad con una dieta adecuada y hábitos saludables tiene que pagar las medicinas.

En el sistema nacional de salud español, siguiendo con retraso la estela del sistema británico, la exigencia de un copago también se reduce a una parte muy pequeña del consumo de medicamentos. A la mayoría de asegurados, dejando al margen a los funcionarios públicos, desde principios de los años ochenta se les hace pagar el 40% del precio del medicamento sin ningún límite máximo a lo que pueda llegar a pagar de forma acumulada un individuo. Ahora bien, a todas las personas que perciben una pensión pública por jubilación, por invalidez o por viudedad, así como todas las otras personas que conviven con ellas y no trabajan, sea cual sea su edad, se les excluye de la exigencia de este copago, de forma que obtienen todos los medicamentos completamente gratis. Desde el año 2008 la comunidad autónoma de Andalucía ha ampliado la gratuidad más allá de los pensionistas haciéndola extensible también a todos los niños de menos de un año. Así, alrededor de ocho de cada diez recetas se prescriben sin que el paciente tenga que pagar nada, con un seguro completo.

En Alemania y en Dinamarca únicamente se concede la generosidad de la gratuidad de los medicamentos a los niños y jóvenes menores de 18 años, en lugar de hacerlo de forma indiscriminada a todas las personas mayores como ocurre de facto y con una generosidad extrema en Inglaterra y España. En Dinamarca la gratuidad se puede hacer extensiva a enfermos terminales y a personas con muy poca renta previa solicitud y comprobación de que cumplen con los requerimientos. En Francia tampoco se hace pagar a los menores de 18 años el pequeño copago por receta de 0.50 euros que no puede ser reembolsado por un seguro privado.

En los sistemas de salud con medicamentos gratis para las personas mayores, identificadas de forma directa a través de la edad como en Inglaterra o de forma indirecta y bastante más imperfecta a través de ser receptor de una pensión pública como en España, se produce un claro trasvase del subsidio público desde las personas jóvenes en edad de trabajar hacia los individuos de más edad y que más medicamentos consumen. Si bien los beneficiarios de la gratuidad son en conjunto los que tienen mayor probabilidad de estar enfermos y de necesitar medicinas, el criterio simple y poco afinado de asociar la gratuidad a la edad no es ninguna garantía de que el copago resulte menos regresivo con esta exención. Ahora bien, lo que está garantizado es que exenciones tan extensas como las comentadas merman de forma irremediable la capacidad de generar ingresos que tiene el copago hasta convertirla en casi marginal para el conjunto del sistema de salud, ello a pesar de que puede suponer una carga muy elevada para personas jóvenes que padecen enfermedades importantes. Entre las personas mayores, al igual que ocurre entre adultos jóvenes en edad de trabajar, hay individuos con una renta muy baja así como parados con un subsidio muy reducido o incluso sin ningún tipo de subsidio, lo que les dificulta tener que pagar por los medicamentos, sean mayores o jóvenes. Al mismo tiempo que entre las personas mayores hay algunos individuos con un patrimonio importante y con elevados ingresos que no dependen sólo de la pensión pública sino de ingresos o rentas del capital financiero o inmobiliario. Nada tiene que ver conceder la gratuidad de los medicamentos a las personas mayores con facilitar y garantizar que las personas más pobres puedan acceder a los tratamientos farmacológicos con independencia de su capacidad económica. Un sistema como el sueco de límite máximo asociado a la renta es mucho más eficaz. Subvencionar completamente las medicinas de las personas mayores sin seleccionar aquellos que están en una situación real de mayor necesidad supone un coste elevadísimo y resulta simplemente arbitrario si el objetivo es reducir la regresividad del copago. El resultado de sistemas de salud en los que predomina la exención universal basada en la edad sin tener en cuenta la renta es que se transfiere renta de los jóvenes a las personas mayores, haciendo recaer toda la carga del coste de los medicamentos, y de la sanidad, en las personas que trabajan.

¿POR QUÉ SE HACE PAGAR CASI SIEMPRE POR LLEVARSE LOS MEDICAMENTOS A CASA?

