El sistema de copago sobre los medicamentos dispensados fuera del hospital en su forma actual tiene su origen en una aplicación interesada de lo previsto en los denominados Pactos de la Moncloa del año 1977. En concreto en el texto de los Pactos se puede leer lo siguiente: “Con el objeto de frenar el consumo innecesario de productos farmacéuticos se revisará la participación en el coste de estas prestaciones, excepto en lo que se refiere a medicamentos básicos y con exclusión en todo caso de los colectivos menos protegidos”.
En aplicación de este acuerdo el entonces ministro de Sanidad y Seguridad Social (Enrique Sánchez de Léon; Badajoz, 1934) estableció un copago como porcentaje del precio de los medicamentos que se fijó en inicialmente en el 20% durante 1978, después aumentó al 30% y finalmente se estableció en el actual 40% a partir de septiembre de 1980. Un copago bastante más reducido y con un importe máximo por cada receta que había existido hasta entonces, se aplicaría sólo a los medicamentos para tratamientos de enfermedades crónicos. Tal como ha permanecido hasta hoy éste es el copago reducido que supone el pago del 10% del precio con un importe máximo de 2,64 euros, que no se ha modificado desde mediados de los noventa. Ahora bien, en lugar de eximir del aumento del copago a los colectivos menos protegidos que consta en los Pactos de la Moncloa, el gobierno lo que hizo fue eximir a pensionistas e inválidos del 100% del copago y no sólo del aumento. Así, en 1978 y por primera vez desde la instauración de un ticket moderador para los usuarios en 1967, se concede la gratuidad absoluta a los pensionistas equiparando y limitando de manera arbitraria la condición de persona “menos protegida” a la condición de pensionistas.
Durante este tiempo hemos tenido ocasión de comprobar que dicho diseño fomenta el sobreconsumo. El 70% de las recetas se concentran en un 20% de la población que está exenta de pago (los pensionistas y sus beneficiarios); el mismo segmento de edad en MUFACE (donde la contribución es del 30% tanto para pensionistas como funcionarios en activo) consume un 40% menos. La mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos: lo soporta un 5% de usuarios para los que puede suponer una carga elevada. El copago que pagan los no pensionistas se distribuye de forma notablemente regresiva entre los usuarios, de forma que supone un esfuerzo superior para los individuos de menor renta. Un pensionista que cobre una pensión elevada o tenga un patrimonio millonario no paga nada mientras que un parado o una familia mileurista y con niños pequeños, sí paga. La ampliación del seguro desde el 60% hasta la gratuidad del pensionista o sus beneficiarios, a la edad que sea y con independencia de capacidad económica, supone un aumento significativo del número de recetas que no se habría producido sin este cambio (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad.
El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%. El coste del riesgo moral, aumento del consumo de los que adquieren la gratuidad y únicamente relacionado con este cambio de status, supera los mil millones de euros en 2006. El riesgo moral se concentra en el consumo de medicamentos afectados por un copago del 40% antes de alcanzar la gratuidad, mientras que para los medicamentos con copago reducido, enfermedades crónicas, no se observa cambio significativo en el consumo al conseguir la gratuidad. En términos de elasticidades precio, al pasar del copago actual de los activos a la gratuidad o precio cero la elasticidad precio de los tratamientos para enfermedades crónicas es casi nula mientras que la elasticidad del resto de medicamentos es de -0,13, cifra que se sitúa en el rango observado en la literatura internacional entre -0,1 y -0,2.
La necesaria revisión de este sistema de copago es urgente y debería tener en cuenta algunas de las lecciones aprendidas de la economía de la salud y de la evaluación de la experiencia internacional a través incluso de experimentos aleatorios y naturales: 1) eliminar la arbitraria distinción entre activos y pensionistas y estableciendo un sistema de copago general universal; 2) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible (los ejemplos abundan en el sistema comparado y en países de la Unión Europea); y 3) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos mediante límites al copago acumulado relacionados con la renta. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología.
El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer. Un buen ejemplo de ello es que a pesar de que los alemanes mayores de 18 años tienen que realizar pagos importantes por acceder a cualquier servicio sanitario, incluidos los medicamentos, los pagos acumulados por visitas, medicinas y hospital no pueden superar nunca el 2% de los ingresos familiares. Esta proporción se reduce a la mitad, tan sólo el 1%, para las personas con enfermedades crónicas.
Sería equivocado aumentar el copago para medicamentos de tratamientos crónicos y eficaces. Si algo está bien establecido mediante experimentos aleatorios y naturales es la necesidad de que el copago sea más elevado cuanto más necesario y eficaz resulta el tratamiento. La elevada concentración del gasto en pacientes con enfermedades crónicas aconseja el mantenimiento de un copago reducido similar al actual (alrededor del 10% actualizando por la inflación el límite máximo notablemente deteriorado desde mediados de los noventa), así como aplicar límites máximos a la cantidad que puede llegar a pagar de su bolsillo un paciente, ya sea en forma de cantidad monetaria máxima igual por persona o, ajuste más fino, como porcentaje de su renta. De no hacerlo así, el coste en forma de más utilización de los servicios de urgencia y del hospital puede más que compensar los ahorros relacionados con el copago para los pacientes crónicos.
En el caso de relacionar el copago farmacéutico con la renta (“función de la renta”), el sistema se debe diseñar de forma que todos los copagos que haya tenido que realizar un enfermo a lo largo de un año (o de un trimestre) no puedan ser superiores a cierto porcentaje de su renta o a una cierta cantidad fija. Este resultado no se consigue como algunas propuestas recientes que sugieren hacer pagar al paciente un porcentaje más elevado de cada medicamento cuanta más renta tenga. Un paciente pobre y muy enfermo puede pagar un porcentaje bajo del precio de cada receta pero a lo largo del año acumula un elevadísimo número de recetas (u otros servicios sanitarios afectados por un copago) y acaba pagando una parte muy elevada de su renta como copago.
El gasto sanitario elevado se concentra cada año en un número reducido de individuos que pueden acumular una cifra de gasto muy alta por persona. La cobertura aseguradora debe poner límite al riesgo financiero en el que incurrirá el enfermo tanto por razones de equidad como de eficiencia, puesto que sabemos que el coste del no tratamiento cuando éste es necesario y eficaz puede ser superior al del tratamiento. El subsidio público, igual a la diferencia entre el coste de la atención efectivamente recibida menos el copago aportado por el paciente, será más elevado para los enfermos más pobres que para los pacientes con más renta. Es más, teniendo en cuenta que los problemas de salud y la necesidad de atención son más prevalentes en personas de menor renta, el subsidio dirigido a los de menos renta será aún más elevado. De esta forma, para dos individuos con una misma necesidad sanitaria tendremos un subsidio público más elevado para el de menor renta que para el de más renta; y un subsidio que equivale a una proporción de la renta superior para el paciente de menos renta. En definitiva, tendremos un subsidio relacionado con la renta.
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