AMPLIAS EXENCIONES SEGÚN LA EDAD COMO REGLA GENERAL

Este texto forma parte del libro "¿Quien teme al copago? Los precios en nuestras decisiones sanitarias" (en prensa)

Tan generalizado y extendido como hacer pagar algo al paciente por un medicamento o bien por una visita es el hecho de que lo que se exige es muy diferente según quien sea el paciente y también según el tipo de tratamiento o de servicio sanitario. Es cierto que la exigencia de un copago sobre los medicamentos prescritos fuera del hospital está generalizada en casi todos los sistemas de salud, pero es igual de cierto que en la mayoría de casos son sólo unos pocos pacientes los que en realidad no pueden eludir el precio que les supone el copago. La preocupación por los efectos no deseados de los copagos a los medicamentos sobre la equidad y sobre la posible reducción de uso necesario, a lo que se añade la propia presión social de los usuarios más afectados por estos pagos, han llevado en casi todos los sistemas de salud a aplicar reducciones muy numerosas e importantes sobre la magnitud del importe exigido como copago a los pacientes, llegando en mucho casos a la exención o abolición del mismo para grupos tan numerosos de individuos que acaban siendo más los que no pagan que los que pagan.

Uno de los principales efectos no deseados de un copago universal que tenga la obtención de ingresos como objetivo principal, y sobre servicios bastante inelásticos que el paciente no puede evitar ni sustituir, es que los ingresos obtenidos de los pacientes representan algo muy parecido a un impuesto regresivo. Las personas más pobres, que además son las que generalmente tienen también peor estado de salud, soportan en este caso una carga financiera mayor a causa de la acumulación de gasto en forma de copago que les supone tener que renunciar a una proporción de sus ingresos que es bastante superior a la de las personas con más ingresos. Esto es lo que convierte a este copago en regresivo ya que supone un esfuerzo mucho mayor para las personas pobres con relación a sus ingresos que el esfuerzo que implica para las personas de más renta. La respuesta de la mayoría de sistemas de salud ha sido la protección de los individuos más pobres o más enfermos, los que más gasto en medicamentos van a ocasionar al seguro y que más caro les saldría hacer frente al copago, a través de exenciones del copago que les conceden la gratuidad o reducciones de la magnitud del copago.

No debe extrañar que los políticos de países como el Reino Unido o España “olviden” con una facilidad asombrosa que en su país se hace pagar al paciente por los medicamentos prescritos por el sistema público de salud si resulta que se dispensan totalmente gratis alrededor del 90% de las prescripciones en el Reino Unido y cerca del 80% en España. Tal como sucede con la mayoría de impuestos, por ejemplo con el impuestos de sociedades que grava el beneficio de las empresas, la existencia de numerosas deducciones y bonificaciones para las empresas que cumplen ciertos requerimientos crea una notable distancia entre el porcentaje de beneficios que se debería pagar como impuesto según el tipo normativo que dice la ley y el porcentaje o tipo impositivo efectivo que realmente pagan las empresas como impuestos sobre sus beneficios. Para nuestro caso, las reducciones parciales y totales de los copagos para ciertos individuos tiene como objetivo mitigar los daños colaterales que puede suponer el precio sobre la salud, pero a su vez la forma como se diseñan y se aplican estas correcciones puede dar lugar a su vez a efectos indeseados sobre el comportamiento de los pacientes y de los prescriptores tanto más importantes cuanto mayor sea el volumen de personas afectadas por la “corrección” del copago.

Antes hemos visto que los suecos pagan las primeras 900 coronas de 2008 (aproximadamente 105 dólares) del coste de las medicinas prescritas por un médico del seguro público y a partir de esta franquicia, pagan un porcentaje inferior al 50% del gasto y consiguen la gratuidad para el exceso del gasto que supera las 4.300 coronas (alrededor de 500 dólares). Pues bien, a diferencia de muchos otros países europeos, son todos los suecos sin ninguna excepción los que tienen que pagar este dinero de su bolsillo en forma de copago, incluidas las personas mayores. Con un esquema como el aplicado en Suecia, el subsidio público para las medicinas es nulo para las primeras 900 coronas, es sólo a partir de esta cifra que el sistema público empieza a subvencionar el consumo hasta llegar a una subvención del cien por cien cuando el gasto ya ha alcanzado las 4.300 coronas de 2008. Ahora bien, puesto que los suecos soportan copagos nada desdeñables también para las visitas al médico y al especialista así como cuando ingresan en el hospital, de forma similar a las medicinas se aplica un límite máximo al gasto a cargo del paciente por el resto de copagos a partir del que se obtiene la gratuidad, pero este límite es bastante inferior al de los medicamentos: el exceso de gasto anual a cargo del paciente por visitas e ingresos al hospital, una vez alcanzadas las 900 coronas suecas. Los daneses sólo tienen que pagar de su bolsillo por los medicamentos, las primeras 520 coronas de gasto anual son a su cargo (alrededor de 93 dólares en 2008) y por el gasto adicional pagan también un porcentaje que si sitúa entre el 50 y el 15%. Estos pagos tienen también tienen un límite máximo para proteger aquellos pacientes más enfermos y que más gastan: el pago máximo que pueden tener que realizar los enfermos crónicos no puede ser superior a poco más de 3.800 coronas al año (alrededor de 678 dólares).

A pesar de que los alemanes mayores de 18 años tienen que realizar pagos importantes, por acceder a cualquier servicio sanitario, incluidos los medicamentos, los pagos acumulados por visitas, medicinas y hospital no pueden superar nunca el 2% de los ingresos familiares. Esta proporción se reduce a la mitad, tan sólo el 1%, para las personas con enfermedades crónicas.

