Este texto forma parte del libro "¿Quien teme al copago? Los precios en nuestras decisiones sanitarias" (en prensa)
Frente a las exclusiones o exenciones del copago en los medicamentos que conceden la gratuidad de manera casi universal a las personas mayores o a los pensionistas, la aplicación de exenciones mucho más selectivas no sólo es menos costosa sino que resulta más apropiada para mitigar la regresividad que las primeras. Si la preocupación es la de limitar el impacto del copago sobre la renta, es muy probable que hoy en día tenga más sentido común que los medicamentos sean gratis para los niños que para las personas mayores. Actualmente, los sistemas de información permiten gestionar con un coste moderado la exclusión del copago para los grupos que realmente no tienen medios económicos y que son los que realmente necesitan una mayor subvención. Aunque continúan prevaleciendo exenciones del copago farmacéutico muy extensivas en la mayoría de países europeos, resultado en muchos casos de supuestos derechos adquiridos por colectivos que suponen una notable proporción del electorado, un uso equitativo y eficaz de los recursos públicos hace necesario revisar estas situaciones a favor de criterios selectivos que permitan que reciba un mayor subsidio quien realmente más lo necesita. Límites a la contribución del paciente fijados de forma proporcional a su renta, huyendo al máximo de excluir del copago con carácter generalista, tanto para los medicamentos como para el conjunto de la atención sanitaria, constituyen en mi opinión un mecanismo mucho más barato y adecuado y menos regresivo de distribuir la carga de la responsabilidad financiera de cada individuo a la hora de utilizar la sanidad.
Una forma sencilla y muy eficiente de compensar los efectos negativos de los copagos sobre la equidad consiste en limitar el gasto máximo que tenga que pagar un paciente en el caso de que se le prescriban medicamentos o bien el gasto total en cualquier tipo de consumo sanitario, ya sean visitas, medicamentos o hospitalizaciones. Con un límite de este tipo relacionado con el nivel de renta de cada individuo, por ejemplo, un límite hasta el 2% de los ingresos anuales, el seguro se haría cargo de la totalidad del gasto una vez alcanzado ese límite. Los planes de seguro del experimento HIE precisamente emplearon un límite máximo relacionado con la renta. De esta forma, para el paciente la atención sería gratuita a partir de haber alcanzado una contribución monetaria equivalente al 2% de su renta, cifra que en unidades monetarias sería diferente para cada individuo. Este tipo de copago con un límite superior ajustado según renta deja de ser regresivo: como máximo se llega a pagar el 2% de la renta, la misma proporción para todos los enfermos, pero superado ese límite, cuando estamos más enfermos y tenemos más necesidad de medicamentos, o de otros servicios de salud, la atención es gratuita, siendo los más enfermos los que mayor subvención del seguro reciben. Un mecanismo de este tipo para mitigar los efectos de los copagos sería bastante coincidente con uno de los teoremas enunciados por el profesor Kenneth Arrow en 1963, que ganaría el premio Nobel de economía en 1972, según el cual lo deseable sería una cobertura completa del seguro, la gratuidad, por encima de una cantidad inicial establecida como franquicia. La franquicia, en el caso de nuestro ejemplo es el porcentaje de la renta que el paciente puede llegar a pagar como máximo en concepto de participación en el coste de los medicamentos, o del conjunto de la atención recibida. Es cierto que los pacientes crónicos que reciben tratamiento con medicamentos caros van a tener que pagar año tras año la cantidad fijada como límite al copago. Al cabo de unos cuantos años de pagar la franquicia o cantidad límite completa se podría reducir o suprimir la franquicia para estos pacientes. Otra opción más común es la de hacer pagar un precio más reducido para los medicamentos que consumen preferentemente estos pacientes crónicos. Una vez más vale la pena recordar la interpretación de los resultados observados en la realidad por el experimento HIE tal como lo enuncian los propios autores y que es favorable a un sistema de franquicia inicial: “De hecho el Experimento aporta soporte tanto para la gratuidad de la atención como para un copago inicial” y sería adecuado “un copago inicial para la mayoría de la población”. Lo que hay que ver es si es viable un copago para la mayoría de individuos exceptuando los más pobres y los que padecen enfermedades para las que es más beneficioso pagar copagos reducidos o la gratuidad.
Las correcciones al copago que tienen que realizar los pacientes sirven para paliar de forma notable los inconvenientes que se relacionan con la exigencia de un precio en el momento de utilizar los servicios, eso siempre que el diseño y la gestión sean adecuados. Sin embargo, no hay solución perfecta a los inconvenientes del copago, de tal forma que siempre quedarán algunos problemas sin resolver. Por ejemplo, cuando pacientes muy pobres tienen que adelantar el importe del copago, aunque se les compense posteriormente, el precio se constituye en una barrera de acceso que dificulta que los más pobres reciban atención adecuada y necesaria. La supresión del copago para los pacientes que más medicamentos consumen, los pacientes crónicos, se hace en muchos casos concediendo la gratuidad total a pacientes diagnosticados con algunas de las enfermedades incluidas en una lista de problemas crónicos o directamente a una lista de medicinas que habitualmente se prescriben a enfermos crónicos. Qué enfermedades o medicamentos se incluyen o no se incluyen en esta lista tiene casi siempre una cierta dosis de arbitrariedad. Aparecen incentivos a etiquetar a pacientes con un diagnóstico incluido en la lista a fin de conseguir la gratuidad del tratamiento. Hay medicamentos que se utilizan para tratar enfermedades crónicas, pero que también se prescriben en tratamientos de problemas de salud agudos con una duración limitada en el tiempo y que no deberían calificar para la exención del copago. Limitar o reducir a cero el precio que tienen que pagar los enfermos crónicos por las medicinas puede ayudar a mejorar el cumplimiento del tratamiento y evitar recaídas e ingresos hospitalarios, pero no evita el consumo excesivo o riesgo moral. Una cosa es un precio cero o exención del copago para enfermos crónicos y otra es precio cero para las personas más pobres. También los más ricos padecen enfermedades crónicas, al tiempo que hay personas con poca renta que no padecen problemas de salud que hagan necesario la utilización continuada de medicamentos. De nuevo, la gestión de un límite máximo al gasto individualizado como una proporción muy reducida de la renta personal aparece como una alternativa con muchas ventajas.
La cuestión que deberían conocer bastante mejor los decisores y sobre la que hemos aprendido bastante poco, a pesar de la práctica habitual de extensas y generosas exenciones del copago, es si se obtienen mejoras en salud con la gratuidad a los colectivos beneficiados y si estas mejoras, caso de conseguirse, compensan el sobrecoste social del acceso a precio cero.
No hay comentarios:
Publicar un comentario