Este texto forma parte del libro "¿Quien teme al copago? Los precios en nuestras decisiones sanitarias" (en prensa)

¿Cómo se explica esta preferencia casi universal de los políticos y de los sistemas de salud por hacer pagar al paciente cuando se le dispensan medicamentos, incluso aún cuando reciba el resto de la atención sanitaria de forma supuestamente gratuita? En Estados Unidos hasta el año 2006 el seguro público para personas mayores, Medicare, no proporcionaba seguro alguno para los medicamentos, o sea, el copago era del 100%! ¿Qué tienen los medicamentos que les haga tan propensos en todos los sistemas de salud a ser objeto de elevados copagos a cargo del paciente? ¿Porqué se responsabiliza al paciente de una parte del precio de los medicamentos generalmente mucho más elevada que la de las visitas al médico, la de los servicios de urgencias o la de los ingresos al hospital? ¿Por qué, en cambio, los medicamentos son casi siempre gratuitos cuando estamos ingresados en el hospital y en cambio cuando nos mandan a casa los mismos medicamentos los tenemos que pagar en la farmacia?

A diferencia de los medicamentos prescritos por un médico del seguro y dispensados en las farmacias, en casi todos los sistemas de salud públicos los medicamentos que consume un paciente ingresado en el hospital son gratuitos. En todo caso, en ninguno de estos sistemas de salud se hace pagar al paciente de forma específica por los medicamentos que consume durante su estancia en el hospital. En esta situación, los medicamentos forman parte y no se pueden separar del tratamiento quirúrgico y médico que recibe el paciente. Tal como se constató en el conocido experimento aleatorio de la Rand, y también en numerosos estudios controlados y no controlados realizados posteriormente, la decisión de ingreso en el hospital no depende del paciente sino de la decisión de los clínicos y, más importante a los efectos del interés por la bondad o maldad de los copagos, el número de ingresos hospitalarios que realiza un paciente, incluso si es pobre, varían un poco cuando tiene que hacer frente a un copago algo más elevado, pero este cambio es casi siempre bastante más reducido que en el caso de las visitas o los medicamentos. Esto conduce, si aceptamos el criterio económico sobre el riesgo moral, a afirmar que hay pocos ingresos que se puedan considerar como consumo excesivo o innecesario causado por la gratuidad o la reducida responsabilidad del paciente sobre el elevado coste de la atención en el hospital.

Cuando el objetivo principal de un copago es el de contribuir a reducir el uso innecesario de la sanidad, entonces lo adecuado, siguiendo las prescripciones económicas, es hacer pagar más en el momento del acceso por aquel tipo de servicios sanitarios cuyo uso es más sensible a cambios en el precio. Ya hemos visto, especialmente a través del conocimiento que nos ha aportado el experimento HIE de la Rand, que el consumo de medicamentos prescritos a un paciente y obtenidos en la farmacia no es el mismo cuando el paciente tiene barra libre, gratuidad, que cuando tiene que pagar algo por cada receta, ya sea una cantidad fija por cada envase o una fracción del precio. Con algunos matices, una mayor respuesta o elasticidad del uso frente a cambios en el precio justificarían un mayor empleo de copagos y por un importe más elevado para los medicamentos con el objetivo de reducir consumo innecesario que no vale lo que cuesta. De todas formas, hay escasos indicios de que esta sea la justificación del uso tan extensivo de copagos para los medicamentos que hemos observado incluso en sistemas sanitarios públicos con casi gratuidad en el momento de utilizarlos.