A diferencia de lo que ocurre en Suecia o en Alemania, el mecanismo preferido por la mayoría de países europeos para corregir el efecto de los copagos farmacéuticos, y sanitarios, sobre la renta de los pacientes consiste en conceder la gratuidad absoluta a ciertos grupos de población de forma universal según su edad, entre los que predominan las personas mayores pero también de forma creciente los niños y personas jóvenes. En Inglaterra se exige el pago de más de 7 libras esterlinas de 2008 por cada receta prescrita, pudiendo limitar a poco más de cien libras el importe máximo a pagar al año. Aunque, en realidad, estos importes son muy poco relevantes ya que sólo los tiene que pagar una de cada diez personas puesto que el sistema nacional de salud británico entrega los medicamentos completamente gratis a niños y jóvenes de menos de 16 años, a jóvenes entre 16 y 18 años que estudian a tiempo completo, a todas las personas de más de 60 años, a personas de renta baja, a mujeres embarazadas y a las que han tenido un hijo durante el último año, a excombatientes retirados, a pacientes que padecen determinadas enfermedades crónicas o incapacitados, así como los contraceptivos o tratamientos para el VIH sida. El sistema inglés no deja de ser contradictorio; por ejemplo, un paciente diagnosticado de diabetes que se trata con insulina consigue los medicamentos gratis, ya sean antidiabéticos o medicamentos para otros problemas, mientras que un paciente con diabetes que controla su enfermedad con una dieta adecuada y hábitos saludables tiene que pagar las medicinas.

En el sistema nacional de salud español, siguiendo con retraso la estela del sistema británico, la exigencia de un copago también se reduce a una parte muy pequeña del consumo de medicamentos. A la mayoría de asegurados, dejando al margen a los funcionarios públicos, desde principios de los años ochenta se les hace pagar el 40% del precio del medicamento sin ningún límite máximo a lo que pueda llegar a pagar de forma acumulada un individuo. Ahora bien, a todas las personas que perciben una pensión pública por jubilación, por invalidez o por viudedad, así como todas las otras personas que conviven con ellas y no trabajan, sea cual sea su edad, se les excluye de la exigencia de este copago, de forma que obtienen todos los medicamentos completamente gratis. Desde el año 2008 la comunidad autónoma de Andalucía ha ampliado la gratuidad más allá de los pensionistas haciéndola extensible también a todos los niños de menos de un año. Así, alrededor de ocho de cada diez recetas se prescriben sin que el paciente tenga que pagar nada, con un seguro completo.

En Alemania y en Dinamarca únicamente se concede la generosidad de la gratuidad de los medicamentos a los niños y jóvenes menores de 18 años, en lugar de hacerlo de forma indiscriminada a todas las personas mayores como ocurre de facto y con una generosidad extrema en Inglaterra y España. En Dinamarca la gratuidad se puede hacer extensiva a enfermos terminales y a personas con muy poca renta previa solicitud y comprobación de que cumplen con los requerimientos. En Francia tampoco se hace pagar a los menores de 18 años el pequeño copago por receta de 0.50 euros que no puede ser reembolsado por un seguro privado.

En los sistemas de salud con medicamentos gratis para las personas mayores, identificadas de forma directa a través de la edad como en Inglaterra o de forma indirecta y bastante más imperfecta a través de ser receptor de una pensión pública como en España, se produce un claro trasvase del subsidio público desde las personas jóvenes en edad de trabajar hacia los individuos de más edad y que más medicamentos consumen. Si bien los beneficiarios de la gratuidad son en conjunto los que tienen mayor probabilidad de estar enfermos y de necesitar medicinas, el criterio simple y poco afinado de asociar la gratuidad a la edad no es ninguna garantía de que el copago resulte menos regresivo con esta exención. Ahora bien, lo que está garantizado es que exenciones tan extensas como las comentadas merman de forma irremediable la capacidad de generar ingresos que tiene el copago hasta convertirla en casi marginal para el conjunto del sistema de salud, ello a pesar de que puede suponer una carga muy elevada para personas jóvenes que padecen enfermedades importantes. Entre las personas mayores, al igual que ocurre entre adultos jóvenes en edad de trabajar, hay individuos con una renta muy baja así como parados con un subsidio muy reducido o incluso sin ningún tipo de subsidio, lo que les dificulta tener que pagar por los medicamentos, sean mayores o jóvenes. Al mismo tiempo que entre las personas mayores hay algunos individuos con un patrimonio importante y con elevados ingresos que no dependen sólo de la pensión pública sino de ingresos o rentas del capital financiero o inmobiliario. Nada tiene que ver conceder la gratuidad de los medicamentos a las personas mayores con facilitar y garantizar que las personas más pobres puedan acceder a los tratamientos farmacológicos con independencia de su capacidad económica. Un sistema como el sueco de límite máximo asociado a la renta es mucho más eficaz. Subvencionar completamente las medicinas de las personas mayores sin seleccionar aquellos que están en una situación real de mayor necesidad supone un coste elevadísimo y resulta simplemente arbitrario si el objetivo es reducir la regresividad del copago. El resultado de sistemas de salud en los que predomina la exención universal basada en la edad sin tener en cuenta la renta es que se transfiere renta de los jóvenes a las personas mayores, haciendo recaer toda la carga del coste de los medicamentos, y de la sanidad, en las personas que trabajan.