Si lo que consideramos eficiente es reducir al mínimo el consumo innecesario cuyo coste no nos compensa con lo que nos aporta en mejora de la salud, entonces, por ejemplo, el copago debería ser muy bajo para los ingresos en el hospital, y para los medicamentos incluidos como uno de los componentes de la atención una vez ingresado en el hospital. Esto coincide precisamente con lo que observamos en la realidad de la mayoría de sistema de salud, al menos aquellos en los que hay más dinero procedente de impuestos o seguros públicos. Al mismo tiempo, para la mayoría de las personas, la probabilidad de que durante este año tenga que realizar un ingreso en el hospital es bastante poco predecible, excepto para aquellos que ya tienen un diagnóstico previo que requiere, por ejemplo, una intervención quirúrgica programada. Por otro lado, el ingreso en el hospital para tratamiento médico o quirúrgico representa el tipo de uso sanitario que tiene un coste más elevado. El hecho de que en general el ingreso hospitalario sea poco predecible y de un muy elevado coste si el paciente tuviera que pagarlo representa un riesgo potencial muy alto que podría ser en muchos casos catastrófico para las familias, ya que no podrían pagarlo o tendrían que endeudarse renunciando a otros consumos y a gasto futuro. Este riesgo es mucho más elevado para los ingresos al hospital que para las visitas al médico o los medicamentos, de coste inferior y, en el caso de los pacientes con enfermedades crónicas, incluso más predecibles. La teoría económica también predice que cuanto más elevado sea el riesgo que puede suponer esta atención, más amplia y extensiva debería ser la cobertura del seguro. Algo así es lo que observamos en muchos países con la cobertura de los seguros para la hospitalización.

El uso comparativamente extensivo e intensivo de copagos en los medicamentos de sistemas sanitarios financiados de forma pública no resulta tan sencillo de justificar acudiendo a las simples prescripciones de la teoría económica. Las decisiones que toman los pacientes son, por ejemplo, importantes para la demanda de visitas de urgencias ya que son ellos los que deciden acudir a estos servicios. La cuestión es menos clara en el caso de los medicamentos de prescripción ya que la decisión de prescripción corresponde al médico, si bien el paciente puede acudir con más frecuencia a la consulta a fin de obtener las medicinas y solicitar explícitamente que se le prescriba tal o cual medicamento. Los resultados del experimento HIE de la Rand aportaron evidencia de que, a pesar de lo que aún mucha gente cree, la cantidad y el tipo de medicamentos prescritos por un médico que consumimos es más elevado cuando los tenemos de forma gratuita que cuando en la farmacia nos hacen pagar una parte del precio de los mismos. Esto es una indicación de que con la gratuidad hay un mayor consumo innecesario que cuando compartimos con el seguro la responsabilidad sobre una pequeña parte del coste. Como hemos aprendido, si nuestro consumo de medicamentos cambia cuando el precio (el copago) es más o menos elevado, entonces no hay justificación económica para la gratuidad de los medicamentos dispensados fuera del hospital. Sin embargo, la variación en el consumo de medicamentos frente a precios más elevados frente a la gratuidad es más bien reducida, entre -0,1 y -0,2, y no muy diferente de la variación que sufren las visitas al médico. De hecho, la demanda de medicamentos de prescripción es bastante insensible a cambios en el precio, ya sea porque los pacientes los percibimos como una necesidad o bien porque no tenemos bienes o servicios con los que sustituirlos. Si la elasticidad es baja, el copago será menos útil para moderar el consumo de medicamentos poco necesarios. De hecho, por ejemplo, las visitas a los servicios de urgencia por causas más bien de poca importancia han mostrado ser bastante más sensibles al precio que los propios medicamentos. En resumen, la elasticidad precio y la capacidad de reducir consumo innecesario mediante la exigencia de un pago en el momento del consumo no parece que sean un argumento suficiente para justificar la demostrada preferencia de los sistemas de salud por hacer pagar más por los medicamentos que por otros servicios de salud.

Ahora bien, el nivel de copago más adecuado para los medicamentos, o lo generoso que debe ser el seguro, no sólo depende de la cantidad de consumo innecesario, que no vale lo que cuesta, que puede ocasionar la gratuidad y que se podría mitigar presumiblemente mediante un copago o precio. Depende también de lo alto o bajo que sea el riesgo financiero que puede suponer para la familia el hecho de tener que pagar todo el coste de la atención. El gasto que supondrían los medicamentos para una mayoría de pacientes si tuvieran que pagarlos es más bien reducido, especialmente si se compara con el coste de un ingreso hospitalario. Para los pacientes con enfermedades crónicas que deberían controlar, o al menos mitigar sus efectos, con tratamiento farmacológico, el gasto en medicamentos es elevado pero este gasto no es inesperado sino que es predecible. Recordemos que una pequeña parte de los pacientes que están más enfermos, alrededor de un 5%, consume casi la mitad de los medicamentos que se dispensan fuera del hospital. Desde este punto de vista, lo indicado sería que la cobertura del seguro de los medicamentos fuera poco generosa para la mayoría de pacientes en comparación con la cobertura del ingreso en el hospital, pero más generosa para los pacientes con mayor riesgo de incurrir en un elevado gasto, en su mayoría, pacientes con problemas crónicos de salud. Una forma sencilla de conseguir este efecto podría ser, por ejemplo, mediante una franquicia que hiciera pagar al paciente las primera unidades monetarias de gasto hasta un cierto importe a partir del cual el seguro se haría cargo de un porcentaje creciente del gasto hasta alcanzar el cien por cien, o sea, hasta llegar a la gratuidad para el paciente para niveles elevados de gasto.

Aunque el discurso de la justificación del uso de copagos haga énfasis en la reducción del consumo innecesario, no se debe descartar que muy posiblemente la principal razón de su empleo tan extenso e intenso en la mayoría de sistemas de salud radique en el objetivo de trasladar al paciente una parte del coste, lo que es equivalente a reducir el gasto del seguro o hacer caja liberando recursos para otros servicios o finalidades. Conviene no olvidar que durante las dos últimas décadas, el gasto en medicamentos ha sido la partida más inflacionaria de los presupuestos de los seguros sanitarios. La mayoría de seguros sanitarios, preocupados por el crecimiento incesante del gasto, ha trasladado una parte del coste de las medicinas a los pacientes. A diferencia de la visita al médico o de la visita en un servicio de urgencias, cuando el paciente sale de la farmacia lo hace con un bien, un objeto, que se lleva a su casa. Algo parecido ocurre, por ejemplo, con las gafas o con prótesis auditivas. De hecho, con las gafas y las prótesis auditivas podemos observar también que está muy extendida la exigencia de precio al paciente en el momento de entregarle el objeto, llegando al extremo de no incluirlas en la cobertura del seguro, caso en el que este precio llega al cien por cien del coste de la prótesis. La entrega de medicamentos en las farmacias tiene dos condiciones que es posible que lo hagan más apetecible para la exigencia de un pago a cargo del paciente. Por un lado, como ya hemos señalado, no se trata de un servicio personal, algo más intangible, sino de un bien perfectamente tangible y presentado en un envase comercial que el paciente se lleva a su casa. Aquello por lo que se le pide al paciente una contribución monetaria es algo palpable que el paciente se lleva en una bolsa a su casa, de la misma forma que lo hace cuando acude al supermercado. Es probable que el paciente encuentre mayor justificación a tener que poner una parte del precio de su propio bolsillo ante la entrega de un objeto que ante la “entrega” de un consejo por parte del médico sobre la dieta y estilo de vida. Para constatar esto necesitaríamos la evidencia de un experimento. Y, en segundo lugar, en general el coste de gestionar el cobro del copago que exige el seguro por los medicamentos dispensados en la farmacia casi no genera ningún coste adicional para el propio seguro. Esto favorece también el uso de copagos para los medicamentos fuera del hospital más por razones que tienen que ver con la recaudación que con las ganas de mitigar el consumo innecesario de medicamentos. La gestión del cobro del copago se hace en la propia farmacia, fuera de los centros de salud, sin necesidad de que el sistema sanitario tenga que crear una oficina de gestión de cobros, como ocurre cuando se hace pagar por las visitas. Resulta más “barato” para el seguro hacer pagar al paciente una cierta cantidad por los medicamentos prescritos que no por la misma visita en la que el médico ha prescrito esos medicamentos.